|
|
брой
|
%
|
брой
|
%
|
брой
|
%
|
брой
|
%
|
брой
|
%
|
брой
|
%
|
брой
|
%
|
брой
|
%
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(част 3)
|
Данните са за последната календарна година.
|
|
Клиника
|
Отчет родени деца за периода 20...... г. - 20...... г.
|
|
име
|
ЕГН
|
Заповед №
|
дата
|
1
|
2
|
3
|
|
едно- плодна
|
много- плодна
|
гестацио- нен срок
|
тегло
|
дължина
|
пол
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение № 2 към чл. 31, ал. 1
ЗАЯВЛЕНИЕ
|
за
|
финансово и организационно подпомагане за извършване на асистирана репродукция със средства от Център "Фонд за асистирана репродукция"
|
от
|
|
Заявител:
|
(трите имена на жената)
|
ЕГН
|
Лична карта №
|
издадена от
|
Постоянен адрес
|
Адрес за кореспонденция
|
Телефон за контакт
|
e-mail:
|
Гражданство
|
Семейно положение
|
Трите имена на съпруга (партньора)
|
ЕГН на съпруга
|
(партньора)
|
Индикация съгласно чл. 26
|
|
Наименование на избраното от заявителката лечебно заведение
|
|
Дата: Име и подпис на заявителя:
|
гр.
|
|
Приложение № 3 към чл. 31, ал. 1, т. 5
ДЕКЛАРАЦИЯ
|
Долуподписаните:
|
.................................................................................................................................................................................................................................
|
(трите имена и ЕГН на жената)
|
и
|
..............................................................................................................................................................................................................................
|
(трите имена и ЕГН на партньора)
|
|
ДЕКЛАРИРАМЕ, че не сме в кръвно родство по права линия и по съребрена линия до четвърта степен помежду си.
|
|
Дата ....................... Име и подпис на жената:
|
гр./с. ....................... Име и подпис на партньора:
|
|
Приложение № 4 към чл. 31, ал. 1, т. 6
ДЕКЛАРАЦИЯ
|
Долуподписаните:
|
.................................................................................................................................................................................................................................
|
(трите имена и ЕГН на жената)
|
и
|
..............................................................................................................................................................................................................................
|
(трите имена и ЕГН на партньора)
|
|
ДЕКЛАРИРАМЕ, че сме съгласни с условията и реда за организационно и финансово подпомагане за извършване на асистирана репродукция със средства от Център "Фонд за асистирана репродукция".
|
|
Дата....................... Име и подпис на жената:
|
гр./с........................ Име и подпис на партньора:
|
|
Долуподписаната:
|
................................................................................................................................................................................................................................
|
(трите имена и ЕГН на жената)
|
Информирана съм, че максималният размер на сумата, която може да ми бъде предоставена от Център "Фонд за асистирана репродукция", е 5000 лв. (пет хиляди лева). Съгласна съм с това условие.
|
Информирана съм, че съм задължена да предоставя на директора на фонда писмена информация за резултатите от проведената ин витро процедура.
|
|
Дата ....................... Име и подпис на жената:
|
|
Приложение № 5 към чл. 31, ал. 1, т. 7
ДЕКЛАРАЦИЯ
|
|
Долуподписаната:
|
..................................................................................................................................................................................................................................
|
(трите имена и ЕГН на жената)
|
|
ДЕКЛАРИРАМ, че не съм поставена под запрещение.
|
|
Дата ....................... Име и подпис на жената:
|
гр./с. .......................
|
|
Приложение № 6 към чл. 31, ал. 1, т. 8
ДЕКЛАРАЦИЯ
|
|
Долуподписаният:
|
................................................................................................................................................................................................................................
|
(трите имена и ЕГН на партньора)
|
|
ДЕКЛАРИРАМ, че не съм поставен под запрещение.
|
|
Дата ....................... Име и подпис на лицето:
|
гр./с. .......................
|
|
Приложение № 7 към чл. 40, ал. 2, т. 1, буква "а"
ЗАЯВЛЕНИЕ
|
от .................................................................................................................................................................................................................
|
(наименование на лечебното заведение)
|
|
Моля да ми бъде изплатена сумата ......................., представляваща 40 % от максималната одобрена сума за финансово подпомагане на:
|
................................................................................................................................................................................................................................
|
(трите имена на пациентката)
|
съгласно заповед № ...............................................на директора на Център "Фонд за асистирана репродукция".
|
Представям следните документи, че е стартирала процедура по стимулация на ..........................................................................................................................................
|
............................................................................................................................................................................................................................
|
(дата)
|
|
Име и подпис на
|
Име и подпис на
|
пациентката
|
лицето, представляващо
|
|
лечебното заведение
|
дата
|
Печат на лечебното заведение
|
|
|
Приложение № 8 към чл. 44, ал. 2
(Отм. - ДВ, бр. 58 от 2011 г.)
Достарыңызбен бөлісу: |
