ЖҰмыс бағдарламасы жда жағдайындағы балалар хирургиясы пән бойынша



жүктеу 0.67 Mb.
бет2/4
Дата09.06.2016
өлшемі0.67 Mb.
1   2   3   4

Хирургиялық пәндер №2

кафедрасының меңгерушісі

м.ғ.к., доцент _________________Жумагулов К.Н.


Педиатриялық пәндерімен

балалар хирургиясы

кафедрасының меңгерушісі

м.г.д., профессор ______________Қарабеков А.Қ.



4. 2009 – 2014 оқу жылына арналған жұмыс бағдарламасын басқа пәндерімен келісім хаттамасы.



Осы пәнге негізделген басқа пәндер

Кафедралар

Материал пропорциясын өзгерту және оны баяндау (жеткізу) туралы ұсыныстар

Келісімге қатысқан кафедралардың мәжіліс хаттамаларының номірлері мен күндері

1

2

3

4

5

1.

ЖДА жағдайындағы балаларда инфекциялық аурулар

Инфекция аурулары және дерматовенерология кафедрасы

Оқыту барысында жедел ішек инфекциясы ағымына балалардағы гепатиттер іштегі ауырсынумен көрінетін ерекшелікке көңіл аудару.

“Келісілді” хаттама №___ ______2009 ж.

Инфекция аурулары және дерматовенерология

кафедрасының меңгерушісі

м.ғ.к., доцент _________________Абуова Г. Н.


Педиатриялық пәндерімен

балалар хирургиясы

кафедрасының меңгерушісі

м.г.д., профессор ______________Қарабеков А.Қ.




  1. Кафедраның оқу бөлмелері Облыстық балалар ауруханасында орналасқан, оның тізбесі






Бөлме

Көлемі

1

Кафедра меңгерушісінің бөлмесі

10 м2

2

Доцент бөлмесі

14 м2

3

Дәріс залы

70 м2

4

№ 1-ші оқу бөлмесі

14 м2

5

№2 оқу бөлмесі

12 м2

6

№3 оқу бөлмесі

12 м2

7

№4 оқу бөлмесі

14 м2

8

Лаборант бөлмесі

6 м2


«Балалар хиругиясы» пәні бойынша жалпы тәжірибелік дәрігер-интерндеріне 2012-2013 оқу жылына тәжірибелік сабаққа арналған

күнтүзбелік-тақырыптық жоспары




Тақырыптың аталуы

Сағат көлемі

1

Ас қорыту ағзаларындағы ақаулар: өңеш атрезиясы, пилоростеноз, 12-елі мен ішек атрезиясы, Гиршпрунг ауруы.

7,2

2

Балалардың бас-ми жарақаттарының ерекшеліктері. Балалар сүйек жарақаттарының ерекшеліктері. Куйіктер, жаралар.

7,2

3

Жедел аппендициттің балалардағы ерекшеліктері. Жүре пайда болған ішек өткізбеушілігі. Жалпы тәжірибелік дәрігердің тактикасы.

7,2

4

Зәр шығару жүйесінің ақаулары.

7,2

5

Тірек-қимыл аппаратының даму ақаулары (сан сүйегінің тума шығуы, бұлшықеттік қисық мойын, маймақтық)

7,2




Барлығы:

36 сағ.

«Балалар хиругиясы» пәні бойынша жалпы тәжірибелік дәрігер-интерндеріне 2012-2013 оқу жылына өзіндік жұмыстарының

күнтүзбелік-тақырыптық жоспары





Тақырыптың аталуы

Сағат көлемі

1

Балалардағы жіті аппендициттің асқынулары

3,6

2

Зәр шығару жүйесінің жабық жарақаты

3,6

3

Ішек инвагинациясы

3,6

4

Сан сүйегінің тума шығуының ерте диагностикасы

3,6

5

Асқазан-ішек жолдарынан қан кету

3,6




Барлығы

18 сағат



«Балалар хирургиясы» пәні бойынша жалпы тәжірибелік дәрігер-интерндерге арналған тәжірибелік сабақтың әдістемелік өңдеу құрылымы
1. Тақырыбы: Ас қорыту ағзаларындағы ақаулар: өнеш атрезиясы,

пилоростеноз, 12-елі мен ішек атрезиясы, Гиршпрунг

ауруы.

2. Оқу сағатының саны: 7 сағат 20 мин.

3. Тақырыптың өзектілігі (оқу дәлелдемесі):

Балалардағы өңеш атрезиясы-өңештің жоғары бөлігі бітеу болып бітеді, төменгі бөлігі трахеямен жалғасатын ауыр даму ақауы. Даму ақауы эмбриогенездің ерте сатыларында болатын бұзылулурмен тығыз байланысты. Диафрагмальды жарық дегеніміз-диафрагмальды дефект арқылы құрсақ қуысындағы мүшелердің көкірек қуысына өтуі. Басқа жарықтардан айырмашылығы оның жарық қапшығы болады.

Пилоростеноз-асқазанның пилорикалық бөлімінің өткізушілігің бұзылуы, оның морфологиялық құрылымының даму ақауы. Бала туылғананан кейін 3-ші 4-ші аптада клиникалық кһрінісі дамиды, дәрігер пилоростенозды ажырата білуі қажет. Себебі, белгілері нәрестеде кездесетін басқа ауруларға һөте ұқсас.

Гиршпрунг ауруы 1 : 30000 арасында жиі кездеседі. Кейінгі кездері ол жиі кездеседі. Аурулардың ішінде 70-85%-і ер балалар құрайды. Аноректальді аймақтың ақаулардың дамуы 0,25-0,66 : 1000 жиі кездеседі. Басқа ақулардың бірігіп келуі 30% жағдайды құрайда (жүрек, зәр шығару жүйесі, асқазан ішек трактісі, ОНЖ).



4. Сабақтың мақсаты:

Дәрігер-интерндерге нәрестелерде кездесетін ас қорыту жүйесінің ақауларын диагностикалау әдістерін, клиникалық көрінісін тануды, осы аурулардың өңеш жағдайын дұрыс бағалап, зерттеу жұмыстарын жүргізіді және емдеу принциптерін білуді үйрету.



