Куспаев Ержан Нургалиевич Оптимизация организации работы приемного отделения в ургентных клиниках

Все респонденты были разделены на 3 группы: 1 группа – это люди, у которых при обследовании в приемном отделении не выявлено острой патологии и, соответственно, отпущенные домой. 2 группа – это пациенты без экстренной патологии, направленные на обследование и лечение в амбулаторию по месту жительства. 3 группу составили больные с острой патологией, которые были госпитализированы в стационар (таблица 2).

Анкета состояла из 13 вопросов, включающие вопросы возраста больного, пути поступления в клинику, удовлетворенность работой скорой помощи и организацией работы приемного отделения. Все респонденты заполняли анкету анонимно, самостоятельно, без присутствия медицинского персонала.

2.2 Статистический анализ полученных результатов
Полученные данные обработали методам вариационной статистики. Использовали компьютерный пакет “Statistica”, с применением описательной статистики, корреляции, двухвыборочного t–теста с одинаковыми и различными дисперсиями. Вычисляли среднюю арифметическую величину (М), среднее квадратическое отклонение и ошибку репрезентативности (m) и медиану. Для анализа непараметрических данных применяли математическое преобразование значений, и затем использовали параметрические методы дисперсионного анализа. Степень достоверности результатов оценивали по вероятности различий (р) на основании числа наблюдений сравниваемых рядов (n₁ n₂) по критерию Стьюдента, где
t=M1-M2:√ m₁-m₂ (1)
Различия в изучаемых совокупностях имеются при р<0,05

При альтернативном варьировании изучаемого признака ошибку средней величины определяли по формуле:

При р>0,05 (t<2) разница между средними считалась незначительной, случайной, а при р<0,05 (t>2) - достоверной, с вероятностью более 0,95.

Корреляционные зависимости оценивали с помощью параметрического критерия Пирсона. Для взаимосвязанных показателей рассчитывали «частный» коэффициент корреляции (r).


3 анализ деятельности приемных отделений клиник оказывающих медицинскую помощь больным с экстренной патологией
3.1 Динамика количества обращений больных с экстренной патологией в клиники города за период с 2004-2009 г.г.

В исследование включены показатели оказания скорой и неотложной медицинской помощи взрослому населению города Астаны. Проведен ретроспективный сравнительный анализ динамики демографических показателей города в последние 10 лет, количества вызовов бригад скорой помощи за период с 2004 по 2009г.г.

Численность населения города Астаны в 2009 году по сравнению с показателями 2004 года увеличилась на 25,2%. При этом темп прироста населения постоянно повышается: если за 2005 года население города выросло на 3,9%, за 2006 год на 4,4%, за 2008 год на 4,9%, то за 2008 год население города увеличилось на 6,1% (р<0,05).

Проведен анализ вызовов бригад скорой помощи по нозологическим формам согласно МКБ-10 за период с 2004 по 2009 г.г. Проанализированы следующие показатели: Общее количество вызовов, количество больных доставленных в стационар, количество госпитализированных больных из числа доставленных, процент госпитализации, процент расхождения направительных диагнозов и диагнозов установленных в приемном покое. Все показатели изучены в зависимости от нозологических форм по группам заболеваний.

В исследование включены нозологические формы, связанные с экстренной коронарной патологией, экстренной патологией брюшной полости, основные нозологические формы травм (рисунок 2). Для сравнения приведена динамика количества родов, вызовов, когда у пациента не выявлено никакой патологии (практически здоров) и общего количества вызовов. Полученные данные представлены в таблице 3.

Рисунок 2 – Динамика количества вызовов бригад скорой помощи

в зависимости от профиля вызовов (на 100 тыс. населения).

Таблица 3 – Динамика количества вызовов на 100 тыс. населения по г.Астане по нозологическим формам

Следует обратить внимание, на значительное увеличение количества вызовов бригад скорой помощи, связанных с нормальными родами, так в 2009 году по сравнению с 2004 годом количество таких вызовов увеличилось на 314,8% (с 3420 до 10200). Также следует обратить внимание на вызова скорой помощи, когда пациент в результате осмотра является практически здоровым. Если в 2004 году таких вызовов было 553, то в 2009 году количество аналогичных вызовов увеличилось на 228,4% до 1263 (р<0,05).

Таким образом, в структуре вызовов бригад скорой помощи по г. Астане имеет место увеличение количества вызовов, которое опережает темпы прироста численности населения города. Имеет место изменение структуры вызовов бригад скорой помощи. Так, отмечается снижение количества травм, за последние 5 лет на 15,8%. Значительное увеличение количества вызовов по поводу острой хирургической патологии брюшной полости на 75,6%. Повышение количества вызовов бригад скорой помощи по поводу коронарной патологии увеличилось на 36,9%, что сопоставимо с увеличением численности населения города.

В последующие годы по нашему мнению следует ожидать увеличения темпов прироста кардиологических заболеваний. Изменения демографических показателей города Астаны привели не только к общему увеличению количества жителей, но и снижению показателя «средний возраст жителя» до 31,3 лет в 1999 году. В последующие годы отмечается постепенное увеличение данного показателя до 32,6 лет в 2005 году и 34,2 лет в 2009 году. Вместе с этим, в последние годы отмечается постоянное увеличение количества жителей города старше 60 лет с 8,37% в 2005 году до 9,77% в 2009 году (рисунок 3). Таким образом, следует ожидать увеличения обращаемости больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, которые в основном проявляются в пожилом и старческом возрасте.

Средний возраст	Количество жителей старше 60 лет

Рисунок 3 – Средний возраст жителей города Астаны и количество жителей старше 60 лет.

Таблица 4 – Количество больных доставленных бригадой скорой помощи в стационары г. Астаны на 100 тыс. населения

Одним из ведущих индикаторов оценки качества оказания скорой медицинской помощи является показатель госпитализации – это соотношение доставленных пострадавших и больных бригадами скорой помощи в профильные стационары и госпитализированные на стационарное лечение (таблица 5). В 2004 году процент госпитализации в среднем составлял 67,4%, в динамике наблюдается снижение процента госпитализации до 53,3% в 2009 году. Снижение процента госпитализации обусловлены следующими причинами: в 45,6% случаев – диагноз снят, в 37,4% случаев – диагноз подтвержден, но больные направлены, на амбулаторное лечение, в 16,9% случаев - отказ от госпитализации самими больными.

При распределении больных по нозологическим формам, выявлено, что наиболее низкий процент госпитализации при острой патологии органов брюшной полости (рисунок 5, 6). Среди острой хирургической патологии органов брюшной полости наиболее низкий процент госпитализации при нозологической форме – острый панкреатит. Для врачей скорой помощи острый панкреатит устанавливается, скорее всего, как «рабочий диагноз», при болевом синдроме в верхнем этаже брюшной полости неясного генеза. Наиболее высокий процент госпитализации при ущемленных грыжах – патологии визуальной локализации.

Таблица 5 – Показатели госпитализации больных, доставленных скорой помощью на 100 тыс. населения

Рисунок 5 – Количество больных доставленных бригадой скорой помощи и госпитализированных в стационар

(количество случаев на 100 тыс.населения).
Как видно из представленной диаграммы, за последние 5 лет, количество госпитализированных больных с острой коронарной патологией увеличилось на 73,1%, с острой хирургической патологией органов брюшной полости на 51,5% (р<0,05), количество пролеченных больных с травмой увеличилось незначительно, на 4,7%.

Рисунок 6 – Процент госпитализации больных с травмой, с острой коронарной патологией и острой хирургической патологией органов брюшной полости

Острая коронарная патология, характеризуется наибольшим удельным весом в структуре вызовов бригад скорой помощи. При этом, только в 5,8-8,8% случаев вызовов, больные действительно нуждаются в специализированной помощи. Процент госпитализации при данной патологии составил в 2004 году 63,7%, в 2009 году – 64,2%, что свидетельствует о налаженной работе врачей скорой помощи и слабой развитости первичного звена – поликлиническо-амбулаторной службы.

При острой хирургической патологии органов брюшной полости, абсолютное большинство (от 65,8% до 73,1%) больных нуждаются в осмотре профильного специалиста. Но, после осмотра хирурга и проведения диагностического обследования, только 50% (50,4% в 2004 г. и 45,1% в 2009г.) доставленных больных нуждаются в стационарном лечении, остальным больным лечение может быть проведено амбулаторно.

Среди травматологических больных от 25,3 до 56,4% вызовов нуждаются в осмотре травматолога, и от 78,1% в 2004 г. до 53,3% в 2009 г. доставленных больных нуждаются в госпитализации в стационар. Таким образом, наибольшее снижение процента госпитализации отмечено при доставке травматологических больных, что требует проведения дальнейшего анализа.

Для оценки обоснованности вызовов бригад скорой помощи населением города нами проведен расчет соотношения количества госпитализированных больных на количество вызовов бригад скорой помощи в зависимости от профиля вызовов. Полученные данные представлены на рисунке 7.

Рисунок 7 – Отношение количества госпитализированных больных на количество вызовов скорой помощи (%).

Как видно из представленной диаграммы, не более 5% вызовов бригад скорой помощи по поводу острой коронарной патологии нуждаются в стационарном лечении. 95% вызовов могут быть осмотрены профильным специалистом, обследованы и назначено лечение в амбулаторных условиях. При острой хирургической патологии органов брюшной полости от 27,8% до 37,2% больных вызвавших скорую помощь нуждаются в стационарном лечении.

Проведен анализ доставленных скорой помощью и госпитализированных в стационары города больных с экстренной патологией. В г. Астане, больные с острой коронарной патологией, острой хирургической патологией органов брюшной полости и травмой, нуждающиеся в оказании стационарной скорой и неотложной медицинской помощи госпитализированы в 1-ую городскую больницу (1 ГБ), железнодорожную больницу (ЖДБ), Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии (НИИТО), Национальный научный медицинский центр (ННМЦ) и центральную клиническую региональную больницу (ЦРКБ). Если общее количество госпитализированных больных увеличилось на 55,1%, то количество больных с вышеуказанной патологией увеличилось на 93,2%. Количество больных другого профиля увеличилось не столь значительно (детские болезни, инфекционные болезни, кожно-венерические заболевания, туберкулез и др.).

Количество больных, доставленных скорой помощью, и госпитализированных в клиники города представлено на рисунке 8.

Рисунок 8 – Количество госпитализированных больных

в клиники города, доставленных скорой помощью

(показатель 2004 года принят за 100%).

С 2004 года в железнодорожной больнице отмечается снижение количества госпитализированных больных, которое увеличилось только в 2009 году. Данный факт объясняется тем, что с 2006 по 2008 г.г. в данном лечебно-профилактическом учреждении проводился капитальный ремонт здания и прием и лечение больных было ограничено. Значительное увеличение в ННМЦ мотивируется тем, что прием экстренных больных в данное лечебное учреждение был единичным, в основном клиника оказывала помощь плановым больным. Только в последние годы данный стационар стал принимать больных с экстренной коронарной патологией.

Таким образом, общее количество обращений за скорой медицинской помощью с 2004 по 2009 г.г. увеличилось на 50%, с 146 тыс. до 219 тыс. Количество госпитализированных больных с экстренной патологией увеличилось на 55,1% (с острой коронарной патологией увеличилось на 73,1%, с острой хирургической патологией органов брюшной полости на 51,5% (р<0,05), количество пролеченных больных с травмой увеличилось незначительно, на 4,7%). Темп прироста обращаемости за скорой медицинской помощью опережает темпы прироста численности населения города (рисунок 9).

Рисунок 9 – Количество обращений населения города Астаны за скорой медицинской помощью, количество доставленных и госпитализивроанных в стационары города (на 10 тыс. населения).

Рисунок 10 – Динамика численности населения г.Астана и г.Актобе и количества пролеченных в больницах двух городов

за период с 2004 по 2009 г.г.
Как видно из представленной диаграммы население города Астаны увеличилось на 25,2%, в то время как численность населения города Актобе оставалась стабильной (около 400 тыс человек). Количество пролеченнных больных в 1-ой городской больнице г.Астаны увеличилось на 83,8% с 12291 больного в 2004 году до 22590 больных в 2009 году; в ННМЦ на 65,7% (с 6009 до 9956 пролеченных случаев в год); в НИИТО на 55,4% (с 5625 пролеченных случаев в 2004 году до 8743 случаев в 2009 году) (р<0,05). Количество же больных, получивших стационарное лечение в Больнице скорой помощи г.Актобе в исследуемые годы носило волнообразный характер и в 2009 году снизилось на 16,2%, по сравнению с аналогичным показателем 2004 года).

Анализируя полученные данные, пришли к следующему заключению. В городе Астане отмечается увеличение обращений населения города за скорой и неотложной медицинской помощью, об этом свидетельствует увеличение вызовов бригад скорой помощи и количества пролеченных больных в 1-ой городской больнице и Научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии. В то же время отмечается централизация больных в столицу. Об этом свидетельствует относительное снижение количества пролеченных больных в больнице скорой помощи г.Актобе и увеличение количества пролеченных больных в Национальном научном медицинском центре, который оказывает, в основном медицинскую помощь плановым больным. Вышеуказанный факт свидетельствует о повышении авторитета столичных клиник города Астаны и развитии внутреннего медицинского туризма.