2. Анализ авиационного события
Непосредственная причина авиационного события – пересечение ВС Як-42 встречного эшелона в снижении.
Сопутствующие факторы:
неисполнение или ошибочное исполнение диспетчерами своих обязанностей, определяемых технологиями работы и руководящими документами;
одновременное нахождение на управлении 15 ВС;
решение диспетчера задать экипажу Як-42 максимальную вертикальную скорость набора высоты.
Главная причина авиационного события – ошибки в технологии УВД диспетчера РДЦ МЦ АУВД.
3. Оценка факторов, приведших к развитию авиационного события, и связанных с ними рисков
Рассмотрим основополагающие принципы работы системы управления безопасностью полетов при выполнении задачи выявления опасных (в том числе сопутствующих) факторов, оценки рисков, вызванных выявленным фактором (причиной), а также разработки рекомендаций, нацеленных на снижение рисков, генерируемых исследуемым фактором, до того, как станет неизбежным наступление нежелательных состояний (авиационных событий, связанных с недостатками в ОрВД).
При оценке категории риска могут применяться несколько методов, но, в силу объективно существующего недостатка всеобъемлющей, полной информации о конкретном авиационном событии, обстоятельства которого доступны только участникам – комиссии по расследованию данного события, использовать все эти методы не всегда представляется возможным. В этой связи мы будем использовать методику экспертной оценки рисков, которая базируется на методике, предложенной Международной организацией гражданской авиации ICАО, и применяется по отношению к конкретному угрожающему фактору.
На первом этапе производится разработка схемы развития нежелательного негативного события, вызванного угрожающим фактором, и по описанию наступивших последствий определяется категория серьезности данного события (таблица 1).
Таблица 1
Классификация событий по категории серьезности
Серьезность события
|
Описание события
|
Категория серьезности
|
Катастрофическая
|
Столкновение ВС в воздухе или на земле с ВС, с землей или с другими препятствиями, катастрофа или авария ВС
|
A
|
Опасная
|
Полная потеря ОВД, опасное сближение ВС, серьезный инцидент
|
B
|
Значительная
|
Потеря (невыполнение) части функций ОВД, нарушение интервалов эшелонирования ВС, инцидент
|
C
|
Незначительная
|
Усложнение, помехи, отклонения от штатного функционирования ОВД, не приведшие к авиационному событию
|
D
|
Ничтожная
|
Малозначительные последствия
|
Е
|
Исходя из истории и анализа авиационного события, из Таблицы 1 делаем вывод, что категория серьёзности - С (значительная).
Оценка частоты события. Частота событий, какого-то фактора, определяется при комплексном использовании таких методов, как обработка статистических данных и проведение инженерных расчетов.
Таблица 2
Достарыңызбен бөлісу: |