Глава 18 ФИЗИЧЕСКИЕ НАГРУЗКИ ПРИ ДИАБЕТЕ

— совершаете ли вы прогулку в палящий зной или при прохладной погоде;

— гуляете ли вы летом или зимой (зимой вы одеты в тя­желое пальто, тонете в рыхлом снегу, и затраты энергии выше);

— идете ли вы быстро или медленно;

— несете ли что-нибудь с собой и каков вес ноши.

В зависимости от этих обстоятельств энергетические затраты будут существенно меняться, а как в точности, сказать очень трудно. Мы можем отметить лишь один бес­спорный факт: затраты энергии (а, следовательно, и веро­ятность гипогликемии) зависят не только от времени на­грузки, но и от ее интенсивности. Кроме того, вероятность гипогликемии связана с рядом других факторов: при каком значении сахара в крови вы начали работать (или, скажем, гулять), что и сколько вы перед этим съели, какова трени­рованность вашего организма.

На первом этапе обсуждения мы разделим все физи­ческие нагрузки по самому важному принципу: плановые и внештатные нагрузки. Плановая нагрузка — такая, кото­рую вы получаете ежедневно, и под нее нормированы ваш режим, ваше питание и дозы инсулина или сахароснижающего препарата. Плановая нагрузка не столь страшна, ибо в данном случае вы действуете «с открытыми глазами»; вы знаете, когда надо поесть, Сколько"съесть углеводов, сколь­ко ввести инсулина. Вот пример плановой нагрузки: утром вы отправились на работу и добирались до нее час (шли, толкались в транспорте и т.д.); затем вы встали к станку или сели за свой рабочий стол и трудились восемь часов с перерывом на обед; затем вы отправились домой, где ниче­го не делали, а только смотрели телевизор или читали газе­ты. Но представьте, что по дороге домой вы зашли в мага­зин и купили десять килограммов продуктов; представьте, что в течение рабочего дня вам пришлось проехать или пройти в другое учреждение; представьте, что на работе вас попросили помочь в перетаскивании мебели. Это все вне­штатные нагрузки, и любая из них может привести к ги­погликемии. Трудней всего приходится тем, чья работа сплошь состоит из внештатных нагрузок — например, коммивояжерам, которые постоянно находятся в разъездах.

Итак, мы можем сделать два важных вывода:

1. В зависимости от тяжести заболевания те или иные профессии становятся для диабетиков нежелательными или запретными. К числу этих профессий относятся не только связанные с большими физическими нагрузками, но и такие, где требуется повышенное внимание (работа на высоте, под водой и т.д.).

2. Всякая внештатная нагрузка должна быть заранее спланирована; вам необходимо предотвратить риск гипог­ликемии, съев нужное количество углеводов.

Рассмотрим более детально, как реагирует организм на физическую нагрузку, и убедимся, что это очень непро­стой вопрос. Итак, вы поели и начали трудиться. Глюкоза сквозь стенки кишечника всасывается в кровь, а также от­кладывается «про запас» в печени (в виде гликогена); вмес­те с кровью глюкоза поступает к работающим мышцам и забирается ими; сахар крови понижается, и печень «выбра­сывает» дополнительное «топливо» для мышц — гликоген, который расщепляется до глюкозы; сахар в крови подни­мается, но мышцы продолжают работать и расходовать глюкозу. У здорового человека согласование этих процес­сов с секрецией инсулина происходит автоматически, но у диабетика возможна любая из следующих ситуаций:

— инсулина введено в меру (с учетом физической на­грузки), сахар крови снижается, но гипогликемия не на­ступает;

— инсулина введено слишком много, сахар крови сни­жается за счет физической нагрузки и наступает гипогли­кемия;

— инсулина введено слишком мало, сахар в крови по­вышается за счет выброса из печени, инициированного физической нагрузкой, но не может попасть в клетки;

— инсулина совсем мало, сахар в крови был высоким и повышается за счет выброса из печени, но не может по­пасть в клетки. Физическая нагрузка продолжается, клет­кам нужна энергия, начинается расщепление жиров — следовательно, образуется ацетон.

Та или иная ситуация (будет ли сахар повышаться или понижаться и с какой скоростью) зависит от перечислен­ных в начале главы обстоятельств:

— от длительности нагрузки;

— от интенсивности нагрузки;

— от исходного сахара крови, который определяется дозой инсулина и количеством съеденных углеводов;

— от тренированности организма — то есть от энерге­тических затрат на определенную работу.

Проиллюстрируем сказанное рядом примеров.

Из этих примеров мы видим, что физическая нагруз­ка — палка о двух концах: с одной стороны, она полезна, так как снижает сахар, с другой — может привести к небла­гоприятным последствиям. Для того, чтобы нагрузка ока­зывала благотворное действие, нужно придерживаться оп­ределенных правил:

1. Включить определенные виды нагрузок в свой ре­жим, то есть сделать их плановыми, согласованными с дозой лекарственного препарата и питанием. К таким на­грузкам могут относиться: ежедневная поездка на работу (а в выходные — поход в магазин), ежедневная прогулка, ежедневная уборка квартиры.

