Гпнтб со ран

Это довольно длинное отступление потребовалось нам, чтобы прояснить то, каким образом телесное, интрацептивное ощущение приобретает смысл. Его функция сигнализации некоторого телесного состояния может видоизменяться, включаясь через различные

способы мифологизации в не связанные с ним прямо мотивы и смысловые образования. Рассмотрим это подробнее. В самом общем виде личностный смысл болезни — есть жизненное значение для субъекта обстоятельств болезни в отношении к мотивам его деятельности. Поэтому многообразие типов отношения к болезни определяется многообразием ее личностных смыслов.

Самый первый уровень смыслового опосредствования проявляется в том, что интрацептивные ощущения и телесные функции могут стать средствами выражения не собственных природных потребностей, а других, прямо с ними не связанных, например коммуникативных³ . Уже первейшая человеческая потребность в еде, кроме своего прямого смысла — сохранения жизни, может выполнять коммуникативную функцию общения с матерью: каприз, отказ от еды как способ выражения отношения к матери имеет иной смысл, чем отказ от еды в результате насыщения.

Тошнота как знак «отношения» не имеет ничего общего с отравлением. Ощущения голода во время религиозного поста не равны ощущениям голода из-за отсутствия пищи или отказа от нее в стремлении похудеть. Свой подлинный смысл интрацептивные ощущения могут получать после их вторичного означения или мифологизации. Частично смысл задается самим выбранным мифом. Если интрацептивные ощущения имеют особый «неболезненный» смысл, они совершенно иначе переживаются. Шаманские болезни — это не болезни в общепринятом смысле, а знак особой отмеченности, дара; на протяжении многих веков юродивые были не больными, а божьими людьми, устами которых говорили высшие силы, а прокаженные несли на своем теле печать греха и проклятия (Foucault, 1961a, 1963; Иванов, 1975; Басидов, 1975; Якубик, 1982). Мы отмечали уже и высокую вариабельность переносимости боли в религиозных обрядах (Мелзак, 1981). Эрекция — это не просто техническое условие осуществления полового акта, а символ мужественности, могущества, совершенства, доминирования и пр.

Однако сузим наше рассуждение до интрацептивных, телесных ощущений, означающих болезнь. Зададимся вопросом: каким обра-

³ Мы не имеем возможности останавливаться здесь на очень интересной проблеме онтогенеза коммуникативной функции телесности, требующей специальной разработки. Возможность ее порождения связана с одним фундаментальным моментом: первейшие человеческие потребности неотделимы от культурного способа их удовлетворения, и мать способна наделить значением (и объективировать, сделать «непрозрачными») «натуральные проявления»: крик, плач, еда как награда или наказание и пр., становясь средством передачи сообщения другому и воздействия на другого, обретают новое значение и смысл (Тищенко, 19876; Колоскова, 1989).
143

зом в этом случае возможно изменение смысла ощущений, если они всегда интерпретируются через общий концепт болезни? На наш взгляд, это проистекает из того, что само значение болезни неоднозначно включается в мотивационную систему и может наполняться различным смыслом. Рассмотрим возможные варианты соотношения болезни и мотивации.

Первое положение — болезнь в качестве мотива — представить себе довольно трудно. Если такие случаи и существуют, они требуют какого-то специального анализа⁴.

Значительно более распространены следующие: болезнь как условие, препятствующее достижению мотива, болезнь как условие, способствующее ему, и болезнь как условие, способствующее достижению одних мотивов и препятствующее достижению других.

6.7. Преградный (негативный) смысл болезни

В наиболее распространенном случае болезнь несет человеку страдания, сужает свободу человеческого существования не только в настоящем, но и в перспективе будущего. Болезнь изменяет отношение к больному со стороны общества. Особенную актуальность эти моменты приобретают в случаях тяжелого, смертельно опасного заболевания.

В проведенном нами совместно с Н.Г. Кощуг исследовании отношения к онкологическим больным на материале 1000 респондентов различных социальных групп было показано существование сдержанного или негативного отношения общества к онкологическим больным. Среди населения широко распространены представления о заразности онкологических больных, являющиеся причиной большой гигиенической и бытовой дистанции. Если даже эти представления не столь выражены, например в среде профессиональных врачей, дистанция сохраняется по чисто экзистенциальным причинам: нежеланию входить в близкие отношения, дружбу с обреченными больными, требующие морального участия и сопереживания. Особенно эти опасения проявляются в отрицательном отношении опрошенных респондентов к установлению с онкологическими больными (вернее, с людьми, когда-то лечившимися по поводу злокачественных новообразований) предполагаемых се-

⁴ Хотя можно представить случаи молений о болезни как искуплении греха или средстве достижения блаженства, если болезнь рассматривается как таковое. Другой возможный вариант — нечто в стиле «Танатоса» в поздних работах 3. Фрейда.
144

мейных отношений (Герасименко, Тхостов, Кощуг, 1986, 1988). Коррелирующие результаты были получены на других социальных выборках. В Канаде исследовалось отношение работодателей на производстве к больным, излеченным от новообразований. По сравнению с контрольной группой, дискриминация по отношению к излеченным больным на 30%, а в группе с неблагоприятным течением — на 100 % больше. В США 25 % излеченных онкологических больных испытывают дискриминацию на работе (Ebermann-Feldman, Spitzer et al., 1987).

Еще более очевидна угроза, которую представляют серьезные болезни самому физическому существованию человека. По нашим данным, около 30 % населения считает онкологические заболевания неизлечимыми.

Из сказанного видно, что злокачественные новообразования должны фрустрировать основные потребности физического и социального существования и иметь преградный смысл самореализации человека. Этот преградный смысл должен, видимо, искажать восприятие болезни на всех уровнях: от способа ее мифологизации (замены концепции болезни на более безопасную) и означения до

чувственной ткани.

Такие феномены, действительно, неоднократно отмечались врачами, что позволяло даже говорить о распространенности анозогно-зии у онкологических больных (Ромасенко, Скворцов, 1961).

Больные постоянно пытаются найти основания, которые бы позволили им избежать диагноза «рак». Несмотря на то, что все они находятся в онкологическом стационаре и хорошо понимают, чем больны их соседи по палате, почти каждый склонен надеяться на «особенность» его собственного случая, на то, что именно с ним произошла ошибка, что они попали сюда «по знакомству», «здесь хорошие врачи», «нужно разобраться» и пр. Хотя реальность довольно жестко заставляет этих больных считаться с собой, существует много трагических проявлений неприемлемости фатального смысла онкологического заболевания: довольно частые отказы от лечения (по разным данным, от 20 до 30 %), частые запущенные случаи, когда больные долго не обращаются к врачу, несмотря на очевидные проявления заболевания.

Иногда можно отметить поразительное «невидение» объективных проявлений заболевания, игнорирование самой опухоли, ее размеров, подчеркивание «уменьшения узла». Восприятие поступающей информации очень селектитивно: то, что служит подтверждением диагноза, быстро забывается, считается «неважным», то же, что позволяет в нем усомниться, культивируется. Эта тактика не зависит от уровня образования: я наблюдал врача-рентгенолога,

находившую на собственных рентгеновских снимках опухоли легкого все признаки воспалительного процесса.

Для изучения особенностей осознания своего заболевания онкологическими больными было обследовано 106 онкологических больных и соответствующая им по возрасту, полу и образованию контрольная группа здоровых испытуемых (50 человек).

Практически все больные были достаточно хорошо информированы, либо догадывались о характере своего заболевания. Объем конкретных знаний, их точность, соответствие объективной картине заболевания зависели, в основном, от уровня и характера образования, медицинской подготовленности и индивидуального опыта, приобретенного в результате либо собственного заболевания, либо общения с другими больными и ухода за ними. В поведении и высказываниях больных постоянно сквозило нежелание признать существующее положение, стремление упростить сложившуюся ситуацию. Больные часто говорили, что они хорошо знают, что у них рак, что им осталось недолго жить, требовали сообщить им результаты анализов, сказать «правду». Параллельно этому они строили малореалистические планы, сомневались в объективности проводимых обследований, изыскивали возможности дополнительных консультаций. В то же время и поведение больных, говоривших, что они убеждены в доброкачественности своего заболевания, тоже не всегда соответствовало их высказываниям. Они были напряжены, тревожны, подозрительно относились к каждому новому обследованию. В оценке своего состояния больные постоянно колебались от отчаяния к надеждам. Однако самое глубокое отчаяние не лишало их надежды на благополучный исход заболевания. Ипохондричность, фиксированность на своем состоянии сочетались со склонностью объяснить очевидную и для них патологическую симптоматику не онкологическими причинами. Происходило «просеивание» информации, гипертрофированное преувеличение временных улучшений и недооценка очевидного ухудшения; несмотря на то, что больные реально видели ход течения онкологического заболевания на примере своих соседей, в каждом жила надежда на «особенный» характер его случая. Специфично и то, что такая анозогностичность не снимала полностью тревоги и депрессивных переживаний. Реальность никогда не исчезала, а как бы отходила на второй план, особым образом перерабатывалась.

Для изучения оценки больными своего состояния использовалась модифицированная методика самооценки Дембо—Рубинштейн (Рубинштейн, 1970). В нашем варианте больному предъявлялись четыре 10-сантиметровые линии, на которых предлагалось отметить свое место между людьми с «самым хорошим характером в мире и
146

самым плохим», «самыми счастливыми и самыми несчастными», «самыми умными и самыми глупыми», «самыми здоровыми и самыми больными». Затем больному предъявлялся аналогичный чистый бланк, и его просили сделать отметки так, как бы он это сделал до болезни. После этого больного просили объяснить, чем он руководствовался в своих оценках. В отличие от классического варианта, анализировались не только ответы, но и оценки на шкалах.

Больные отмечали свое положение на шкале здоровья между «самыми здоровыми и самыми больными» близко к середине. Однако ретроспективное завышение оценки здоровья говорило о сохранности хотя бы фрагментарного сознания тяжести своего заболевания. Осознание ситуации выступало в превращенной форме, как осознание измененности своего состояния, причем диапазон изменений был сдвинут вверх, к более высоким оценкам. Фрагментарно и содержание, вкладываемое больными в понятие здоровья; на вопрос о том, как объяснить такую высокую оценку своего здоровья, больные обычно отвечали: «Но ведь я сам хожу, сам себя обслуживаю и по сравнению с другими хорошо себя чувствую». Поскольку почти всегда можно найти больных, состояние которых действительно хуже, подобного рода рассуждения позволяли длительное время «уходить» от реальности. Основным механизмом, обеспечивавшим такую переоценку, являлось не нарушение собственно осознания, а искажение его структуры, сдвиг «субъективного нуля», изменение содержания эталона здоровья, позволявшее переоценить, переосмыслить угрожающее положение.

Вместе с этим можно было отметить искажение оценки объективной симптоматики в виде «просеивания» информации, повышения ее неопределенности. Как уже отмечалось, несмотря на то, что в высказываниях больных частым было требование «всей правды», существенно менялось их отношение к поступающим тем или иным способом объективным данным: позитивные расценивались как ясные, точные, а негативные — как неопределенные. Специфическая особенность такой «анозогностичности» в том, что она не снимает тревоги и депрессивных переживаний.

Чтобы лучше проанализировать ситуацию искажения смысла, мы провели еще один специальный эксперимент.

Для эксперимента было отобрано 8 изображений Тематического Апперцепционного Теста. Отбор осуществлялся таким образом, чтобы изображения были равномерно представлены по следующим категориям:

1. 
   Абстрактные — конкретные;
   
2. 
   Реалистические — фантастические;
   

147

3. 
   Слабо структурированные, неопределенные — определенные;
   
4. 
   Положительно окрашенные — угрожающие;
   
5. 
   Эмоционально значимые для больных — нейтральные.
   

Все 8 рисунков оценивались этими же испытуемыми с помощью модифицированной методики Семантического Дифференциала Ч. Осгуда для получения их факторных оценок (Osgood et al., 1957; Тхостов, 1980; Петренко, 1983; Шмелев, 1983).

Это исследование было в свое время проведено с иными целями, но полученные в нем результаты, не нашедшие в то время адекватной интерпретации, могут способствовать прояснению нашей ситуации (Тхостов, 1980, 1984).

Наиболее интересный результат заключался в нарушении струк-турации, осмысления тревожных, негативно оценивавшихся по шкалам Осгуда изображений. Рассказы больных отличались значительно меньшей конкретностью и определенностью. Часто вообще не указывался смысл происходящего и вместо развернутого сюжета больные говорили: «что-то делают», «что-то неприятное», «какие-то люди» и пр. Давалось несколько возможных вариантов происходящего, без необходимой конкретизации. Рассказы были неполны, ограничены описанием происходящего в настоящем времени, связаны с описанием неприятных событий. Характер воздействия, как правило, не указывался, оно рассматривалось как «рок», «фатум», тогда как причиной событий в рассказах испытуемых контрольной группы были конкретные лица либо стечение обстоятельств. Наиболее неопределенными и обобщенными были рассказы по изобретениям, оценивавшимся как наиболее неприятные и тревожные.

Особенно важным в этом эксперименте для нас является то, что специфической особенностью таких рассказов было сочетание негативной оценки с высокой неопределенностью, сходной с неопределенностью восприятия заболевания. По моему мнению, нарушение структурации негативных стимулов есть своеобразный механизм перцептивной защиты. Последняя в качестве нарушения восприятия неоднократно описывалась в литературе. В данном случае мы имеем дело с перцептивной защитой как нарушением осмысления, структурации угрожающих стимулов. Такой тип защиты может быть, видимо, с большей точностью назван «семантико-
148

перцептивной» защитой. Она заключается в повышении степени неопределенности тревожных, угрожающих стимулов, переводе их в разряд «непонятных», «неясных». Особенность семантико-перцептивной защиты состоит в том, что она, в принципе, приводит не столько к снижению негативной оценки угрожающего стимула, сколько к изменению степени его осознанности. В первую очередь — это защита от «содержания», «смысла» стимула и лишь затем — отношение к нему.

В этих результатах обращают на себя внимание два момента: угрожающие сюжеты плохо структурируются, приобретая смысл «неясных», «неопределенных», но это, тем не менее, не мешает оценивать их весьма негативно.

Объяснить это противоречие можно, только признав существование разных уровней переработки информации и ее осмысления. Восприятие на уровне «первовидения» и есть тот момент, когда решается: следует ли разворачивать систему значений (и соответственно вербализованных смыслов) или ввиду их преградности и непереносимости следует повысить пороги восприятия и понимания.

На уровне «первовидения» происходит оценка самых грубых, но и самых важных свойств объекта: опасен ли он, хорош ли. Но это может происходить не иначе как через «первосмысл-эмоциональное значение», так как нельзя быть «опасным» или «хорошим» вообще, но лишь в контексте потребностей и смысловых образований. По-видимому, это необходимое требование ко всем типам защитных процессов, так как в ином случае их функционирование остается

непонятным.

В утилитарных целях можно составить примерный список защитных процессов, порождаемых негативным смыслом болезни:

а) сенсорная десенсибилизация или повышение уровня порогов;

б) отрицание реальности;

в) вытеснение — забывание обследований, необходимых анализов, запущенность;

г) регрессия (частые транзиторные псевдодеменции в диагностическом периоде у онкологических больных);

д) рационализация (псевдоразумное объяснение происходящего, подбор нейтральной концепции);

е) дискредитация: недоверие к врачам, считающим, что у больного тяжелое заболевание;

ж) семантико-перцептивная защита: нарушение структурации угрожающих стимулов («неясный» симптом).

Этот список, безусловно, не полон и включает лишь наиболее часто встречающиеся и демонстративные феномены.
149

6.8. Позитивный смысл болезни

Необычность названия данного параграфа имеет свое обоснование: любой медицинский работник неоднократно сталкивался с особым классом больных, извлекающих из своей болезни своеобразную выгоду. «Возможность подобного феномена заключается в том, что болезнь характеризуется не только психосоматическим страданием. Заболевание формирует особую органическую систему "индивид—общество". В ней создается особый психосоматический функциональный орган болезни, специфическая, часто более благоприятная для индивида система межличностных отношений» (Тищенко, 19875, с. 185). Больному ребенку или старику уделяется больше внимания в семье, больной человек пользуется особым, предпочтительным правовым и экономическим статусом в обществе. В медицинской среде даже ходит несколько циничная шутка: «Туберкулезный больной плачет в жизни два раза: первый — когда его ставят на учет, а второй — когда снимают с него». Экзистенциалистски ориентированные исследователи подчеркивают в болезни момент оправдания: психическая болезнь снимает обвинения в неуспешности адаптации, а физическая может стать средством избавления от унизительного состояния более слабого, более низкого в социальном положении, средством добиться интереса и сочувствия у других людей {Delay, 1961). В обществах европейского типа болезнь дает легальную возможность отказа от индивидуальной ответственности за неудачи, возможность сохранения высокой самооценки, несмотря на отсутствие ее адекватного подтверждения. Особенно часты случаи приобретения болезнью позитивного смысла в тоталитарных обществах, где болезнь позволяет морально оправдать эскейпистские тенденции ухода в своеобразную «экологичекую нишу».

У хронически больных достаточно часто возникают рентные установки, позволяющие им извлекать из своего состояния определенные преимущества: пенсию, внимание, уход, особое отношение, конкретные материальные льготы, оправданное «бегство от свободы», узаконенную возможность регрессии. У лиц, склонных к озабоченности по поводу своего здоровья или со сформировавшимися стереотипами «бегства в болезнь», заболевания имеют очевидный позитивный смысл (хотя и не всегда осознанный).

Это явление настолько типичное, что вошло в Американскую классификацию психических расстройств DSM-IV в виде трех пунктов, позволяющих дифференцировать функциональные алги-ческие расстройства от органических {Stuart et al., 1986):

1) существование временной связи между психологической проблемой и развитием или ухудшением болезненного синдрома;

2. 
   боль дает возможность пациенту избегнуть нежелательной деятельности;
   
3. 
   боль дает пациенту право достичь определенной социальной поддержки, которая не может быть достигнута другим способом.
   

Позитивный смысл, в основном, имеет именно болезнь, а не ее конкретная симптоматика, и больные обычно ограничиваются усвоением мифа болезни, тогда как система телесных значений остается мало проработанной и непропорционально неразвитой. Модели болезни усваиваются из опыта, книг, наблюдений за окружающими, при этом выбор часто определяется эстетическими критериями: выбираются не смертельные, но достаточно тяжелые болезни, требующие ухода за больным, но не мешающие ему получать удовольствие от жизни, болезни, имеющие романтический ореол, и крайне редко — неэстетические болезни, нарушающие возможные контакты и симпатии к больному (Herzlich, Pierret, 1984). Поскольку в первую очередь усваивается миф болезни, то конкретные симптомы часто не подтверждают его. Так, у истерических больных парезы и болевые синдромы соответствуют их представлениям об устройстве организма, не совпадая с анатомическими зонами иннервации и практически никогда не затрагивая тазовых функций (видимо, ввиду их неэстетичности). Исторический патоморфоз истерии демонстрирует излюбленные мифы болезни, доминировавшие в разные эпохи: демонические концепции — в древнем мире и средневековье, имитация романтических болезней, таких как туберкулез, обмороки и лихорадки — в конце XVII — начале XIX в., болезни сердца — в наше время (Якубик, 1982). Очень богатую феноменологию позитивного смысла болезни можно найти в исследованиях по истерии {Там же). Позитивный смысл могут приобретать даже болезни, имевшие вначале отчетливо преградный смысл, как например рак, правда, после того, как непосредственная опасность миновала.

Приведем клиническое наблюдение такого случая.

Больная А.Н.Д., 47 дет. Диагноз: рак яичников, состояние после надвлагалищной ампутации матки с придатками, химиотерапии.

Больна более 10 лет. Все это время находилась на инвалидности 1 группы, что ее очень устраивало. Занимает особое положение в семье, требует постоянной заботы и ухода за собой, полностью избавлена от домашней работы. Часто посещает друзей, театры, курорты, считая, что ей нужны «положительные эмоции». Около 1/2 года назад во время очередного обследования при пересмотре группы инвалидности состояние больной резко ухудшилось. Больная считает, что у нее опухоль средостения (при одном из обследований было заподозрено накопление изотопов), отмечает затрудненное дыхание, невозможность пользоваться общественным транспортом, боли внизу живота. «Массажист сказал, что прощупал у нее опухоль» позвоночника. К беседе с психологом относится очень настороженно, подозрительно, считая, что ее осматривают, чтобы «снять инвалидность» и отказать в лечении. Объективно: практически здорова.

Больные с позитивным смыслом болезни составляют основную категорию так называемых «трудных больных» и единственный эффективный в этом случае способ коррекции — лишение болезни приносимых ею «вторичных выгод», либо длительная психотерапевтическая работа по демонстрации больному «упущенных из-за болезни возможностей».