клинического предназначения все гидролизаты

Полноценным и уникальным заменителем грудного молока является смесь Алфаре нью («Нестле», Швейцария). Смесь Алфаре нью –– новая модификация смеси Алфаре. Она содержит противовоспалительные липиды, основана на новой технологии получения пептидов. Смесь Алфаре нью обладает улучшенными вкусовыми качествами. Она является полуэлементарной гипоаллергенной безлактозной смесью с высокой степенью гидролиза сывороточного белка коровьего молока. Смесь имеет физиологический аминокислотный состав, не содержит лактозы. Жировой компонент на 50% представлен легкорастворимыми среднецепочечными триглицеридами. Смесь имеет низкую осмолярность, поэтому хорошо переносится при высокой чувствительности слизистой оболочки кишечника к осмотической нагрузке. Уникальность смеси состоит в том, что она может применяться для вскармливания детей с любыми проявлениями пищевой аллергии, в том числе с тяжелыми поражениями желудочнокишечного тракта: вторичной панкреатической недостаточностью, вторичной лактазной недостаточностью, аллергическим энтеритом и энтероколитом.

• 
  вводить гидролизат постепенно, заменяя им предшествующую смесь (которую ребенок получал до введения гидролизата);
  
• 
  предлагать ребенку при каждом кормлении вначале гидролизат, а затем предшествующую смесь, что связано с менее приятным вкусом гидролизованных смесей.
  

• 
  отсутствие в анамнезе данных об аллергии к сое и бобовым у ближайших родственников;
  
• 
  возраст ребенка не моложе 5––6 месяцев;
  
• 
  отсутствие гастроинтестинальных проявлений пищевой аллергии;
  
• 
  постепенное (в течение 5––7 дней) введение соевых смесей в рацион питания грудного ребенка;
  
• 
  полное исключение коровьего молока и молочных продуктов;
  
• 
  учет индивидуальной переносимости соевой смеси;
  
• 
  продолжительность применения смеси не менее 3 месяцев.
  

• 
  пробиотики –– живые бактерии, являющиеся представителями нормальной микрофлоры человека (лактобациллы, бифидобактерии, энтерококки, стрептококки);
  
• 
  пребиотики –– неперевариваемые компоненты пищи, селективно стимулирующие количество и функциональную активность защитной микрофлоры кишечника и потенциально улучшающие здоровье организма хозяина (инулин, фруктоолигосахариды, галактоолигосахариды);
  
• 
  синбиотики –– смесь про и пребиотиков, причем последние улучшают приживаемость защитной микрофлоры (табл. 10).
  

У некоторых пациентов с аллергией к белкам коровьего молока эффективны адаптированные молочные смеси на основе козьего молока со сниженным содержанием аллергенных фракций протеина (Нэнни, Новая Зеландия). Однако при тяжелых проявлениях пищевой аллергии смесь переносится плохо и по эффективности значительно уступает гидролизованным заменителям женского молока.

В особых случаях при аллергии к белкам коровьего молока и непереносимости соевых смесей и гидролизатов грудным детям рекомендуются смеси на основе аминокислот (Neocate, Tolerex, Vivonex).

Таблица 10

Продукты детского питания, способствующие колонизации кишечника нормальной микрофлорой

Сухие		Жидкие
Продукт	Пробиотики и пребиотики	Продукт	Закваска
НАН кисломолочный	Бифидобактерии, лактобациллы	Агуша1,2	Ацидофильная палочка, бифидобактерии
НАН 612	Бифидобактерии	Ацидолакт	Ацидофильная палочка
Семпербифидус	Лактулоза	Биолакт	Ацидофильная палочка
Омнео	Фруктоолиго сахариды, галактоолиго сахариды	Наринэ	Ацидофильная палочка
Лактофидус	Термофильный стрептококк, бифидобактерии	Бифилин	Бифидобактерии
Нутрилак БИФИ	Бифидобактерии	Кефир	Кефирные грибки
		Бифидокефир, биокефир	Кефирные грибки, бифидобактерии

Алгоритм выбора лечебной смеси при пищевой аллергии к белкам коровьего молока представлен на рисунке 2. Продолжительность элиминации коровьего молока из рациона питания грудных детей должна составлять не менее 3 месяцев. При тяжелом течении аллергического заболевания безмолочная диета необходима в течение 6––12 месяцев и более.

Особенности введения корригирующих добавок и блюд прикорма детям первого года жизни при пищевой аллергии. В стандартные рекомендации ВОЗ по организации питания детей с пищевой аллергией входит исключение прикормов до 4––6месячного возраста (желательно до 6 месяцев) и пролонгированное грудное вскармливание. При невозможности грудного вскармливания показаны гидролизованные заменители женского молока. Раннее введение корригирующих добавок и блюд прикорма усугубляет течение аллергических заболеваний, обусловленных пищевой аллергией, и создает серьезные трудности в организации питания детей первого года жизни. При введении прикормов следует отдавать предпочтение продуктам с относительно низким аллергизирующим потенциалом, но учитывать их индивидуальную переносимость.

Выбор продуктов для первого прикорма зависит от нутритивного статуса ребенка и функционального состояния желудочнокишечного тракта. Детям с недостаточным питанием и склонностью к послаблению стула в качестве первого прикорма рекомендуется каша, а детям с паратрофией, запорами –– овощное пюре. В отличие от здоровых детей пациентам с пищевой аллергией вводят сначала прикорм, затем –– фруктовый сок и пюре.

В 8––9 месяцев четвертое кормление грудью можно заменить крупяно–овощным блюдом. Обычно рекомендуются кабачки с рисовой крупой или цветная капуста с гречневой крупой в соотношении 1:1 с добавлением растительного масла (рапсового, оливкового). Сохраняют первое и последнее (перед ночным сном) кормление грудью или гидролизованной смесью. Такой режим питания сохраняют до 1–– 1,5 года.

Хлеб пшеничный (без молока и сахара) вводят с 9 месяцев жизни.

Детям с пищевой аллергией на первом году жизни не вводят в рацион творог, куриный желток, рыбу.

При введении продуктов и блюд прикорма детям с пищевой аллергией необходимо соблюдать следующие рекомендации:

• 
  учитывать национальные традиции питания;
  
• 
  отдавать предпочтение продуктам промышленного производства, изготовленным из экологически чистого сырья и имеющим высокую биологическую и пищевую ценность;
  
• 
  вводить новые продукты постепенно в течение 7––10 дней, учитывая индивидуальную переносимость;
  
• 
  использовать продукты с низким аллергизирующим потенциалом;
  
• 
  начинать с введения прикормов, а не корригирующих добавок (в отличие от здоровых детей);
  
• 
  осуществлять замену элиминируемого продукта другим, эквивалентным по питательной ценности и калорийности;
  
• 
  исключать продукты с высоким аллергизирующим потенциалом без существенного ущерба для роста и развития ребенка (мед, шоколад, цитрусовые и др.).
  

Выделяют антигистаминные препараты первого и второго поколений. У детей первого года жизни чаще используются антигистаминные препараты первого поколения (табл. 11). Они проникают через гематоэнцефалический барьер и обладают побочным седативным эффектом. У фенкарола седативный эффект минимальный. Следует помнить, что к антигистаминным препаратам первого поколения развивается привыкание. При длительном их применении возможны гистаминолибераторные реакции. При необходимости длительной терапии антигистаминными препаратами первого поколения необходимо чередовать их каждые 7––10 дней. Исключение составляет фенкарол, курс лечения которым может составлять до 14 дней. Кетотифен обладает антигистаминной активностью и стабилизирует мембраны тучных клеток, но его эффект проявляется через 1––2 месяца от начала терапии. Препарат назначают с превентивной целью, а не для купирования острых реакций. К кетотифену не развивается привыкание, однако он оказывает выраженный седативный эффект. Минимальный курс терапии кетотифеном –– 3 месяца, он может назначаться длительно. Достоинством антигистаминных препаратов первого поколения является наличие инъекционных форм (супрастин, пипольфен), что позволяет вводить их парентерально при острых аллергических реакциях.

Антигистаминные препараты второго поколения на первом году жизни практически не применяются. Исключение составляет Зиртек, который официально разрешен и применяется с 6–месячного возраста. Препарат обладает минимальным седативным эффектом, избирательно блокирует Н₁гистаминорецепторы. К нему не развивается привыкание даже при длительном применении. Зиртек обладает противовоспалительным действием, ингибируя функциональную активность и миграцию эозинофилов в очаг воспаления.

Стабилизаторы мембран тучных клеток. К ним относятся кетотифен и препараты кромоглициловой кислоты (Налкром, Налкрон, Аллерговал).

При регулярном и длительном применении препаратов кромоглициловой кислоты отмечается заметная положительная динамика аллергического кожного процесса. Они уменьшают проницаемость кишечной стенки для пищевых аллергенов, предупреждают обострения аллергических болезней, обусловленных гиперчувствительностью к пище. Налкром и его аналоги эффективны при гастроинтестинальных проявлениях пищевой аллергии. Для профилактики симптомов, вызванных гиперчувствительностью к пище, кромогликат натрия применяют в форме капсул или порошка по 100 мг. Имеются также ампулы по 5 мл (в 1 мл раствора содержится 20 мг кромоглициловой кислоты). Налкром рекомендуется с 2 месяцев жизни. Суточная доза для детей первого года жизни составляет 20 мг/кг. Она делится на 4 приема (за 30 мин до кормления). Содержимое капсулы или порошок предварительно растворяют в горячей воде. Препарат оказывает клинический эффект через 46 нед от начала терапии. Курс лечения составляет 3  6 мес. Эффективность препаратов кромоглициловой кислоты при кожных проявлениях пищевой аллергии значительно превосходит результаты лечения кетотифеном.

Таблица 11

Антигистаминные препараты для приема внутрь, рекомендуемые для лечения детей первого года жизни

Для лечения бронхиальной астмы у детей первого года жизни препараты кромогликата натрия в настоящее время не рекомендуются ввиду их недостаточной эффективности.

Новая эра в лечении кожных проявлений пищевой аллергии связана с внедрением в клиническую практику пимекролимуса. Пимекролимус является ингибитором кальциневрина, необходимого для индукции синтеза провоспалительных цитокинов Тлимфоцитами и тучными клетками. По силе противовоспалительного эффекта он сравним со стероидами, но не обладает их побочными эффектами. Коммерческое название пимекролимуса –– Элидел. Выпускается в виде 1% крема в тубах по 15 г. Применяется начиная с 3 месяцев жизни. Крем наносится на кожу 2 раза в сутки тонким слоем. Стойкий клинический эффект препарат оказывает на 5й день терапии. Лечение проводится повторными курсами. Длительность терапии не ограничена.

Топические стероиды у детей первого года жизни широко используются в настоящее время в лечении бронхиальной астмы и атопического дерматита. Они способны блокировать активность всех клеток аллергического воспаления, что обусловливает их высокую эффективность. «Золотой» стандарт базисной противовоспалительной терапии бронхиальной астмы у детей –– флутиказона пропионат. Он отличается наиболее высокой противовоспалительной активностью и минимальным системным эффектом. Выпускается под названием Фликсотид в форме дозированного аэрозоля на 60 и 120 ингаляционных доз по 50, 125 и 250 мкг каждая. Рекомендуемые суточные дозы флутиказона для лечения бронхиальной астмы у детей: низкие –– 100––200 мкг, средние –– 200––500 мкг, высокие –– более 500 мкг [GINA, 2002]. Режим дозирования –– 2 раза в сутки.

Для местной противовоспалительной терапии атопического дерматита у детей первого года жизни издавна используются стероиды 1го класса активности: 0,11% кремы и мази гидрокортизона. В последние годы широко применяются топические стероиды 3го класса активности, отличающиеся высокой противовоспалительной активностью и низким системным эффектом. С 6 месяцев жизни разрешен к применению метилпреднизолона ацепонат. Он выпускается под названием «Адвантан» в виде эмульсии, крема и мази. Применяется 1 раз в сутки, рекомендуемая длительность непрерывной терапии –– до 4 нед. В настоящее время для лечения атопического дерматита с 6 месяцев жизни рекомендуется мометазона фуроат (коммерческое название «Элоком»). Применяется 1 раз в сутки, длительность непрерывной терапии –– до 2 нед.