Характеристика достаточного отведения

Наилучший признак достаточного отведения - возможность прощупать передний отросток пяточной кости, так как он отведен из-под таранной кости.

Возможность отведения стопы приблизительно на 60° по отношению к фронтальной плоскости большеберцовой кости.

Нейтральное или легкое вальгусное положение пяточной кости.

Помните, что деформация является 3-мерной и, что все компоненты корректируются вместе.

Конечный результат

При окончании наложения гипсовых повязок, стопа внешне находится в гиперкоррекции, по сравнению с внешним видом нормальной стопы во время ходьбы. На самом деле это не гиперкоррекция. Это полная коррекция стопы с максимальным отведением. Такая коррекция с полным отведением помогает избежать рецидивов и не приводит к гиперкоррекции или пронации стопы.

Убедитесь, что были обнаружены показания для коррекции эквинуса.

Запланируйте выполнение тенотомии в клинике.

Подготовьте семью, объяснив им суть процедуры. Иногда ребенку могут быть даны легкие успокаивающие лекарства. (A)

Выберите скальпель для тенотомии № 11 или №15, или другой скальпель, по типу офтальмологического.

Обработайте полностью ногу от середины голени до середины стопы антисептиком, пока ассистент держит ногу ребенка за пальцы стопы и бедро (рис. В).

Небольшое количество местного анестетика вводится около сухожилия (рис. С). Слишком много местного анестетика сделает сложной пальпацию сухожилия и саму процедуру.

Выполните тенотомию (рис. D) на уровне приблизительно на 1,5 см выше пяточной кости, удерживая стопу в положении максимально возможной тыльной флексии. Избегайте разрезов хряща пяточной кости. Когда сухожилие пересечено, ощущается «щелчок». После тенотомии в типичных случаях появляются дополнительные 20-25° тыльной флексии (рис. Е).

Наложите пятую гипсовую повязку (рис. F) на стопу, отведенную на 60-70° по отношению к фронтальной плоскости большеберцовой кости. Стопа никогда не должна быть пронирована. Эта повязка остается на 3 недели после полной коррекции.

Через 3 недели повязка снимается. Обратите внимание на достигнутую коррекцию (рис. G). Теперь тыльная флексия – 30°, деформация исправлена и операционный рубец минимален. Стопа готова к одеванию брейсов.

Лечение атипичной косолапости требует модификации стандартного протокола. Этапы коррекции следующие.

Отведение стопы в первом гипсе необходимо осуществлять минимум при 60° супинации. Это способствует расцеплению пяточной и таранной костей, исправляет пронацию переднего отдела стопы, уменьшает подошвенное сгибание плюсневых костей, особенно I плюсневой, коррегирует переразгибание I пальца.

Брейсы применяются сразу же после снятия последней гипсовой повязки, спустя 3 недели после тенотомии. Брейсы состоят из ботиночек с открытыми пальцами и высоким задником, прикрепленных к планке (рис. А). В случаях, когда требуется коррекция одной стопы, корректируемая стопа в брейсе отведена наружу на 60-70°, а нормальная на 30-40° (рис. В). При коррекции двух стоп оба ботиночка отводятся на 70°. Планка должна быть достаточной длины, чтобы пятки были на ширине плеч ребенка. Частой ошибкой является назначение слишком короткой планки, являющейся неудобной для ребенка (рис. С). Планка должна быть согнута под углом 5-10° для удержания стоп в тыльной флексии (рис. D). Брейсы должны фиксировать стопы ребенка круглосуточно в течение первых 3 месяцев после снятия гипсовой повязки. После этого брейсы надеваются ребенку на 12 часов в ночное время и от 2 до 4 часов в середине дня, чтобы общее время их применения было от 14 до 16 часов в течение суток. Такой режим нахождения в брейсах сохраняется, до возраста 3-4 лет.

Являются доступными несколько типов промышленно изготовляемых брейсов. В некоторых конструкциях планка фиксирована к обуви постоянно. В других ботинки могут отстегиваться. Одни конструкции позволяют регулировать длину планки, а у некоторых она неизменна. Большинство брейсов стоят приблизительно 100 долларов США. В Уганде протезист Штеенбек сконструировал брейсы, стоимостью 12 долларов США (см. стр. 24). Родителям необходимо предоставить информацию о брейсах перед выполнением тенотомии. Таким образом, у них в распоряжении 3 недели для подготовки. В Соединенных Штатах Америки наиболее используемыми являются брейсы Markell, но в других странах существуют свои модификации (рис. Е). Для предотвращения потертостей и мозолей, вызванных плохо адаптированными ботинками, John Mitchel изготовил обувь с мягкой полимерной подошвой, плотно прилегающей к стопе ребенка. Три мягких кожаных ремня удерживают стопу относительно пластмассовой подошвы.

