1.Фирменное наименование (наименование), сведения об организационно-правовой форме (для юридического лица)
(на основании учредительных документов установленной формы: устав, положение, учредительный договор, свидетельства о государственной регистрации, свидетельства о внесении записи в единый государственный реестр юридических лиц)
Ф.И.О, паспортные данные (для физического лица)
|
|
2*. Регистрационные данные:
(дата, место и орган регистрации юридического лица, физического лица в качестве индивидуального предпринимателя на основании свидетельства о государственной регистрации)
|
|
3*. Номер и почтовый адрес Инспекции Федеральной налоговой службы, в которой участник размещения заказа зарегистрирован в качестве налогоплательщика (также необходимо указать ИНН, КПП, ОГРН, ОКПО участника размещения заказа)
|
|
4*. Статус участника размещения заказа, дающий право на предусмотренную законодательством государственную поддержку (при его наличии) (указывается один из следующих вариантов статуса участника размещения заказа:
- субъект малого предпринимательства;
- учреждение уголовно-исправительной системы;
- общероссийская общественная организация инвалидов (организация, уставный (складочный) капитал которой полностью состоит из вкладов общероссийских общественных организаций инвалидов и среднесписочная численность инвалидов в которой по отношению к другим работникам составляет не менее чем пятьдесят процентов, а доля оплаты труда инвалидов в фонде оплаты труда - не менее чем двадцать пять процентов);
- иной статус участника размещения заказа)
|
|
(Вышеуказанные данные могут быть подтверждены путем предоставления следующих документов:
-
Свидетельство о государственной регистрации;
-
Информационное письмо об учете в ЕГРПО;
-
Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе.)
|
5. Юридический адрес/место жительства участника размещения заказа
|
Страна
|
Адрес
|
6. Почтовый адрес участника размещения заказа
|
Страна
|
Адрес
|
Телефон
|
Факс
|
7*. Банковские реквизиты (может быть несколько):
|
|
7.1. Наименование и местоположение обслуживающего банка
|
|
7.2. Расчетный счет
|
|
7.3. Корреспондентский счет
|
|
7.4. Код БИК
|
|
8*. Сведения о выданных участнику размещения заказа лицензиях, необходимых для выполнения обязательств по государственному контракту (указывается лицензируемый вид деятельности, реквизиты действующей лицензии, наименование территории на которой действует лицензия, срок действия лицензии)
|
|
9*. Финансовое положение и результаты хозяйственной деятельности участника размещения заказа:
|
|
№ п/п
|
Показатель
|
Ед. изм.
|
Значение
|
Примечание
|
1.
|
Задолженность перед бюджетом и внебюджетными фондами за прошедший календарный год
|
тыс. руб.
|
|
Строка ____
Форма №1
|
2.
|
Балансовая стоимость активов участника размещения заказа по данным бухгалтерской отчетности за последний завершенный отчетный период
|
тыс. руб.
|
|
Строка ____
Форма №1
|
3.
|
Размер задолженности по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты любого уровня или государственные внебюджетные фонды за прошедший календарный год в процентном отношении к балансовой стоимости активов участника размещения заказа на конец последнего отчетного периода либо указать об отсутствии таковой
|
%
|
|
|
*) Предоставление данной информации является возможным по усмотрению участника размещения заказа.
(Вышеуказанные данные могут быть подтверждены путем предоставления следующих документов:
1. форма №1 «Бухгалтерский баланс» за 2 (два) предыдущих года и последний отчетный период отчетного года с отметкой ИФНС России или копией электронного протокола, подтверждающего, что отчетность принята налоговым органом и заверенные печатью участника размещения заказа;
2. акт сверки, выданный ИФНС России о состоянии расчетов с бюджетами всех уровней и внебюджетными фондами за последний отчетный период, заверенный печатью участника размещения заказа;
3. справка, выданная ИФНС России, о состоянии расчетов с бюджетами всех уровней и внебюджетными фондами за последний отчетный период, с отметкой ИФНС России и заверенная печатью участника размещения заказа.)
|
Я, нижеподписавшийся, заверяю правильность всех данных, указанных в анкете.
В подтверждение вышеприведенных данных к анкете прикладываются следующие документы:
1. ________ (название документа) ____ (количество страниц в документе);
2. ________ (название документа) ____ (количество страниц в документе);
3. ________ (название документа) ____ (количество страниц в документе).
Участник размещения заказа
(уполномоченный представитель) _________________ (Ф.И.О.)
(должность, подпись)
М.П.
Достарыңызбен бөлісу: |
