Когнитивная терапия депрессии

Домашнее задание

- "Кровать - для сна". Если не удается заснуть в течение 15 минут, встать и заняться чем-нибудь, дабы отвлечься от неприятных мыслей.

- Продолжать записывать мысли. Перечислить свои обязанности.

Сессия 6 (BDI = 29); Сессия 7 (BDI = 26); Сессия 8 (BDI = 26)

План

В ходе этих трех сессий терапевт пытался выяснить, какие требования пациентка предъявляет к самой себе. На прошлых сессиях пациентка сумела понять, что ее самобичевание и чувство безысходности напрямую связаны с тем, что она постоянно сравнивает себя с идеальным образом матери, жены, человека.

Пациентка перебирала в уме все некогда совершенные ею ошибки, игнорируя при этом свои достижения. Эта крайняя избирательность проявлялась и в том, как она воспринимала и интерпретировала поведение мужа. Терапевт побеседовал с ее мужем и выяснил, что тот неоднократно пытался выказать жене свою любовь и расположение, но тем самым только вызывал у нее слезы и чувство вины. После обсуждения конкретных фактов пациентка начала понимать, что ее негативные идеи не отражают, а извращают действительность и потому подлежат переосмыслению.

Терапевту стоило огромных трудов подтолкнуть пациентку к постановке более или менее реалистических целей. Пациентка была склонна оперировать глобальными категориями и видела свою задачу в том, чтобы стать "хорошей матерью", "хорошей женой", не уточняя, какой смысл она вкладывает в эти понятия. Когда терапевт подвел ее к необходимости изменения поведения, в частности посоветовал, чтобы она сообщала мужу о своих желаниях, например о желании переложить на него часть домашних обязанностей, ее первой реакцией было: "Я не смогу". Однако в ходе ролевых игр она с удивлением обнаружила, что может изменить свое поведение. Первоначально она испытала удовольствие, но впоследствии, как и ожидалось, стала обесценивать свои достижения ("Подумаешь! Что в этом особенного?"). Добиваясь в очередной раз успеха, она начинала думать о других "неразрешимых" проблемах.

Терапевт обратил внимание пациентки на этот "безвыигрышный" когнитивный настрой и потратил немало времени, обсуждая пораженческий характер ее мышления. Пациентка осознала в частности, что она сначала жестоко критикует себя за неумелость, а затем, добившись успеха в чем-либо, начинает ругать себя за то, что не проявляла прежде должной старательности. Осознание когнитивных ошибок привело к ослаблению депрессивной симптоматики. Ее близкие отметили, что она стала более решительной и уверенной в себе, и это наблюдение укрепило ее усилия. Обратной стороной медали явилось то, что пациентка стала испытывать тревогу, когда муж положительно оценивал происходящие с ней изменения, - факт, оставшийся без объяснения на данной стадии терапии.

Домашнее задание

- Выявлять когнитивные ошибки и искать альтернативные объяснения, отличные от автоматических интерпретаций.

Сессия 9 (BDI = 23); Сессия 10 (BDI = 22); Сессия 11 (BDI = 30)

План

- Преодоление склонности к самобичеванию и выработка конструктивных подходов к проблемам.

Пациентка рассказала о множестве ситуаций, в которых она склонна критиковать себя. Некоторые из этих ситуаций были связаны с ее отношением к мужу и детям, другие - с выполнением ею семейных обязанностей. Например, пациентке было трудно готовить полноценные обеды для семьи и она частенько пользовалась замороженными полуфабрикатами. Если прежде она просто ругала себя за это, то теперь, сделав над собой усилие, начала готовить основные блюда и в конце концов добилась значительных успехов в этом деле.

Предметом обсуждения стало также чрезмерно критичное отношение пациентки к приготовленным ею блюдам: во время семейных обедов она постоянно ругала себя и извинялась перед домочадцами за неудавшееся блюдо. Дети и муж обычно возражали ей ("Они пытаются меня утешить"), но подчас и сами отпускали критические замечания. Пациентка отметила, что именно во время обедов с семьей она испытывает наибольшие огорчения. По сути, это была "безвыигрышная" ситуация. В ходе терапии перед пациенткой была поставлена задача воздерживаться от самокритики и оценивать не свои способности или личностные качества, а свои старания.