В конце гипсования стопа находится в положении избыточного отведения (A), которое составляет 60 - 70°. После тенотомии заключительный гипс оставляют на 3 недели. Далее для удержания стопы в достигнутом положении необходимы брейсы. Такое отведение стопы удерживает пяточную кость и передний отдел стопы в положении отведения и предотвращает рецидивы. Стопа будет постепенно возвращаться в правильное положение, 10° наружной ротации. Мягкие ткани по медиальной поверхности остаются растянутыми, только если брейсы используются после гипсования. В брейсах колени остаются свободными; таким образом, ребенок может разгибать их, чтобы растягивать сухожилие икроножной мышцы. Отведение стоп в брейсах с легким изгибом планки (выпуклостью от ребенка) обуславливает сгибание стоп в тыльном направлении. Это способствует растяжению икроножных мышц и ахиллова сухожилия (D).

Этапное гипсование по методу Понсети, с последующей подкожной тенотомией, позволяет достичь отличных результатов. Однако, без тщательного следования программе применения брейсов, рецидивы происходят более чем в 80 % случаев. В противоположность этому, рецидивы в семьях, следующих предписаниям, составляют 6% (Моркуенде и другие).

Некоторые хирурги пытались «улучшить» метод Понсети, модифицируя применение брейсов или используя другие брейсы. Они предполагали, что для ребенка будет более удобно обойтись без планки, и поэтому предложили использовать только ботиночки с жестким задником. Такая стратегия лечения всегда ошибочна. Ботиночки сами по себе никакого эффекта не дают. Их функция только в удержании стоп на планке.

Некоторые брейсы ничем не лучше, чем только ботиночки и поэтому не могут применяться для профилактики рецидивов. Может быть использован так называемый коленно-голеностопный брейс, как брейс Wheaton, удерживающий стопу в положении отведения и наружной ротации. Однако, этот брейс фиксирует колено согнутым на 90°. Такая позиция вызывает атрофию и укорочение икроножной мышцы и ахиллова сухожилия, что приводит к рецидиву подошвенного сгибания стопы.

Особенно остро эта проблема стоит в период круглосуточного нахождения в брейсах. В заключение можно сказать, что только брейсы, предписанные согласно методу Понсети, являются приемлемыми для лечения по этому методу, и они должны использоваться до достижения ребенком возраста 3-4 года.

Семьи, которые лучше всего принимают ношение брейсов, это те семьи, которые прочитали о лечении косолапости по методу Понсети в Интернете и сами выбрали этот метод. Они приходят на прием к врачу уже ознакомленными и мотивированными. Наименее понимающие родители - это те, которые ничего не знают о методе Понсети и которых необходимо убеждать в эффективности этого метода. Наилучшая стратегия для обеспечения понимания - ознакомить родителей и привить им своеобразную «культуру метода Понсети». Это помогает увидеть метод лечения Понсети как образ жизни, требующий соответствующего поведения. Используйте преимущество, которое вы получаете при взаимных встречах, происходящих в течение еженедельного наложения гипсовых повязок, чтобы поговорить с родителями и сделайте акцент на важности применения брейсов. Расскажите им, что метод лечения Понсети имеет две фазы: начальную фазу, когда накладываются гипсовые повязки и в течение которой врач выполняет всю работу, и фазу применения брейсов, в течение которой всю работу выполняют родители. В день, когда после тенотомии снимается последняя гипсовая повязка, передайте «жезл ответственности» родителям. Во время начального инструктажа, обучите родителей, как одевать брейсы. Предложите им попрактиковаться в надевании и снятии брейсов несколько раз в течение нескольких первых дней и предложите им снимать брейсы на короткое время в течение этих некоторых дней, чтобы позволить стопам ребенка приспособиться к ботинкам. Обучите родителей выполнять упражнения для колен ребенка (сгибание и разгибание в брейсах) так, чтобы ребенок привык двигать обеими ногами одновременно. (Если ребенок пытается двигать только одну ногу, планка этому препятствует, и ребенок может беспокоиться). Предупредите родителей, что может быть несколько тяжелых ночей, пока ребенок привыкнет к брейсам (рис. А). Назначьте следующий осмотр через 10-14 дней. Главной целью этого визита будет проконтролировать, правильно ли родители одевают брейсы. Если все хорошо, назначьте следующий визит через 3 месяца, когда ребенку можно будет сократить время нахождения в брейсах.

Мы контролируем следование предписаниям семьями наших пациентов, находящихся в стадии применения брейсов, часто звоня им между визитами к врачу. Родители всегда могут позвонить нам, если им выпадает трудный период во время применения брейсов, так что мы можем работать и между встречами. Вначале, например, дети могут сбрасывать ботиночки, если они затянуты неправильно. Приклеивание небольшой прокладки к верхнему обводу внутренней части задника ботинка может помочь удержать стопы зафиксированными в ботиночках (рис. B).

Когда прекратить применение брейсов

Иногда у ребенка развивается чрезмерный вальгус пятки и наружная торсия большеберцовой кости при использовании брейсов. В таких случаях врач должен изменить угол наружной ротации в брейсах приблизительно от 70° до 40°.

Как долго продолжать применение брейсов в ночное время? Нет научно обоснованного ответа на этот вопрос. «Ригидные» стопы должны быть фиксированы до возраста 4 лет, в то время как «эластичные» стопы могут быть фиксированы до 2 лет (рис. С). Не всегда легко определить, какая стопа «эластичная», а какая «ригидная». Поэтому рекомендуется даже «эластичные» стопы фиксировать в брейсах до 3-4 лет, при условии, что ребенок все еще проявляет терпимость к применению брейсов в ночное время. Большинство детей привыкают к брейсам, и это становится частью их образа жизни. Однако, если предписанное применения брейсов становится проблематичным после 2-летнего возраста, может возникнуть необходимость прекратить их использование для обеспечения хорошего ночного отдыха ребенка и родителей.

Такая снисходительность не допустима для пациентов младшего возраста. До достижения возраста 2 лет, дети должны находиться в брейсах, не смотря ни на какие препятствия.

H.M. Steenbeek, работающий на Christoffel Blinden Mission в Katalemwa Cheshire Home в Кампале, Уганда, развивал брейсы, которые могут быть сделаны из простых, легко доступных материалов. Брейсы эффективны в поддержании коррекции, удобны, легки в изготовлении, недороги, и идеально подходят для широко распространенного использования. Изготовление брейсов требует только обычных сапожных инструментов, швейной машинки и инструментов для обработки металлов и сварки. Необходимые материалы широко доступны. Для уточнения деталей свяжитесь с Михаелем Штеенбеком steenbeck@nbi.ispkenya.com

Эти брейсы больше всего распространены и они также известны как шина Денис Браун. Они состоят из планки, которая может быть фиксированной или удлинняемой. Ботинки присоединены к планке с механизмом, который позволяет их легко поворачивать. Одна из проблем с этими брейсами – то, что ботинки не очень плотно фиксируют пятку, позволяя иногда стопе выскакивать из ботинок. Чтобы препятствовать этому, кусочек мягкого вспененного полимера надо приклеить на верхний обвод внутренней части задника ботинка (B). Другая проблема с этими брейсами состоит в том, что они очень тяжелые.

John Mitchel проектировал эти брейсы под руководством д-ра Понсети. Эти брейсы состоят из ботинок, сделанных из очень мягкой кожи и пластмассовой подошвы, которая формуется по форме детской стопы (C). Это делает обувь очень удобной. Задник высокий и гибкий, и имеет два отверстия для наблюдения за положением пятки. Эти брейсы важны для лечения пациентов с атипичной косолапостью, так как брейсы Markell не в состоянии удержать стопу в обуви даже с модификацией задника.

Д-р Romanus развивал эти брейсы в Швеции. Ботинки сделаны из мягкой пластмассы, которая формуется по стопе ребенка. Внутренняя часть покрыта очень гладкой кожей, которая делает конструкцию очень удобной. Ботинки фиксированы к планке винтами (D). Главная проблема с этими брейсами состоит в том, что ботинки индивидуальны, они не могут использоваться у других детей.

В этих брейсах ботинки присоединены к планке пластмассовым аппаратом, который позволяет их ротировать (E). Обувь состоит из двух частей и позволяет отводить передний отдел стопы относительно заднего. Однако, как только стопа полностью исправлена манипуляцией и гипсованием, эта особенность не нужна.

