Стратегия и тактика терапии при острых аллергических реакциях и заболеваниях, обусловленных пищевой аллергией

При нетяжелых реакциях (единичные элементы крапивницы, отек Квинке с локализацией на туловище или конечностях) рекомендуются антигистаминные препараты для приема внутрь. При генерализованной крапивнице, распространенном отеке Квинке и локализации его в области головы и шеи (угроза отека гортани) антигистаминные препараты вводят парентерально. Кроме того, парентерально вводят системные глюкокортикостероиды из расчета 2 мг/кг/сут (по преднизолону) 1––2 раза в сутки несколько дней.

При небуллезной многоформной экссудативной эритеме парентерально вводят кортикостероиды 2––4 раза в сут в сочетании с антигистаминными препаратами. Суточная доза гормонов по преднизолону колеблется от 2 до 10 мг/кг в зависимости от степени тяжести процесса. Более высокая доза стероидов требуется при буллезной многоформной экссудативной эритеме. При синдроме СтивенсаДжонсона показана пульстерапия глюкокортикостероидами. В течение 30––60 мин внутривенно вводят 10––15 мг/кг стероидов (расчет по преднизолону). Суточная доза гормонов по преднизолону может достигать 20––30 мг/кг массы. При буллезной форме многоформной экссудативной эритемы необходима также системная антибиотикотерапия (цефалоспорины IIIIV поколений), по показаниям –– противовирусные препараты (ацикловир).

При токсидермии основную роль в лечении играют системные глюкокортикостероиды в суточной дозе 2––10 мг/кг, разделенной на 24 введения. Антигистаминные препараты играют вспомогательную роль.

При тяжелых острых аллергических реакциях необходим контроль системы гемостаза и его коррекция.

При строфулюсе лечение проводят антигистаминными препаратами первого или второго поколений внутрь.

Лечение атопического дерматита включает системную фармакотерапию, ежедневный уход за кожей, местную противовоспалительную терапию.

В системной фармакотерапии основными являются антигистаминные препараты, применяемые в период обострения заболевания, и базисные противовоспалительные средства. Редко при тяжелом упорном течении требуется назначение системных глюкокортикостероидов коротким курсом (3––5 дней). В качестве базисной противовоспалительной терапии применяются кетотифен, препараты кромоглициловой кислоты, Зиртек.

Определяющую роль при уходе за кожей пациентов с атопическим дерматитом играет ее увлажнение. Показаны ежедневные гигиенические ванны, смягчение кожи после ванны и несколько раз в течение дня. Родители должны знать, что увлажняющие и смягчающие средства необходимо наносить на кожу ребенка столько раз в течение суток, сколько в этом есть необходимость. Сочетание гидратации кожи со смягчением у пациентов с атопическим дерматитом –– основа правильного ухода за ней. Многие современные лечебнопрофилактические средства оказывают одновременно увлажняющий и смягчающий (липидовосстанавливающий) эффект. Для гигиенического ухода рекомендуются специальные средства ухода различных косметических серий: программа Атодерм (лаборатория «Биодерма», Франция), программа АДерма (лаборатория «Дюкре», Франция), программа на основе термальной воды (лаборатория «Авен», Франция). Лаборатории «Дюкре», «Биодерма» и «Авен» входят в состав фармацевтической компании Pierre Fabre. Эффективна также серия дерматологической косметики «KOKO dermaviduals». Купать ребенка следует ежедневно (за исключением случаев распространенной гнойничковой или герпетической инфекции). Длительность купания должна составлять не менее 15––20 минут, необходимых для насыщения рогового слоя кожи водой. Необходимо использовать для купания воду температуры 35––36С. Горячая вода вызывает обострение кожного процесса. Хлорированную водопроводную воду перед купанием следует отстаивать в ванне в течение 1––2 ч с последующим нагреванием или добавлением кипятка. Рекомендуются также специальные геликремы для ванн (Трикзера) с целью усиления гидратации и смягчения кожи во время купания. Защитная липидная пленка сохраняется после купания и защищает кожу от высушивания. Необходимости в нанесении увлажняющих и смягчающих средств на кожу после ванны в этом случае нет.

Для очистки кожи ребенка при купании показаны специальные мыла (например, мыло с колдкремом), не обладающие высушивающим и обезжиривающим действием. Обычные туалетные мыла (в том числе детское) непригодны для детей с атопическим дерматитом. После купания рекомендуется обязательное применение увлажняющих и смягчающих средств. При этом важно соблюдать «правило трех минут». Кожу следует промокнуть полотенцем, не вытирая досуха, и в течение трех минут после купания, не выходя из ванны, нанести на слегка влажную кожу увлажняющее и смягчающее средство ухода: Атодерм, Липикар, Топикрем, Мюстела и др.

Стратегия местной противовоспалительной терапии атопического дерматита представлена на рис. 3. Купирование обострения кожного процесса с экссудацией целесообразно проводить с помощью гормоносодержащего лосьона или эмульсии. При отсутствии мокнутия терапию начинают со стероидного крема или мази. При наслоении бактериальной инфекции применяют комбинированные препараты, в состав которых входят кортикостероид, антибактериальный и антигрибковый компоненты. К таким препаратам относятся Пимафукорт (гидрокортизон, неомицин, натамицин), применяемый с 6 месяцев жизни, и Тридерм (бетаметазон, гентамицин, клотримазол), зарегистрированный для применения у детей с 2летнего возраста. В тяжелых случаях проводится системная фармакотерапия цефалоспоринами третьего поколения или аминогликозидами, по показаниям  противогерпетическими (ацикловир) и противогрибковыми (флуконазол) препаратами.

Начальный период

Легкое течение

Нестероидные противовоспалительные средства (крем Элидел)

Эффект терапии

Положительная

динамика

Отсутствие эффекта в течение 57 дней или прогрессирующее ухудшение

Эпизодическое применение крема Элидел (по необходимости)

Средства ухода за кожей  постоянно

Рисунок 3. Стратегия наружной терапии атопического дерматита [М., 2005].

При аллергическом рините назначают местно препараты кромоглициловой кислоты в сочетании с неседативными или малоседативными антигистаминными средствами. При сопутствующем аллергическом конъюнктивите эффективны глазные капли кромогликата натрия.

Легкая интермиттирующая бронхиальная астма не нуждается в базисной противовоспалительной терапии. При легком персистирующем течении детям первого года жизни назначают Фликсотид в низких дозах, при среднетяжелой астме –– ингаляционный стероид в средних дозах. При тяжелом течении контроль заболевания достигается высокими дозами ингаляционных стероидов. У детей первого года жизни ингаляционная терапия должна проводиться только с помощью спейсера с лицевой маской. Длительность терапии ингаляционными стероидами определяется индивидуально, но должна быть не менее 3 мес. При контроле симптомов астмы в течение 3 мес доза глюкокортикостероида снижается до минимальной, позволяющей контролировать течение болезни. Параллельно производится элиминация пищевого аллергена, этиологическая значимость которого доказана.
Профилактика пищевой аллергии

Группу высокого риска развития атопии составляют дети, оба родителя которых страдают аллергическим заболеванием (либо родитель и старший сибс). В настоящее время разработаны международные рекомендации по профилактике пищевой аллергии у новорожденных и детей раннего возраста с высоким риском атопии (табл. 12).

Вопрос о том, предотвращает ли грудное вскармливание развитие аллергических заболеваний у детей, до сих пор остается предметом дискуссий. Превентивный эффект грудного вскармливания в отношении атопического дерматита доказан лишь у недоношенных детей. Они имеют повышенный риск пищевой сенсибилизации, обусловленный избыточной абсорбцией пищевых аллергенов из желудочнокишечного тракта. Несмотря на это, грудное вскармливание должно быть рекомендовано всем детям независимо от срока гестации и риска развития атопии.

Доказано, что питание, лишенное антигенов, например, белков коровьего молока, не способствует формированию пищевой толерантности к ним. Это первые чужеродные белки, попадающие в организм ребенка после рождения. Именно они чаще всего обусловливают кожные проявления пищевой аллергии у детей с генетически детерминированной предрасположенностью. Индукция пищевой толерантности –– основа профилактики пищевой сенсибилизации в грудном возрасте. Для профилактики пищевой аллергии предпочтительны смеси на основе частично гидролизованного белка коровьего молока. В контролируемых исследованиях доказана профилактическая эффективность смеси «НАН ГА 1, 2» (Нестле, Швейцария). Наличие толерогенных фракций молочного белка способствует формированию пищевой толерантности и предотвращает развитие пищевой сенсибилизации. В современных классификациях гидролизованных смесей лишь НАН ГА относится к смесям профилактического предназначения. Эта смесь создавалась специально для профилактики пищевой аллергии у детей группы риска и официально рекомендуется для искусственного вскармливания и докорма детей с высоким риском атопии при дефиците грудного молока. При вскармливании высокогидролизованными смесями эффект толерантности не достигается, поэтому их не используют для профилактики пищевой аллергии у детей первого года жизни.

Таблица 12

Рекомендации по первичной профилактике пищевой аллергии у новорожденных и детей раннего возраста с высоким риском атопии

1. 
   Аллергические заболевания у детей: Рук. для врачей/ В.Ф.Жерносек, Т.П.Дюбкова. Мн.: Новое знание, 2003. 335 с.
   
2. 
   Аллергический ринит и его влияние на астму (ARIA)// Аллергология. 2001. № 3. С. 4556.
   
3. 
   Атопический дерматит и инфекции кожи у детей: диагностика, лечение и профилактика: Пособие для врачей/ Баранов А.А., Ревякина В.А., Короткий Н.Г. и др. М., 2005. 104 с.
   
4. 
   Балаболкин И.И. Пищевая аллергия у детей// Аллергология. 1999. №1. С. 43 46.
   
5. 
   Боровик Т.Э., Ревякина В.А., Макарова С.Г. Диетотерапия при пищевой аллергии у детей раннего возраста// Российский аллергологический журнал. 2005. Приложение №1. 28 с.
   
6. 
   Боровик Т.Э., Ревякина В.А., Макарова С.Г., Лукоянова О.Л. Современная диетотерапия при аллергических заболеваниях у детей раннего возраста// Российский аллергологический журнал. –– 2006. –– № 1. –– С. 39– 46.
   
7. 
   Боровик Т.Э., Ревякина В.А., Макарова С.М. Современные представления о лечебном питании при пищевой аллергии у детей раннего возраста// Доктор. Ру. 2004. №2. С. 2 8.
   
8. 
   Всемирная организация по аллергии: Руководство по профилактике аллергии и аллергической астмы// Аллергология и иммунология. 2005. № 1. С. 81 91.
   
9. 
   Гервазиева В.Б., Сверановская В.В. Растительные белки как аллергены// Аллергология и иммунология. 2004. № 2. С. 339 347.
   
10. 
    Дюбкова Т.П., Жерносек В.Ф. Анафилаксия у детей: Учеб.-метод. пособие. –– Мн.: БелМАПО, 2005. –– 44 с.
    
11. 
    Жерносек В.Ф., Дюбкова Т.П. Особенности течения и терапии острых аллергических реакций у детей первого года жизни// Медицинская панорама. 2005. № 2. С. 42 43.
    
12. 
    Кочергин Н.Г., Румянцева Е.Е., Кондрашов Г.В., Траксель А.В. Пимекролимус при атопическом дерматите// Российский журнал кожных и венерических болезней. 2003. № 6. С. 2024.
    
13. 
    Лусс Л. Пищевая аллергия: проблемы диагностики и терапии// Врач. 2003. № 11. С. 16 20.
    
14. 
    Научнопрактическая программа «Атопический дерматит у детей: диагностика, лечение и профилактика». М., 2001. 76 с.
    
15. 
    Нетребенко О.К. Каши в питании грудных детей// Вопр. современной педиатрии. –– 2005. –– № 4. –– С. 20– 24.
    
16. 
    Нетребенко О.К. Современные аспекты и сроки введения прикорма в рацион питания детей первого года жизни// Вопросы современной педиатрии. –– 2004. –– № 3. –– С. 39– 45.
    
17. 
    Новая номенклатура общепринятых терминов в аллергологии: доклад Комиссии Номенклатурного комитета Всемирной организации по аллергии, октябрь 2003// Аллергология и иммунология. 2005. № 1. С. 92 97.
    
18. 
    Новые возможности диетотерапии при аллергических поражениях кожи у детей раннего возраста: Метод. рекомендации/ Балаболкин И.И., Сенцова Т.Б., Денисова С.Н. и др. М., 2005. 19 с.
    
19. 
    Паттерсон Р., Грэммер Л.К., Гринберг П.А. Аллергические болезни: диагностика и лечение: Пер. с англ./ Под ред. А.Г.Чучалина. М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000. 768 с.
    
20. 
    Пыцкий В.И. Неиммунные механизмы в патогенезе атопической группы заболеваний// Аллергология и иммунология. 2005. № 1. С. 98 105.
    
21. 
    Ревякина В.А. Общие принципы диагностики и лечения пищевой аллергии у детей// Русский медицинский журнал. 2000. № 7. С. 1 8.
    
22. 
    Современная стратегия наружной терапии при атопическом дерматите у детей: Пособие для врачей. М.: Международный фонд охраны здоровья матери и ребенка, 2005. 44 с.
    
23. 
    Современная стратегия терапии атопического дерматита: программа действий педиатра (Согласительный документ Ассоциации детских аллергологов и иммунологов России). М.: Боргес, 2004. 94 с.
    
24. 
    Согласованное национальное руководство по диагностике, лечению, профилактике и реабилитации бронхиальной астмы: пересмотр 2006 г. –– Мн.: ДокторДизайн, 2006. –– 76 с.
    
25. 
    Эффективность естественного вскармливания при лечении атопического дерматита: Метод. рекомендации/ Балаболкин И.И., Сенцова Т.Б., Денисова С.И. и др. М., 2004. 24 с.
    
26. 
    Bardana E.J. Immunoglodulin E– (IgE) and non–IgE–mediated reactions in the pathogenesis of atopic eczema/dermatitis syndrome (AEDS)// Allergy. –– 2004. –– Vol. 59 (Suppl. 78). –– P. 25– 29.
    
27. 
    Diagnosis and treatment of atopic dermatitis in children and adult: European Academy of Allergology and clinical Immunology/ American Academy of Allergy, Asthma and Immunology/ Practical Consensus report// Allergy. –– Vol. 61. –– P. 969– 987.
    
28. 
    Dreborg S. Diagnosis of food allergy: test in vivo and in vitro// Pediatr. Allergy Immunol. –– 2001. –– N 12 (Suppl. 14). –– P. 24– 30.
    
29. 
    Dupont C. GI manifestations of food allergy// Pediatr. Allergy Immunol. –– 2001. –– Vol. 12 (Suppl. 14). –– P. 41– 42.
    
30. 
    Eichenfild L.F. Consensus guidelines in diagnosis and treatment of atopic dermatitis// Allergy. –– 2004. –– Vol. 59 (Suppl. 78). –– P. 86– 92.
    
31. 
    Fiocchi A., Bouygue G. R., Martelli A. et al. Dietary treatment of childhood atopic eczema/dermatitis syndrome (AEDS)// Allergy. –– 2004. –– Vol. 59 (Suppl. 78). –– P. 78– 85.
    
32. 
    Global initiative for asthma (GINA)/ Global strategy for asthma management and prevention: NHLBI/WHO Workshop Report. Bethesda: National Institutes of Health, National Heart, Lung and Blood Institute, 2002. Publication N 023659.
    
33. 
    Höhst A., Andrae S., Charkin S. et al. Allergy testing in children: why, who, when and how?// Allergy. –– 2003. –– Vol. 58. –– P. 559– 569.
    
34. 
    Johansson S.G.O., Hourihane O.O.B., Bousquet O. et al. Position paper. A revised nomenclature for allergy. An EAACI position statement from the EAACI nomenclature task force// Allergy . 2001. Vol. 56. P. 813 824.
    
35. 
    Levy Y., Danon Y. Food protein–induced enterocolitis syndrome –– not only due to cow’s milk and soy// Pediatr. Allergy Immunol. –– 2003. –– Vol. 14. –– P. 325– 329.
    
36. 
    Nilsson C., Oman H., Hallden G. et al. A case of allergy to cow’s milk hydrolysate// Allergy. –– 1999. –– Vol. 54. –– P. 1322– 1326.
    
37. 
    Prevention of Allergy and asthma. Interim Report// ACI International. 2000. Vol. 12, N 6. P. 288 302.
    
38. 
    Strobel S., Hourihane J. Gastrointestinal allergy: clinical symptoms and immunological mechanisms// Pediatr. Allergy Immunol. –– 2001. –– Vol. 12 (Suppl. 14). –– P. 43– 46.
    

Учебное издание

Корректор Л.С. Егоренкова

Комп. верстка В.М. Щемелев

Подписано к печати 17.06.2007 г. Формат 60  90 1/16 . Печать офсетная. Бумага офсетная. Гарнитура журнальная.

Усл. печ. л. 3. Уч.-изд. л. 2,7. Тираж 1000 экз. Заказ № 651.

Издатель ЩЩЩ «Эдит ВВ». ЛВ № 02330/0133393 от 19.07.2004 г.

220013, Минск, ул. Кульман, 2– 2333

при участии УП «Экоперспектива», ЛВ № 02330/0133393 от 19.07.2004 г.

220043 г.Минск, пр. Независимости, 95

Отпечатано с оригинал–макета заказчика

в типографии ООО «ПринтЛайн»

220005 г. Минск, пр. Независимости, д. 49– 4004А

Лицензия ЛП № 02330/01500014 от 4.04.2007 г.

Рисунок 2. Алгоритм выбора лечебной смеси для вскармливания грудных детей при аллергии к белкам коровьего молока.