Сурет 42. Мидың артериялық аневризмасы

183 
аневризмаларының кәрі адамдарда пайда болуындағы негізгі 
маңызының дәлелденуі деп есептейді. Гистологиялық тұрғыдан 
қарағанда қалталы аневризмаларды қан тамыр қабырғасының 
жетіспеушілігі анықталады. Әдетте бұлшық ет қабаты жоқ болады, 
эластикалық қабаты бөлшектенген, тек қана интима қалыпты 
болады. [43] 
Клиникасы. Клиникалық тұрғыдан артериялық аневризмалар 
2 топқа бөлінеді. Көлемі баяу ұлғаятын аневризмалар, олар ми 
негізінің қатерсіз ісіктерге және белгілерді көрсетеді және қан 
құйылу болмайды (плегия типті аневризмалар) және үзілген кезде 
субарахноидтық қан құйылу дамитын, ал кей кездері ми іші 
гематомалар және мидың ишемиялық зақымдалуымен көрінетін 
аневризмалар (аноплексиялық типті аневризмалары). Аневризма- 
ның дамуында келесі сатылар бөлінеді: 1) Геморрагияға дейінгі 
немесе клиникалық типтен көрінбейтін немесе мидың қысылу 
белгілерімен бірге жүретін бассүйек ми иннервациясының 
бұзылуымен және бастың ауырсынуымен қатар жүреді.
2) Геморрагиялық науқастың өміріне өте қауіпті аневризмалардың 
үзілуі және асқынуларының ерте дамуы. Аневризма мәселелері 
бойынша американ және ағылшын нейрохирургтарының бірігіп 
жүргізген зерттеулерінің деректері бойынша (1966) 3265 
жағдайының 90% аневризма клиникалық субарахноидальдық қан 
құйылуы мен көрінеді. 3) Кеш дамитын асқынулар және 
резидуальды көріністер. Әр жерлерде орналасқан аневризмалар 
кезінде ошақты неврологиялық белгілер аурудың кез-келген 
сатысында 
байқалады. 
Геморрагияға 
дейінгі 
кезеңде 
офтальмоплегиялық мигрень синдромдарының диагносткалық 
маңызы бар, оған көз қимылдатқыш аневризмасына жақын парез 
немесе плегиямен бірге жүретін фронтоорбиталды аурудың жедел 
дамуы тән. Бұл ішкі ұйқы артериясының супраклиноидтық 
бөлігінің ұларында өте жиі кездеседі. Бұл жерде орналасқан алға 
қарай аневризмалар кезінде көру жүйесінің және хиазманың 
зақымдалу белгілері пайда болуы мүмкін, көбінесе бір жақтың 
ұйқы артериясының супраклиноидтық бөлігінің аневризмасы 
үзілген жағдайда, кей кездері ми артерияларының тырысу 
салдарының қарама-қарсы бетте аяқ-қолдың парезі пайда болды. 

184 
Каверналық синустағы ұйқы артериясының аневризмасы кезінде 
III, IV, V, VI бассүйегі жүйкелерінің бір жақты зақымдану белгілері 
пайда болады. Алдыңғы ми және алдыңғы жалғаушы артериялар 
аневризмалары, көз жүйесі және хиазмалар жағынан өзгерістерге 
алып 
келуі 
мүмкін. 
Алдыңғы 
жалғаушы 
немесе 
ми 
артерияларының аневризмалары үзілген кезде маңдай бөлігінің 
зақымдалу белгілері пайда болады, ол психика өзгерістерімен 
көрінеді, яғни іс-әрекетіне есеп бермеу және есте сақтау ақауалары, 
сонымен қатар қыртыс асты құрылымдарының зақымдалуынан 
пайда болған гемипарездер ми мен аяқтың парезі орта ми 
артериясының аневризмасының үзілуі немесе осы артерияның 
тартылу кезінде ми ішілік қан құйылуына парездер және 
қарама-қарсы беттегі аяқ-қолдарының сезімталдығының бұзылуы, 
сонымен бірге аневризма сол жақта орналасқан жағдайда сөйлеу 
қабілетінің бұзылуы тән. Базиллярлық және вертебральды 
артериялар жүйесінің аневризмасы кезінде жергілікті белгілерді 
аневризмаларға жақын орналасқан бассүйегі жүйкелері бағана 
және мишықтың зақымдалу белгілерімен көрінеді. Аневризма 
үзілген кезде мидың зақымдануы үш себепке байланысты. 1. 
Субарахноидальдық қан құйылу; 2. Ми ішілік қан құйылу; 3. Ми 
ишемиясы. Жарақаттан тыс этиологиялы субарахноидальдық қан 
құйылулар 60 % жағдайда, осы кезге дейін ешқандай белгілері 
көрінбеген аневризманың үзілуінің салдарынан болады. Осының 
5431 жағдайының талқылану деректері бойынша ангиографиялық 
верификацияланған немесе тіліп жару барысында 51 % науқастарда 
артериялық аневризманың үзілуі анықталған, артериовенозды 6 %, 
қалған 43 % науқаста қан құйылудың басқа себептері анықталған 
(көбінесе гипертониялық ауру және артериосклероз) немесе 
себептері анықталынбаған. Аневризмалардың үзілуі, бірден 
субарахноидальдық қан құйылу синдромымен қатар болады. 
Бастың қатты ауырсынуы, құсу, уақытша естен тану, психикалық 
бұзылу айқындығы әр түрлі дәрежедегі бағаналық және 
қабықшалық белгілер, уақытша артериялық қысымның көтерілуі, 
дене қызуының жоғарылауы, сонымен қатар ошақты көріністер 
пайда болуы мүмкін – бассүйегі жүйкесінің зақымдануы, аяқ-қол 
парезі, сезімталдықтың бұзылуы, сөйлеу қабілетінің бұзылуы, 