Цена в два раза меньше в сравнении с ведущими зарубежными производителями. Части, несущие основную нагрузку, изготовлены из титана. Обувь сшита по немецкой технологии из натуральной кожи. Простая сборка и настройка, которую родители могут выполнять самостоятельно. Ботинки низко расположены на планке, что обеспечивает возможность более устойчивого передвижения (F).

Примерный график наблюдения детей после гипсования по методу Понсети:

• 
  через 2 недели (для решения проблем следования предписаниям),
  
• 
  через 3 месяца (для постепенного уменьшения времени нахождения в брейсах),
  
• 
  каждые 4 месяца до достижения возраста 3 лет (для контроля за соблюдением предписаний и диагностики рецидивов),
  
• 
  каждые 6 месяцев до возраста 4 лет,
  
• 
  каждый год или раз в 2 года до окончания роста.
  

Ранние рецидивы указывают на недостаточное отведение стопы и/или недостаточную тыльную флексию, а также на наличие приведения стопы в переднем отделе (metatarsus adductus).

Рецидивы у детей могут быть диагностированы, при наблюдении за тем, как ребенок ходит. Когда ребенок идет навстречу к исследователю, обратите внимание на супинацию передней части стопы, при этом отмечается перенапряжение передней большеберцовой мышцы и слабость малоберцовых мышц (рис. А). Когда ребенок идет от проверяющего, обратите внимание на варус пятки (рис. В).

Когда ребенок сидит, проверьте у него степень подвижности в голеностопном суставе и недостаток пассивной тыльной флексии.

Наиболее частой причиной рецидива является несоблюдение режима нахождения в брейсах и неудовлетворительное качество фиксации в брейсах после тенотомии. По данным ортопедов Университета Айовы (США) – рецидивы случаются только среди 6 % семей, внимательно следующим предписаниям, и более чем среди 80 % семей, невнимательно относящимся к рекомендациям врача. Среди следующих предписаниям семей причиной, вызывающей рецидив, может быть дисбаланс мышц голени, в частности, особенности прикрепления сухожилия передней большеберцовой мышцы.

Применение гипсовых повязок идентично первичному, используемому при методе Понсети для детей раннего возраста. Когда стопа будет откорректирована заново с помощью гипсовых повязок, снова начинается программа применения брейсов.

Рецидив эквинуса является структуральной деформацией, которая может усложнить лечение. Подошвенное сгибание стопы может быть оценено клинически, но для демонстрации проблемы предоставлена рентгенограмма, чтобы верифицировать деформацию (рис. С).

Может потребоваться несколько гипсовых повязок для коррекции подошвенного сгибания стопы до нейтрального положения пяточной кости. Иногда может понадобиться повторить подкожную тенотомию для детей в возрасте до 1 года или даже до 2 лет. Они должны находиться в гипсе в течение 4 недель после операции, с отведением стопы в длинной гипсовой повязке, охватывающей голень и согнутое колено, и затем возвратиться к применению брейсов в ночное время. В редких случаях, для детей в старшем возрасте может потребоваться открытое удлинение ахиллова сухожилия.

Рецидив варуса

Рецидивы варуса пятки являются более частыми, чем рецидивы эквинуса. Они могут быть видны, когда ребенок стоит (рис. D), и должны быть лечены повторным наложением гипсовых повязок ребенку в возрасте между 12 и 24 месяцами, за чем следует возобновление строгого применения брейсов.

Некоторым детям необходимо перемещение сухожилия большеберцовой мышцы (см. стр. 26) для коррекции динамической супинации, что случается обычно в возрасте от 2 до 4 лет. Перемещение сухожилия большеберцовой мышцы должно рассматриваться только тогда, когда деформация является динамической и не существует никакой структурной деформации. Перемещение должно быть отложено, пока рентгенограммы не покажут окостенения наружной клиновидной кости, приблизительно в возрасте 30 месяцев. Обычно применение брейсов после этой процедуры не требуется. Определенно ясной представляется одна вещь: рецидивы после лечения по методу Понсети, являются легко излечимыми, по сравнению с рецидивами после традиционных операций (задне-медиальный релиз).

Перемещение рекомендуется, если у ребенка отмечается варус и супинация во время ходьбы. На коже подошвы образуется утолщение по наружному краю. Перед тем, как выполнять перемещение, убедитесь, что все компоненты деформации откорректированы с помощью двух или трех гипсовых повязок. Лучше выполнять операцию перемещения, когда ребенок находится в возрасте от 3 до 5 лет.

Зачастую необходимость в операции индуцируется игнорированием предписаний во время применения брейсов.