Куспаев Ержан Нургалиевич Оптимизация организации работы приемного отделения в ургентных клиниках

Одним из главных показателей рейтинга государства в мировой экономике является уровень развития сектора здравоохранения, который сегодня наиболее подвержен экономическому кризису. Одновременно, в связи с быстрым развитием медицинской науки, международным декларированием прав человека, ростом медицинской грамотности населения, здравоохранение воспринимается как одна из сфер общественных услуг, подвергается постоянному общественному контролю, индикатором которого является качество медицинских услуг [126,127].

Под влиянием факторов внешнего экономического окружения медицинские организации вынуждены менять собственные стратегии, системы и структуры управления. Основной причиной неэффективной деятельности является отсутствие действующих организационных технологий по внедрению современных инструментов управления в практическое здравоохранение.

Проблема качества медицинских услуг в настоящее время является одной из наиболее важных в здравоохранении. Административный стиль системы управления в медицинских организациях, отсутствие стратегии и политики, нацеленной на достижение целей, ориентация на краткосрочные успехи, несовершенная нормативно-директивная база, регламентирующая медицинские услуги (запаздывание актуализированных приказов по специализированной помощи, ВСМП, протоколов диагностики и лечения, отсутствие стандартов проведения диагностических и лечебных манипуляций), недостаточное ресурсное обеспечение, формальное планирование деятельности структурных подразделений без учета стратегических целей, отсутствие системы анализа результатов работы, применение традиционных статистических показателей для мониторинга деятельности, отсутствие кадровой политики, достаточной мотивации труда персонала, связанной с качественным выполнением работы сотрудников – это далеко не полный перечень несоответствий, по поводу которых необходимо провести корректирующие действия при внедрении и развитии СМК для ожидания результативности функционирования процессов [128,129,130].

Начавшиеся реформы в области здравоохранения в последние годы согласно плана по непрерывному развитию качества, внедрение МЗ РК требований стандартов аккредитации в медицинских организациях, клинического аудита, возможно, дадут свои положительные результаты и позволят решать временные задачи контроля качества оказываемых медицинских услуг [131,132,133,134].

Основной причиной неэффективной деятельности является отсутствие действующих организационных технологий по внедрению современных инструментов управления в практическое здравоохранение.

Исследования, посвященные данной проблеме имеются в работах статейного характера и в некоторых диссертационных работах. Имеющаяся литература не содержит конкретных рекомендаций по внедрению процессного, системного подходов при организации медицинских услуг, по индикаторам мониторинга измерений результативности процессов многопрофильных стационарах, а исследования по совершенствованию системы менеджмента качества практически отсутствуют.

В городе Астане в последнее десятилетие отмечается значительное увеличение численности населения. Увеличение численности населения привело к повышению нагрузки на лечебно-профилактические учреждения города и увеличению обращаемости больных с экстренной патологией. Проблема удовлетворенности населения г.Астаны объемом и качеством медицинской помощи является одной из основных задач развития отрасли здравоохранения. Согласно Государственной программе реформирования и развития здравоохранения Казахстана на 2005-2010 годы необходима рационализация службы стационарной медицинской помощи.

Одним из наиболее частых причин обращений больных за скорой медицинской помощью являются острая коронарная патология, острая хирургическая патология органов брюшной полости, травмы и политравмы. Результаты лечения данной категории больных зависят от качества и своевременности предоставления специализированной медицинской помощи. Совершенствование работы приемных отделений должно улучшить показатели качества оказания специализированной медицинской помощи. Оценку качества оказания медицинских услуг можно произвести путем внутренней и внешней экспертизы, аудита, контроля, надзора, но во всех случаях для этого необходимы соответствующие численные меры, то есть индикаторы.

Эти аспекты и послужили основой для сравнительного анализа работы приемного отделения на примере клиник, оказывающих специализированную медицинскую помощь экстренным больным, с целью оптимизации их работы и созданию алгоритмов оказания медицинской помощи.

В исследование включены показатели оказания скорой и неотложной медицинской помощи взрослому населению города Астаны. Работа основана на ретроспективном и проспективном анализе. Проведен ретроспективный сравнительный анализ динамики демографических показателей города в последние 10 лет, количества вызовов бригад скорой помощи и количество пролеченных случаев в лечебно-профилактических учреждениях города Астаны за период с 2004 по 2009г.г.

В последние годы отмечается постоянный рост численности населения г.Астаны, при этом темпы прироста численности населения постоянно увеличиваются. Так, в период с 2004 по 2009 г.г. население города увеличилось на 25,2%. При этом темп прироста численности населения за 2005 год составил 3,9%, за 2006 г. – 4,4%, за 2009 г. – 6,1% (р <0,05).

Автоматизированная диспетчерская служба (АДИС) внедрена в работу ГККП «Городская станция скорой медицинской помощи» в 2003 году. На статистической обработки программы «АДИС» проведен анализ вызовов бригад скорой помощи по нозологическим формам согласно МКБ-10 за период с 2004 по 2009 г.г.: общее количество вызовов, количество пациентов доставленных в стационары, количество госпитализированных больных из числа доставленных в стационар, процент госпитализации, процента расхождения направительных диагнозов и диагнозов, установленных в стационаре. Все показатели изучены в зависимости от нозологических форм и групп болезней.