Терапевтические усилия были сконцентрированы также на том, чтобы побудить пациентку осознать свои собственные желания и потребности. В ходе обсуждения были проработаны такие темы, как ассертивное поведение ("Им не понравится, если я дам волю своим чувствам"), умение распоряжаться своим временем ("Я обслуживаю всю семью, и никто из них не помогает мне") и планы на будущее ("Мне нравилось работать в магазине, но сейчас я вряд ли смогла бы работать там"). Из приведенных высказываний очевидно, что преодоление дисфункциональных идей потребовало значительных усилий и от терапевта, и от самой пациентки. Примечательно, что на вопрос терапевта "Какова будет ваша первая мысль, если кто-то не согласится с вашими идеями?" пациентка ответила: "Я подумаю, что я плохая и поэтому с моим мнением не считаются".

Сессия 12 (BDI = 15); Сессия 13 (BDI = 20); Сессия 14 (BDI = 17); Сессия 15 (BDI = 17)

План

Пациентка поверила, что сможет контролировать свою депрессию, если преодолеет склонность к самобичеванию. Когда она смогла объективно оценивать свою домашнюю ситуацию, она поняла, что ее самокритика зачастую бывает вызвана ожиданием критики от мужа. В прошлом муж действительно нередко ругал ее, если у нее не получалось "навести чистоту" в доме или приготовить его любимое блюдо. Поэтому, чтобы предотвратить его недовольство и критику, она начинала сама критиковать себя.

Пациентка никогда не говорила мужу о своих желаниях и потребностях. Она перестала называть себя "обузой" и "плохой матерью", поняв, что, навешивая на себя эти ярлыки, только усугубляет свою тоску и чувство вины. Даже когда ей удавалось соответствовать собственным ожиданиям, основанным на перфекционистских стандартах, она не испытывала удовлетворения. По мере того как терапевт все больше концентрировался на ее ожиданиях и последствиях этих ожиданий, она начала осознавать, что многие из домашних обязанностей на самом деле противны ей и что она заслуживает похвалы, когда у нее получается справиться с ними. И заслуга ее не в том, что она делала работу, которую "должна" была делать, а в том, что соглашалась выполнять нелюбимую работу. Базовое предубеждение, из которого исходила пациентка, звучит примерно так: "Люди будут осуждать меня, если я не смогу соответствовать их ожиданиям". Поэтому она делала то, что должна была делать, ругала себя за неумелость, полагая, что и другие осуждают ее, и постоянно отказывала себе в удовольствиях, стремясь удовлетворить потребности окружающих.

На этой стадии терапии пациентка начала осознавать, что растаптывает свои интересы, стараясь все время угодить близким, и задалась вопросом - что случится, если она будет руководствоваться своими желаниями, а не пресловутыми "нужно" и "дoлжно"? Ясно, что эта мысль не могла не вызвать у нее тревоги. Пациентка опасалась, например, что превратится в эгоистку, думающую только о собственных интересах. Но она уже поняла, что осознание своих желаний благотворно само по себе. В этот период в ее жизни были случаи, когда она, вполне осознавая свои желания, поступалась ими и делала то, чего хотел от нее муж, находя такой компромисс весьма приятным.

Домашнее задание

- Составить список желаний, особенно связанных с планами на будущее.

Сессия 16 (BDI = 22); Сессия 17 (BDI = 18); Сессия 18 (BDI = 12); Сессия 19 (BDI = 14)

Пациентка сказала, что хотела бы подыскать себе работу на полставки, однако тут же обесценила свою идею - поведенческий паттерн, демонстрируемый ею на протяжении все четырех сессий. Когда терапевт отметил эту особенность ее поведения, она выразила удивление.

Пациентка заявила, что снова чувствует себя подавленной. По ее словам, возвращение депрессии было для нее "как гром среди ясного неба". В разговоре выяснилось, что ее сомнения и тревоги обострились после визита родителей. Она заметила тогда, что ее мать слишком уж придирчиво относится к отцу, выговаривает ему за малейшую оплошность. Пациентка по обыкновению решила, что несет ответственность за судьбу и счастье отца. Она боялась, что с матерью, которую она охарактеризовала как "очень беспокойного человека", может случиться инфаркт и тогда отец "пропадет". Пациентка пришла к выводу, что обязана оберегать счастье своих близких, что означало всегда быть у них под рукой и во всем угождать.

Эта реакция, несомненно, проистекала из ее стремления соответствовать ожиданиям других. Несмотря на желание работать, она уже сомневалась в правильности принятого решения, опасаясь, что муж осудит, а то и вовсе бросит ее.

То был критический этап терапии, поскольку вероятность рецидива была крайне велика. Дисфункциональные установки и дезадаптивные модели поведения ("Делай то, чего от тебя ждут другие"), которые, казалось, уже были преодолены, внезапно обострились.

Терапевтическое вмешательство на этой стадии включало два основных фактора. Во-первых, терапевт продемонстрировал пациентке сходные черты между ее нынешней реакцией и прошлым паттерном мышления, и пациентка с сожалением заключила, что она "опять взялась за старое". Другим чрезвычайно важным фактором, укрепившим мотивацию пациентки, явились слова ее мужа, который заявил, что "нынешняя" жена нравится ему больше "прежней".

Вскоре после этой сессии пациентка подыскала работу в магазине. Она отмечала, что работа не доставляет ей особого удовольствия, но эта реакция кажется вполне естественной, если учесть не до конца разрешенные сомнения пациентки.

Домашнее задание

- Обсудить свои планы с мужем, отдельно оговорив, как будут поделены домашние обязанности.

Сессия 20 (BDI = 8); Сессия 21 (BDI = 6); Сессия 22 (BDI = 7)

Заключительные сессии были посвящены закреплению ранее достигнутых успехов. Рассказанный пациенткой случай, пожалуй, лучше всего иллюстрирует произошедшие с ней изменения.

Как-то раз, вернувшись домой, пациентка пожаловалась мужу, что не получает удовольствия от работы. Муж, который прежде как будто одобрял ее решение (хотя и довольно сдержанно), мгновенно отреагировал: "Не нравится - увольняйся". Таким образом, женщина оказалась перед выбором, и ее первой мыслью было последовать совету мужа. Однако в ходе терапии она усвоила, что прежде чем принимать решение, нужно проанализировать все "за" и "против". Кроме того, она знала о своей склонности машинально откликаться на запросы и требования других людей. Она проанализировала ситуацию и пришла к выводу, что ее неудовлетворенность вызвана чрезмерно высокими ожиданиями в отношении работы (а именно: работа должна быть идеальной, что оправдывало бы ее уходы из дома).

Поскольку муж высказал сомнения в правильности ее решения, пациентка решила поговорить с ним. Муж признался, что чувствует себя неуютно и скучает, когда ее нет дома. В ответ на это пациентка сказала, что в ее отсутствие он мог бы спокойно заниматься своими любимыми делами, и довольно скоро муж обнаружил, что ему нравится эта "свобода". Жена позитивно отреагировала на изменения, произошедшие в его поведении, и в конце концов стала получать удовольствие от работы.

Контрольные сессии: 1 месяц (BDI = 9); 2 месяца (BDI = 5); 3 месяца (BDI = 2)

В течение контрольного периода у пациентки не наблюдалось признаков депрессии. Сама пациентка с удовлетворением отмечала, что стала более уверенной в себе. Вместе с мужем она посещала курсы для родителей. У нее возникали некоторые проблемы при общении с близкими (мужем, детьми, родителями), особенно когда те начинали предъявлять чрезмерные требования. Время от времени давали знать о себе старые паттерны мышления, однако пациентка усвоила, что тщательная переоценка ситуации помогает противостоять автоматическим мыслям.

На этом курс терапии закончился, если не считать контрольной сессии, состоявшейся через год.

Глава 7. Поведенческие техники.

К когнитивной модификации через поведенческие изменения.

Когнитивная терапия депрессий основана на когнитивной теории депрессии. Работая в рамках когнитивной модели, терапевт выбирает конкретные подходы, соответствующие актуальным потребностям конкретного пациента. Терапевт может опираться на когнитивную теорию, даже используя сугубо поведенческие или ареактивные (высвобождение эмоций) техники.

На начальных этапах терапии, и особенно в случаях тяжелой депрессии, перед когнитивным терапевтом нередко стоит задача восстановления преморбидного уровня функционирования пациента. Используя различные средства, терапевт побуждает пациента преодолеть свою пассивность и заняться чем-нибудь конструктивным. Правомерность этого подхода подтверждается многочисленными клиническими наблюдениями. Дело в том, что бездеятельность депрессивного человека заставляет и его самого, и его близких ("значимых других") считать, что он уже не способен выполнять функции, сопряженные с его социальной ролью (студента, добытчика, хозяйки дома, супруга, родителя и т. п.). Более того, пациент уже не рассчитывает получить удовольствие от некогда интересных ему занятий.

Мы наблюдаем здесь своего рода порочный круг: бездеятельность рождает мысли о недееспособности, которые, в свою очередь, вызывают еще большую подавленность и массивное двигательное торможение вплоть до полной обездвиженности. Интеллектуальные операции, такие как обдумывание и планирование моторной активности, представляют проблему для глубоко депрессивного пациента, не говоря уже о комплексных моторных операциях, которые требуют огромных усилий. Нарушение этих форм поведения в результате ослабления внимания, повышенной утомляемости или эмоциональной подавленности приводит к чувству неудовлетворенности и снижению самооценки.

Роль терапевта понятна. Однако нужно помнить, что не так-то просто "разубедить" пациента, который искренне считает себя слабым, несостоятельным или ленивым. Ведь пациент знает, что он не делает то, что когда-то казалось ему важным и давалось без особых усилий. Помогая пациенту изменить поведение, терапевт тем самым демонстрирует ошибочность вышеупомянутых негативных генерализованных заключений. Терапевт может показать пациенту, что тот не утратил способности к нормальному функционированию, что только уныние и пессимизм не позволяют ему мобилизовать свои ресурсы и предпринять необходимые усилия. Таким образом он подводит пациента к осознанию того, что источником его проблем являются когнитивные ошибки: пациент думает (ошибочно), что он слабый, неспособный, глупый, и эти предубеждения ограничивают его мотивацию и поведение.

Термин "поведенческие техники" как будто бы указывает на то, что объектом терапевтического вмешательства является только поведение, что терапевт просто предписывает пациенту определенные виды активности. На самом же деле для успешного применения бихевиоральных методов необходимо постоянное внимание к мыслям, чувствам и желаниям пациента. Конечной целью бихевиоральных техник в рамках когнитивной терапии является изменение негативных установок, мешающих нормальному функционированию пациента. Терапевт, использующий данные техники, по сути проводит серию экспериментов, призванных опровергнуть негативные представления пациента о своей персоне. Получая наглядные доказательства ошибочности своих идей, пациент постепенно становится более уверенным в себе и берется за выполнение более сложных заданий.

Многие из техник, о которых рассказывается в этой главе, входят в арсенал бихевиоральной терапии. Однако эффект от терапии, основанной только на бихевиоральной модели, обычно бывает невелик, поскольку терапевт фокусируется только на внешнем поведении пациента, исключая из рассмотрения его когнитивную подоплеку, а именно скрытые установки, убеждения и мысли пациента. Для бихевиорального терапевта изменение поведения является самоцелью, тогда как в когнитивной терапии оно служит лишь средством достижения цели - когнитивной модификации.

Важно отметить, что поведенческие изменения не обязательно приводят к когнитивной перестройке. В отличие от результатов социально-психологических исследований здоровых людей наши наблюдения показывают, что депрессивные пациенты, даже изменив свое поведение, не всегда отказываются от своих сверхценных негативных идей. Проиллюстрируем эту мысль следующим примером.

36-летняя женщина, находясь в депрессии, перестала посещать теннисный клуб, хотя раньше занятия теннисом доставляли ей огромное удовольствие. Теперь же, по ее признанию, она "только и делала" что спала или пыталась "что-то поделать по дому". Пациентка твердо держалась мнения, что она не способна к столь "напряженным" занятиям, как теннис. Муж пациентки, желая помочь жене преодолеть депрессию, договорился с инструктором о частных уроках тенниса. Пациентка нехотя отправилась на урок и там, по словам мужа, "преобразилась": ее удары были точными и меткими, реакция - проворной. Однако, невзирая на успехи, пациентка заключила, что прежние навыки "безвозвратно утрачены" и никакие уроки не помогут вернуть их. Позитивная реакция мужа была истолкована ею как доказательство ее неумелости: "Он считает, что без этих уроков я не смогу попасть по мячу". Очевидно, что эта интерпретация не имела под собой реальных оснований, а вытекала из негативной оценки собственных способностей. Пациентка заявила, что не получила никакого удовольствия от урока, мотивировав это тем, что она, дескать, "не заслуживает" развлечений.

Этот случай наглядно свидетельствует о том, что нельзя переоценивать значение поведенческих изменений. Изменения в поведении не обязательно влекут за собой отказ от негативных предубеждений - скорее они открывают возможность для переоценки ранее сформированных установок и воззрений. Поведенческие изменения важны ровно в той мере, в какой они позволяют пациенту эмпирически проверить свои идеи некомпетентности и неадекватности. Поэтому применение поведенческих техник должно основываться на ясном понимании системы убеждений пациента. В данном примере муж пациентки хотя и наметил верный курс действий (уроки тенниса), не смог помочь ей решить когнитивную проблему, ибо мыслил в совершенно иной системе координат. Более того, его старания привели к обратным результатам - пациентка увидела в этой затее еще одно доказательство своей неполноценности.

Составление распорядка дня.

По свидетельствам многих депрессивных пациентов, их пессимистические мысли и самоуничижительные оценки приобретают особую остроту в периоды физической и социальной пассивности. Пациенты, ругая себя за бездеятельное, "растительное" существование и отдаление от людей, в то же время оправдывают свою бездеятельность и самоизоляцию мнимой бессмысленностью социальных контактов или нежеланием быть обузой для окружающих. Кроме того, это пассивное существование лишний раз убеждает их в собственной ущербности и несостоятельности и порочный круг замыкается.

Терапевтическая техника, предусматривающая составление плана действий для пациента, основана на клинических наблюдениях, свидетельствующих о том, что депрессивному человеку представляются трудными задания, с которыми он легко справлялся в здоровом состоянии. Депрессивный пациент склонен избегать комплексных заданий, а если и берется за них, то, как правило, испытывает трудности при их выполнении и спешит капитулировать. Такие высказывания, как "Зачем зря стараться?" или "Все бессмысленно", говорят о неверии пациента в свои силы.

Техника планирования действий используется для того, чтобы повысить мотивацию пациента, побудить его к большей активности и отвлечь от мрачных мыслей. Кроме того, вовлекая пациента в целенаправленную активность, терапевт получает объективную информацию о его функциональных возможностях.

Применение данной техники, как и других техник когнитивной терапии, требует обоснования. Многие пациенты осознают, что бездеятельность способствует дисфории и мрачным раздумьям и в конечном счете усугубляет их страдания. Терапевт может предложить пациенту "провести эксперимент", чтобы проверить, улучшится ли его настроение, если он займется какой-нибудь целенаправленной деятельностью. Они совместно намечают, что должен сделать пациент в течение дня, и затем терапевт поручает пациенту отслеживать свои мысли и чувства во время выполнения этих заданий. Если пациент упорно отказывается от эксперимента, можно прямо спросить его: "Что вы потеряете, если попробуете?"

Составление плана действий необходимо и для того, чтобы показать пациенту, что он способен контролировать свое время. У депрессивных пациентов часто возникает чувство, что они "действуют машинально", "как роботы", не понимая смысла и значения выполняемых действий. Планируя свой день, пациент невольно обдумывает предполагаемые занятия и ставит перед собой осмысленные цели. В дальнейшем, сопоставляя планы с ежедневными отчетами, пациент совместно с терапевтом оценивает свои достижения. В своих отчетах пациент указывает, насколько хорошо, по его мнению, он справился с тем или иным делом, то есть оценивает уровень своего мастерства (М), и насколько приятным (У - удовольствие) было для него данное занятие (табл. 1, 2).

Таблица 1. План занятий на неделю для пациентки А

Пн Вт Ср Чт Пт Сб Вс

9-10 Покупка продуктов Поход в музей Сборы

10-11 Покупка продуктов Поход в музей Поездка к терапевту

11-12 Сеанс у терапевта Позвонить подруге Поход в музей Сеанс у терапевта

12-13 Ленч Ленч Ленч в музее

13-14 Возвращение домой Уборка в гостиной Возвращение домой

14-15 Чтение Уборка в гостиной Стирка

15-16 Уборка спальни Чтение Стирка

16-17 Телевизор Телевизор Телевизор

17-18 Приготовление обеда Приготовление обеда Приготовление обеда

18-19 Обед с семьей Обед с семьей Обед с семьей

19-20 Уборка кухни Уборка кухни Уборка кухни

20-24 Телевизор, чтение, отход ко сну Звонок сестре, телевизор, чтение, сон Рукоделие, чтение, сон

Таблица 2. Заполненный ежедневник пациентки А

Пн Вт Ср Чт Пт Сб Вс

9-10 Ходила в магазин М3У0 Лежала в кровати М0У0 Собиралась М2У0

10-11 Ходила в магазин М3У0 Лежала в кровати М0У0 Ехала к терапевту

11-12 Ходила в магазин М3У0 Вызвала слесаря, так как сломалась посудомоечная машина М3У0 Сеанс у терапевта

12-13 Ленч М0У1 Ленч М0У0 Ленч М0У1

13-14 Ехала домой М0У0 Позвонила подруге М0У3 Стирала М4У0

14-15 Читала У3 Смотрела телевизор М0У1 Стирала М4У0

15-16 Убиралась в спальне М5У2 Смотрела телевизор М0У1 Стирала М4У0

16-17 Убиралась в спальне М5У2 Смотрела телевизор М0У1 Смотрела телевизор М0У2

17-18 Готовила обед М4У2 Готовила обед М3У0 Готовила обед М2У0

18-19 Убиралась на кухне М4У0 Телевизор М0У0 Телевизор М0У1

19-20 Смотрела телевизор М0У1 Телевизор М0У0 Телевизор М0У1

20-24 Смотрела телевизор, сон М0У1 Телевизор, уборка кухни, сон М0У0М3У0 Телевизор, сон М0У1

Прежде чем приступить к составлению распорядка дня, важно довести до сведения пациента следующие принципы.

1. "Никому не удается выполнить все намеченные дела, и поэтому не нужно расстраиваться, если какие-то из ваших планов останутся нереализованными".

2. "Планируя свой день, записывайте только чем вы намерены заниматься, не акцентируя необходимость завершения этих дел. Объем выполняемых нами дел зависит как от внешних обстоятельств, довольно непредсказуемых, как то погода, чей-то непредусмотренный визит или неожиданная поломка, так и от субъективных факторов, таких как усталость, головная боль и т. п. Помнится, вы говорили, что вас расстраивают беспорядок и грязь в доме. Выделите какое-то время для уборки, запланируйте заниматься этим ежедневно, скажем, с 10 до 11 утра. Придерживаясь несколько дней намеченного плана, вы узнаете, сколько времени вам на самом деле требуется на уборку".