Дәрігер - интерн білуге тиіс:

    • нәрестелер анатомо-физиологиялық ерекшеліктерін;

    • нәресте ағзаларының физиологиялық қызметтерінің ерекшеліктерін;

    • ембрионның ас қорыту жүйесінің дамуын;

    • дамуына әсер еттетін теротогенді факторларды баланың құрсақ ішінде жатқан кездегі зерттеу әдістерін

    • тоқ ішектің хирургиялық ауруларының және ақауларының эпидемиологиялық, патогенезін, клиникасын білу керек

    • тоқ ішектің ақауларының рентгенологиялық белгілерін білу

Дәрігер - интерн жасай білу тиіс:

- нәресте жағдайының ауырлық дәрежесін бағалау;

- өңештің даму ақаулары бар нәрестелерге клиникалық зерттеу жүргізу;

- пилоростенозы бар нәрестелерге клиникалық зерттеу жүргізу;

- операцияға көрсеткіштерді анықтау;

- шұғыл жағдайларда алғашқы көмек көрсету;



  • рентгенологиялық және контрастық тексеру әдістемелерін өткізу;

  • хирургиялық емдеуге көрсеткішін және қарсы көрсеткіш анықтау;

  • зертхана аспаптық тексеру мәліметін интерпретациялау;

  • хирургиялық анамнез жинау (баладан, ата-анасынан);

  • аноректальды аймақтың ақауларының зерттеу әдістерін білу (тік ішекті саусақпен зерттеу, ирригография, рентгеноскопия, фистулография);

  • сифонды немесе тазалау клизмасының техникасы;

  • туа пайда болған ішек өткізбеушілігі бар балаға сырқатнама жазу (анамнез, жалпы және жергілікті статус, болжам диагноз, емді тағайындау, зерттеу жоспарын құру).


5. Сабаққа дайындалу сұрақтары:

а) негізгі білім бойынша:

- балалар асқазан – ішек жолдарының А ерекшелігін атаңыз;

- ас қортыту жүйесінің даму ақауларының этиопатогенезі;

- балалар хирургиясында қолданылатын заманауи зерттеу әдістері;

- аспаптық тексеру әдісіне дайындау және жүргізу;

- операцияға дайындық.



б) осы сабақ тақырыбы бойынша:

- өңеш атрезиясының клиникасы, диагностикасы және емі;

- өңеш атрезиясының рентгенологиялық белгілері;

- пилоростеноздың этиологиясын, патогенезін;

- өңештің даму ақауларының жіктелуін;операцияға көрсеткіші және қарсы

көрсеткіш;

- өңеш даму ақауы кезіндегі хирургиялық емінің әдісі мен тактикасы,

асқынуы;


- пилроростенозды оперативі емдеу әістері;

- пилоростеноздың асқынулары;

- эмбрионның асқазан ішек трактісі қалай дамиды?

- балалардағы асқазан ішек жолдарының анатомо-физиологиялық ерекшеліктері;

- туа пайда болған ішек өткізбеушілігінің жіктелуі. Гиршпрунг ауруының

жіктелуі;



  • атрезия дегеніміз не?

  • Гиршпрунг ауруының клиникасы, диагностикасы және емі;

  • тік ішектің атрезиясының қандай формалары бар;

  • тік ішек атрезиясының жыланкөздерінде операцияның қолдану уақыты.


6. Ақпараттық – дидактикалық блок.
7. Сабақтың мазмұны

- Өз бетімен атқаратын жұмыс. Лабораторлық зерттеу, тәжірибелік дағдыны меңгеру және бекіту, ситуациялық есептерді шешу. Интерндердің диагностика кабинетіндегі жұмысы, анамнез жинау, клиникалық тексеру, науқас балалардың ағым ерекшеліктері мен патогенезін терең білу және т.б..

- Оқытушымен бірге атқаратын жұмыс. Жеке немесе топпен; өз бетімен өткізген жұмыс қорытындысын талдау, аурулардың клиникалық талдауы және дәрігерлік қарауға, инструментальды зерттеу әдістерін жүргізуге, тақырыптық ауруларды, ауыр науқастардың ауру тарихын талдау. R-суреттерді интерпретациялау, инструментальды-лабораториялық зерттеулерді талдау, хирургиялық манипуляцияларға қатысу және т.б..

- Негізгі және қорытынды білім деңгейін бақылау. Тест тапсырмалары, ситуациялық есептер, тәжірибелік дағдылар т.б.. Түнгі кезекшілік туралы есептері. Алған білімді нығайту.


8. Ұсынылған әдебиеттер:

Негізгі әдебиеттер:

  1. Под руковод. Ю.Ф. Исакова, «Хирургические заболевания детского

возраста» 2004 г. 2-х том Геотор-Мед

2. К.У. Ашкраф, Г.М. Ханрен. «Детская хирургия» . 1 том, 1996г.

3. Г.А. Баиров. «Неотложная хирургия» Л., 1993г.


  1. М.Ф. Рошаль. “Неотложная хирургия детского возраста”. 1997 г.

  2. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Красовкая Т.В. «Абдоминальная хирургия у детей». Москва. 1988 г.

Қосымша әдебиеттер:

  1. Исаков Ю.Ф «Оперативная хирургия с топографической анатомией детского возраста». Москва. 1985 г.

  2. «Оперативная хирургия» Литман И. Будапешт. 1981 г.

  3. «Детская хирургия» Ашкраф К.У., Хандрен Г.М. в 2-х томах, 1996 г.


1.Тақырыбы: Балалардың бас-ми жарақаттарының ерекшеліктері.

Балалар сүйек жарақаттарының ерекшеліктері.

Күйіктер, жаралар.

2. Оқу сағатының саны 7 сағат 20 минут.

3. Тақырып өзектілігі (оқу дәлелдемесі):

Осы тақырыптың өзектілігі балалардағы сүйек жүйесінің анатомиялық ерекшеліктерін ескереді. Оның физиологиялық қасиеттеріне қарай (эластикалығы, сүйектің майысқыштығы, сүйек қабығының құрылымы). Осы жаста сынықтардың көптеген түрлері кездеседі.

Бас-ми жарақаттары госпитализациялауға тиісті жарақатардың ішінен бірінші орынды алады және 26,1%-тін құрайды. Қоғамның урбанизациялануына байланысты олардың жиілігі өсуде. Коррекция жетістігі көбінесе дер кезде диагностикалауға байланысты. Сондықтан клиника, диагностка және емдеу тактикасы сұрақтарын білу өте маңызды. Заманауи тексеру әдістері бас-ми жарақатарының барлық түрлерін диагностикалауға көмектеседі. Нәрестелерде сонографияның көмегімен бас-ми жарақаты уақтылы диагностикаланып емделіп жатыр.

Балаларда күю көп кездеседі. Себебі балалардың орталық ми жүйесінің анатомо-физиологиялық ерекшелігіне байланысты. Әсіресе термиялық күйік көп кездеседі. Баланың жасына байланысты тактикада өзгеше. Дененің 50 пайызы күген жағдайда, науқастардың 95 пайызы өледі. Балалар хирургиясындағы әлі күнге дейін шешімін таппаған мәселе болып табылады.



4. Сабақтың мақсаты:

Балалар сүйек жарақаттарын, күюді, балалар бас-ми жарақаттарын интерндерге диагностикалауды, клиникалық көріністерін тануды және уақтылы емдеуді үйреті.



Дәрігер - интерн білуге тиіс:

  • балалар түтікті сүйектерінің жарақаттарын диагностикалауды;

  • аяқ-қол сүйектерінің сынуларының жіктелуін;

  • сүйектердің сынуларының ерекшеліктерін;

  • консервативті және оперативті емнің түрлерін;

  • жарақаттың алдын-алу шараларын;

  • күюдің жіктелуін, патогенетикалық түрлерін;

  • бас-ми жарақаттарының жіктелуін;

  • бас-ми жарақатарыдағы алғашқы медициналық көмек.


Дәрігер - интерн істей білуі тиіс:

  • бағытпен анамнез жинау;

  • қол-аяқтар сынықтарын диагностикалау;

  • термиялық зақымданулары бар науқастарға ауру тарихын толтыру;

  • жарақаттанған сүйектерге таңу салуды;

  • сынықтарға жабық репозиция жасауды;

  • транспорттық иммобилизация қоюды;

  • жоспар жасап сынықтарға ем жүргізуді;

  • новокаинды блокадалар жасауды;

  • күйік жарасына алғашқы хирургиялық өңдеу жүргізуді;

  • күйік жарасына дәрежесіне байланысты ем тағайындау;

  • күйік жарасы бар науқастарға инфузионды ем тағайындау;

  • бас-ми жарақатында науқасқа инфузионды терапия жүргізу;

  • ми гематомасында трепанация жасауды;

  • бас-ми жарақаты асқынуларының профилактикасын жүргізу.


5. Сабаққа дайындалу сұрақтары:

а) негізгі білім бойынша:

  1. Қол-аяқ сүйектерінің анотомо-физиологиялық ерекшеліктері.

  2. Қол-аяқтардың биомеханикасы.

  3. Жасына сай клинико-рентгенологиялық ерекшеліктері.

  4. ТҚА рентгенологиялық ерекшеліктері.

  5. Күю кезіндегі ағзадағы патологиялық өзгерістер.

  6. Бас-миының анатомо-физиологиялық ерекшелігі.

  7. Бас сүйегінің анатомо-физиологиялық ерекшелігі.

б) осы сабақ тақырыбы бойынша:

  1. Түтікті сүйектерінің сынықтарының клиникасы, классификациясы. Зақымдану механизмі.

  2. Түтікті сүйектердің сынықтарының консервативті емінің негізгі әдістері.

  3. Түтікті сүйектердің сынықтары кезіндегі операция түрлері.

  4. Аяқ-қолдардың зақымдануының диагностикасы және ажырату диагностикасы.

  5. Операциялық емнің көрсеткіштері.

  6. Туылу кезіндегі зақымдалуы бар науқастардың реабилитациясы.

  7. Бұғананың сынуының механизмі.

  8. Бұғана сынуының клиникасы және диагностикасы.

  9. Бұғана сынуының емдеуі.

  10. Иық сүйегінің сынуының механизмі, клиникасы және диагностикасы.

  11. Иық сүйегінің сынуының консервативті және оперативті емдеу принциптері.

  12. Сан сүйегінің сынуының механизмі.

  13. Сан сүйегінің сынуының клиникасы және диагностикасы; сан сүйегінің сынуының консервативті және оперативті емдеу принциптері.

  14. Күю жарасының аумағын есептеу әдістері.

  15. Күйік ауруының патогенезі, диагностикасы, емі, асқынулары.

  16. Бас-ми жарақатындағы емдеу принциптары.

  17. Бас-ми жарақатының асқынулары.


6. Ақпараттық – дидактикалық блок.
7. Сабақтың мазмұны

- Өз бетімен атқаратын жұмыс. Лабораторлық зерттеу, тәжірибелік дағдыны меңгеру және бекіту, ситуациялық есептерді шешу. Интерндердің диагностика кабинетіндегі жұмысы, анамнез жинау, клиникалық тексеру, науқас балалардың ағым ерекшеліктері мен патогенезін терең білу және т.б..

- Оқытушымен бірге атқаратын жұмыс. Жеке немесе топпен; өз бетімен өткізген жұмыс қорытындысын талдау, аурулардың клиникалық талдауы және дәрігерлік қарауға, инструментальды зерттеу әдістерін жүргізуге, тақырыптық ауруларды, ауыр науқастардың ауру тарихын талдау. R-суреттерді интерпретациялау, инструментальды-лабораториялық зерттеулерді талдау, хирургиялық манипуляцияларға қатысу және т.б..

- Негізгі және қорытынды білім деңгейін бақылау. Тест тапсырмалары, ситуациялық есептер, тәжірибелік дағдылар т.б.. Түнгі кезекшілік туралы есептері. Алған білімді нығайту.


8. Ұсынылған әдебиеттер:

Негізгі әдебиеттер:

1. Под руковод. Ю.Ф. Исакова, «Хирургические заболевания детского

возраста» 2004 г. 2-х том Геотор-Мед

2. К.У. Ашкраф, Г.М. Ханрен. «Детская хирургия» . 1 том, 1996г.

3. Г.А. Баиров. «Неотложная хирургия». Л., 1993г.



  1. Р.К. Каримов. “ЧМТ”. 1997.

  2. К.С. Ормантаев “Тяжелая черепно-мозговая травма”. 1982.

  3. Джалалидзе Ю.Ю. «Ожоги и их лечение» М. 1970 г.

  4. С.Я. Долецкий. «Послеожоговые деформации у детей и их хирургическое лечение». К., 1971 г.

Қосымша әдебиеттер:

  1. . Долецкий С.Я., Гаврюшев В.В., Акопян В.Г. «Хирургия новорожденных». Руководство для врачей. М., Медицина, 1976 г.

  2. Пыков М.И., Ваталин К.В.. «Детская ультразвуковая диагностика» М., 2001г.

  3. Рокицкий М.Р. «Ошибки и опасности в хирургии детского возраста». Л., Медицина. 1993г.

  4. Л.Б. Берлин. «Морфология кожи после ожоги и свободной пересадки». М.-Л. 1966 г. Хирургия, 1969 г.

  5. Н.Н. Блохин. «Кожная пластина». Мед.1955 г.

  6. К.Д. Вилявин., О.В. Шушова. «Патогенез и лечение ожоговой болезни». Мед. 1963 г.

  7. Р.Л. Арьев. «Ожоги и отморожение» М., - Л. – 1971 г

АҚПАРАТТЫ - ДИДАКТИКАЛЫҚ БЛОК
Тақырыбы: Балалардың бас-ми жарақаттарының

ерекшеліктері. Балалар сүйек жарақаттарының

ерекшеліктері. Күйіктер, жаралар.
Бас-ми жарақаттары. Бас сүйек негізі мен күмбезінің сынықтары. Бас-мидың шайқалуы.

Балаларда бас-ми сүйегінің сынықтары жиі кедеседі. Ұл балаларда көп қозғалғыштығына байланысты бұл жарақатқа қыз балаларға қарағанда 2-3 есе жиі ұшырайды. Жарақаттанушылардың көбі мектепке дейінгі және мектеп жасындағы балалар.

Емізулі жаста бас сүйегі жарақатының себебі баланың керуеттен, үстелден немесе коляскадан құлауы. Мақсатты, бағдарлы рефлекторлы қозғалысы жоқ кішкентай балалар салыстырмалы ауыр басымен төмен қарап құлайды, сондықтан аздаған биіктіктен құлаудың өзі бас сүйегінің сынуына әкелуі мүмкін. 2-5 жастағы балалар жиі көктем – жаз айларында терезеден, балконнан, шатырдан, шарбақтан құлайды. Ересектеу балалардың көшеге шығуына байланысты жол-көлік травматизмі көп болады. И.Г. Дамьенің мәліметі бойынша бас сүйегі жарақаттарның ішнде жол-көліктен және құлау себебінен болған зақымданулардың 80%-інде балалардың қараусыз қалуынан және үйден тыс жерде болғандығымен байланыстырады.

Балаларда бас сүйегінің сынықтары айқын емес неврологиялық белгілермен өтеді. Бас сүйегі сынығының пішін мен көлемі жарақаттың күштілігіне, күштің түсу беткейіне, жарақат орнына және сүйек құрылысы мен тігістердің серпімділігіне байланысты болады. Бала сүйегінің серпімді болуы және тігістердің толық бітілмеуі сүйек бүтіндігінің бұзылуынан аздап сақтайды, бірақ жарақаттушы күш миға әсер етіп оның жабық зақымдануына әкеледі. Бас сүйегінің зақымдануы жарақаттың жанама әсеріненде пайда болуы мүмкін. Биіктіктен аяқпен немесе жамбаспен құлау кезінде соғылудың омыртқа жотасы арқылы бас сүйегінің негізіне берілуі мүмкі. Мұрынды соғып алу кезінде күш түсіру нүктесі маңдай аймағына, ал иектен жарақаттану самай сүйегіне беріледі.

Бала шалқасынан құласа шүйде сүйектің, етпетінен құласа маңдай, жанамалап құлаған жағдайда самай сүйектері сынып, төбе сүйектерге өтіп кетуі мүмкін.

Бас сүйегінің қысылуы кезінде сүйек тігістерінің ажырауы байқалады. Сүйектің серпімді болу себебінен бас сүйегінің аз аумағына күш түсіру-сызықты сынықтар, сызаттар тудырады. Кішкентай балаларда олар көрші тігістерден ажыратпайды, ал ересек балаларда сызықтық сынықтар төмен қарай түсіп, бас сүйегінің негізіне, сүйек пирамидасына дейін жетеді. Бас сүйегінің қуысын құлақ пен мұрын қуыстарымен байланыстырады.

Бас сүйек күмбезінің сызаты емізулі және кішкентай балаларда субапоневротикалық гематомамен өтеді. Үлкен көлемді болса, жаңа туылған нәрестелердің кефалогематомасын еске түсіреді. Гематома жиегінің көтеріңкі тіндері қанмен инфильтрациялану нәтижесінде қалыңдап, сипап көргенде клиникалық импрессионды сыныққа ұқсайды. Венозды синустардың зақымдануы кезінде гематомалар өте үлкен көлемге жетеді. Орталық менингиалды артерияның қосымша жарақаттануы болса, гематоманың пульсациясы болады. Сүйектің шектелген аймағына күш түсуі, оның серпімділігінен басым болса сызаты бар ішке кірген бөлек пайда болады. Оның жиктері жылжып, тереңдікке кетеді. Осылайша импрессионды сынық пайда болады. Емізулі балаларда сынықтың бұл түрінде, зақымдалған жер «целлулоидты допң тәрізді ішке кіреді. Сүйек сынықтарының ішке кірген бөлігінің байланысы сақталады, қосымша гематома байқалмайды. Бірақ өте жиі сүйек үсті сынықтары мен сызаттар қосарланып келіп, ішке кірген жерден радиалды және циркуллярлы тарайды. Бұл сынық төбе сүйектерінде жиі кездеседі.

Сүйектің айтарлықтай беткейіне үлкен күш әсер еткенде майысқан сүйек фрагменттері бас сүйек қабықшаларымен байланысын жоғалтып, сынып тереңдікке кетеді. Бұл сынықтар депрессионды деп аталады.

Бас сүйек негізінің адыңғы маңдай бөлігі сынса көз шарасының қанталауы, ортаңғы бөлігі жарақаттанса құлақтан ликвор, қан ағуы байқалады. Ал бас сүйек негізінің артқы сынған кезде бульбары бағаналық белгілер пайда болып баланың тыныс алуы мен жүрек қызметі бұзылады.

Балалар әсіресе кішкентайлар бас сүйек және ми жарақатын салыстырмалы ересектерге қарағанда оңай өткізеді. Жалпы және жергілікті белгілері, неврологиялық симптоматикасы айқн емес. Әлсіз білінетін пирамидалық белгілермен, сіңір рефлектерінің жоғарылауымен жарақатқа қарсы жақтағы мұрын-ерін ұшбұрышының тегістелуімен көрінеді. Жалпы жақсы жағдайына қарамастан айқын емес белгілер болғанда балаларда жарақаттан соң болатын бас сүйек ішілік бұзылыстардан сақтау үшін науқасты тез арада ауруханаға жатқызу керек.

Мұрыннан және сыртқы тыныс жолдарынан қан кету мен ликвореяда тампонада және басқа да манипуляциялар жасауға мүлдем болмайды.

Балалар жасындағы травматологияның ерекшеліктері

Хирургтың тәжірибелік жұмысында сүйектер мен буындардың зақымданулары мен жарақаттары үлкен орын алады. Кейбір хирургтер сынықтарды емдегенде өсуші ағзаның ерекшеліктерін толық ескермейді, ал бұл өз кезегінде ортопедтің араласуын қажет ететін тұрақты деформацияның пайда болуына әкелетін қателіктер мен асқынуларға ұшыратады. Диагностикалық қателіктерді жібермеу, науқастарды уақытылы және тиімді емдеу, қажетті иммобилизация мерзімін сақтау, сонымен қатар қалпына келтіру кезеңін кең, ауқымды жүргізу үшін хирургтің балалар жарақаты жөнінде терең білімі болуы керек. Ерекше сынық түрлерінің балаларда кездесуі мен олардың ағымы бала сүйектерінің анатомиялық және физиологиялық ерекшеліктеріне байланысты. Бала сүйгінің анатомо-физиологиялық ерекшеліктеріне оның қан тамырларына өте бай болуы, қалың және берік сүйек қабығы және сүйектің метафиз аймағында болатын шеміршек тіндерінің болуы жатады. Осы ерекшеліктерге байланысты балалардың ересектерге қарағанда көп құлауына қарамастан сынықтар салыстырмалы түрде аз кездеседі. Сүйек бүтіндігінің сақталуы баланың дене салмағының төмен және құлау күшін әлсірететін метафиз бен эпифиз арасында эластикалық өсу шеміршегінің болуына байланысты. Бұл анатомиялық ерекшеліктер бір жағынан сынықтың болуына кедергі жасаса, екінші жағынан эпифизиолизді тудырады. Балаларда сүйек ми өзегі әсіресе 2 жасқа дейін қызыл сүйек миымен толық толтырылған, май тіндері аз болады. Сондықтан ұзын түтікті сүйектердің диафиздік сынықтары кезінде зақымдану орнында жиі гематомалар пайда болып, май эмболиясы өте сирек кездеседі.

Балаларда тек өсуші ағзаға тән "жасыл шыбық" тәрізді, сүйек қабығы астының сынықтары, сүйектену ядроларының жұлынуы сияқты зақымданулардың болуы түтікті сүйектердің диафизінде минералды элементтердің (оссейн) басым болуымен, қалын және берік эластикалық сүйек қабығымен және өсуші эпифиздік шеміршектің болуымен түсіндіруге болады.

"Жасыл шыбық" немесе майысып сыну бала жасында жиі кездесетін зақымданудың түрі. Бұл жарақаттар жиі білек сүйектерінің диафиздік зақымдануларында байқалады. Сүйектің шығынқы жағының сыртқы қабаттары сыныққа ұшырайды, әдетте сызат тәрізді кішкене болады, ал иілген жағы өзінің қалыпты құрылымен сақтайды. Сүйектің ұзындығы сүйек қабығымен ұсталып тұрады.

Балаларда кездесетін сүйек қабы астының сынықтары сүйекке ұзына бойы күш түсіру әсерінен пайда болады. Бұл көлденең, көлденең-қиғаш толық сынықтар болып сүйектердің бүкіл қабаттарынан өтеді. Сүйек қабығы зақымданбайды, ұзына бойы жылжуы болмайды. Бұл сынықтар кезіндегі пайда болған гематома үлкен емес. Сынықтар жиі балтыр және білек сүйектерінде кездеседі.

Жарақаттан болған эпифизиолиздер және остеоэпифизиолиздер балалар және жасөспірім жаста кездесетін эпифиз бен метафиздің немесе түтікті сүйектің метафиз бөлімінен эпифиздің жылжып жұлынуымен сипатталатын сынықтардың ерекше түрі. Сүйектенген метафиз эпифиздің біріккен жерінде ұзақ уақыт шеміршекті тіндер қалады, оның сүйектенуі (оссификация) тек ұзына сүйектің бойы өсуі тоқтағанда ғана аяқталады. Эпифиз және метафиз шекарасындағы (өсу аймағы) бұл болбыр шеміршек әлсіз орын болғандықтан эпифиздің жұлынуы болады. Эпифизиолиз жиі эпифизге күштің тура түсуі нәтижесінде туындайды. Егер эпифиз бен байланысып тұрған метафизден үлкен емес ұшбұрышты сүйекті фрагмент жұлынатын болса, оны остеоэпифизиолиз деп атайды. Эпифизиолиздерде болатын сүйек бүтіндігінің үзілуі жас сүйек миының болбыр ортасында, сондықтан эпифиздік шеміршек эпифизбен байланысын сақтайды. Эпифизиолиздер мен остеоэпифизиолиздерде эпифиздің көрінетіндей жылжуы болмаған жағдайда жергілікті клиникалық өзгерістері аз білінеді, тек зақымдану орнының аздап ауырсынуы мен ісінуі болады. Бірақ балаларда жиі репозицияны қажет ететін эпифиздің ығысуы кездеседі.

Сынықтарды таңып-білу кейде балалардың анатомо-физиологиялық ерекшеліктеріне қиындықтар тудырады. Ығысусыз немесе сүйек сынықтары аздап ығысқан сынықтарда жергілікті өзгерістер айқын емес. Деформация, патологиялық қозғалғыштық, крепитация сияқты нақты белгілер болмайды. Рентгенологиялық зерттеусіз диагностикалық қателіктердің болуы мүмкін. "Жасыл шыбық" тәрізді майысып сыну, сүйек қабығы асты сынықтарда және ығыспаған эпифизиолиздерде тек рентгенологиялық зерттеу дұрыс диагноз қоюға көмектеседі. Бірақ кішкентай балалардың эпифизінде сүйек ядроларының болмауынан аздап ығысқан эпифизиолиздерде рентген суреті барлық уақытта айқын емес. Бұл жағдайларда сау қол немесе аяқтың сәйкес сегменттері болып отырған зақымдалу орнымен салыстыру үшін қосымша рентгенологиялық зерттеу өткізіледі.

Аяқ немесе қол аймағындағы ісіну, ауырсыну, дене қызуының көтерілуімен өтетін болса, онда дәрігер гематоманың сіңірілуі қабыну процесі туралы, остеомиелит жайында ойлауы қажет. Сондықтан аяқ немесе қолда жергілікті ісіну мен ауырсыну болса, онда міндетті түрде рентген суретін жасау қажет. Жарақаттан соң науқасты қараған кезде зақымдану аймағындағы жұмсақ тіндердің жағдайына, терінің сезімталдығына, аяқ немесе қолдың қозғалу қызметіне, шеткі қан-тамыр соғысына көңіл бөлу керек. Дені сау балаларда кездесетін жарақаттан соң болатын сынықтармен қатар патологиялық жағдайлар кезінде және сүйек ауруларында (сүйек түзілуінің бұзлыстары, сүйек ісіктері мен кисталары, туберкулез және т.б.) байқалатын сынықтардың бітуі балаларда ересектерге қарағанда тез өтеді. Бала неғұрлым жас болған сайын сүйектің бітуі соғұрлым қолайлы жағдайда тұрады. Жаңа туылған және емізулі балаларда сан сұйегінің сынығы 14 күннен кейін бітіп кетеді. Сынықтардың біту мерзімі сынықтың түріне де тәуелді. Сүйек сынықтарының жанасу ауданы үлкен болған сайын, сынықтың жазылуы тез болады. Сондықтан көлденең сыныққа қарағанда қиғаш сынықтардың бітуі тез. Бала жасы кіші болған сайын сүйектенудің пайда болуы қарқынды болады. Кішкентай балаларда сүйек сынықтарының айтарлықтай ығысуы болса да сүйектенуі аз уақытта түзіледі. Дұрыс емдеу өткізген жағдайда жалған буындар әдетте кездеспейді.

Балаларда жас қанқа сүйектері интенсивті өсу және қайта құрылу кезеңінде болғандықтан сүйек сынықтары уақыт өте түзуленуі мүмкін. Бала кіші болған сайын коррекцияға бейімділік өте айқын. Сүйектің өздігінен дұрыс пішінді қалыптастыру ығысу түріне тәуелді. Диафиздік ығысқан сүйек сынықтарының бойы түзу болса уақыт өте ол толығымен түзуленеді. Диафиздік бұрыштық ығысулардың коррекциялануы қиындау өтеді. Ротациялық ығысулар өздігінен түзуленбейді.

Балалардағы сынықтарды емдеу мүмкіндігінше консервативті әдіспен өткізілуі қажет: қолмен репозиция жасап, гипсті тануды қою жақсы нәтижелі. Репозиция кезінде міндетті түрде ұзына бойы және бұрыштық ығысуда түзету қажет. Қапталдана болған ығысулар және аздап қысқарулар сүйектің өсу процесі кезінде өздігінен түзуленеді. Өте дәл репозиция эпифизиолиздерде сүйектің ұзына бойы өсуінің бұзылуын болдырмау үшін қажет.

Емхана жағдайында сынықтарды репозиция жасау қатаң асептика, ережелерін сақтай отырып жергілікті анестезия арқылы өткізіледі. Кейбір жағдайларда наркозбен репозиция жасауға рұқсат етіледі. Теріні дұрыстап йод тұнбасымен және спиртпен өндейді. 2% новокаин ерітіндісі бар шприцті инені сынық орнына сүйекке дейін енгізеді. Новокаин науқастың жасына 1 мл есебімен. Шприцте пайда болған қан иненің сынық орнына түскенін дәлелдейді. Емханада ығысусыз сынықтар, сүйек снықтарының аздап ығысуы бар және қиын манипуляцияны талап етпейтін, иммобилизациядан кейін тұрақты бақылауды қажет етпейтін сынықтар емделеді. Иммобилизацияны орта физиологиялық қалыпта, аяққа немесе қолға айналымның 2/3 қамтып, 2 көрші буындарды гипсті лангетамен бекіту арқылы орындайды. Жаңа сынықтарда циркулярлы гипсті таңу қолдаңылмайды себебі қан айналу бұзылыстары мен оның салдарының (Фолькманның ишемиялық контрактурасы, ойылулар, некроздар т.б.) пайда болу қаупі үлкен. Гипс лангетасы салынған бала емханада дәрігердің бақылауында гипс кепкенге дейін болады. Кейіннен алғашқы күндері үйінде бақыланады, 4-5 күннен кейін сүйек сынықтарының дұрыс орналасуына көз жеткізу үшін бақылау рентген суретін жасайды. Бұл өте қажет, себебі қайталап репозиция өткізуді қажет ететін сүйек сынықтарының екіншілік ығысуының болуы мүмкін. Балаларда сынықтарды емдегенде консолидация және иммобилизация мерзімдерін нақты білу керек. Емдік жаттығуды ерте бастау сүйек сынықтарын аз уақытқа фиксация жасау және уақытынан ерте күш түсіру сүйек сынықтарының екіншілік ығысуына немесе қайталап сынуын тудырады. Сонымен қатар ұзақ уақыт буындарды қозғалтпау, оның қатаюына әкеледі. Бұл көбіне буынішкілік және буын аймағындағы сынықтарда кездеседі.

Күйік алған науқастардың тері жамылғысының қайта орнына келтіру мәселесіндегі тиімді бағыттар.

Термиялық күюдің емінде соңғы 50 жылда көптеген өзгерістер болды. Күйіктік шоктың патогенезі, клиникасы толық игерілді, патогенезінің ерекшелігі, морфологиялық өзгерісі күйіктік жараның зерттелуі. Шокқа қарсы терапияның нұсқамасы ендірілді, жергілікті консервативті жаңа емдер қолдануда. Клиникалық тәжірибеде активті хирургиялық тактика ретінде кең көлемді күйікті емдеу кең орын алуда. Жасумалық биологияның қарқынды дамуы нәтижесінде тері жамылғысын биотехнологиялық әдіспен қайта орнына келтіру мүмкін болып отыр. Райынвальд және Греек (ЭКЦ) адамның эпидермальді кератиноциттерінің сериялық культирлену технологиясын жасақтап шығарды, ол ауыр жағдайдағы күйік алғандарға кең қолдануда.

Қазіргі кезде ЭКЦ-ның көп қабатты пластарының 500-ге жуық трансплантациясы жасалынған. Емнің қымбат тұруымен бірге кемшіліктері де бар: ЭКЦ пласттарын өсіру технологиясы өте күрделі және көп этапты, жасуманың трансплантацияға керекті етіп өсіруге 3 аптадан артық уақыт керек. Жасумалық материалдың жоғалуы культуральды флаконның беткейінен ЭКЦ пластарын алғаннан және жара бетіне қондырылған кезінде басталады. Осы мақсатта қолданылатын диспаза (клетка) – жасума қабырғасының бүтіндігін дәлелдеп бере алады. Жасуманың жұқа пласты жабысқақтан бекінген соң (5-7 жасума) тез ретрагирленеді, нәтижесінде оның ауданы тез кішірееді. Жасумалық пласттардың тез тіршіліктеніп кетуіне жараның микрофлорасы әсер етеді. ЭКЦ пластары терінің кескінді ыдыраған бөліктерімен салыстырғанда микроорганизмдер әсеріне төзімді. Сонымен бірге көптеген антисептиктер жасумаға токсикалық әсер береді. Ең тиімді тәсіл коллагенді микротасымалдаушының беткейіне тері жасумаларын трансплантациялау және культивирлеу. Мұндай технология культивирлеудің мерзімін қысқартып, жасумалық культураны алу үшін ферментті өңдеудің қасиеттілігін жоққа шығарады. ЭКЦ пластарын орнатқан соң эпидермистің қабаттарының қайта қалпына келуі тез жүреді. Қондырылған пласт жасумалары көрші жатқан тиндермен мықты байланыста бола алмайды және де тез қабыршықтанып алынады. Қондырылған терінің сапасын көрсету үшін, жеке жасумалық бірліктерде функцирлеуші және тірі реконструкциялаушы тері жамылғыларының түрлері берілген. Дерманың түрін елестету үшін, жинақ құрастырылған, яғни терінің фибробластарын коллагенмен, плазмамен, өсу ортасымен араластырады, одан гель пайда болады, оны Петри табақшасына құяды, табақшаның формасын алады. Фибробластардың функционирленуіне байланысты геньдік контранциясы болады, яғни көлемі кішірейді. Пайда болған дермальді эквиваленттің түрі жартылай мөлдір тығыздау масса тәріздес. Дғ-ң артықшылығы: ондағы фибробластор функциональді жағдайда болады, теріге жақынырақ Дэ-ге себілген адамның кератиноциттері контракциядан соң оған жақсы бекиді, көбееді және де жетілген дифференцирленген көп қабатты клеткалық пластар дамиды.

Кератиноциттермен фибробласт культураларының трансплантациясы кезінде коллагенді матриксті қолданады. Бұл матрикс коллагенді сорғызтан және коллагенді гельден тұрады. Коллагенді сорғыш көптеген тесіктерден тұрады, оны коллагенді гель толтырады. Сосын комбинирленген матрикске аутолагиялық кератимециитердің пластарын ендірген. Бұларды некротомиядан соң пайдаланады, 1 аптатадан соң матрикс ериді. Жараның бетінде стратифицирленген эпидермис бар ол көрші тіндерге жақсылап бекіген. 10 айдан соң қайта орнына келтірілген теріде емізікшелі және торлы қабаттар елеулі дамыған.

Соңғы кездері салтты хирургиялық әдістермен биотехнологиялық әдістерді біріктіріп жұмыс жасауда. Күйіктік струпты алып тастаған соң аллогенді терімен жабады. Біраз уақыт өткен соң тангенциальді түрде эпидермисті кеседі. Қалған аллогенді дермаға аутологиялық кератиноциттердің көп қабатты жасуманың пластарын трансплантациялаймыз. Бітуі жақсы жүреді, регенеративі процесс қорқысуы. Ең тез дамитын пісетіні эпидермис және фибрилл сапасы өте жақсы.

1994 жылы Кайцер фибринді матрикстің бетіне аутологиялық кератиноциттерді көшірген және глицеринде консервирленген аллотерінің бөлігін бетіне ендірген. Осындай жолмен дененің 3-тен 15% дейін жабылған еді, алынған нәтиже қанағаттанарлық. Гистологиялық тексеруде: аллоэпидермие уақыт өте шектелген, бірақ алкодермалар неотеріге көшкен. Фибринді матрикс жарасының түбіне бекінуге мүмкіндік туғызады. Тері пластикасының болтты әдістерімен, іnvіtra өскен жасумалар арқылы күйгендердің тері жамылатыны қайта орнына келтіру тиімді болады.

Күйгендерді культивирленген фибробластарды қолданумен комплексті емдеу.

Ауыр күйік алғандардың комплексті интенсивті терапиясындағы негізгі орынды жергілікті ем алады. Күйген тіндегі өнімдердің ыдырауынан болған улану, инфицирлену, су-электролитті, ақуызды, энергиялық бұзылыстар күйіктің патогенезінде негізгі орынды алады, онда күйік ауруының дамуы мен асқынуы болады. Осындай жағдайларда терең күйіктерді жаңа әдістермен емдеу ұсынылуда, пластикалық жабу жүргіземіз.

Тері жамылғысының бүтіндігін қалпына келтіру оңай емес, кең және терең күйген бірақ ағымы бір қалыпты жағдайлардың өзінде кемінде 1-2 ай керек. Активті хирургиялық тактикамен күйіктік тыртықтануды алып тастағанмен, бұл жерде сау емес терінің тапшылығы болады, яғни аутодермопластикаға мүмкіндік болмайды. Донарлы ресурстардың тапшылығын шешу мақсатында, көптеген терінің өмір сүру қабілетілігі бар жасушаларын лабораторияда өсіру мүмкіндігі туып отыр. Бірақ бірнеше кемшіліктері де бар.

Қазіргі таңда жергілікті емдеуге адамның культивирленген аллофибробластары қолдануда. Артықшылығына келсек: культурада фибробласты алу үшін қымбат қоректік орталар қажет емес (жәнеде бой өсіру стимуляторы) әрі арзан фибробластар культурада тез пассирленеді. Фибробластар пассирленгенде өздерінің беткейіндегі гистосыйымдылық антигендерін жоғалтады, яғни бұл жағдай алло-жасумалардың трансплантаттарын дайындауға және жасума банкін жетілдіруге мүмкіндік береді, трансплантатты алу мерзімі қысқарады, оны клиникада 2-3 күнге дейін қолданады.

Культивирленген фибробластардың трансплантациясы мыналарды емдегенде қолданылды: а) кең ауқымды, шектелген, ІІІ – дәрежелі күйікте, б) кең ауқымды, терең, ІІІБ-ІV дәрежелі күйікте, в) аутодермопластикадан кейінгі донарлы аумақтың жазылмауында. Культивирленген фибробластарды қондырмас бұрын науқасты операцияға дайындаймыз. Науқасқа шокқа қарсы ем, токсемияға, септикотоксемияға қарсы ем жүргізіледі. Жергілікті емде күйіктік некротомиядан кейін тыртықтану қалады, күйіктік тыртықтану 1% нозопирин ерітіндісі арқылы формирленеді. Некрэктомиядан соң науқастың жарасына полиэтиленгликольді негіздегі левасина, левомекол 5% диоксидинді мазбен перфорирленген ксенотерімен дайындық жүргіземіз. Кең ауқымды дененің айнала күю кезінде фиюоридирлеуші Клинитрон кроваті қолданылады. Бұл күйіктік тыртықты тез мумифицирленуіне және улануды төмендетуге, антибактериальды әсер етуге жағдай туғызады. Көбіне операцияға дейін және кейін кеңінен қолданады. Жараның бетіне фибробластарды көшіру үшін бетін 3% су тотығымен жуады. Әрбір трансплантат жараның бетіне парафинизирленген мариі арқылы ендірілуі синтетикалық әкелушілерді 2-3 күннен соң алып тастайды. Ары қарай ІІІ дәрежедегі шектелген күйіктерді полиэтиленді гликольді негіздегі майлармен емдейміз, ем жараның толық эпителизациясына дейін жүргізілді. Күйіктің ІІІБ – ІV дәрежелерінде комбинирленген аутодермопластикасы фибробластардың культураларының трансплантациясымен жүргізіледі. Фибробластардың трансплантациясынан соң және синтетикалық затты алыптастағаннан кейін торлы терілік бөлекпен жараны пластикалық жабу жүргізілуі, перфорирленген тері 1:6. Фибробластардың адгезияны активті стимуляциялауына байланысты, кератиноцитердің пролиферациетінің активтілігіне байланысты аутотронимастай перфорацияның жоғарғы дәрежесіне қарамастан тез бітіп кетеді де нәтижелі болады. Фибробластардың бітпейтін жараға (донарлы) қондыруы антибактермольді терапиямен жүреді, нәтижесінде тез эпителизация болады. Фибробластарды трансплантациялағанда қабынудың фазасы тез ауысады. Трансплантацияның 3-4-ші тәулігінде жағындыда фибробластардың саны 42% құрайды. Полинуклеорлы леикоциттердің саны азаяды. Грануляциялық тендеде ең көп келтка фибробластардан тұрады. Эпидермистың қалыңдығы бірдей емес, барлық қабаттары анық дифференцировкалы, 1-2 ретті базальді қабаты бар болады.


1   2   3   4


©dereksiz.org 2016
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет