Фгуп «Госкорпорация по ОрВД»

12.09,2013г. экипаж ВС CRJ-100 выполнял рейс РЛУ872/871 но маршруту Екатеринбург - Казань — Екатеринбург.

На рейс РЛУ872 Екатеринбург - Казань был подан «РРЬ» №120141 UUDDRLUO от 12.09.2013г. и получено разрешение на ИВП «ПЛН» №120143 УВВВЗДЗЬ от 12.09.2013г. В соответствии с представленным планом полета и полученным разрешением на ИВП рейс РЛУ872 произвел вылет из аэропорта Екатеринбург в 02.57 («ДЕП» №120257 УСССЗТЗЬ) и произвел посадку в аэропорту Казань в 04.02 («АРР» №120403 УВКДЗТЗЬ).

-В 05,48.50 экипаж ВС РЛУ871 запросил у диспетчера СДП Казань разрешение на запуск двигателей для выполнения обратного рейса Казань — Екатеринбург.

Комментарий. В соответствие с ФАП №128 запрос KBС на запуск двигателя на контролируемом аэродроме или запуск двигателя с целью производства полета на неконтролируемом аэродроме свидетельствует и принятии решения на начало полета,

В 05.50.58 диспетчер ДПР из плановой подсистемы КСА УВД «Галактика» получил информацию об имеющемся разрешении па ИВП рейса РЛУ871 с временем вылета на 16.00 («ПЛН» №111611 УВВВЗДЗЬ от 11.09.2013г\). Однако, в справочной системе аэропорта Казань «Истра» было обозначено два времени вылета - в 06.00 и 16.00.

Представленный плана полета (ФПЛ) от ЗАО «Авиакомпания «Рус Лайн» отсутствовал.

Так как, разрешения на ИВП рейса РЛУ871 на 06.00 не было, диспетчер ДПР согласно Технологии работы диспетчера «Вышка» - сектор ДПР» запросил наличие разрешения па ИВП на рейс РЛУ871 у диспетчера «Брифинга» аэропорта Казань, на что получил положительный ответ.

Диспетчер СДП по согласованию с диспетчером ДПР разрешила запуск ВС рейса РЛУ871. В 06,00 экипаж ВС рейса РЛУ871 произвел взлет на Екатеринбург.

Самарский ЗЦ ЕС ОрВД, получив формализованное сообщение о вылете ВС рейса РЛУ871(«ДЕП» №120605 УВКДЗТЗЬ), установил отсутствие разрешения на ИВП.

В дальнейшем Самарский ЗЦ ЕС ОрВД разрешил экипажу ВС рейса РЛУ871 следовать на аэродром назначения Екатеринбург. В 06.27 было подано формализованное сообщение («АЛД» №120627 УВВВЗДЗЬ) о нарушении порядка использования воздушного пространства.

В Заключении комиссия указала, что установлено нарушение требований ФАП ИВП РФ. Причиной нарушения ИВП явились отсутствие представленного плана полета (ФПЛ) от ЗАО «Авиакомпания «Рус Лайн» и действия диспетчера «Брифинга» аэропорта Казань, предоставившего недостоверную информацию о наличии разрешения на использование воздушного пространства. А также неправильные действия диспетчера ДПР и отсутствие контроля со стороны РПА.

15. 26.09.2013 Срабатывание TCAS в режиме «RA» между ВС Б-737, выполнявшим рейс ТСО 251 по маршруту Домодедово – Рига, и ВС А-310, выполнявшим рейс СДМ 1551 по маршруту С.Петербург-Домодедово, произошедшего в зоне ответственности АДЦ МЦ АУВД.

В период времени с 14.13 до события диспетчерами РЛУ и ПК сектора «М7» было обслужено27 ВС. Во время авиационного события одновременно на связи находилось 8 ВС, в том числе и ВС Б-763, рейс ТСО 195, следовавший от ПОД ДАКЛО на ОПРС Черусти на эшелоне 230. Переговоры диспетчера РЛУ с экипажами ВС осуществлялись на русском язык

В период развития события диспетчеры УВД, старший диспетчер и РП МАДЦ смены работали согласно своих технологий работы и должностных обязанностей, на посторонние дела не отвлекались.

В 14.58.33 экипаж ВС Б-737 вышел на связь с диспетчером РЛУ сектора «М7» и доложил: «Москва подход, добрый день, ТСО 251, Гекла-Ругел в наборе 130». В 14.58.39 диспетчер РЛУ сектора «М7» дал указание экипажу ВС Б-737: «ТСО 251, Москва подход здравствуйте, набирайте и сохраняйте эшелон 150. Через полторы минуты встречный борт выше полета». В 14.58.46 экипаж ВС Б-737 ответил диспетчеру РЛУ сектора «М7»: «Набирать и сохранять эшелон 150, информацию принял, ТСО 251».

В 14.59.11 экипаж ВС А-310 вышел на связь с диспетчером РЛУ сектора «М7» и доложил: «Москва подход, добрый вечер, СДМ 1551 эшелон 160 на Ругел». В 14.59.15 диспетчер РЛУ сектора «М7» дал указание экипажу ВС А-310: «СДМ 1551, Москва подход здравствуйте, сохраняйте эшелон 160, встречный борт через минуту ниже», которое экипаж ВС принял и подтвердил.

Комментарий: На момент времени 14.59.17 экипаж ВС Б-737 следовал на текущей высоте около 3750м, в наборе с вертикальной скоростью около 11м/сек, на курсе 358 градусов, а экипаж ВС А-310 следовал с курсом 175 градусов, на высоте около 4880м, расстояние между ВС составляло около 23км.

В 14.59.20 диспетчер РЛУ сектора «М7» дал указание экипажу ВС Б-763, рейс ТСО 195: «ТСО 195, набирайте эшелон 270».

В 14.59.32 это указание ошибочно воспринял экипаж ВС Б-737, рейс ТСО 251: «ТСО 251, набираю 270» и продолжил набор высоты, что привело к возникновению потенциально-конфликтной ситуации и срабатыванию TCAS в режиме «RA» на воздушных судах.

Комментарий: Экипаж ВС Б-737, следуя в наборе высоты и ожидая указание на дальнейший набор, принял указание экипажу другого ВС и продолжил набор не смотря на имеющуюся информацию о наличии встречного ВС следующего навстречу выше.

Ввиду скоротечности развития события в условиях интенсивного ведения радиообмена с экипажами ВС диспетчеры РЛУ и ПК сектора «М7» ошибку экипажа ВС Б-737 не выявили и не исправили, чем нарушили ФАП радиосвязи.

На момент времени 14.59.22 экипаж ВС Б-737 следовал на текущей высоте около 3780м, в наборе с вертикальной скоростью около 10м/сек, на курсе 358 градусов, а экипаж ВС А-310 следовал с курсом 175 градусов, на высоте около 4880м, расстояние между ВС составляло около 20км.

В 14.59.52 экипаж ВС Б-763, рейс ТСО 195 уточнил у диспетчера диспетчер РЛУ сектора «М7»: «Повторите информацию ТСО 195». В 14.59.56 диспетчер РЛУ сектора «М7» повторил указание экипажу ВС Б-763, рейс ТСО 195: «ТСО 195, набор эшелона 270». В 15.00.00 экипаж ВС Б-763, рейс ТСО 195 ответил диспетчеру РЛУ сектора «М7»: «ТСО 195 набираю эшелон 270».

В 15.00.30 заметив на экране ИВО-С, что экипаж ВС Б-737 пересек эшелон 150 и продолжает набор высоты, диспетчер РЛУ сектора «М7» дал указание экипажу ВС Б-737: «ТСО 251 ....сохранять эшелон 150».

В 15.00.39 экипаж ВС А-310 доложил диспетчеру РЛУ сектора «М7» о срабатывании TCAS в режиме «RA» и выполнении рекомендации на набор высоты.

В последующем экипаж ВС А-310 начал набор высоты выполняя рекомендацию ТСAS, а экипаж ВС Б-737 продолжал следовать в наборе высоты. В 15.00.27 ВС разошлись на встречных курсах с разницей по высоте около 340м и воздушная обстановка нормализовалась.

В 15.01.11 экипаж ВС Б-737 ответил диспетчеру РЛУ сектора «М7»: «ТСО 251 сохраняю 150, срабатывание тоже подтверждаю...».

В ходе развития авиационного события величина вертикального интервала между ВС оставалась более 300м, следовательно нарушения установленного минимального интервала вертикального эшелонирования в рассматриваемом случае не установлено.

В Заключении комиссия указала, что срабатывание TCAS произошло из-за ошибочного выполнения экипажем ВС Б-737, рейс ТСО 251 диспетчерского указания на набор высоты переданного экипажу ВС Б-763, рейс ТСО 195.

Ввиду скоротечности развития события в условиях интенсивного ведения радиообмена с экипажами ВС диспетчеры РЛУ и ПК сектора «М7» ошибку экипажа ВС Б-737 не выявили и не исправили, чем нарушили ФАП радиосвязи.

В момент события под управлением диспетчера находилось 8 ВС.

В 13.31.52, в 13.32.28, в 13.33.28 на индикаторе воздушной обстановки КСА УВД «Альфа» версия 3, в системном окне «входящие» плановой подсистемы отобразилась предварительная информация о расчетном времени входа в район ответственности сектора «Юго-Запад» над ПОД «ЛИМАК», соответственно: в 13.47 на эшелоне 330 рейс СКК 206 с кодом ответчика 3135; - в 13.47 на эшелоне 350 рейс СНН 492 с кодом ответчика 7145; в 13.48 на эшелоне 370 рейс СДМ 274 с кодом ответчика 6642.

Комментарий: Данные ВС следовали по одной ВТ в попутном направлении. СКК 206 и СНН 492, согласно планам полетов, следовали транзитом в восточном
направлении, СДМ 274 следовал с посадкой на аэродроме Пулково. Принятая информация о движении вышеуказанных ВС соответствовала планам полетов, КП (конфликтов по плану) и КС (конфликтных ситуаций) не прогнозировалось.

Изменений по условиям входа данных ВС в свой район ответственности диспетчером не производилось и, в соответствии с установленными процедурами согласования между АСС Таллинн и СПб РЦ ЕС ОрВД с использованием процедуры «QLDI», условия входа ВС автоматически считались согласованными.

Согласно информации о воздушной обстановке, снятой с КСА УВД «Альфа» в 13.46.11, при нахождении ВС в районе ответственности АСС Таллинн произошла привязка части информации формуляра сопровождения (позывной ВС) от рейса СДМ 274 к ответчику рейса СКК 206. В результате данной привязки, формуляр сопровождения от рейса СКК 206 отображался как формуляр сопровождения рейса СДМ 274 со значением номера эшелона полета 330. Координатная отметка рейса СДМ 274 сопровождалась кодом ответчика 6642 и эшелоном полета 370.

В 13.47.01 с докладом о следовании на эшелоне 330 на связь к диспетчеру сектора «Юго-Запад» СПб РЦ (далее по тексту диспетчер) вышел КВС, рейс СКК 206. В связи с тем, что на ИВО формуляр сопровождения рейса СКК 206 отсутствовал, диспетчер с целью идентификации запросил КВС повторить позывной ВС и код ответчика. Экипаж повторил запрошенную информацию. Какой либо информации или указаний по дальнейшему выполнению полета экипажу СКК 206 диспетчером не давалось.

В 13.47.30 с докладом о следовании на эшелоне 350 (10670м) на связь к диспетчеру вышел КВС рейс СНН 492. Опознав ВС, диспетчер дал команду следовать на данном эшелоне. Экипаж подтвердил прием информации. Метка от ВС и формуляр сопровождения рейса СНН 492 на ИВО наблюдались устойчиво.

В 13.47.48 с докладом о входе в район ответственности над ПОД «ЛИМАК» на эшелоне 370 и о расчётном времени начала снижения к диспетчеру вышел КВС рейса СДМ 274. Опознав метку от ВС с позывным СДМ 274 с отображаемым в формуляре сопровождения номером эшелона 330 (10060м), не обращая внимание на полученный от экипажа доклад о следовании на эшелоне 370, диспетчер дал команду: «Россия 274, Петербург-Контроль, день добрый, опознаны. Сию влево, курс БАМАД, 330 до команды, маршрут прибытия «ПЕСОТ-1 Чарли». Радиообмен велся на русском языке.

Восприняв команду «...330 до команды...», как разрешение диспетчера на снижение до эшелона 330, экипаж СДМ 274 подтвердил диспетчеру прием указаний: «Курс БАМАД Снижаюсь эшелон 330, Россия 274», однако на доклад экипажа СДМ 274 о начале снижения до эшелона 330 диспетчер не отреагировал.

В 13.48.24 диспетчер дал команду СКК 206 на отворот вправо на 10 градусов и запросил эшелон полета. КВС подтвердил прием команды и сообщил, что следует на эшелоне 330.

При непоступлении информации о РЛ отметке 6642 (рейс СДМ 274) и одновременном устойчивом поступлении информации о РЛ отметки 3135 (рейс СКК 206) произошло изменение кода РЛ отметки 6642 на 3135 с перепривязкой информации в формуляре сопровождения.

Первопричиной перепривязки информации явилось поступление на вход КСА УВД «Альфа» неустойчивой радиолокационной информации о ВС от источников РЛ при расстоянии между ВС менее разрешающей способности РЛС по каналу ВРЛ.

В 3аключении комиссия указала, что нарушений норм эшелонирования при срабатывании БСПС на ВС, рейс СНН 492, а также при срабатывании СПОС в режиме «КС» на рабочем месте диспетчера сектор «Юго-Запад» не выявлено. Срабатывание ТКАС на ВС, рейс СНН 492 было превентивным. Вертикальный интервал между воздушными судами составлял 390м. Риск столкновения отсутствовал. ВС следовали на расходящихся курсах.

Данное авиационное событие инцидентом не считать.

Непосредственное влияние на принятие диспетчером ошибочных решений в сложившейся ситуации явилась автоматическая смена кодов ВРЛ (сквоков) КСА УВД «Альфа» версия 3, которая привела к привязке части информации формуляра сопровождения (позывной ВС) от рейса СДМ 274 к ответчику рейса СКК 206.

Комиссия указала на следующие недостатки:

1. Нарушение диспетчером сектора «Юго-Запад» требований нормативных документов, в частности:

- технологии работы в части неосуществления контроля и анализа воздушной обстановки при ОВД ВС: рейс СДМ 274, рейс СНН 492, рейс СКК 206;

- технологии работы в части ведения радиообмена с экипажами ВС с нарушением требований ФАП радиосвязи;

2 Нарушение руководителем полетов требований нормативных документов, в частности:

- должностной инструкции РП в части необеспечения выполнения диспетчером сектора «Юго-Запад» требований технологии работы и ФАП радиосвязи;

- должностной инструкции РП в части непроведения разбора смены за прошедшее дежурство;

- должностной инструкции РП в части подачи стандартного сообщения (телеграмма формата «АЛД») через 2 часа 15 минут после события;

- Должностной инструкции РП в части отсутствия организации работы двумя диспетчерами на рабочем месте диспетчера сектор «Юго-Запада».

3 Недостатки в программном обеспечении КСА УВД «Альфа» версия 3, в части отсутствия сигнализации (предупреждения) о произошедшей смене кодов ВРЛ на рабочем месте диспетчера.

По сообщениям экипажей ВС борт СЫЛ9989, борт УТА376. борт TCQ2252 отмечался увод радиомаяком КРМ-193 ВС вправо до 50 метров. Проверка по последующим ВС в 21:59 борт УТА592, в 22:02 борт СДМ183 показала нормальную работу КРМ-193. Проверка параметров со стойки АДУ также не выявила отклонений параметров радиомаяка от допусковых значений. При проверке параметров КРМ-193 28.10.13 со стойки АДУ в ЛАЗе КДП в 09:15 замечен кратковременный периодический уход параметров: «Зона выносная» до +1.5 % РГМ, «Зона апертурная» до +0.6 % РГМ, уменьшение параметра «Крутизна УК» до 13,5'% по обоим комплектам радиомаяка. Для определения характера неисправности с учетом ранее отмеченных замечаний экипажей ВС было принято решение об исключении из работы РМС с МКп-193с 10:20. При проверке КРМ непосредственно на объекте выявлено изменение КСВ при вибрации антенны №2. Был произведен демонтаж антенны, произведена пропайка площадки ВЧ разъема. После монтажа антенны выходные параметры КРМ соответствовали ЭТД, колебаний выходных параметров радиомаяка не выявлено. Произведена проверка работы радиомаяка по заходящим ВС № TSO 324, № VQBCK, №' VQBGV замечаний нет. В 17:00 КРМ-193 сдан в работу.

Отказ объекта произошел по причине некачественной пайки ВЧ разъема излучателя № 2 антенной системы радиомаяка.

Классификация отказа - отказ объекта.

Влияние на УВД: 13 ВС ушло на запасной аэродром.

Вина ИТП отсутствует.

Выводы и заключение: Отказ объекта произошел по причине выхода из строя антенной системы радиомаяка.

Рекомендация: Обратиться на завод-изготовитель с целью проведения полной проверки антенной системы радиомаяка с последующим подтверждением характеристик результатами летной проверки самолетом-лабораторией.

В 10.00.23 на связь с ДРУ сектора В-5 над ПОД КАРНИ на эшелоне 350 вышел экипаж ВС А319, выполнявший рейс СБИ1175 и доложил о готовности к снижению. Диспетчер опознал ВС и запросил у экипажа расчетный эшелон на рубеж приема-передачи ОВД с диспетчером ДПП Астрахань (ПОД БАСКО). Экипаж сообщил, что на ПОД БАСКО рассчитывает занять эшелон 170. В 10.00.44 ДРУ дал команду экипажу снижаться до эшелона 170. Экипаж полученную команду подтвердил:

В 10.01.35 на связь с ДРУ сектора В-5 над ПОД КАРНИ на эшелоне 310 вышел экипаж ВС ЦРЙ2. Диспетчер опознал ВС, дал команду экипажу сохранять эшелон 310 и доложить ПОД ДЕТИР (рубеж передачи ОВД с диспетчером сектора М-1 РДЦ). Экипаж подтвердил полученную команду. В этот момент произошло срабатывание индикации «ПР» (прогноз ПКС, определенный по данным РЛИ). Продольный интервал между ВС составлял 8км, ВС A319 подходило к эшелону 340 с вертикальной скоростью 1562 фута/мин (7,9м/с).

В 10.01.55 (т.е. через 20 секунд после выдачи команды на снижение) ДРУ, наблюдая возникновение конфликтной ситуации, дал команду экипажу рейса СБИ1175 снижаться первоначально до эшелона 320. Экипаж сначала подтвердил данную команду, затем сообщил диспетчеру, что выполнить ее не может, т.к. уже находится на эшелоне 310. В 10.02.11 ДРУ дал команду экипажу продолжать снижение до эшелона 170. Экипаж подтвердил данную команду:

В 10.02.09 происходит срабатывание индикации «КР» (нарушение интервалов), это срабатывание было ложным т.к. в этот момент вертикальный интервал между ВС составлял 1000 футов.

В 10.02.48 ВС А319 пересекло эшелон 310, занятый ВС ЦРЙ2, и продолжало снижаться с вертикальной скоростью 997 фут/мин (5,1 м/с). Продольный интервал между ВС составлял 10км 190м.

Доклада о срабатывании TCAS от экипажей не поступало. Дальнейший полет данных ВС проходил без особенностей.

В Заключении комиссия указала, что между ВС A319, и ВС ЦРЙ2, произошло ложное срабатывание наземной СПОС. Нормы эшелонирования между данными ВС нарушены не были.

Анализ показал, что только вследствие благоприятного стечения обстоятельств данное событие не привело к нарушению интервалов эшелонирования.

В результате анализа выявлены следующие недостатки в организации работы дежурной смены и нарушения персонала ОВД:

1. ДРУ нарушил Технологию работы в части не требования от ДПК расчета безопасного интервала для пересечения попутного эшелона, не ввода через функцию ЕТО значения запрашиваемого эшелона, не информировании экипажа о воздушной обстановке, не задачи вертикальной скорости снижения, не ввода в формуляр сопровождения значения заданной высоты;

2. ДПК нарушил пункты Технологию работы в части не оказания помощи ДРУ, направленной на исключение ошибок при ОВД, и отвлечения от непосредственного ОВД на решение вопросов не связанных с ОВД

3. Старший диспетчер нарушил Должностную инструкцию в части не осуществления контроля за воздушной обстановкой в секторах своего направления.

В период с 20.14 до 20.21 диспетчерами РЛУ и ПК сектора «М 4» было обслужено 10 ВС. В момент события на управлении сектора «М 4» находилось 5 ВС. Переговоры диспетчера РЛУ сектора «М 4» с экипажем ВС CRJ2 в период события велись на английском языке.

В период развития события диспетчеры УВД, старший диспетчер направления и РП работали согласно своих технологий работы и должностных обязанностей.

ВС CRJ2, после взлета с аэродрома Внуково, следовало по схеме выхода «Ивановское 19 дельта» на эшелоне 070, о чем экипаж ВС докладывал диспетчерам РЛУ сектора «Внуково круг» и «Москва подход 3», получая от них соответствующие указания и разрешения.

В 20.19.19 диспетчер РЛУ сектора «М 4» дал указание экипажу ВС ГЛЕЬ, рейс ЖЙТ 772, находящемуся у него на управлении, выполнить правый разворот на ПОД ОСТИС.

В 20.19.24, не выходя на первую связь с диспетчером РЛУ сектора «М 4», экипаж ВС CRJ2 «перехватил» указание адресованное экипажу ВС ГЛЕЬ, рейс ЖЙТ 772: «Вправо на Остис, ЖЙС 438, подтвердите?». В 20.19.27 диспетчер РЛУ ответил экипажу ВС CRJ2: «Подтверждаю, разворот вправо на Остис». В 20.19.29 экипаж ВС CRJ2 подтвердил диспетчеру РЛУ сектора «М 4» получение указания: «Вправо Остис, ЖЙС 438».

Диспетчер ПК не обратила внимание диспетчера РЛУ на ошибку в докладе экипажа ВС CRJ2, чем нарушила требования ФАП радиосвязи, в части установления и исправления ошибки в докладе экипажа ВС CRJ2, рейс ЖЙС 438 о маршруте следования.

В 20.19.40 экипаж ВС CRJ2 выполнил разворот на ПОД ГОТМА, установленный маршрутом выхода ВС из МУДР на ОПРС Ивановское и стал следовать с курсом на ПОД ГОТМА. с которым проследовал около 25 секунд, после чего начал разворот вправо, в сторону запретной зоны № 63 на эшелоне 070.

В 20.20.02 экипаж ВС CRJ2, усомнившись в правильном понимании диспетчерского указания, уточнил у диспетчера РЛУ сектора «М 4»: «ЖЙС 438, просто подтвердите, правый разворот, правый разворот на Остис. Оскар, Сиерра, Танго, Индиа, Сиерра».

Наблюдая на экране ИВО-С, что ВС CRJ2 отклоняется от установленного маршрута следования в сторону запретной зоны № 63, в 20.20.08, диспетчер РЛУ сектора «М 4» дал указание экипажу ВС CRJ2: «ЖЙС 438, не правильно, это не для Вас. Это было для другого «виста джет». ЖЙС 438 левый, левый разворот немедленно, левый разворот на курс, э..., продолжайте правый разворот».

В 20.20.24 диспетчер РЛУ сектора «М 4» дал указание экипажу ВС CRJ2: «ЖЙС 438, продолжайте правый разворот, ускорьте правый разворот на курс 160, минимальная скорость пожалуйста», которое экипаж ВС принял и подтвердил.