2. Перед внештатными нагрузками измерить сахар крови (вот тут-то и нужен глюкометр!) и четко спланиро­вать свои действия: сколько ввести инсулина, когда и сколь­ко съесть хлебных единиц.

3. Использовать равномерную, не слишком интенсив­ную нагрузку в течение одного-двух часов как способ лече­ния — снижения сахара крови от 10—14 ммоль/л до срав­нительно нормальных величин 6—8 ммоль/л. Такими на­грузками могут быть прогулка, уборка квартиры, легкая работа в саду.

4. Не применять способ пункта 3, если сахар слишком высокий — 15 ммоль/л и выше (кстати, американские эн­докринологи дают более низкий порог — 13,2 ммоль/л). При сахарах выше 15 ммоль/л нельзя прогнозировать, к чему приведет физическая нагрузка: то ли сахар понизит­ся, то ли повысится и появится ацетон в моче.

Теперь давайте разберемся с классификацией физичес­ких нагрузок. Их делят на короткие, не свыше двух часов, и длительные — несколько часов или дней. Корректировка коротких внештатных нагрузок производится добавлением в рацион питания лишних хлебных единиц, корректировка длительных — снижением дозы инсулина и добавлением хлебных единиц. К коротким нагрузкам относятся:

— зарядка в спокойном темпе — 20 — 30 минут;

— уборка квартиры — обычная, не «генеральная»;

— прогулка в течение одного-двух часов;

— работа в саду в течение часа;

— катание на велосипеде в спокойном темпе;

— плавание в спокойном темпе — до часа. Вы видите, что некоторые из этих нагрузок можно ввести в ежеднев­ный распорядок дня, то есть сделать их плановыми. Что касается длительных нагрузок, то они, как правило, вне­штатные. К ним, например, относятся:

— спортивные игры;

— поход, рассчитанный на несколько часов;

— «генеральная» уборка квартиры;

— многочасовая ручная стирка;

— работа на даче — вскапывание огорода в течение не­скольких часов;

— быстрая езда на велосипеде.

Корректировка нагрузки осуществляется в соответст­вии с таблицей 18.1.

Несмотря на приблизительный характер рекоменда­ций, таблица 18.1 хотя бы позволит вам ориентироваться в том или ином случае. Ее могут использовать больные, страдающие диабетом II типа — с поправкой на то обстоя­тельство, что при длительных нагрузках им следует сни­жать дозу своего препарата, а не инсулина. Если нагрузка носит плавный характер, то дополнительные углеводы нужно вводить с хлебом, кашей, яблоками; если нагрузка отличается высокой интенсивностью — с сахаром, соком, лимонадом. Учтите еще одно коварное свойство физичес­кой активности — ее результат может сказаться через час, два или три, так что в этот период надо ловить признаки гипогликемии. Ни в коем случае не употребляйте спирт­ное — ни до, ни после, ни во время работы.

Дадим для ориентировки читателей еще одну таблицу, в которой энергетические затраты при различных физи­ческих нагрузках оценены в килокалориях.

Сделаем еще несколько рекомендаций. Больной диабе­том может заниматься следующими видами спорта: обще­физической подготовкой, аэробикой, бегом, плаванием, велосипедным спортом — разумеется, не ради спортивных разрядов и рекордов, а для поддержания жизненного тону­са. Утомительные тяжелые тренировки нежелательны, как и силовые виды (бокс, борьба, штанга), и виды, связанные с большими перегрузками и неконтролируемыми ситуа­циями (альпинизм, парашютный спорт). Любые спортив­ные мероприятия должны быть спланированы так, чтобы за одну минуту вы могли добраться до сахара и лимонада — на случай гипогликемии.

Больным, у которых имеются диабетические осложне­ния на глазном дне, не рекомендуются парная баня, горя­чая ванна и горячий душ, так как при интенсивном нагреве тела расширяются кровеносные сосуды — в том числе и мельчайшие, в глазах; они могут лопнуть, что приведет к кровоизлиянию. Кроме того, в таких случаях усиливается действие инсулина, что может привести к гипогликемии. Диабетики, у которых имеется нарушение чувствительности кожи, должны избегать перегрева, особенно на юге, не за­горать под открытым солнцем, стараться находиться в тени.

В заключение этой главы поговорим о ежедневных гимнастических упражнениях. В некоторых книгах для диабетиков приводятся различные гимнастические ком­плексы, а один из авторов, уже упоминавшийся в главе 5 (А. Маловичко, смотри список литературы), даже советует всем диабетическим больным заниматься гимнастикой йогов и сидеть по нескольку минут в позе лотоса. Но мы полагаем, что определяющим фактором для выбора тех или иных упражнений и видов спорта либо отказа от них является не заболевание диабетом, а иные обстоятельства: возраст, конституция, общая физическая подготовка, склон­ность к тем или иным спортивным занятиям, подвижность и состояние суставов, отсутствие или наличие сердечных или иных тяжелых болезней. Если вы — молодой человек спортивного склада, выполняйте усиленный комплекс уп­ражнений, занимайтесь у-шу и гимнастикой йотов, играй­те в футбол и бегайте на лыжах и коньках. Если вы человек средних лет, достаточно опытный в спортивных занятиях, то вам подойдут теннис, плавание, катание на велосипеде и та же гимнастика йогов. Но если вы не занимались ранее спортом, то делайте легкую утреннюю гимнатику и раз­минки в течение дня, а если это занятие вам не нравится, то бегайте трусцой или просто гуляйте. Прогулки можно рекомендовать всем, в том числе и тучным пожилым лю­дям.

В том случае, когда вы занимаетесь спортом или оздо­ровительной гимнастикой, полезно контролировать вели­чину нагрузки по ударам пульса. Частота пульса после на­грузки должна быть больше частоты пульса до нагрузки в 1,5—1,7 раза, и в зависимости от возраста, не превосходить следующих величин:

у детей и молодежи в возрасте до 20 лет — 140—170 уда­ров в минуту;

у молодых людей в возрасте до 30 лет — 130—160;

у людей более зрелого возраста от 30 до 40 лет — 120— 150;

у людей в возрасте от 40 до 60 лет — 100—130;

у пожилых людей старше 60 лет — 90—120.

Измеряя частоту пульса после тренировки, вы можете выяснить следует ли вам уменьшить нагрузку или же допускается её увеличение.

Кроме обычных занятий физкультурой и спортом, су­ществуют особые ситуации. Если у вас болят суставы и имеются неприятности с позвоночником, то в этом случае полезен массаж и некоторые упражнения на растяжку, вы­полняемые по системе йогов. Но не пытайтесь изучить их по книгам и выполнить самостоятельно; упражнения вам должен подобрать врач, а выполнять их вначале следует под руководством опытного инструктора. Если же у вас больное сердце, то комплекс оздоровительных упражне­ний должен быть легким, их выполнение — неторопливым и плавным, дыхание — равномерным, а состав — пример­но таким, как указано ниже:

Упражнение 1 — разминка: ходьба на месте 1—2 минуты.

Упражнение 2 — стоя: медленно поднять руки вверх, прогнуться, опустить руки; повторить 4—6 раз.

Упражнение 3 — стоя, руки перед грудью: отвести их назад, сделав глубокий вдох, с выдохом вернуться в исход­ное положение; повторить 4—6 раз.

Упражнение 4 — стоя, опираясь одной рукой на спинку стула: поочередно с выдохом подтягивать колени к животу, со вдохом возвращаться в исходное положение; повторить 4—6 раз.

Упражнение 5 — медленно приседать, опираясь одной рукой о спинку стула; повторить 4—6 раз.

Упражнение 6 — стоя: медленные наклоны вперед, ла­донями коснуться коленей; повторить 4—6 раз.

Упражнение 7 — стоя: подниматься на носки, придер­живаясь рукой за спинку стула; повторить 4—6 раз.

Упражнение 8 — потрясти кистями рук, поочередно потрясти ногами, слегка сгибая их в коленях, походить по комнате 1—2 минуты.

Упражнение 9 — сидя: поднять руки через бок вверх; повторить 4—6 раз.

Упражнение 10 — сидя: опираясь о край стула пооче­редно левой и правой рукой, наклонять туловище влево и вправо; повторить 4—6 раз.

Упражнение 11 — сидя: поочередно выпрямлять ноги, поднимая их на уровень сиденья стула; повторить 4—6 раз.

Упражнение 12 — сидя: медленно встать, затем сесть; повторить 4—6 раз.

Упражнение 13 — сидя: опереться ступнями о пол, приподнять колени, опираясь о пол носками ног; повто­рить 8—10 раз.

Упражнение 14 — сидя: откинуться на спинку стула, руки на коленях, расслабиться, в течение двух минут де­лать глубокие вдохи и выдохи.

Упражнение 15 — лежа на спине, руки вытянуты вдоль туловища: поочередно поднимать руки вверх; повторить 6—8 раз.

Упражнение 16 — лежа на спине: поочередно медленно сгибать ноги; повторить 4—6 раз.

Упражнение 17 — лежа на спине: согнуть и разогнуть обе стопы; повторить 12—16 раз.

Упражнение 18 — лежа на спине с распростертыми ру­ками: медленно сгибать руки, касаясь пальцами середины груди; повторить 6—8 раз.

Наконец, особые упражнения нужны для ступней ног, чтобы стимулировать в них кровообращение. Этот ком­плекс, рекомендованный немецкими эндокринологами, приведен в брошюре И.Дедова с соавторами «Как мне ле­чить диабет» (смотри список литературы, позиция 3), и мы даем его ниже, в соответствии с указанным источником (см. рисунки 18.1 — 18.10).
ЕЖЕДНЕВНЫЙ КОМПЛЕКС УПРАЖНЕНИЙ ДЛЯ СТУПНЕЙ НОГ

Выполняется сидя на стуле; каждое упражнение делать десять раз.