185 
бассүйек ішілік гематомалар салдарынан пайда болатын 
гемианопсия немесе аневризманың қасында немесе одан ары 
ишемиялық ошақтардың дамуы көбінесе аневризмалардан 
қайталанған қан құйылулар, бірінші қан құйылулардан кейін 3-6 
апта 
ішінде 
дамиды. 
Сондықтан 
көптеген 
авторлар 
аневризмалардың бірінші үзілуінен қатерлі қайталанған қан 
құйылуды болдырмау үшін 1-апта ішінде ота жасауды ұсынады. [6] 
Артериялық 
аневризмалардың 
үзілуімен 
негізделеген 
субарахноидальдық қан құйылулардың болжамы қолайсыз. Ота 
жасалынбағандардың ішінде өлім жағдайы 68 %; көптеген 
науқастар қан құйылудан кейін алғашқы апта ішінде өледі. 
Тірі қалғандардың көбісі мүгедек болып қалады, ал кейбір 
науқастардан соңғы 5 жыл ішінде қайталанған қан құйылу 
салдарынан өлім жағдайы болады. Ми ішілік қан құйылуының жиі 
кездесетін себептері алдыңғы жалғаушы және алдыңғы ми 
артерияларының аневризмалары салдарынан. Гематомалар бір 
немесе екі маңдай бөліктерінде құралады, бұл жағдайда көбінесе 
алдыңғы мүйіз арқылы қарынша жүйесіне қан кету байқалады. 
Орта ми артериясы кезінде гематома көбінесе маңдай және самай 
бөлігінде орналасқан бүйір қарыншаға дейін бара алады. 
Артериялық аневризмалар үзілген кезде ми ішілік қан құйылулар 
12-15% жағдайда кездеседі, тіліп жару деректері бойынша бұл 
50-60% жоғары. Аневризмалар үзілген кезде мидың ауыр ошақты 
зақымдалу синдромы тек қана ми ішілік гематомамен емес 
сонымен қатар, миды қамтамасыз ететін бас артериялық қан 
айналымының бұзылуымен байланысты ишемия. Мұндай 
жағдайларда гистологиялық зерттеу барысында аневризмаға 
жақын және бұдан ары орналасқан жүйке ұлпаларының ауыр 
зақымдалуына тән өзгерістер табылады. Ми ишемиясының басты 
себебі тұрақты артериялық таралуы. Аневризма кезінде мидың 
ишемиялық зақымдануы жиі кездеседі. Қан тамырлардың 
тарылуының негізгі себебі аневризма қабырғасының үзілу 
аймағының рефлекстік әсері және артерия қабырғасында 
үзілгеннен кейін субарахноидальдық кеңістікті толтыратын 
қанның ыдырау өнімдерінің әсері зор. Көптеген жағдайларда 
неврологиялық белгілердің талқылануының негізінде ми 

186 
аневризмасының бар екенін тұжырымдауға болады. Диагностика- 
ның негізгі әдісі сериялық ангиография. Ол аневризманың бар 
екенін дәлелдеп, оның орналасқан жерін, анықтап мидың ошақты 
зақымдануының себебін анықтауға және коллатеральды қанмен 
қамтамасыз етілуін көруге мүмкіндік береді, бұл оталық кірісудің 
түрін анықтап артериялық бағананың біреуінің бөлінуінің 
мүмкіндігін анықтауға жағдай жасайды. 
Виллизий шеңберінің анастомоздары бойынша коллатераль- 
ды қан айналуын зерттеуге қолданылады: 1. Жергілікті ми қан 
айналымын сандық өлшеу радиоактивті изотоп Хе
133
көмегімен 
жүргізіледі. 2. Басылғанға дейін және басылғаннан кейін ашық 
ұйқы артериясының қысымын тікелей өлшеу – бұл қысымның 
төмендеу дәрежесі бойынша виллизий шеңберінің жалғаушы 
артериясымен қан ағу жылдамдығын анықтауға көмек береді. 
Ұйқы артериясы қысылғаннан кейін ондағы қысымның қалыпты 
жағдайдан 60%-ға төмендеуі коллатеральды қан ағымының 
жетіспеушілігін көрсетеді және ішкі ұйқы артериясын таңып 
байлауға кері көрсетілуі болады. 3. Толық мәлімет беретін 
ангиографиялық зерттеу. Алдыңғы жалғаушы артериямен қан ағу 
жағдайын каротидті ангиографиямен анықтауға болады, бұл үшін 
бір кезеңде қарама-қарсы жақты ұйқы артериясы қысылады. 
Коллатеральды қан ағымы жақсы болса, контраст зат ішкі ұйқы 
артерия жүйесін өзіне енгізген жағынан ғана толтырып қоймай, 
алдыңғы жалғаушы артерия арқылы қарама-қарсы жақтың ішкі 
ұйқы 
артериясының 
жүйесін 
толтырады. 
Ангиография 
деректерінің көрсеткіштері бойынша, артерияның ең көп 
қысылатын жері аневризманың аймағы, бірақ кейбір жағдайларда 
аневризмалардан алшақ орналасқан артерияның қысылуы 
байқалады. Артерияның қысылуы кей кездерде бірнеше күнге 
созылады және бірнеше аптаға созылуы мүмкін, содан соң қан 
тамырлардың іші қалыпты жағдайға түседі. Қан тамырдың қысылу 
салдарынан қан айналымы бұзылып, мидың ауыр ишемиялық 
зақымдануы дамиды. Бұл зақымдану кей кездері қан тамырлардың 
қысылуынан басқа аневризма аймағында орналасқан артерия 
тромбозы салдарынан да болуы мүмкін. Әр түрлі себепші 
субархноидальдық қан құйылу кезінде міндетті түрде люмбальды 

187 
пункция көрсетілген, себебі ликвордың болуы диагнозды 
дәлелдейді. Кейбір авторлар 2-3 мл-ден артық ликворды алмауды 
ұсынады. Себебі мөлшерді алған жағдайда қан кетуінің күшею 
қаупі бар. Бірақ миға оталық кірісу кезінде ликворды жоюмен 
жүргізілетін люмбальды пункцияға негізделе отырып бассүйегі 
ішілік қан кетудің төмендеуі және керісінше, бассүйек ішілік 
қысым жоғарылаған кезде қан кету әрқашанда күшейетіндігіне 
қарағанда, субарахноидальдық қан кету кезінде 15-25 мл ликвор 
алып есептеуге болады. Клиникалық байқаулар осы шаралардың 
тиімділігін көрсетеді. [17] 
Емі. Субарахноидальдық қан құйылу кезінде консервативті 
емдеу – қатаң тәртібін сақтау, қанның ұю белсенділігін арттыратын 
дәрілік заттар (викасол, аминокапрон қышқылы және т.б.), қан 
қысымын төмендететін дәрілік заттар (аневризаманың үзілуі, қан 
кету және қан қысымының көтерілуі қатар жүргенде), спазмо- 
литикалық дәрі-дармектер (папаверин, эуфиллин және т.б.), 
дегидратациялық заттар тағайындалады. Бірақ гипотензиялық 
дәрілік заттарды сақтықпен қолдану қажет, себебі аневризманың 
үзілуі кезінде мидың ишемиялық зақымдануының жиіленуімен 
байланысты және артериялық қан қысымының төмендеуі кезінде 
миды ауыр зақымдалуы мүмкін. Артериялық аневризманың үзілуі 
кезінде хирургиялық емдеу жүргізілмеген жағдайда жалпы өлім 
саны 68%; 90% қан құйылудан кейін бірінші жылдың ішінде өледі. 
[31] 
Аневризма кезіндегі субарахноидальдық қан құйылулары, 
консервативті емдеудің қолайсыз нәтижелері, хирургтардың 
оталық кірісулері көрсеткіштерді кеңейтуге мәжбүр етті. Бұлар 
көбінесе аса қиындық туғызады. Субарахноидальдық қан 
құйылуларды консервативті емдеу кезіндегі өлім санының 
жоғарылығын көптеген авторлар қан тамырлар аномалиялары 
салдары деп есептейді. Әрқашанда болатын аневризманың үзілуін 
бассүйек ішілік қан құйылулар және де басқа да асқынулар 
аневризмаларды жарылмаған бомбамен салыстырады. Анверизма- 
лардың плегиялық түрлері кезінде оталық кірісу көрсеткіштері 
салыстырмалы және мидың бассүйегі жүйкелерінің компрессиясы 
дәрежесіне байланысты. Бассүйек ішілік аневризмалардың үзілуі 
кезінде ота көрсеткіштері келесі принциптерге негізделген: 

188 
1. Консервативті терапия қан құйылудың қайталануын алдын 
ала алмайды. Аневризманың хирургиялық емдеуінің негізгі 
мақсаты – қан құйылудың қайталануының алдын алу, ал ми ішілік 
гематома болған жағдайда оны жою. Сондықтан көп жағдайда 
бірінші субарахноидальдық қан құйылудан кейін ота жасау қажет. 
Бірақ қолайсыз нәтижелерге байланысты көптеген хирургтар 
хирургиялық кірісуді жедел кезінде емес, субарахноидальдық қан 
құйылудан кейін 1-2 аптадан кейін жүргізуді қалайды. 
1. Ми ішілік гематома болған кезде барлық жағдайда жедел 
ота көрсетіледі. 
2. Егер де субарахноидальдық қан құйылудан кейін 2 айдан 
артық уақыт өтсе, қан құйылудың мүмкінділігінің төмендеуіне 
байланысты хирургиялық көрсеткіштері салыстырмалы болады. 
3. Артериялық қысылу кезінде кейбір авторлар жедел отаның 
жүргізілуін талап еткен. Себебі ол қысылуды күшейтеді, 
сондықтан 1-2 апта күткен жөн. Бассүйек ішілік аневризмалардың 
хирургиялық емделуінің 2 негізгі әдісі бар: мойында ұйқы 
артериясын таңып тастау, ол аса қиындық туғызбайды және 
бассүйегі ішінде аневризмаға тікелей ота жасау. Мойында ұйқы 
артериясын таңып тастау аневризманың тромбталуына себеп 
болар. Ішкі ұйқы артериясының бифуркациясынан төмен 
орналасқан аневризма кезінде бұл ота тиімді. Американ және 
ағылшын нейрохирургтарының бірігіп жүргізген деректері 
бойынша, үзілген аневризма кезінде мойындағы ұйқы артериясын 
таңып тастағаннан кейін 56% науқаста жақсы нәтиже болған. Бұл 
ота мидың жарты шары ишемиясы салдарынан контралатеральды 
гемиплегияға алып келеді және субарахноидальдық қан 
құйылудың алдын алмайды. Әдебиеттердің деректері бойынша, 
мойында ұйқы артериясын таңып тастағаннан кейін 16-24% 
жағдайда, субарахноидальдық қан құйылулардың қайталануы 
болады. Осы себептер соңғы жылдары мойындағы ұйқы 
артериясын таңып тастау сирек қолданылады. Тек қана бассүйек 
ішілік ота мүмкін болмаған жағдайда жүргізіледі. [44] 
Бассүйек ішіне аневризмаға тікелей ота жүргізілгенді 
аневризманың үзілуі әдетте оның түбіне орналасады. Ал мойын 
бөлігі сақталып қалатындығының маңызы зор. 

189 
Бұл аневризманың мойын бөлігінде ішкі эластикалық 
мембрана талшықтарының сақталатындығымен түсіндіріледі. Бұл 
оған белгілі бір тұрақтылық береді. Мойын бөлігін таңып тастау 
келесі қан құйылуларды мүмкіншілігін жояды деген қорытынды 
шығады. Бұл оталар кірісулердің ақыры жөнінде деректерді 
дәлелдейді. Аневризманы интракраниалды жолмен ашқан соң 
аневризманың мойын бөлігі клипсалайды немесе осы лигатураның 
көмегімен таңып тастайды Аневризманы және осы қоректендіріп 
тұрған қан тамырларды бөлгеннен кейін, бинокулярлы лупа 
немессе операциялық микроскоп және микрохирургиялық әдістер 
қолданылады. Аневризма қапшығын жою міндетті емес және аса 
қолайлы жағдайларда ғана жүргізіледі. Аневризманы үзілуі 
топографиялық қарым-қатынаста қиындықтар туғызып қоймайды. 
Сонымен қатар негізгі соңғы аневризманың мойын бөлігін миды 
магистральды артерияларымен қан ағымының сақталуымен 
клипсалау. Егер де аневризма отаға дейінгі кезеңмен гематомасы- 
мен қатар жүретін болса, оны босатқан соң, аневризманың мойын 
бөлігі кең болған жағдайда оны қан айналымынан шығару үшін, 
аневризманы 
қоректендіріп 
отырған 
магистральды 
қан 
тамырларды клипсалауға және таңып тастауға жағдай туады. Бірақ 
бұл мидың функциялық маңызды аймақтарының ишемиясын алып 
келмейді деген сенім болмаған жағдайда ғана жүргізіледі. Аталған 
әдіс мидың алдыңғы жалғаушы артерияның аневризмасы кезінде 
аневризма мойынының кең болған жағдайда, мойынды клипсалау 
немесе таңып тастау мүмкін болмайды, ал магистральды 
артерияны бөліп тастау қауіпті және үлкен немесе мидың аса 
маңызды бөліктерін қанмен қамтамасыз етілуін тақтап қалу қаупі 
бар. Бұл жағдайларды аневризманың бекілу және қан құйылудың 
қайталауын алдын алу шараларын жүргізумен шектеледі. [32]
1. Жамбастың төрт басты жазғышынан алынған жұқа қабатты 
бұлшық етпен аневризманы қоршау; 
2. Аневризмаға арнайы жабыстырған ерітіндіні (пластикпен) 
шашумен аневризманы қоршап, көлемін кішірейтіп қысады. 
Аневризма ішінде тромб құру мақсатымен басқа да оталық 
кірісу әдістері қолданылады. Ашылған аневризма қуысының ішіне 
жылқының немесе шошқаның 5-6 мм қылын енгізіп, қылдың 

190 
механикалық әсерінен аневризма қуысында қан ұю қасиеті өзгереді 
де, ол тромбталады. Осы мақсатпен аневризмаға жіңішке электрод 
жіберіп, ол арқылы тұрақты ток жібереді. Аневризма қабырғалары- 
ның электр зарядының өзгеру салдарынан аневризманың 
эритроциттерінің агрецациясы және тромбозы болады. Аневризма 
қуысына электрод енгізу үшін шағын фрезалық тесік арқылы 
стереотаксикалық 
техника 
қолданылады. 
Бұл 
есептер 
ангиограммаларда жүргізіледі. Аневризма қабырғасында тесік 
арқылы қан кету байқалған жоқ, себебі оның диаметрі 0,1 мм. 
Аневризмаға стереотаксикалық әдіспен магнит келтіру 
тексеріледі, бұл үшін аневризмаға тікелей магнит инемен темір 
суспензиясы енгізіледі. 
Ф.А. Сербиненко (1972) ұйқы артериясы мен мойында 
пункция жасау арқылы жіңішке катетер енгізу әдісін ұсынды. 
Катетерді артерия іші бойынша аневризма мойны бағытына 
жылжытады. Катетер басындағы ұштықты мойын аймағында 
қалдырып оны тығындап, аневризманың қан айналымынан 
шығарады. Осы әдіс клиникада жақсы қолданылады, соңғы 
жылдары эндоваскулярлық нейрохирургия зерттеп жатқан бөлімге 
жатады. Оның негізгі мақсаты – әртүрлі бассүйек ішілік қан 
тамырлардың уақытша және тұрақты окклюзиясын жасау. 
Әр түрлі авторлардың деректері бойынша оталардың 
нәтижесі әртүрлі. Олар оталық кірісудің түріне және аневризманың 
орналасу жеріне байланысты. Аневризманың үзілуінен кейін 
алғашқы күндері жүргізілген отадан кейін өлім жағдайы ең 
жоғары. Бірақ кейбір хирургтарда консервативті емге қарағанда 
олар төмен. 
Соңғы 
жылдары 
микрохирургиялық 
техниканы 
қолданғандықтан мидың қан тәріздес аневризмасының мойын 
бөлігін клипсалауынан кейін 5-8% төмендеді. Вертебробазиллярлы 
аневризмасы жасалған отаның нәтижесінде 30% өлім. Көптеген 
нейрохирургтар аневризмаға тікелей хирургиялық кірісу жүргізуді 
қолдайды. Себебі олардың деректері бойынша аневризманы 
интракраниалды клипсалаған кезде консервативті емге қарағанда 
өлім төмен. 

191 

жүктеу/скачать 3.42 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: