Уже Ph. Chaslin считал, что психическая неуравновешенность занимает ту «borderland of insanity» (англ. — пограничная область безумия), которая простирается между рассудком и помешательством. В то же самое время, как мы видели, E. Bleuler включал в группу шизофренических психозов латентную шизофрению, форму, которую он считал наиболее часто встречающейся, не сказав, к сожалению, по каким критериям можно поставить ее диагноз. Поэтому было соблазнительно привязать к этой шизофрении без шизофренических симптомов ряд атипичных состояний, и здесь заложена одна из причин того расширения, которое претерпело это понятие в период до Второй мировой войны. Zilberg говорил об «амбулаторной шизофрении», говорили также о препсихотических или предшизофренических состояниях. Это показывает, что специалисты не ставили под сомнение их принадлежность к группе шизофрении, полагая, что они соответствуют периоду, предшествующему собственно психотическому развитию, которого, впрочем, наиболее часто в этом случае не происходило.
В 1949 г. Hoch и Palatin употребляют двусмысленное выражение «псевдоневротическая шизофрения», указывающее, что если они еще полагают, что эти состояния входят в шизофрению, то симптоматика внешне неотличима от невротической. Но психоаналитическое исследование этих состояний показало, что в действительности, вопреки обманчивому внешнему виду, здесь дело касалось псевдоневрозов, при которых психоанализ не позволил выявить классические невротические механизмы. Это привело к заключению, что это уже область патологии характера и что здесь имеют место случаи патологической организации личности, а не подлинные психическое заболевания, характеризующиеся процессуальным развитием. Термин «borderline», используемый во французском языке без перевода, или переводимый как «пограничное состояние», начиная с 50-х годов, постепенно стал общепринятым для обозначения этих патологических характеров или личностей. Он вызывает в представлении идею границы, виртуального рубежа. Для тех, кто принимает это новое понятие, оно соответствует введению в дополнение к неврозам и психозам и расположенного между ними третьего типа психопатологических организаций, которые не соответствуют ни одним, ни другим, и, во всяком случае, не могут рассматриваться как формы шизофрении и реагировать на лекарственные средства, применение которых оправдывает симптоматика последней.
Точно так же в этот период специалисты начали задаваться вопросом, в особенности исходя из начавшихся тогда генетических исследований, о том, что такое «периодическая шизофрения», или для англоязычных специалистов, начиная с Kasalin /1933/, «аффективная шизофрения»? Что есть состояния, характеризующиеся проявлениями шизофренического вида, но развивающиеся периодически и совпадающие во время приступа с расстройствами настроения? Первые результаты, которые Karlmann (мы скоро будем говорить об этом) представил на Парижском конгрессе, уже показали, что «наследуемость» шизофренических психозов была совершенно отлична от маниакально-депрессивного психоза, подтверждая, таким образом, справедливость их нозологической дифференциации по критерию клинического развития. Мало-помалу будет установлено, что эта «аффективная шизофрения» соответствует, с этой точки зрения, генетической передаче и аналогична таковой при маниакально-депрессивном психозе. В связи с этим аргументом и в связи с другими, развивать которые здесь не представляется интересным (профилактическое действие солей лития), эта «периодическая шизофрения» будет, таким образом, выведена из области шизофрении и объединена с маниакально-депрессивным психозом в рамках периодических или дистимических психозов.
i
Таким образом, в середине XX в. точные контуры внешних границ группы шизофрении казались установившимися в пределах, получивших международное признание, но вскоре возникнут новые вопросы вследствие неожиданного открытия действия различных химических веществ на большую часть шизофренической симптоматики.
|
|
Глава IX. Синапс и шизофрения. Открытие нейролептиков.
|
История шизофрении
Гаррабе Ж.
|
Биохимическая эра шизофрении начинается в 1952 г. Это год открытия нейролептиков, знаменательный для психиатрии так же, как 1492 год — год открытия Америки. Удивительно то, что с самого начала считали, что это открытие представляет подлинно научную революцию, сравнимую для возможностей познания человеческого мозга с революцией, которую Koyre соотносит с коперниковской для познания земного мира. Хотя последствия этой революции, в частности, возможность предложить радикально новую модель шизофрении, появились только в течение следующих лет, когда в конечном счете с ошеломляющей быстротой началось исследование вновь открытого мира синапса.
Научный историк Judith Swazey исследовала истоки этого революционного терапевтического новшества, имевшего место в этом году в Париже (некоторым образом аналогичное открытие будет сделано в Соединенных Штатах двумя годами позже, в 1954 г.) /209/. Как мы указывали в главе VII, французские психиатры уже во время Второй мировой войны использовали дериват фенотиазина, прометазин, исходя из его седативного действия на психически больных. В 1950 г. производившая его лаборатория синтезирует и предоставляет в распоряжение исследователей и клиницистов другой дериват фенотиазина — хлорпромазин, ставший первым нейролептиком. Он приобрел известность под своим экспериментальным наименованием 4560RP, или коммерческим — Ларгактил (аббревиатура от «широкого действия»; окончание — ил без какого-либо иного значения, кроме как поэтического, будет затем перенесено в коммерческие наименования многих лекарственных средств, одни из которых будут иметь сравнимое действие, другие — нет, но оно будет приписываться им в сознании публики по созвучию). Используя его вначале для анестезии, Laborit, тогда флотский хирург, заметил, что этот фенотиазин оказывает на психику специфическое действие, вызывая безучастность, равнодушие, что привело его к мысли о возможности применения этого препарата в психиатрии. Психиатры тогда интересовались прогрессом в анестезии, потому что пропагандировалось применение общей анестезии при лечении электрошоком, и поэтому для лечения сном изыскивали препараты, позволяющие избежать применения барбитуратов; эти два лечебных метода тогда считались показанными при шизофренических психозах. После первого опыта использования хлорпромазина в психиатрии в военно-морском госпитале в Валь-де-Грас для больного, который не был шизофреником и который одновременно получал другие виды лечения, в госпитале Святой Анны Delay /1907-1988/ и Deniker открыли и продемонстрировали оригинальность этого препарата. Он использовался отдельно при продолжительном и непрерывном курсе лечения без цели вызвать гибернацию или для лечения сном. Хлорпромазин, как оказалось, оказывал специфическое действие на ряд психотических проявлений, в частности, на галлюцинаторную активность, т. е. на те, которые соответствуют параноидным формам шизофренических психозов. Тогда же оказалось, что лекарственное средство не оказывает воздействия на гебефренические проявления, согласующиеся с умственным снижением, или кататонические, сопровождающиеся психомоторным возбуждением. Школа госпиталя Святой Анны публикует с мая по июль 1952 г. серию сообщений, вызвавших значительный резонанс во всем мире: в конце года появились первые зарубежные публикации, ливанские и венские; в 1953 г. проводятся клинические опыты в Канаде и Соединенных Штатах. Все это делает возможным организацию в 1955 г. международного симпозиума, посвященного Ларгактилу, в самом месте его рождения, в госпитале Святой Анны в Париже. Delay и Deniker предложили в том же году в сообщении, адресованном Медицинской Академии, термин «нейролептики» (буквально — «который улавливает нерв») для обозначения нового семейства медикаментов, только что появившегося и быстро увеличивавшегося. Действительно, в 1954 г. уже родился маленький «брат» хлорпромазина — резерпин, рождение или возрождение которого совершилось в Соединенных Штатах. Фактически резерпин — это алкалоид, экстрагированный из раувольфии змеиной (Rauwolfia serpentina), растения, используемого в Азии с самой далекой древности против укусов змей. Отсюда его общепринятое название серпантин (или серпантэр), которое мы видим в качестве второго слова научного наименования и которое дал ему в XVIII в. французский ботаник Plumier, когда оно стало известным в Европе. Первая часть наименования этого препарата образована от фамилии Rauwolf, другого ботаника, на этот раз немецкого предшественника, который в 1573-1574 гг. изучал азиатские лекарственные средства. Издавна это растение использовалось и как лекарственное средство против помешательства, откуда название, данное ему в Индии: «праглакадава» или «трава для помешанных». Индийские врачи выделили из него в 30-х годах основные алкалоиды, в том числе тот, который нас интересует — резерпин, — и показали, что он имеет гипотензивное и антипсихотическое действие. Таким образом, его присутствие объяснялось эмпирическим использованием раувольфии змеиной как «травы для помешанных» в традиционной медицине. Читатели серии комиксов о Тэнтэне (персонаж, придуманный Эрже в 1929 г. — прим. переводчика) знают эту традиционную индийскую фармакологию, потому что в начале альбома «Синий лотос» одного из персонажей укалывают маленькой стрелкой, отравленной снадобьем раджаиджах, «ядом, который вызывает помешательство».
Изучение антипсихотического действия резерпина или серпазила (фармацевтическая лаборатория, которая вывела его на рынок, включила в торговое название окончание — ил, ставшее символом антипсихотического эффекта) было продолжено в 1954 г. в Нью-Йорке, и Юте подтвердил это фармакологическое свойство. В дальнейшем после долгих дискуссий хлорпромазин будет признан более эффективным при продолжительном лечении нейролептиками шизофренических психозов, чем резерпин, которому, кроме того, будут приписывать при этом применении депрессогенный ятрогенный эффект; поэтому серпазил будет применяться в малых дозах только при лечении артериальной гипертензии.
Но уже в конце 1954 г. H. Steck в сообщении на Медико-психологическом обществе /207/ отметил, что хлорпромазин и резерпин, помимо антипсихотического эффекта, который, как тогда полагали, является результатом воздействия на промежуточный мозг, имеют другое общее специфическое свойство — вызывать появление экстрапирамидного синдрома, сравнимого с тем, который свойствен болезни Паркинсона. Поскольку последнюю со времен Charcot связывали с поражением полосатых тел, тоже локализованных в средней части мозга, то, без сомнения, в анатомической близости этих мозговых
структур видели и объяснение этого двойного действия. Между прочим, это соображение Delay и Deniker касается термина «нейролептики», обозначив вещества, которые одновременно оказывают воздействие на психотические проявления и вызывают явления экстрапирамидного синдрома. В это время американские авторы продолжали говорить вообще о «транквилизаторах», не делая различий между большими транквилизаторами, которые вызывают проявления паркинсоновского типа, и малыми транквилизаторами, которые не вызывают ничего подобного. Эти два действия казались настолько связанными между собой, что полагали, будто одно не наступает без другого и что можно соотносить и замерять нейролептический эффект по выраженности экстрапирамидных проявлений. В особенности это проявлялось в экспериментах над животными, поскольку никогда не удавалось вызвать у них искусственно экспериментальную шизофрению, позволяющую замерить собственно антипсихотический эффект лекарственного вещества.
Это повлечет за собой эпистемологический крен, потому что в тавтологическом определении будут квалифицировать как «психотические», если не шизофренические, симптомы, которые устраняют вещества, рассматриваемые как нейролептики по причине экстрапирамидного синдрома, который они вызывают.
В дальнейшем Delay и Deniker предложат первую классификацию (потом было много других) совокупности веществ, называемых психо-тропными, т. е. имеющих тропизм и способных видоизменить психическую деятельность, не предрешая типа этого изменения. Эта классификация основана на понятии психической напряженности Pierre Janet, учителя Delay. Delay писал: «В память об уроках Janet я предложил обозначать термином «психолептики» медикаменты, понижающие психический тонус и подавляющие психическую напряженность. Одни действуют, уменьшая время бодрствования, — это снотворные средства; другие угнетают основной эмоциональный тонус — это транквилизаторы, большие, как нейролептики, или малые. В противоположность психолептикам, можно назвать психоаналептиками (от греч. префикса ана-, который означает «вверх») медикаменты, повышающие психический тонус и вызывающие увеличение психической напряженности». Таким же образом по отношению к психолептикам в 1961 г. будет дано определение психодислептиков, которые отклоняют психическую активность в сторону бредового искажения действительности, среди которых встречается ряд веществ, нами уже упоминавшихся: гашиш — романтиков, пейотль — сюрреалистов и «кислота» (ЛСД 25) — хиппи. Здесь речь идет о психофармакологии в строгом смысле слова, потому что систематическое распределение наркотиков основывается на их действии на психику. В дальнейшем — мы это увидим — они будут определяться по биохимическому или нейрофизиологическим критериям.
Один предшественник, берлинский фармаколог Louis Lewin /1850-1929/ предложил в 1924 г. классификацию «ядов рассудка» в ставшем классическим сочинении «Фантастика», где он различал пять больших категорий:
1) эйфорические или утоляющие эмоциональную боль;
2) галлюциногенные вещества, или психоделические наркотики (мы подчеркиваем — это синоним психодислептиков Delay);
3) опьяняющие вещества;
4) гипнотики или снотворные вещества; I 5) возбуждающие средства.
Здесь речь идет только о веществах, способных вызвать психические расстройства, а не (за исключением некоторых гипнотиков или опьяняющих анестетиков) о наркотиках, использующихся в лечебных целях, в частности, относящихся к так называемым психоделическим. В своем добавлении к переизданию французского перевода рассматриваемого труда в 1970 г. /137/ Jean Thuillier приводит длинный список открытых с 1924 по 1970 гг. многочисленных психоделиков, вызывающих фармакопсихозы. Мы уже упоминали те из них, которые вызывают состояния, более или менее клинически напоминающие шизофренические психозы, — это ЛСД, дериваты амфетамина, мескалин. Для Thuillier «структурная аналогия мескалина с адреналином и индоловыми дериватами в 1956 г. лежала в основе классических гипотез Osman, Hoffer, Rinkel о биохимическом патогенезе психозов» /137, с. 342/.
Если мы излагаем сжатыми в несколько страниц эти данные, то не для того, чтобы написать главу истории психофармакологии, уже написанную. В частности, лично Deniker описал историю открытия нейролептиков. Не это является нашей темой. Нам важно заострить двойной вопрос, который эти данные поднимают в отношении шизофрении. Почему некоторые вещества, психодислептики, вызывают проявления, чрезвычайно напоминающие некоторые отдельные формы эндогенного психоза? Почему другие вещества, нейролептики, устраняют клинические проявления этих же самых форм? Можно ли вывести из ответа на эти вопросы новую модель шизофрении, модель биохимическую или, лучше сказать, мы увидим почему — синаптическую.
|
|
Синаптическая модель шизофрении
|
История шизофрении
Гаррабе Ж.
|
Констатация двойного действия, антипсихотического и паркинсоновского, который имеют нейролептики, вывела на след подозреваемого номер один — дофамина. В 1957 г. скандинавский психофармаколог Carlsohn выдвинул идею, что это вещество, метаболит ДОФА и предшественник норадреналина (мы только что напоминали о клиническом сходстве между последним и психодислептиками), могло быть фактически одним из основных нейротрансмиттеров центральной нервной системы. В самом деле, можно предположить существование четырех больших нейронных дофаминергических систем, из которых нас здесь интересуют только три:
— нигростриатальная система, состоящая из клеток, тельца которых расположены в ядре А9 locus niger (черная субстанция) и которые образуют синапс в стриатуме или полосатом теле. Это система, которая частично контролирует экстрапирамидную моторику;
— мезолимбическая система, которая берет начало также в черной субстанции (ядро А10) и заканчивается в структурах лимбической доли Брока, которые управляют эмоциональной жизнью;
— мезо-кортикальная система, которая также берет начало на уровне черной субстанции (ядра А9 и А10), а заканчивается на внутренней поверхности лобной доли. Это последняя система, нормальная роль которой — роль церебральной интеграции, которая может быть расстроена при определенных формах шизофрении.
Дофамин, как все нейротрансмиттеры, действует на уровне рецепторов, т. е. особых клеточных участков, специфичных для него. Эти рецепторы называются пре- или постсинаптическими, в зависимости от их расположения по отношению к синаптической щели. Постсинаптические рецепторы осуществляют передачу информации в соответствии со свойствами нейротрансмиттера. Дофамин — это тормозящий посредник. Каждый нейротрансмиттер имеет один или несколько рецепторов, функции которых различны. Были выявлены два типа дофаминергических рецепторов — D1 и D2; вторые могли быть причастны к лечебному действию классических нейролептиков в том, что касается психотических параноидных форм шизофрении.
Поэтому и совсем недавняя информация в 1990 г. в журнале «Nature» об открытии третьего типа рецепторов D3 группой из института INSERM, работающей в госпитале Святой Анны, рассматривалась как новая революция в истории шизофрении. Действительно, этот рецептор представляется отличным от двух первых пре- и постсинаптических. Он локализован в лимбической системе, и именно он мог бы объяснить действие нейролептиков, называемых стимулирующими, т. к. они действуют не на параноидные формы шизофрении, а на те, которым свойственна дефицитарная или псевдодефицитарная симптоматика, возникшая вследствие отсутствия интереса, ухода от эмоциональной жизни. Кроме того, химический состав этого рецептора — белок из 446 аминокислот — позволяет рассматривать его как ген-кандидат для исследований по вопросу генетической передачи болезни /202/. Если одна или несколько из выдвинутых таким образом гипотез будут подтверждены, то определенно будет сделан большой шаг в освещении загадки шизофрении. Но уже на последующем Всемирном конгрессе по биологической психиатрии во Флоренции в 1991 г. было объявлено о неизбежном открытии D4, D5…
Можно понять, что речь идет о фундаментальных исследованиях без непосредственного применения в клинике. В настоящее время нет возможности ни исследовать непосредственно дофаминергические системы шизофреника, ни считать его рецепторы Dl, D2, D3, ни дозировать дофамин в его синапсах, и пока что лечение нейролептиками должно основываться на эмпирической констатации их действия на клинические проявления или же на косвенных параклинических исследованиях.
В неврологии открытие в 1960 г. снижения уровня дофамина в полосатом теле или стриатуме пациентов, страдающих болезнью Паркинсона, привело к попыткам лечения их при помощи L-ДОФА, дофамин которой, как мы говорили, является метаболитом. Но если это средство позволило добиться эффективного улучшения в том, что касается двигательных расстройств, то оно также достаточно часто влекло за собой психические осложнения с появлением психотических расстройств, напоминающих, впрочем, больше эпизоды онейроидной спутанности сознания и прекращающиеся при отмене L-ДОФА-терапии, чем подлинные шизофренические психозы.
Мы уже упоминали лечение Sacks с помощью L-ДОФА больных, обнаруживавших тяжелые формы неврологического осложнения после эпидемии летаргического энцефалита von Economo, охватившей весь мир в конце Первой мировой войны. В популярном фильме
о приключении медицинского содержания, снятом на этой основе, широкая публика видела неправдоподобную историю излечения помешательства химическими средствами. Хорошо, что удалось разглядеть в летаргическом энцефалите нечто вроде вирусной шизофрении. Связи между этими двумя заболеваниями самые сложные. Когда-то давно были опубликованы наблюдения шизофреников, которые, заболев энцефалитом, увидели, как их психоз постепенно ослабляется по мере того, как у них развивалась болезнь Паркинсона. Согласно Tissot, в наше время можно было бы объяснить этот странный клинический парадокс, предположив, что вирус поразил после черной субстанции также мезолимбическую и мезо-кортикальную системы, т. е. три дофаминергические системы, которые мы упоминали /212/.
Наоборот, клиническое состояние шизофреников, которым назначается L-ДОФА, ухудшается, поскольку она обостряет психотические проявления. Таким образом, имеется ряд совпадающих аргументов в пользу дофаминергической гиперактивности, в особенности мезолимбической, при параноидных формах шизофрении, что привело в 1976 г. Snyders к точному изложению так называемой дофаминергической гипотезы шизофрении /201/. С исторической точки зрения можно было бы заметить, что это — возрождение гипотезы, сформулированной супругами Vogt, подкрепленной данными современной биологии, о которой мы говорили в IV главе, и которая обосновывалась клеточной гистопатологией. Эта гипотеза до наших дней является объектом широкого согласия, даже если многие авторы, как и Tissot, которого мы упоминали, полагают, что ее нужно дополнить гипотезой недостаточности других нейротрансмиттеров, или задаются вопросом о том, что является первопричиной увеличения дофаминергической активности, иначе говоря, что происходит до начала процесса синаптической передачи?
Действительно, то, что происходит на этом уровне в ходе развития шизофренического психоза, начинает проясняться. Но все же, как показывает только что сделанное нами даже упрощенное изложение, все бесконечно более сложно, чем представлялось вначале, когда, может быть, ожидали найти в дофамине ту таинственную токсическую субстанцию, которая, как полагали E. Kraepelin и E. Bleuler, является причиной шизофрении. Мы все еще ничего не знаем о том, что вызывает расстройство одной или двух из основных систем дофаминергической передачи нервного импульса с помощью медиатора.
|
|
Существуют ли два различных шизофренических синдрома
|
История шизофрении
Гаррабе Ж.
|
Однако, именно основываясь на этой дофаминергической гипотезе, в течение последнего десятилетия сначала в Англии, а затем в Соединенных Штатах были предложены новые модели, направленные на то, чтобы разделить шизофрению если не на две различные болезни, то, по крайней мере, на два типа, или выделить два синдрома, которые можно противопоставить друг другу со всех точек зрения.
TJ. Crow первым в статье, опубликованной в «Британском медицинском журнале» под заголовком (как нельзя более определенным) «Молекулярная патология шизофрении: более чем один патологический процесс?» /49/, предлагает на основании «молекулярных аргументов», разделить на два типа шизофрению, которую он, таким образом, очевидно, рассматривал до сих пор как единый процесс:
— первый тип характеризовался бы внезапным началом, сохранением интеллектуальных функций, хорошей реакцией на классические нейролептики, возможным увеличением количества дофаминергических рецепторов D2 (TJ. Crow не мог предвидеть, что десятью годами позже будет открыто существование рецепторов D3 и, может быть, D4, D5…) и отсутствием так называемых дефицитарных симптомов;
— второй тип характеризовался бы неявным началом, интеллектуальным снижением, расширением боковых желудочков, плохой реакцией на классические нейролептики и преобладанием дефицитарных симптомов.
Это различие основывается на патогенетической гипотезе, утверждающей, что так называемые позитивные симптомы, соответствующие первому типу, выражают расстройство дофаминергических передач, тогда как так называемые негативные симптомы соответствуют утрате клеток на уровне мозговых структур. В других своих трудах TJ. Crow принадлежит к тем авторам, которые полагают, что повреждения мозговых клеток, с которыми они связывают шизофренический процесс, по крайней мере, в том, что касается второго типа, являются следствием вирусной инфекции.
Тем не менее, TJ. Crow вводит параметр прогредиентности: действительно, по его мнению, позитивные симптомы более часто встречаются при «острых шизофрениях», тогда как негативные симптомы скорее характеризуют хроническую шизофрению. Поскольку все больные шизофренией могут обнаружить позитивные симптомы, то, в конечном счете, появление или отсутствие негативных симптомов дает ключ к различению между этими двумя типами. Таким образом, если в ходе развития шизофрении первого типа констатируют тяжелые и стойкие негативные симптомы, то она должна в конце концов рассматриваться как относящаяся ко второму типу. Следовательно, эта концепция, о которой TJ. Crow сам будет говорить через несколько лет как о «понятии двух синдромов» /50/, не разделяет шизофрению полностью на две различные болезни. Хотя концепция различает два типа, полагая, что они соответствуют двум патогенезам, она допускает переход одного типа в другой, по крайней мере, от первого ко второму. Предполагается, что соответствующие патогенные механизмы также могут трансформироваться из одного в другой. Сохранение критерия прогредиентности заставляет вспомнить о том критерии, который принял E. Kraepelin, — терминальное интеллектуальное снижение, чтобы дать определение «dementia praecox» и сгруппировать в ней различные синдромы.
Франкоязычная школа с трудом может принять концепцию, включающую в шизофрению разновидность, которую англоязычные авторы именуют «острые шизофрении», т. е. острые бредовые психозы. Еще Georget /1795-1828/, ученик J. Esquirol, отделил острые помешательства от хронических, и в 1886 г. острые психозы были выделены Magnan под наименованием бредовых приступов дегенерантов из «dementia praecox», описанной BA. Morel за четверть столетия до этого. Мы говорим сейчас о XIX в., потому что когда госпожа N. Andreasen, о трудах которой мы теперь будем говорить, пишет: «Последняя четверть этого века будет театром знаменитой эволюции, которая приведет сначала в Великобритании, а затем в Соединенных Штатах к ограничению понятия шизофрении и ослаблению значимости основных и дефицитарных симптомов», то, конечно, она говорит о нашем XX веке. Ограничение и смещение центра понятия, ставшее необходимым в англоязычных странах вследствие чрезмерного расширения понятия шизофрении, которое оно претерпело, действительно произойдет, удаляясь от первоначальной психопатологической концепции E. Bleuler.
Во Франции в то же время, что и TJ. Crow, и базируясь также на дофаминергической гипотезе Snyders, Lecrubier и его сотрудники предложили единую, но биполярную концепцию шизофрении, согласно которой позитивные симптомы соответствовали гиперфункционированию, а негативные — гипофункционированию дофаминергической системы.
N. Andreasen из университета штата Айова, исходя из представления, что симптомы, которые E. Bleuler описал как основные, фактически суть негативные или дефицитарные симптомы, а те, которые он квалифицировал как дополнительные, — это позитивные или продуктивные симптомы, углубит эту концептуальную противоположность и попытается связать ее с нейропатогенными механизмами. Поступая так, эта школа по-видимому забыла, что блейлеровское различие между основными и дополнительными симптомами основывается исключительно на психопатологических соображениях, которые закладывают фундамент самого понятия шизофрении. Было бы эпистемологической ошибкой перемещать его в другую плоскость, например, биохимии клеток головного мозга или в другую область.
Nancy C. Andreasen определяет позитивные или продуктивные симптомы как искажение или преувеличение психических функций, которые существуют в нормальном состоянии (так галлюцинации рассматриваются как необычные восприятия и ничего больше). Негативные или дефицитарные симптомы соответствуют утрате этих функций, присутствующих в нормальном состоянии. Таким образом, в их числе, рядом с классической ангедонией (утрата способности ощущать радость и удовольствие) можно встретить другие симптомы, отмеченные отрицательной приставкой аналогия (утрата или обеднение хода мыслей и речи) и абулия (уменьшение или утрата способности начинать или доводить до конца любые дела). Айовская школа разработала оценочные шкалы как для негативных, так и для позитивных симптомов: SANS (шкала оценки негативных симптомов) и SAPS (шкала оценки позитивных симптомов). Эти шкалы имели неоспоримый международный успех, поскольку они были переведены на немецкий, китайский, корейский, испанский, французский, итальянский, японский и нидерландский языки. Это прекрасный пример современной скорости распространения по всему миру работ, касающихся шизофрении, а также развития того, что называют «количественной психопатологией», совершенно отличающейся от того, что понимали под психопатологией до сих пор. Потому что больше речь не идет о том, чтобы понять психологический смысл симптомов и что с этим связано, с риском субъективности, а о том, чтобы оценить их с помощью допускающих подсчет результатов шкал, претендующих на объективность. Цель исследований состоит в том, чтобы установить прямую причинную связь между синдромом и конкретным органическим поражением. Как пишет N. Andreasen, «идеалом была бы способность определять симптомы таким образом, чтобы иметь возможность идентифицировать лежащие в их основе нейрологические механизмы». Приверженцы этой унитарной, но биполярной концепции для негативных симптомов, которые оцениваются по шкале SANS, считают источником их церебральные структурные аномалии или лобную дисфункцию. Эта школа даже полагает, что установила связь между этими негативными синдромами и расширением желудочков, констатируемым у некоторых шизофреников. Сама N. Andreasen признает, что значительность, придаваемая этим негативным симптомам, особенно если бы подтвердилась корреляция с мозговыми поражениями, могла бы привести к терапевтическому нигилизму. К счастью, в большом количестве случаев — это фактически ложно-негативные симптомы, если можно так сказать: «Подобные дефицитарные симптомы в действительности являются следствием продуктивных симптомов и отступают, когда отступают продуктивные симптомы. В других случаях клиническая картина, сравнимая с картиной дефицитарной симптоматики, может быть создана самими нейролептиками, которые имеют тенденцию вызывать вторичные явления паркинсоновского типа». В этих условиях не удивляет, что N. Andreasen выбирает в качестве модели своей концепции шизофренического психоза с негативными симптомами концепцию, которая более неврологическая, чем психиатрическая. Это концепция неврологической болезни: «Модель болезни Паркинсона показывает нам, что даже при наличии структурных аномалий, вследствие утраты нейронов, тяжелые симптомы могут быть смягчены, благодаря применению медикаментов» /7/. Конечно, речь идет о болезни Паркинсона, какой ее можно представить себе после принятия во внимание особенностей дофаминергической системы нигростриарной субстанции. Чтобы еще больше осложнить вопрос, нужно заметить, что если эти негативные симптомы не реагируют на классические нейролептики, используемые в обычных дозах, то другие нейролептики, именуемые по этой причине атипичными или анти-дефицитарными, в слабых дозах оказывают стимулирующее действие, приводящее к улучшению, — эффект, описанный в 1970 г. Deniker и Ginestet /59/. Поэтому более логично было бы рассматривать негативные симптомы как результат торможения, а не дефицита. Один свежий обзор Trimble показывает путаницу, царящую среди английских психиатров по вопросу значения терминов «негативный» и «позитивный» для оценки шизофренической симптоматики, которая, по его мнению, происходит от того, что «их текущее употребление представляется как чисто описательное и лишенное всякой попытки ввести понятие механизма»/214/.
По нашему мнению, дело скорее касается отсутствия определенной точной теоретической ссылки, хотя N. Andreasen и пишет: «Концептуальное понятие, на котором построена работа шкал SANS и SAPS…, основывается на идеях Hughlings Jackson /1931/», прибавляя, правда, «хотя они не вполне согласуются» и действительно, они нам также кажутся имеющими низкую конкордантность.
В своем недавнем обзоре Stanley Kay /115/ из Медицинского колледжа имени Альберта Эйнштейна в Нью-Йорке, где была разработана шкала PANSS (Шкала позитивных и негативных симптомов), конкурирующая со шкалами SANS и SAPS, поскольку она оценивает одновременно позитивные и негативные симптомы, — показал, что чисто негативные или позитивные проявления представляют только очень незначительную часть шизофрении, а между тем, со временем эти две размерности, негативная и позитивная, независимые вначале, оказываются связанными взаимной корреляцией.
|
|
Неоджексонизм и шизофренические психозы
|
История шизофрении
Гаррабе Ж.
|
John Hughlings Jackson /1835-1911/ — это английский невролог, прославленный своими трудами, публиковавшимися между 1861 и 1884 гг., по парциальной форме эпилепсии, носящей его имя. Его представления о функционировании нервной системы были изложены в более чем 300 статьях или мемуарах, которые были объединены после его смерти в нескольких томах сборников. Один из них — «Избранные произведения» — в 1932 г. составлен сэром James Taylor. Он не опубликовал труда, содержащего обобщение своих идей, но сделал это в ходе знаменитых «Croonian Lectures», чести прочитать которые в Королевском Врачебном Колледже он был удостоен в 1884 г. (текст этих конференций был опубликован в переводе на французский язык в «Швейцарском архиве неврологии и психиатрии» в 1921 г.). Идеи J. H. Jackson хорошо известны французским психиатрам, благодаря Henri Ey, который стал их пропагандистом, видя в применении джексонизма к психиатрии базу для своей собственной органо-динамической теории психических болезней. Поэтому читатель, желающий получить подробную информацию, может обратиться к труду Henri Ey, как раз озаглавленному «Идеи Джексона в органо-динамической модели в психиатрии» /72/. Скажем здесь только, что, согласно J. H. Jackson, функционирование центральной нервной системы характеризуется иерархической организацией функций. Они появляются в эволюционной перспективе (J. H. Jackson в молодости находился под сильным впечатлением от опубликованного в 1859 г. труда Чарльза Дарвина «Происхождение видов»), последовательно, один за другим, по мере того, как развивается нервная система. Появившиеся последними регулируют и тормозят активность более ранних, причем, каждая из них (функций) соответствует различному уровню нервной системы, которая, таким образом, состоит из ярусных структур. Поражение высшего уровня будет иметь двойной эффект: негативный вследствие исчезновения функций, соответствующих этому уровню, и позитивный вследствие высвобождения активности функции, соответствующей уровню, расположенному непосредственно под пораженным. Это активность, которая в нормальном состоянии была заторможена активностью функций ближайшего верхнего уровня. Таким образом, проявления патологии центральной нервной системы всегда одновременно отражают негативность исчезновения или прекращения функции и позитивность освобождения другой функции, расположенной ниже в функциональной иерархии. Эта модель прекрасно подходит для объяснения многочисленных неврологических заболеваний, подобных болезни Паркинсона, некоторые из клинических симптомов которой можно понимать как позитивные симптомы в результате активности расторможенной иерархически более низкой функции. Но приложение джексоновской модели к психической патологии гораздо более спорно, даже если сам J. H. Jackson и пытался сделать это в некоторых из своих исследований. Например, в работе «О факторах помешательства» /108/ он пишет: «В каждом помешательстве наблюдается патологическое поражение большего или меньшего количества высших мозговых центров, или, что является синонимом, более высокого уровня развития церебральной инфраструктуры, или, это опять же синоним, анатомического субстрата или физической основы сознания» /72, с. 86/. В статье «Об иллюзиях» /109/ он берет в качестве примера уничтожение высшей физиологической функции и высвобождение низшей функции сон и сновидение. «Сон — это нормальное прекращение деятельности, сновидение — это аналог нашего позитивного элемента»/72, с. 129/. Таким образом, джексонизм возвращается к уподоблению сновидения и помешательства, пытаясь на этот раз объяснить проявления последнего как позитивные симптомы активности устаревшей функции, которая освобождена от торможения со стороны высшей функции в результате патологического процесса, вызвавшего прекращение последней. Henri Ey полагал, что при неврологических заболеваниях уничтожение торможения поражает парциальные функции, тогда как при психических болезнях пораженными оказываются главные функции.
Понятно, что он смог бы изучать, ссылаясь на джексоновскую модель, правда, ценой теоретического уклона, состояния онейроидной спутанности и острые бредовые психозы (полиморфный бредовый приступ), где эта аналогия легко приходит на ум (эта глава патологии соответствует острым шизофрениям, при которых, как говорит нам N. Andreasen, превалируют позитивные симптомы). Это и является содержанием III тома превосходных этюдов Henri Ey «Структура острых психозов и разрушение структуры сознания» /73/, но ему не удалось бы сделать это в отношении шизофренических психозов, при которых не видно, что можно было бы рассматривать как позитивные элементы в понимании J. H. Jackson. Принципы органо-динамической концепции психиатрии были изложены в этюде № 7 (I том «Этюдов» /73/), и вспоминается критика, которой J. Lacan подверг органодинамизм на коллоквиуме в Бонневале в 1946 г. В главе «Шизофрении» «Трактата о психиатрии», написанного им для «Медико-хирургической энциклопедии» в 1955 г., когда проводился симпозиум по хлорпромазину, Henri Ey ограничился набросками органо-динамической теории шизофренической регрессии: согласно его неоджексоновской терминологии, негативная структура шизофрении «есть прямой первичный эффект органического процесса (E. Bleuler, 28, с. 284). Клинически она соответствует всем дефицитарным расстройствам формального мышления, первичному состоянию бредовых и галлюцинаторных эпизодов (E. Bleuler, 28, с. 285), редукции и регрессии психической жизни. Патогенетически эта негативная структура является прямым следствием деструктивного процесса, искажающего сознание… Но эта негативная структура очень отличается… от структуры острых психозов, потому что она не возвращает нас только к патологии поля актуального мышления… В самом деле, у шизофреника не только дезорганизована актуальность опыта (сознания), но деформирована также вся система ценностей существования (личность)».
Позитивная структура «входит в клиническую картину, чтобы представить там преднамеренность психической жизни, которая беспрерывно переполняет негативную структуру (до такой степени, что скрывает ее от многих наблюдателей). По словам J. H. Jackson, эту позитивную структуру составляют бред (делирий) и галлюцинации… Каждый симптом приводится в движение конечной целью, чем-то вроде умышленного гало, в котором отражается аутизм… Таким образом, то, что в джексоновских терминах, применимых к освобождению мозговых отрезков рассеченного спинного мозга, называется позитивным аспектом болезни, здесь, на несоизмеримо более высоком уровне f (и, чтобы все сказать, ином), представлено беспрестанно неудовлетворенным желанием избавиться от контроля реальности, освободить свой собственный мир от других» /71/.
Более чем через четверть века Айовская школа, хотя она теперь и располагает данными, благодаря применению нейролептиков, все еще испытывает такие же затруднения в том, чтобы добиться соответствия симптомов шизофрении, которые она именует негативными и позитивными, с понятиями, так же именуемыми у J. H. Jackson. Можно согласиться, что первые, приравниваемые к основным симптомам E. Bleuler, могут соответствовать уничтожению высших психических функций (локализация соответствующих им мозговых структур неясна, потому что их появление связывают с общим расширением желудочков). Но вторые, позитивные или продуктивные, согласно самой создательнице понятия «негативно-позитивной шизофрении», не являются результатом освобождения активности функций, иерархически подчиненных этим уничтоженным высшим функциям, а результатом их искажения или преувеличения. Кроме того, тот факт, также подчеркнутый самой N. Andreasen, что дефицитарные (негативные) симптомы могли быть в действительности вторичными от продуктивных (позитивных) симптомов и прекращаться, когда прекращаются последние, должен был бы логически привести, чтобы оставаться верными идеям J. H. Jackson, к смене порядка наименований. Вторые, продуктивные симптомы должны были бы рассматриваться как «негативные» проявления уничтожения высшей функции, которая разрешила бы «позитивную» манифестацию неконтролируемой активности иерархически низшей функции, относительно которой, впрочем, нельзя сказать, чему она может соответствовать, если полагать, что эти симптомы рассматриваются как дефицитарные. Наконец, представлялось бы невозможным использование джексоновской модели для построения концепции шизофренических психозов даже при их современной формулировке как негативно-позитивной шизофрении.
Недавно историк психиатрии G. E. Berrios, делая исторический разбор этого понятия, заметил, что смысл, который придают здесь терминам «негативный» и «позитивный» авторы, использующие их для обозначения своей концепции двойственной шизофрении, соответствует, в противоположность их представлениям, не идеям J. H. Jackson, а более давним идеям John Russell Reynolds /1826-1896/ /23/. Это крайне любопытно, потому что мы нашли это имя упомянутым только лишь в одном произведении, посвященном истории психиатрии, — «Открытие бессознательного» /67/, где Ellenberger называет его как одного из предшественников, раньше Charcot показавшего в своем труде «Замечания о параличе и других расстройствах движения и ощущения, зависящих от мыслей», что существуют «психические» параличи. Мы оказались бы, таким образом, возвращенными путем удивительного исторического экскурса через. самые новые теории, основанные на дофаминергической гипотезе шизофрении, к дискуссиям о психопатологии истерических параличей, предшествовавшим их изучению Charcot и школой Сальпетриер.
|
|
Генетика и "призрак" шизофрении
|
История шизофрении
Гаррабе Ж.
|
Достарыңызбен бөлісу: |