При анализе количества вызовов бригад скорой помощи, в последние годы отмечается постоянное увеличение их количества, которое даже опережает темпы роста численности населения города. Так, население города с 2004 по 2009 увеличилось на 25%, в то время как количество вызовов бригад скорой помощи в течение этого промежутка времени увеличилось на 50% со 146 тысяч до 219 тысяч (р<0,05). За исследуемый период количество вызовов, связанных с острой коронарной патологией увеличилось на 36,9% (с 18977 до 25977), по поводу острой хирургической патологии органов брюшной полости на 75,6% (с 6644 до 11670), количество же вызовов по поводу травмы уменьшилось на 20,2%.

Углубленный анализ демографических показателей города Астаны показал, что к 1999 году иммиграция населения молодого возраста привели к снижению индекса «средний возраст жителя» до 31,3 лет. В последующие годы данный показатель увеличился до 32,6 лет в 2005 году и к 2009 году составил 34,2 лет. Вместе с этим, за последнее десятилетие выявлено увеличение количества жителей старше 60 лет от 8,37% в 2005 до 9,77% в 2009 году. Таким образом, в последующие годы, при сохранении данной тенденции, необходимо ожидать увеличения обращаемости пациентов с сердечно-сосудистыми, онкологическими заболеваниями, которые в основном проявляются в пожилом и старческом возрасте.

Увеличение количества вызовов бригад скорой помощи соответственно привели к увеличению количества пациентов, доставленных в стационары: больных с острой коронарной патологией на 206,7%, с острой хирургической патологией органов брюшной полости на 195,1%, с травмой на 196,0% (р<0,05). В целом, количество больных доставленных в стационар по отношению к общему количеству вызовов бригад скорой помощи в 2004 году составило 18,2%, в 2009 году данный показатель увеличился до 23,7%. Однако данный факт свидетельствует не о том, что количество не обоснованных вызовов стало меньше, а, наоборот, о снижении качества работы бригад скорой помощи. Об этом свидетельствует снижение показателя госпитализации больных в стационары.

Среди количества вызовов по поводу заболеваний сердечно-сосудистой системы только 5-10% пациентов нуждаются в осмотре специалиста и проведении срочного обследования. Остальным пациентам, помощь оказана на месте, и больные нуждаются в амбулаторном обследовании и лечении. Наиболее часто вызова обоснованы при обращении больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости (73,1%). Среди обратившихся за скорой медицинской помощью больных по поводу травмы только 23,7% больных нуждаются в стационарном лечении, в то время как ¾ пациенты могут быть обследованы в поликлинике по месту жительства.

Одним из основных общепринятых показателей оценки качества работы скорой помощи является процент госпитализации. В 2004 году данный показатель составил 67,4%, в 2009 году процент госпитализации снизился до 53,3%. Снижение процента госпитализации обусловлены следующими причинами: в 45,6% случаев – диагноз снят, в 37,4% случаев – диагноз подтвержден, но больные направлены, на амбулаторное лечение, в 16,9% случаев - отказ от госпитализации самими больными.

Острая коронарная патология, характеризуется наибольшим удельным весом в структуре вызовов бригад скорой помощи. При этом, только в 5,8-8,8% случаев вызовов, больные действительно нуждаются в специализированной помощи. Процент госпитализации при данной патологии составил в 2004 году 63,7%, в 2009 году – 64,2%, что свидетельствует о налаженной работе врачей скорой помощи и слабой развитости первичного звена – поликлиническо-амбулаторной службы.

При острой хирургической патологии органов брюшной полости, абсолютное большинство (от 65,8% до 73,1%) больных нуждаются в осмотре профильного специалиста. Но, после осмотра хирурга и проведения диагностического обследования, только 50% (50,4% в 2004 г. и 45,1% в 2009г.) доставленных больных нуждаются в стационарном лечении, остальным больным лечение может быть проведено амбулаторно.

Среди травматологических больных от 25,3 до 56,4% вызовов нуждаются в осмотре травматолога, и от 78,1% в 2004 г. до 53,3% в 2009 г. доставленных больных нуждаются в госпитализации в стационар. Таким образом, наибольшее снижение процента госпитализации отмечено при доставке травматологических больных, что требует проведения дальнейшего анализа.

Для выявления закономерностей обращения больных за экстренной медицинской помощью в г.Астане, не связанные с изменением численности городского населения, проанализированы показатели обращения больных за скорой медицинской в г.Актобе, численности населения которого оставалась в последние годы стабильной. В приемное отделение БСМП за 2009 год обратилось 36030 больных, из них госпитализировано 18007 (50%). Доставлено бригадой скорой помощи 33428 больных, самообращение 2602 больных. Госпитализировано жителей города Актобе 13814 (76,7%), из других городов области 810 больных (4,5%), жителей села 3241 больной (18%), иногородних 142 (0,8%). Количество обратившихся за медицинской помощью в Больницу скорой медицинской помощи в исследуемые годы носит волнообразный характер, амплитуда колебаний не превышает 10%. Количество больных, госпитализированных на стационарное лечение также в исследуемые годы оставалось относительно стабильным (амплитуда колебаний не превышает 15%).

Увеличение количества пролеченных больниц в 1-ой городской больнице и в Национальном институте травматологии и ортопедии может быть связано с увеличением численности населения. Однако, стабильное количество пролеченных больных в БСМП г.Актобе и увеличение количества пролеченных больных в Национальном научном медицинском центре свидетельствуют о централизации больных в столичные клиники. Таким образом, увеличение количества пролеченных больных связано с увеличением численности населения города и увеличением количества обращений плановых больных из регионов страны. Данное заключение позволяет прогнозировать динамику увеличения обращаемости больных в клиники г.Астаны. Тот факт, что темп прироста обращений в ЛПУ г. Астаны опережает темпы прироста численности населения города свидетельствует о повышающемся авторитете столичных клиник. В последующие годы, особенно с внедрением Национальной Системы Здравоохранения, когда больные имеют право выбора клиники, следует ожидать увеличения медицинской миграции в г. Астане.

Таким образом, в стационарах города Астаны отмечается ежегодно увеличивающаяся нагрузка. При обращении больного за медицинской помощью, в приемном отделении больного осматривает фельдшер или медицинская сестра, которые определяют профиль заболевания и в осмотре какого специалиста нуждается больной. На основании имеющейся клинической картины заболевания, после осмотра пациента, профильный специалист определяет спктр диагностических исследований, необходимый для установления диагноза. Исследование больного осуществеляется согласно утвержденным Протокал диагнорстики и лечения больных.

Больные с острой коронарной патологией в приемном отделении осматриваются врачом кардиологом, им определяют общий анализ крови, коагулограмму, время свертываемости крови и длительность кровотечения, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (определение ферментов), снимают электрокардиограмму. Больным с острой хирургической патологией органов брюшной полости после осмотра хирургом назначают общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (уровень билирубина, диастазы, АсАТ, АлАТ, креатинин, общий белок, глюкоза), коагулограмму, определение времени свертываемости капиллярной крови, электрокардиограмму, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, ультразвуковое исследование малого таза и осмотр гинеколога у женщин, при необходимости фиброгастродуоденоскопия, обзорная рентгенография органов брюшной полости. Травматологическим больным после осмотра врача травматолога назначают общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, рентгенологическое исследование.

Проанализировав перечень диагностических исследований, мы пришли к заключению, что в зависимости от профиля заболеваний есть определенный перечень диагностических исследований, который должен быть проведен не зависимо от нозологической формы заболевания. Данный обязательный объем исследований, по нашему мнению может быть проведен еще до осмотра специалиста, что сокращает время необходимое для постановки диагноза. Результаты данных исследований позволяют интерпретировать клиническую картину заболевания, установить диагноз, степень тяжести поражения, решить вопрос необходимости госпитализации и выработать тактику ведения больного.

Для проведения оценки организации работы приемного отделения нами разработаны индикаторы (измеряемые величины). В литературных источниках индикаторов определения качества оказанной медицинской помощи, нами не выявлено, а работа приемного отделения оценивается по удовлетворенности самих больных и развитию летального исхода. Для оценки качества работы приемного отделения в диссертационной работе использованы показатели времени пребывания больного в приемном отделении; расхождение предварительных и клинических диагнозов; повторное обращение больных с последующей госпитализацией; удовлетворенность больных оказанной помощью. Также изучены показатели длительности пребывания больного в стационаре, частота развития осложнений, частота развития летальных исходов, в зависимости от качества работы приемного отделения. Объектом исследования в данном разделе явились ФАО ЖГМК «Центральная дорожная больница» г. Астаны, Центральная региональная клиническая больница (ЦРКБ) г.Астаны, Областная Больница скорой медицинской помощи (БСМП) г.Актобе.

Одним из методов изучения затрат рабочего времени, позволяющих получить необходимую информацию об использовании фонда рабочего времени, для решения задач по проектированию организации труда, его нормированию и рациональности выполнения производственных операций является хронометраж.

Проводился хронометраж времени: с момента обращения больного в приемное отделения до момента установления диагноза (госпитализации больного в стационар или отказе в госпитализации). Общее количество времени, проведенного больным в приемном отделении, было разделено на отдельные диагностические манипуляции. Время осмотра профильным специалистом учитывает время, с момента обращения больного в применое отделение до момента начала осмотра больного профильным врачом. Время затраченное на каждую манипуляцию было рассчитано с момента отправки больного на исследование и до получения результата исследования.

Исследование было основано на анализе 168 случаев обращений пациентов с острой коронарной патологией, острой хирургической патологией брюшной полости и травмой. Специального отбора больных в группы не было. Количество больных в группах определялось из расчета необходимости получения статистически значимых различий. Распределение больных по группам было примерно одинаковым. Группа больных с острой коронарной патологией составила 33,3±3,6% от общего количества больных, с острой хирургической патологией органов брюшной полости – 37,5±3,7%, травматологических больных – 29,2±3,5%.

Больным с острой коронарной патологией (56 больных) после осмотра профильного специалиста проводили ЭКГ, общий анализ крови, биохимический анализ крови. В среднем время до прихода врача терапевта или кардиолога и, соответственно, осмотра больного составляет 9,8±2,3 мин. Осмотр больного проводился в течение от 12 до 35 мин., в среднем 18±5,7 мин.

Суммируя время, затраченное на проведение процедур, получилось, что больные с острой коронарной патологией проводят в приемном отделении не менее 25 минут. Следует отметить, что в течение этих 25 минут больному начинают давать нитроглицерин и обезболивающие.

Больным с острой хирургической патологией органов брюшной полости (63 больных) после осмотра профильного специалиста проводили общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимию крови (определение уровня диастазы крови и билирубина), ультразвуковое исследование органов брюшной полости. У женщин детородного возраста проводили также ультразвуковое исследование органов малого таза и осмотр гинеколога. При необходимости проводили обзорную рентгенографию органов брюшной полости, фиброгастродуоденоскопическое исследование, осмотр смежных специалистов. В среднем время до прихода врача хирурга составило 18,5±3,5 мин. Следует обратить внимание, что время до прихода специалиста (по сравнению с острой коронарной патологией и травмой), наибольшее у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости. То есть, больные ждут осмотра хирурга от 10 до 25 минут. До этого времени им не проводят ни обследования, ни назначают никакого лечения. Осмотр больного проводился в течение от 8 до 23 мин., в среднем 13±5,1 мин.

49 травматологическим больным после осмотра травматолога проводили рентгенологическое исследование, общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимию крови. При необходимости проводили осмотр смежных специалистов. Больные ждут осмотра травматологом от 10 до 25 минут, в среднем время до прихода врача травматолога составило 12,4±4,8 мин. До этого времени им не проводят ни обследования, ни назначают никакого лечения. Осмотр больного проводился в течение от 8 до 31 мин., в среднем 18,4±9,2 мин.

В группе кардиологических и травматологических больных среднее время пребывания больного в приемном отделении в зависимости от нозологической формы одинаковое, что объясняется одинаковым объемом проводимого исследования. В группе больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости больным с желудочно-кишечным кровотечением и прободной язвой желудка, несмотря на то, что проводится больший объем исследований, время проведенное в приемном отделении меньше. Это объясняется тем, что этой группе больных проводится весь объем исследований, однако врачи не дожидаются результатов этих исследований для решения вопроса госпитализации. Решающим при желудочно-кишечном кровотечении является фиброгастродуоденоскопическое исследование, при прободной язве – обзорная рентгенография брюшной полости.

В целом, время, проведенное больным в приемном отделении, зависит от количества проводимых исследований (r=0,65, р<0,05), от нозологической формы заболевания (r=0,51, р<0,05), от профиля специальности (r=0,34, р<0,05). Наибольшее время до прихода и осмотра профильным специалистом в приемном отделении проводят больные хирургического профиля. Тот факт, что больные с желудочно-кишечным кровотечением и прободной язвой, несмотря на больший объем исследований, проводят в приемном отделении меньше времени, свидетельствует о возможности сокращения времени пребывания больного в приемном отделении до момента установления диагноза. Также следует обратить внимание на тот факт, что больные хирургического профиля более 15 минут ожидают приема специалиста, и более 40 минут до установления диагноза находятся без лечения.

Исследовано количество повторного обращения больных, с последующей госпитализацией. В исследование включены пациенты, которым при первичном обращении отказ был необоснованным, время между первичным и повторным обращением не превышал 3 суток. В период 2008-2010 г.г. в ФАО ЖГМК «Центральная дорожная больница» из 25510 обратившихся пациентов в 37 случаях имело место повторное обращение больных. Показатель повторного обращения составил 14,5 случаев на 10 000 обращений. Проанализировано соответствие повторного диагноза с первоначальным диагнозом, причины отказа в госпитализации при первичном обращении больных. Первоначальный диагноз установлен со слов больных, а также записям обследования и осмотра больных.

В больнице скорой медицинской помощи г.Актобе, проводится ежегодный анализ причин отказов в госпитализации. На основе годовых отчетов проведен анализ в динамике причин отказов в госпитализации. Причинами отказов в госпитализации являются:

1) у больного не выявлено никакой патологии (случаи единичны);

2) отсутствие мест в профильных отделениях (единичные случаи);

3) наличие у больного заболевания, которое необходимо дообследовать и лечить в амбулаторных условиях, в такой ситуации считается, что больной обратился не по показаниям;

4) у больного имеется патология, нуждающаяся в стационарном лечении, но больной сам отказывается от госпитализации в стационар – самоотказ.

Количество больных направленных на амбулаторное лечение ежегодно увеличивается практически по всем нозологическим профилям, кроме травматологических больных. Так, количество хирургических больных, которым отказано в госпитализации в стационар с 2004 по 2009 г.г. увеличилось на 71,8±1,5%, кардиологических больных в 2 раза, нейрохирургических больных в 4,9 раз (р<0,05).

Данный факт объясняется двумя причинами. Во-первых, увеличивается количество больных, доставляемых скорой помощью. Данное направление нуждается в дополнительном изучении, так как свидетельствует о снижение диагностических возможностей бригад скорой помощи за последние 5 лет. Во-вторых, набирает обороты внедрение стационарозамещающей терапии, когда больных с компенсированными формами заболеваниями направляют на лечение в дневные стационары. Например, все чаще больным с артериальной гипертензией отказывают в госпитализации в кардиологическое отделение, и все чаще больных с панкреатитом направляют на амбулаторное лечение к хирургу в поликлинику по месту жительства.

В период с 2008 по 2010 г.г. в приемное отделение ФАО ЖГМК «Центральная дорожная больница» г.Астаны повторно обратилось 37 больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости, которым в первый раз было отказано в госпитализации. Из 37 исследуемых больных с повторным обращением у 13 имело место несовпадение первоначальных и повторных диагнозов. Среди 13 повторно обратившихся и госпитализированных больных, у 11 при повторном обращении установлен диагноз острый аппендицит. Следует отметить, что у 6 (54,5±15,0%) установлен острый флегмонозный аппендицит, в 2 случаях (18,2±11,6%) – острый гангренозный аппендицит, в 3 случаях (27,3±13,4%) имело место перфорация червеобразного отростка, у 5 из 11 больных на фоне аппендицита развился перитонит (45,5±15,0). Полученные данные выше, чем у больных, которым диагноз был установлен при первичном обращении. Таким образом, необоснованный отказ в госпитализации больных при первичном обращении, вследствие неправильно установленного первичного диагноза, приводит к усугублению воспаления и отягощению состояния больного.

У 24 из 37 повторно обратившихся больных имело место совпадение диагнозов. Однако, либо имело место недооценка степени тяжести состояния больного, либо имел место отказ самого больного в госпитализации из-за не выраженности болевого синдрома. При анализе причин отказа в госпитализации при первичном обращении выявлено, что основной причиной отказа явилась недооценка симптомов заболевания, слабая выраженность клинических проявлений на начальных стадиях заболевания и отсутствие возможности проведения дорогостоящих методов исследования.

В рамках диссертационного исследования изучено расхождение клинических окончательных диагнозов, установленных в специализированном отделении и первоначальных диагнозов, установленных в приемном отделении. Исследование основано на анализе 59 историй болезней, у которых клинический диагноз не совпадал с первоначальным диагнозом. Все больные находились на стационарном лечении в ФАО ЖГМК «Центральная дорожная больница» г. Астаны. Изучены факторы, оказывающие влияние на расхождение диагнозов.

В приемном отделении при поступлении больного с экстренной патологией больного осматривает дежурный врач, проводится минимальный объем исследований, необходимый для постановки диагноза. Диагноз, установленный в приемном отделении является показанием для госпитализации в стационар. В специализированном отделении стационара, проводится динамическое наблюдение, больной осматривается высококвалифицированными врачами, зачастую коллегиально, в виде общего обхода врачей с участием научных сотрудников и заведующего отделением. Проводятся дополнительные методы исследований. Результаты полученных исследований интерпритируются в динамике. Вследствие вышеуказанных причин имеет место не совпадение первоначальных и окончательных клинических диагнозов.

При анализе историй болезней травматологических больных, расхождений диагнозов за 2008-2009 г.г. не выявлено. Данный факт объясняется, скорее всего тем, что основным диагностическим методом, на основании которого устанавливается диагноз является рентгенологический метод. Данный вид исследования проводится всем больным при поступлении в приемном отделении.

При анализе причин расхождения предварительных и клинических диагнозов, установлены три основных фактора:

1) Динамическое наблюдение. При нахождении больного в стационаре, при его динамическом наблюдении, у медицинского персонала имеется возможность проследить симптомы заболевания, изменения лабораторных показателей в динамике. Так, например, у 28 больных госпитализированных в хирургический стационар с подозрением на острый аппендицит, в ходе динамического наблюдения отмечалось уменьшение интенсивности болевого синдрома, или его полное купирование, снижение уровня лейкоцитов в периферической крови. На основании динамического наблюдения диагноз острый аппендицит в данной категории больных был снят и выставлен клинический диагноз кишечная колика.

2) Проведение дополнительных методов исследования. После госпитализации больного в стационар, возможности обследования больного расширяются. Так имеется возможность провести компьютерную томографию, провести диагностическую лапароскопию или лапароцентез. В большинстве случаев именно проведение дополнительных методов исследования является показанием для госпитализации.

3) Осмотр больного консилиумом врачей или смежными специалистами. При обращении больного в приемное отделение ургентной клиники, в приемном отделении больного осматривает профильный дежурный врач (хирург, терапевт, травматолог). При госпитализации в стационар больного дополнительно осматривают «узкие» специалисты (кардиолог, пульмонолог, гастроэнтеролог, кардиохирург, сосудистый хирург, торакальный хирург и.т.д.). Также больной осматривается консилиумом врачей (чаще всего на общем обходе), при неясном течении заболевания, история болезни обсуждается на общеврачебной конференции. Так, 2 больным госпитализированным с диагнозом острый холецистит, после осмотра гастроэнтеролога выставлен диагноз цирроз печени, больные переведены в отделение терапии.

Анализ историй болезней показал, что в каждом конкретном случае, имеют значение все три фактора, но один из них имеет решающее значение. Как видно из представленной диаграммы, в абсолютном большинстве случаев (52%) причиной расхождения предварительных и клинических диагнозов является динамическое наблюдение. В ходе которого, клинические проявления заболевания усиливаются, проявляются основные патогенетические механизмы, позволяющие правильно установить диагноз. Соответственно, в большинстве случаев, качество работы приемного отделения не влияет на частоту расхождения диагнозом. Уменьшить частоту расхождения первоначальных и клинических диагнозов возможно путем проведения дополнительных методов исследования в приемном отделении или консультацией квалифицированными специалистами.

Следует отметить, что постановка клинического диагноза в более поздние сроки, приводит к позднему началу специального лечения, что в свою очередь приводит к более позднему купированию симптомов заболевания и излечению больного.

Проведено социологическое исследование 304 больных, обратившихся за медицинской помощью в «Центральную дорожную больницу» города Астаны. Согласно разработанной анкете проведено исследование удовлетворенности обратившихся больных организацией работы скорой помощи и приемного отделения. Все респонденты были разделены на 3 группы: 1 группа – это люди, у которых при обследовании в приемном отделении не выявлено острой патологии и, соответственно, отпущенных домой. 2 группа – это пациенты без экстренной патологии, направленные на обследование и лечение в амбулаторию по месту жительства. 3 группу составили больные с острой патологией, которые были госпитализированы в стационар.

При опросе больных по поводу работы приемного отделения мнения респондентов разделились. Опрошенные из 1 группы, у которых не выявлено патологии, удовлетворены качеством оказания медицинской помощи в приемном покое только в 74% случаев. Пациенты 2 группы, у которых выявлена неэкстренная патология, и отправленных на амбулаторное обследование и лечение, количество удовлетворенных больных намного ниже и составило 58,8%. Среди госпитализирпованных больных 3 группы на 95,7% респондентов удовлетворены работой приемного отделения (р<0,05).

Анализ результатов анкетирования больных показал, что удовлетворенность больных работой, как скорой помощи, так и приемного отделения, в большей степени зависит не от общего состояния и проведенных методов диагностики и лечения, а от факта госпитализировали их в стационар или нет.

Анализ влияния работы приемного отделения на показатели лечения больных в стационаре проведен на основе изучения историй болезни и годовых отчетов хирургического отделения ФАО ЖГМК «Центральная дорожная больница» г. Астаны. Отделение оказывает хирургическую помощь больным с экстренной хирургической патологией и плановым больным.

Качество оказания медицинской помощи в приемном отделении не оказывает влияния на показатели: длительности пребывания больного в стационаре, развитие осложнений, тактику ведения больного. При этом, длительное пребывание больного в приемном отделении затягивает сроки начала оказания специализированной медицинской помощи. А расхождение диагнозов при поступлении и окончательных клинических диагнозов заметно выше в группе больных с летальным исходом. Так, в период с 2005 по 2010 г.г. в хирургическом отделении ФАО ЖГМК «Центральная дорожная больница» пролечено 7639 больных, из них имело место расхождение диагнозов при поступлении и клинических диагнозов у 53 больных, что составило 0,7±0,1%. За данный промежуток времени умерло 165 больных, из них расхождения диагнозов встречались у 9 больных, что составило 5,5±1,8% (р<0,05).

Временной промежуток от момента поступления больного в стационар до момента постановки диагноза и начала адекватных полномасштабных лечебных мероприятий должен быть сведен к минимуму.

Анализ индикаторов оценки качества эффективности работы приемного отделения ургентных стационаров позволил обобщить полученные данные и разработать шкалу эффективности работы приемного отделения (таблица 18 и таблица 19).

Таблица 18. Индикаторы оценки эффективности работы приемного отделения

№	Название индикатора	Весовой коэффициент	Данные выше нормы	Данные соответствуют норме	Данные ниже нормы	Данные значительно ниже нормы
			4 балла	3 балла	2 балла	0 баллов
1	Время пребывания больного в приемном отделении	1,5	15-30 минут	30-45 минут	45 мин.- 1 час	Более 1 часа
2	Повторное обращение больных	1,5	Нет повторного обращения	Показания для госпитализации были, но больной сам отказался от госпитализации (единичные случаи)	Больному при первичном обращении правильно установлена нозологическая форма заболевания, но неправильно определена степень тяжести	Имеет место расхождения первичного диагноза и диагноза, установленного при повторном обращении
3	Расхождение клинических и предварительных диагнозов	1,5	Нет случаев расхождения диагнозов	Клинические диагнозы соответствуют диагнозу приемного отделения, но имеет место единичные случаи расхождения степени тяжести	Имеет место расхождение диагнозов внутри профиля специальности	Имеет место расхождение диагнозов, что привело к госпитализации больного в непрофильное отделение
4	Удовлетворенность больных качеством оказания медицинской помощи	1,0	Больные удовлетворены	Удовлетворены, но с замечаниями	Не удовлетворены по результатам анкетирования	Предъявляют активные жалобы
5	Влияние на показатели лечения	2,0	Не оказало влияния	Привело к более позднему началу лечения	Привело к развитию осложнения	Привело к летальному исходу

С учетом весового коэффициента каждого индикатора и в зависимости от критерия данного индикатора, получаем суммарную оценку от 0 до 30 баллов, которая характеризует качество работы приемного отделения.

Данный показатель высчитывается по каждому больному в отдельности, о деятельности приемного отделения можно судить проведя анализ 10% поступивших больных за отчетный период. Проанализировав деятельность приемных отделения БСМП (Актобе), ЦРКБ (Астана) и ФАО ЖГМК «ЦДБ» (Астана) получены коэффициенты от 22,7 до 24,1 и статистически достоверно между разными клиниками не отличались. Таким образом, качество работы приемного отделения в клиниках соответствует норме, в то же время имеются резервы для повышения качества работы.

Обработка и анализ наблюдений, полученных при хронометрировании отдельных процедур позволили разработать мероприятия по устранению выявленных потерь времени. Сопоставление фактического баланса рабочего времени позволил выявить резервы повышения производительности труда и на основании полученной информации разработать конкретные организационные мероприятия, направленных на устранение причин вызывающих потери времени. Для уменьшения времени пребывания больного в приемном отделении необходимо пересмотреть организационные подходы большинства больниц, оказывающих ургентную помощь. На сегодняшний день в больницах имеет место разная удаленность профильных отделений от приемного отделения, что оказывает существенное влияние на ожидание больных до осмотра специалиста. Профильные отделения, оказывающие экстренную медицинскую помощь, должны быть максимально приближены к приемному отделению. Данный фактор наиболее хорошо организован в работе травматологического пункта. Осмотр больного осуществляет травматолог, который дежурит в травматологическом пункте, соответственно время до прихода врача у травматологических больных наименьшее. В хирургическом отделении в ургентные дни дежурят 3 врача, необходимо закрепить одного из врачей-хирургов за приемным отделением, что позволит значительно уменьшить время пребывания больного в приемном отделении.

Лаборатории и диагностические отделения должны располагаться максимально приближено к приемному отделению. Так, в БСМП г.Актобе, где лаборатория располагается в 50 метрах от приемного отделения, результаты лабораторного исследования готовы в течение 10 минут. В ЖДБ г. Астаны, где лаборатория располагается в 250 метрах от приемного отделения, результаты анализов готовы через 20 и более минут.

Анализ протоколов диагностики заболевания по нозологическому профилю выявил, что всем кардиологическим больным проводится: общий анализ крови, общий анализ мочи, коагулограмма, биохимический анализ крови, электрокардиограмма; всем больным хирургического профиля проводятся общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, ультразвуковое исследование органов брюшной полости; всем больным с травмой - общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови. Мы предлагаем данный объем обследования проводить не дожидаясь осмотра профильного специалиста.

Проведение исследования показателей крови и мочи еще до осмотра специалиста было введено в работу приемного отделения «Центральной дорожной больницы» г.Астаны и «Центральной региональной клинической больницы». Полученные результаты, при обследовании больного по разработанному диагностическому маршруту, сравнили с результатами обследования больных после осмотра профильного специалиста, согласно имеющимся протоколам диагностики и лечения.

Таким образом, определение анализов крови и мочи еще до осмотра профильного специалиста позволяют сократить время пребывания больного в приемном отделении, в среднем на 8,7±2,7 мин.

На примере больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости, предлагается проведение ультразвукового исследования до осмотра хирурга. Как показало наше исследование, больной ожидает осмотра врача хирурга свыше 15 минут. За это время сотрудники приемного отделения успевают взять кровь и мочу на анализы, в лаборатории определить показатели, и возможно проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости. Таким образом, врач-хирург, уже при первичном осмотре больного владеет основными диагностическими данными. В конечном итоге это сокращает время пребывания больного в приемном отделении на 17,6±3,8 мин. Однако проведение УЗИ всем поступающим больным с острой хирургической патологией органов брюшной полости привело к увеличению нагрузки как на УЗИ аппарат, так и на УЗИ специалиста.

Врач-хирург назначает УЗ исследование не всем больным с клиникой острого аппендицита, желудочно-кишечного кровотечения. Данным больным УЗИ проводилось после госпитализации в стационар на 2-3 сутки, что приводило к равномерной суточной нагрузке на врача УЗИ. Таким образом, проведение УЗИ до осмотра специалиста позволяет значительно сократить время пребывания больного в приемном отделении, в то же время значительно увеличивает нагрузку на врача УЗИ (р<0,05). Аналогичной картины следует ожидать и при проведении электрокардиограммы всем поступающим кардиологическим больным.

Анализ медицинской документации показал, что процент расхождения диагнозов при поступлении и клинических диагнозов на 7% ниже, а показатель повторного обращения больных на 12% ниже, если больной в приемном отделении был осмотрен ответственным (старшим) дежурным врачом. В качестве ответственного дежурного врача назначают опытного, имеющего научную степень или ученое звание врача с высшей врачебной категорией соответствующего профиля. Следовательно, для снижения показателя расхождения диагнозов необходимо, чтобы всех поступающих больных в приемном отделении осматривал ответственный дежурный врач. По возможности, все дежурные врачи, работающие в экстренные дни, должны иметь первую или высшую врачебную категорию и большой практический опыт.

Также на показатель расхождения диагнозов оказывает влияние объем обследования больного, доступность проведения дополнительного инструментального исследования. Так, диагностика коронарной патологии на 19% выше при проведении ультразвукового исследования сердца (ЭхоКГ) в приемном отделении, а больным с острой хирургической патологией органов брюшной полости – компьютерной томографии (на 8,8%).

Таким образом, для повышения качества оказания медицинской помощи в приемном отделении, необходимо своевременно повышать профессиональный уровень медицинских работников, обновлять парк аппаратуры для лабораторных и инструментальных исследований, расширять спектр диагностических исследований.

Как показало наше исследование, качество работы приемного отделения оказывает опосредованное влияние на риск развития летального исхода заболевания. Количество смертельных случаев можно уменьшить путем внедрения дополнительных диагностических исследований, что снизит количество расхождений диагнозов, определит степень нарушений функций органов и систем. Учитывая, что, в основном, больные, у которых в последующем развивается смертельный исход заболевания, поступают в тяжелом состоянии, то приемное отделение должно иметь условия для проведения реанимационных и интенсивных мероприятий.

На сегодняшний день в большинстве областных больниц скорой медицинской помощи приемное отделение не имеет возможности оказания полноценной медицинской помощи при поступлении больных с угрожающими для жизни состояниями. Для этого в приемном отделении необходимо развернуть палату интенсивной терапии, как например, во 2-ой городской больнице или в РНЦ Больница скорой и неотложной медицинской помощи г.Астаны.

Наряду с этим, для повышения качества работы приемного отделения необходимо:

- постоянное повышение технических навыков по оказанию экстренной медицинской помощи сотрудниками приемного отделения;

- проведение специализации по организации работы приемного отделения, в том числе в ближнем и дальнем зарубежье;

- постоянное изучение новой медицинской литературы и интернет данных;

- внедрение новых диагностических методов;

- пересмотреть и дополнить протокола диагностики и лечения больных;

- проводить внутренний контроль за качеством оказания медицинской помощи;

- вести мониторинг удовлетворенности больных оказанной медицинской помощью.

Одним из факторов, которые должны привести к повышению качества работы стационара в целом, и приемного отделения в частности, должно стать развитие первичной медико-санитарной помощи. На сегодняшний день, при появлении каких либо изменений в состоянии, человеку легче вызвать бригаду скорой помощи, которая окажет медицинскую помощь в течение 15-30 минут, чем проходить долгое обследование в поликлинике, выстаивая в очередях в каждый кабинет. Об этом свидетельствует тот факт, что от 553 (в 2004 году), до 1263 (в 2009 году) вызовов, врачи скорой помощи констатировали, что человек был практически здоров. Снижение нагрузки на работу скорой медицинской помощи приведет к уменьшению нагрузки на 1 врача приемного отделения, увеличит процент госпитализации больных и повысит количество удовлетворенных пациентов, обратившихся в приемное отделение. На основании вышеизложенного нами предложена модель организации работы приемного отделения стационара, оказывающего медицинскую помощь больным с острой хирургической патологией органов брюшной полости, острой коронарной патологией и травмой.

Анализ результатов диссертационной работы позволил рекомендовать основные принципы работы приемного отделения больниц, оказывающих скорую и неотложную медицинскую помощь:

- Соблюдение преемственности в тактике ведения и лечения пациента между бригадой скорой помощи и приемным отделением ургентного стационара (с целью сокращения срока на выработку плана обследования больного в приемном отделении, постановку правильного диагноза с назначением более ранней адекватной терапии).

- Дежурный врач приемного отделения, проводящий первичный осмотр должен назначаться из наиболее опытных и квалифицированных специалистов по оказанию экстренной помощи.

- Назначение наиболее ранней и адекватной высокоспециализированной экстренной медицинской помощи.

Используя унифицированную шкалу степени убедительности доказательств [135,136], считаем, что полученные результаты исследований обладают относительной убедительностью доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение.