Негізгі кеудеішілік лимфа түйіндерін зерттеп білу

Лимфа түйіндерініңң паратрахеальды группасында көлеңкелер средостениясолға және оңға ығысуы. Оң трахеобронхиальды лимфатикалық түйін аортаның кіреберісінде,ал сол — аорта доғасының шыға берісінде. Бронхопульмональные лимфатикалық түйін (оң және сол)өкпе артериясында проецирленеді.

Бифуркационды лимфатикалық түйін көрінбейді жүрек көлеңкесінен тек оның кальцинациясы кезінде көрінеді.Барлық лимфатикалық түйіндер компьютерлі томограмма кезінде жақсы көрінеді (КТ тек ауыр диагностикалық жағдайда түсіреді).

Жалпы клиникалық қан анализінде.  Лейкоцитозды өзгеріс, эозинофилия, нейтрофилов солға жылжуы ( таяқша ядролы элементтердің жоғарылуы), лимфоцитопения, моноцитоз, ЭТЖ жоғарылауы.
Дифференциалды диагностикасы кеуде ішілік лимфа түйіндерінің туберкулезінің.
Саркоидоз.Кеуде ішілік лимфа түйіндерінің туберкулезіннің салыстырмалы диагностикасын көбіне саркоидоздағы аденопатиямен I стадиясында жасайды.Саркоидоз — бұл этиологиясы анық емес ауру—көбіне әйелдерде 25—45 жасында,бірақ балаларда жас өспірімдерде кездеспейді.Туберкулез сияқты басталады,жайлап,науқас өзінің ауру екенің білмейді жағдайы жақсы немее анық интоксикациялармен білінбейді тек жай ғана шаршағыштық,әлсіздік,субфебрильной дене температурасы.Жөтел,еңтікпе науқастың кейін қосылаған шағымдары болады немесе аурудың кеш сатысында қосылады. Саркоидоз I стадияда лимабездерінің үлкеюінен өкпе түбірінен және средостения. Туберкулезден айырмашылығы саркоидозда көбіне кеуде ішілік лимфабездерінің үлкеюі болады симметриялы екі жағынан бірдей. Гиперплазия перифокальды инфильтрациямен жүреді.Саркоидозбен ауырған науқаста туберкулин реакциясына теріс әлсіз реакциыя болады.Осы белгі үшін Этот признак дифференциальной диагностика жасалады.Саркоидозда өкпеде бір мезетте басқа органдардың зақымдалу болады(көзде,жақ асты және құлақ маңы лимфа бездерерін, бауыр, көкбауыр, бүйрек, жүрек, майда сүйіктер). Дифференциальной диагностике жасауға бронхоскоп көмектеседі. Саркоидозда бронхтардың қысылауы лимфат түйіндерінің ісінуі бронх қабырғасында,шырышты қабаттардағы ісінулер, эндобронхит болады инфекция қосылса. Қан тамырлардың торлануы кеңеюі бронхтардың шырышты қабатында байқалады. Дөңестенген қабынған себілулер анықталады (саркоидты гранулемалар). Сонымен қатар саркоидозда бронхонодулярлы тесілулер болмайды, қанша дегенімен лимфа түйіндерінде казеоз болсада, бұл туберкулезеге тән. Клинико-рентгенологиялық берілулер саркоидоза диагностикасында пункционды биопсию лимфатүйіндерінен жасаймыз, бауырдан т.б. Саркоидозда туберкулезге қарағанда биоптатта саркоидты гранулеманы табамыз. Олар туберкулезден басқа, онда казеоз болмайды,қалған жағдайда туберкулезную гранулеманы еске алады.

Лимфогранулематоз.

Біріншілікті куде ішілік туберкулездің салыстырмалы диагностикасын лимфогранулематоздың медиастинальды формасынан ажырату қиын. Туберкулезде қандай болғандай, лимфогранулематозде де интоксикация болады дене температурасының көтерілуі,әлсіздік,арықтау.Науқастарды сонымен қатар жөтел мазалайды,шышрышты іріңді қақырық,кейде қанды қақырық болады. Бірақ лимфогранулематозға тән толқын тәрізді қисық температура,терідегі қышу сезімі, аятағы ауру сезімі.Туберкулинге теріс реакция. Лимфогранулематоздың медиастинальды формасында лимфатикалық түйіндердің бір жақты үлкеюі немесе екі жақты ұлғаюы болады.Алдынғы средостенияны бұзады,өкпе түбірін емес,көлеңкелер ірі бүдірлі.Туберкулезден айырмашылығы лимфогранулематоздың ұлғайған лимфатүйінедерінің айналасында вокруг перифокальды қабынулар болады немесе, гранулематоздың жанында лимфатикалық сызық интерстициальды ауырлықта. Морфологиялық суреттемісіне гигантты Березовский — Штернберг жасушалары болады, осы жасуша арқылы лимфогранулематоз диагнозын кояа аламыз.

Біріншілікті куде ішілік туберкулезге рентгенологиялық және иклиникалық суреттемісінен ұқсайды. Лимфолейкоз жайлап пайда болады,интокскациясыда жай басталады.

Екі жақты симметриялы болады туберкулезге қарағанда ал кеуде ішілік лимфатүйіндерінде мезентериальды және лимфатүйіндердегі гиперплазия.Сызықтар қатты сызылулармен, перифокальды қабынусыз болады.

Перифериялық лимфа түйіндерінде ешқандай тесілулер болмайды. Лимфолейкозбен ауыратын науқастарда туберкулин сынамасына теріс реакция болады.

Лимфолейкоз диагнозын бауырдың және көкбауырдың ұлғаюында лейкоцитоздың ( 200- 10⁹/л дейңн немесе одан көп болуы), лимфоцитоз( 90 % дейін), тромбоцитопения және анемия.Боткина-Гумпрехта (құлаушы лимфоциты) жасушасы болады.

Лимфомы

Лимфосаркома және ретикулосаркома —бұл кезде де лимфатүйіндерінде ұлғаюларға байланысты біріншілікті кеуде ішілік туберкулезбен салыстырмалы диагностика жасаймыз. Ерекшелігі лимфатикалық түйіндердің топтармен үлкеюі немесе көп лимфа түйінедерінің ұлғаюы бұл жағдай туберкулезде кездеспейді.

Ауруға жедел прогрессирленуі тән,әлсіздік,шаршағыштық,дене салмағын тез жоғалту,туберкулинге сезімталдықты зерттегенде. Прогрессирленген лимфа түйінің ұлғаюы ісіктің өкпе тініне өсуіне әсер етеді.

Силикотуберкулезды бронхоаденит

Клинико-иммунологиялық белгілерімен кеуде ішілік лимфатүйіндерінде ұқсайды. Науқастарда интоксикация симптомы болады,жиі туберкулин реакциясына.

Рентгенологиялық зерттеуде лимфа түйіндердің ұлғаюуы.Туберкулезден айырмашылығы силикотуберкулезді бронхоаденитте кальцинация капсула түрінде болады немесе «жұмыртқа қабығына»ұқсас.

Силикотуберкулезді бронхоаденитте диагноз қою қиын емес егер науқастан жақсы анамнез жиналса.

Орталық ракта және кеуде ішілік тимфатуберклезінде өкпе түбірінде ісіктік түзілім болады .

Диагнозды дұрыс қою үшін Манту сынамасын және туберкулин реакциясын қараймыз.Рак ауруымен ауратын науқасқа туберкулинге деген сынамада теріс нәтиже беріледі.

Цитологялық қақырық зерттеуінде ісік клеткаларының бар жоғында қараимыз.Ракта трахеобронхоскоптың маңызы зор,олбізге бронхтардың қысылуын,ригидтылығын,ісіңгенің және қанталағаның көрсетеді. Рак диагнозын айқын қоюда трахеобронхоскоп көмегімен алынған биоптаттың маңызы зор.

Кеуде ішілік лимфабездерінің үлкеюі изолирленген метастазды меланомадағы,бүйректегі,асқазандағы бездерде де болады.Лимфа түйіндері сонымен қатар қатты үлкейген,бірдей бірақ кальцинаттар жоқ.Көбіне ісікте өкпеде лимфабездерінде метастазирленеді.

Өкпе ішілік лимфа түйіндерінде специфическое зақымдалуы лимфа бездерінің ұлғаюы көрініс. Егер лимфа түйіндерінде ұлғаю (0,5—1,5 см) бір немесе екі группада,бронхоадениттің кіші формасы.Қазіргі кезде бұл ауру көбірек.

Үлкен лимфа бездерінің қатты ұлғайып сығлуы,хирургиялық алу алып келеді.

Алдыңғы средостение	Ортанғы средостение	Артқы средостение
Қалқанша безінің ісіктері.	Кеуде ішілік лимфа бездерінің туберкулезі	Неврогенді өзгерістер
Гиперплазия вилочковой бездің	Лимфогранулематоз	Натёчный абсцесс
Тератомы және дермоидтые кисталар	Лимфосаркома	Аорта аневризмасы
Перикардтың кистасы	Лимфолейкоз	Өңеш ісіктері
Майлы ісіктер средостения	Неспецификалық аденопатия қызылша,қызымықта инфекциях	Бронхо және энтерогенные кисталар
Аневризма аортаның кірер бөлігінде.	Саркоидоз
	Аорта доғасындағы аневризма.
	Аорта коарктациясы
	Жүрек ақауларындағы гемодинамиканың бұзылысы.
	Медиастинальды рак

Біріншілікті туберкулезді комплекс.
Нозологиялық диагноз "біріншілікті туберкулез комплексі" Ранке галымның ,айтуы бойынша қойылған.Біріншілікті ошақты зақымдалулар (өкпелік компонент),кеуде ішілік лимфа түйіндерінің зақымдануын (бездік компонент) және спецификалық лимфангиит лимфатикалық тамырларда.

Біріншілікті туберкулез комплексінде төрт стадиядан өтеді:

1. 
   Бастапқы - пневмониялық;
   
2. 
   организация стадиясы,бұл кезде инфильтраттардың сіңіріліу зонасы басталып биополярлық пайда болады (симптом Редекера);
   
3. 
   кальцинация стадиясы;
   
4. 
   Біріншілікті туберкулезді комплекстін петрифицирленген стадиясы. Бұл клиникалық форма көбіне жедел интоксикациямен басталады немесе пневмониямен.Баланың мінезі өзгереді,жастардың да немесе ашуланшақ,тежелген, тез шаршағыштық,ұйқысының бұзылысы,тәбеттің төмендеуі болады.
   

Субфебрильді температурамен жүретін аз уақыт болатын қызбалар. Егер ұзақ уақыт болса(6—12 ай немесе одан көп ) интоксикациялық синдромда науқаста дене салмағының жетіспеушілігі,физикалық жүктемеден қалу,тері қабаттарының бозаруы,тері тургорының төмендеуі.Туберкулезді интоксикация балаларда улкендеоге қарағанда перифериялық лимфа түйіндерінің гиперплазиясмен жүреді.Пальпациялау барсында лимфа түйіндерінің ұлғайғандығы 5— 8 мм дейін,ал диаметрі лимфат түйінің 5—7 группада (Мойын,жақ асты,шап аралық және т.б.).Осы кезде аурудың асқынған шағы болады,егер науқасты рентгенге түсіргенде рентген суретінен өкпедегі және өкпе түбіріндегі тығыздалған ошақты байқаимыз немесе кальцинатты көреміз.

Біріншілікті ошақ (аффект)

• 
  лимфангит 
  
• 
  лимфаденит
  

«Жол», периваскулярлы және перибронхиальды инфильтрация нәтижесінде пайда болады,сызықты контуры анық емес көленкелер комплекс түрде байланысады нәтижесінде біріншілікті туберкулезді компонент.

Біріншідікті туберкулезді компелекстің жақсы аяқтауында,өкпедегі казеозды денеің шөгіп кетуінен Гон ошағы пайда болады.

Біріншілікті туберкулезді компелекстің асқынуында байқаймыз.

Біріншідікті туберкулезді компелекстің асқынуында көрші оргнадарға (бронх, плеврада), өкпелік тінде лимфогематогеннді диссеминацияға алып келеді.

• 
  Біріншілікті туберкулезді комплексті дифференциальды диагностикасын спецификалық емес пневмониямамен жасаймыз.Спецификалық емес пневмонияда басталуы жедел,қалтыраулармен,дене температурасының 39-40 °С көтерілуі. Науқас ернінде герпетикалық себілулер болу мүмкін
  
• 
  Объективті қарағанд —өкпе дыбысының интенсивті тұйықталуы,дауыстың дірілдеп шығуы,тындағанда екі өкпеде бронхиальды интенсивті тұйықталған дыбыс.Лейкоцитоздың (15 000-20 000) ұлғаюы, нейтрофильде жоғарылайды.
  

Пневмониямен ауыратын науқаста бронхоскопиялық зерттеуде екі өкпедегі бронхтың шырышты қабаттарында диффузды гиперемия, ісіну және қуысында шырышты – іріңді секреттің жиналуы байқалады. Туберкулезде спецификалық қабыну шектелген сипатта, ұлғайған лимфа түйіндері аймағына қарай орналасады.

- Өкпе ателектазымен асқынған кеудеішілік лимфа түйіндері туберкулезі

- Жасөспірімдер мен ересектерде-жиі инфильтративті туберкулез және туберкулемамен

- Ұқсас клинико-рентгенологиялық белгілер актиномикоз, аспергиллез, өкпенің басқа саңырауқұлақтық зақымданулары мен өкпе эхинококкозында байқалады.

- Өкпенің толыңқы солитарлы кистасында қабынулық процесстің қабырғасында белсенуі және өкпе ісіктерінде.

Туберкулинді сынама оң нәтиже беріп, бірақ өкпенің туберкулездік емес зақымдануы болса, шешуші диагностика бронхоскопия кезінде алынған материалды цитологиялық және бактериологиялық зерттеу болып табылады.

Туберкулиндік диагностика

Біріншілікті туберкулезі бар науқастарға Манту сынамасын 2ТБ ППД-Л-мен жасағанда гиперергиялық реакция (инфильтрат өлшемі-17мм және одан жоғары балалар мен жасөспірімдерде, ал ересектерде 21мм және одан жоғары) тән.

Манту сынамасын бағалағанда біріншілікті туберкулезді инфекциясы, аллергиялық аурулары, жұтқыншақтың созылмалы қабынулық аурулары бар науқастарды және диатезі бар балаларды ескеру керек.

Туберкулинге сезімталдылық қызылша, көкжөтел, иммунды жеткіліксіздік, иммунодепрессанттармен емделу кезінде төмендейді.

Науқастардың жартысынан көп бөлігінде аурудың нақты клиникалық көрінісі байқалуынан диагнозды қою контрольді флюрография жүргізілгенен кейін ғана мүмкін болады.

Туберкулема бірен- саран немесе көп болуы мүмкін. Көбінесе симптомсыз жүреді, сондықтан тек флюрография жүргізу кезінле ғана анықталады. Балалық шақта асқынушы түрлері шашыраумен жүреді. Туберкулеманың асқынуы 15-52% кездеседі. Инфекцияланған ішінде көбіне ол созылмалы болады, асқынуы тек жағымсыз ішкі және сыртқы факторлардың әсерінен өкпе тініндегі фокустың шектелуінің бұзылуынан болуы мүмкін.

Туберкулема әртүрлі генезді болуы мүмкін және ошақты, инфильтративті немесе диссеминирленген туберкулез немесе казеоздармен кавернасының толуы дренаждау бронхы облитерациясынан болуы мүмкін, оларды «псевдотуберкулома» деп атайды.

Туберкулеманың мынандай түрін ажыратады:

Инфельтативты- пневмониялық туберкулема инфильтративті туберкулездің кері дамуы әсерінен және фиброзды казеозды қоршайтын шектелген фиброзды қапшықпен сипатталады.

Солитарлы туберкулема (жалғыз ошақ түрінде) фиброзды қапшықпен қоршалған өкпе тінінің альвеолярлы құрлымының және казеоздар көлеікесін, гомогенды құрылымды анықтауға болады.

Қабатты туберкулема казеозды массалардың фиброзды талшықтармен кезектесіп орналасуын байқаймыз, ол жазылу және үдеу кезеңдерінің толқын тәрізді кезектесуінен көрсетеді.

Конгломератты туберкулема бір қапшықпен қоршалған бірнеше казеозды фокустардан тұрады.

Ағымына байланыысты туберкулеманы:

1. 
   Прогрессивті
   
2. 
   Регрессивті
   
3. 
   Тұрақты.
   

Тұрақты ағымы рентгенологиялық өзгерістердің болмауымен сипатталады, бірақ науқастарда интоксикация симптомы жиі байқалады. Қақырықты жөтелмен және қантүкірумен жүретін туберкулема өлшемі бойынша үлкеюі мүмкін. Жазылу кезеңінде симптомдар біртіндеп кете бастайды, туберкулема тұрақтыға айналады.

Регрессивті туберкулема ақырындап көлемі кішірейіп, ошақ жасап немесе фиброзды алаң немес екеуінің қосылуы. Инфильтративті пневмоникалық туберкулема регрессивті өтеді.

Клиникалық көрнісі:

Туберкулеманың симптомдары түзілістің көлемі және өсу динамикасы сияқты бірнеше факторларға байланысты.

Тұрақты жағдайдағы туберкулема кезіндегі науқасты ауру сезімі мазаламайды, ол өршу кезінде, яғни өкпедегі түзілістің өлшемі ұлғая бастаған кезде байқалуы мүмкін.

Казеозды масса жібіп, каверна түзіле бастағанда науқастарда ауырсыну сезімі өрши түседі.

Ауырсыну сезімі енжарлық, қақырықты жөтел және қантүкіру жүретін интоксикациялық симптомдармен жалғасады, тәбет төмендеп, дене салмағының азаюы байқалады.

Өкпеде сырылдар тыңдалады, қақырықта туберкулез микобактерисы табылады.

Қан анализінде айтарлықтай ерекшеліктер болмайды, тек өршу кезеңінде СОЭ жылдамдығы жоғарылап, лейкоцитоз байқалады.

Тұрақты туберкулома кезінде қақырықта МБТ табылмайды. Туберкулеманың ыдырау фазасында дренажды бронхтармен байланыс болған кезде ғана бацилла бөлушілік анықталады.

Өкпе туберкулемасымен ауыратын науқастар көп жағдайда туберкулинге оң, манту сынамасына гиперергиялық реакция көрсетеді.

Туберкулема кезінде негізгі рентгеологиялық синдром – көбінесе 1,2 немесе 6- сегменттерде субплевральды орналасқан фокусты қараю. Саны бойынша бірең саран немесе көп болып келетін туберкулемалар ұсақ (диаметрі 2 см –ге дейін), орташа (диаметрі 2-4см) және ірі(диаметрі 4см - ден жоғары) деп бөлінеді.

Дөңгелек дұрыс формалы қараю солитарлы туберкулемаға тән. Дұрыс емес форма және полициклді сыртқы контур конглемератты туберкулеманы сипаттайды. Әртүрлі формадағы экстрацентрлі орналасқан ыдырау қуысы жиі анықталады. Бронхтың ыдырау қуысы арқылы сыдырылып түскен казеозды масса дренирленген бронхтың жанына келеді. Туберкулема айқын контурлы. Бұлынғыр контурлы перифокальды инфильтрация прогрессвті туберкулемаға тән, сонда өкпе түбіріне «жолақ» перивасулярлы және перибронхиальды қалыңдау себілу ошағымен өкпе тіні айналасында түрде анықталады.

Гомогенді емес туберкулема көлеңкесі казеозды массаның біртекті еместігінің белгісі: фиброзың, кальцинаттың, деструкция ошақтарның болуы. Басты туберкулеманың рентгенологиялық суретті ерекшелігі өкпе тіні айналасындағы көп емес полиморфты ошақтардың және пневмофиброздың болуы.

Өкпе туберкулемасы көбінісе алдын алу мақсатындағы тексеру және қауіп қатер топтарының флюорография әдісімен анықталады.

Сонымен сәулелік диагностика, әсіресе КТ диагноз қоюға қажет.

Хондрома, гамартрома, нейрофиброма, спецификалық емес пневмония және өкпе тініндегі кистоздық түзілістермен дифференциалды диагностика жүргізеді. Емі тек терапевтикалық емес, сонымен қатар хирургилық. Туберкулема капсуласы дәрілердің әсер етуін шектейді.

1. 
   Ірі туберкулемалар (4см ден артық)
   
2. 
   Көптеген туберкулемалар.
   
3. 
   Прогрессиялық туберкулемалар.
   
4. 
   Қан кетумен асқынған туберкулемалар.
   
5. 
   Ажыратпалы диагностикада (ісікпен).
   

Өкпенің инфильтративті туберкулезі – өкпенің экссудативті қабынуы мен ортасындағы казеозды некрозды өзгерістерімен және жиі өкпе тіні деструкциясымен сипатталатын клиникалық түрі.

Инфильтративті туберкулез тыныс ағзалары туберкулезі ішінде анықталу жиілігі бойынша бірінші орынды алады,60-70% кездеседі.

• 
  Assman-алғаш рет бұғана асты аймағында дөңгелек көленке анықтады, экзогенді суперинфекция деп ойлады.
  
• 
  Redeker-инфильтрат аймағында ескі туберкулез қалдықтарын анықтады кейін эндогенді реактивцияны себебі ретінде ұсынды.
  
• 
  Б.М.Хмельницкий 30 жылдары Ассман инфильтраты бар науқастардың қақырығында Эрлих тетрадасын (холестерин кристалы, әк, эластикалық талшықтар және өзгерген микобактериялар) анықтады, ол ескі туберкулез ошақтарының ыдырау белгілері.
  
• 
  Г.Р.Рубинштейн және И.Е.Кочнова жаңа туберкулез ошақтарында инфильтраттардың пайда болу мүмкіндігін дәлелдеді.
  

Морфологиясы бойынша инфильтрат альвеола қуысын толтырған фибриннен, макрофагтардан, ересектігі әртүрлі деңгейдегі мононуклеарлардан, аз мөлшердегі полиморфтыядролы лейкоциттерден, беті көтеріңкі альвеоларлы эпителийден тұратын полиморфты экссудатты құрайды.

Жиі осы аймақтарда майда казеозды некрозды ошақтар да кездеседі. Бронхтардың зақымдалуымен (бронхбөліктік инфильтрат) жиі қосылуға бейім және 1-2 сегмент деңгейіне қарай, сирек өкпе бөлігіне жайылатын бөліктік спецификалық пневмония пайда болады.

Туберкулезді бөліктік және қосылған бөліктік пневмония казеозға айналады; бұл кезде казеозды масса нашар сіңіріледі, еруге, каверна түзілуге бейім болады.

Емнің әсері болғанда перифокальды экссудат сіңіріліп өкпе тінінің толық қалпына келуімен немесе жеке бөліктердің тыртықтық өзгерістерімен қалады,ал склеротикалық өзгерістер болса индурацияланған аймақ түзіледі.
Инфильтративті туберкулездің клиникалық көрінісі

Клиникалық көрінісі патологиялық процесстің айқындылығы мен таралуына байланысты. Жағдайлардың жартысында аурудың басталуы жедел. Басталуы инапперцентті немесе симптомсыз болуы мүмкін, яғни көріністері айтарлықтай емес және науқастарда ауру ретінде сезілмейді. Осы екі жағдайдың арасында өтпелі түрде жүруі мүмкін.

Инфильтративті туберкулездің бастапқы көріністерін талдау барысында, аурудың көріністері жиі жалпы интоксикациядан басталатындығы анықталды. Оған дене температурасының жоғарылауы, терлегіштік, жұмысқа қабілеттің төмендеуі, қиналдырмайтын ошақты туберкулездегідей өнімді жөтел кіреді.

Қан қақыру – ошақты туберкулезге қарағанда инфильтративті туберкулезде жиі кездеседі. Инфильтративті туберкулезі бар науқастарда (әсіресе ыдырау кезінде)сырылдар естіледі. Инфильтративті процесс неғұрлым кең болса, соғұрлым сырылдар жиі анықталады. Сырылдар бірнеше күн бойы естіліп, ем басталғаннан кейін бірден жоғалады.

Жайылған инфильтраттарда перкуссия жасағанда өкпенің зақымдалған аймағына сәйкес тұйықталу анықталады. Жайылған процесі бар науқастарда бронхологиялық зерттеу жүргізген кезде зақымдалған аймақта спецификалық емес эндобронхит анықталады. Аурудың ары қарай даму ағымында деструкцияның дамуы және инфекцияның бронхогенді жолмен таралуы мүмкін.

Инфильтративті туберкулезі бар науқастарда қан өзгерісі процесстің айқындылығы мен ағзадағы интоксикация деңгейіне байланысты.

Өкпедегі инфильтративті процесстің жедел ағымында таяқшаядролы нейтрофильдердің жоғарылауына байланысты аз деңгейде лейкоцитоз, перифериялық қанда лимфоцитопения, ЭТЖ-ның аз деңгейде жылдамдауы анықталады

Туберкулезге қарсы дәрі-дәрмектермен тиімді ем жүргізсе қан көрсеткіштері қалпына келеді.

Арнайы ем жүргізсе аурудың ағымы жағымды. Аурудың клиникалық көріністері біртіндеп жоғалады. Бірінші «кеуделік» симптомдар, кейін интоксикация жоғалып, субъективті деннің саулығы қалпына келеді, алғашқы үш айдан бастап МБТ бөлінуі тоқтайды.

Өкпедегі морфологиялық өзгерістер біртіндеп инволюцияға ұшырайды. Қабынулық ошақтың сіңірілуімен, деструкция түзілген болса оның жабылуымен сипатталады. Инфильтрат орнында ошақтар мен әртүрлі деңгейдегі айқын фиброзды өзгерістер пайда болады. Кейбір науқастарда қабынулық және казеозды ошақтар қалталанып, туберкулема түзілуі мүмкін.

Диагноз қоюда да және өкпе туберкулезінің әртүрлі формасын ажырату кезінде де рентгенологиялық зерттеу негізгі орынды алады. Рентгенологиялық сипатына қарай инфильтративті туберкулездің бес нұсқасын бөледі: лобулярлы, дөңгеленген, бұлттәрізді, перисциссурит, лобит.

• 
  Иммунитеттің төмендеуі
  
• 
  МБТ өсуі мен көбеюі артада
  
• 
  МБТ дің вируленттілігі жоғары және ЛУ штаммтарының пайда болу артады
  
• 
  Макрофагтарда МБТның тірі қалу мүмкіндігі артады.
  
• 
  МБТ антигендерине қарсы ПЧЗТ санының артуы
  
• 
  Туберкулез ошағы маңында эсксудат қоспалары бар қабыну реакциялары пайда болады.
  
• 
  Арнайы қабыну реакциялары өкпе тінінен ары таралып бронхолобулярлы инфильтрат пайда болады.
  

• 
  Аускультативті көрністің болмауы
  
• 
  Зақымдалған кеуде бөлігінің тыныс алу кезінде кешемілдеуі
  
• 
  Жоғары аймақта орналасса иықүсті бұлшықеттінің ауруы
  
• 
  Манту сынамасы оң, нормергиялық
  
• 
  Люминисцентобактериоскопиялық зерттеу кезінде МБТ қақырықтан анықталуы
  

• 
  Иммунитеттің әлсіз бұзылуы
  
• 
  МБТ саннының ақырын көбеюі
  
• 
  Тіндердің МБТ сезімталдығының ақырын көтерілуі
  
• 
  Экссудаттың тығыздығы салыстырмалы көп емес
  
• 
  Тіндік инфильтрация көп емес
  
• 
  Альвеолалар макрофагтармен, эпителиодтармен және плазматикалық жасушалармен аз мөлшердегі экссудаттармен толтырылады
  
• 
  Экссудативті пролиферативті қабыну түрімен көрінеді.
  

• 
  Бұғанаасты аймағында шектелген дөңгелек пішінді қараю, орташа тығыздықты.( классикалық Ассман-Редекер инфильтраты)
  
• 
  Өкпе түбіріне дренаждау бронхымен қабыну бронхы анықталады(«теннис ракетас» симптомы)
  
• 
  Орталығында ыдырау ошағы анықталады, төменрек бронхогенді себілу ошағы
  
• 
  Томографилық негізгі қызметі туб.этиологиясының қалың және кальцтһинатталған ошақ болып табылады.
  

Ошақтан өкпе түбіріне қарай шығатын жолдың

болу, болмауы процесстің активтілігін немесе процесстің даму қарқынын көрсетеді. Даму кезінде өкпе тінінде ыдырау және шашыранды ошақтар болуы мүмкін.
Бұлттәрізді инфильтрат айқын емес бұлыңғыр контурлы, интенсивтілігі төмен гомогенді көлеңкемен көрінеді. Ыдырау және жаңа каверналардың түзілуі жиі тез болады.

Арнайы қабыну бірнеше сегменттерде анықталады, бұл уақытта:

• 
  Иммунитеттің айқын бұзылысы
  
• 
  МБТ санының тез артуы
  
• 
  МБТға тіндердің гиперергиясы тез өседі
  
• 
  Бозарған жасушалық инфильтрация, арнайы қабыну әлсіз
  
• 
  Альвеолалар тін сұйықтығымен, бірен саран макрофагтармен, көп полинуклеармен толтырылған.
  
• 
  Асқынуға бейім
  

Көлеңкенің төменгі шекарасы бөлікаралық плеврада орналасады, сондықтан айқын көрінеді, ал жоғарғы бөлігі айқын емес, бұлыңғыр. Инфильтративті туберкулездің басқа нұсқалары секілді мұнда да ыдырау байқалуы мүмкін. Жиі бөлікаралық плевраның зақымдалуы, кейде сұйықтықтың жиналуы болады.

Клиникасы:жедел басталуы, интоксикация симптомдары, қақырықпен жөтел, кейде қанды түкірік, плевраның қосылуында зақымданған жағында тыныс алумен байланысты ауыру сезімі. Аускультативти зақымданған ошақ үстінде перкуторлы қысқаруы, дыбыс дірілінің көбеюі, ылғалды кіші көбіршікті сырылдар. Манту сынамасы қалыпты немесе гиперергиялық. Жайылу болса бактерия бөлушіліктің болуы.

Аурудың патогенезінде:

• 
  Иммунологиялық бұзылулардың одан әрі дамуы, Тсупрессорлардың белсенділуі, ПЧЗТ төмендеуі
  
• 
  Макрофагтардың өлуі казеоздың некроздың пайда болуы.
  
• 
  Казеоздың ыдырауы және бронх арқылы шығуы
  
• 
  Ыдырау ошағының пайда болуы
  
• 
  Бронхо және лимфогенды МБТ таралуы
  
• 
  Жаңа ошақтармен инфильтраттардың пайда болуы.
  

Өкпенің шектелген лобулярлы және дөңгеленген инфильтративті туберкулезін жиі тұрғындарды алдын ала тексеру немесе «қауіп топтарын» флюорографиялық әдіспен зерттеу кезінде анықтайды.

Өкпенің бұлттәрізді, перисциссурит, лобит секілді жайылған инфильтративті туберкулезін бронхөкпелік қабынулық аурудың көріністерімен науқастардың өздері келуі нәтижесінде анықтайды. Бұл жағдайларда диагностиканы міндетті зерттеулерді қолдану арқылы жүргізеді, ал диагноз қақырықта МБТ анықталуымен нақтыланады. Өкпенің инфильтративті туберкулезі бар науқастарда ең алдымен міндетті түрде емді бастамас бұрын қақырықта МБТ бар немесе жоқтығын анықтау керек.

Егер қақырық болмаса тітіркендіргіш аэрозольдер арқылы шақыру керек.Егер науқаста рентгенограммада айқын көрінетін түзілген немесе түзіліп келе жатқан қуыс болса, 96-97% жағдайда инфильтративті туберкулезі бар науқастарда МБТ анықталады.

Егер қуыс тек томограммада көрінсе немесе түзіліп келе жатса жай микроскоптық қарау 30% жағдайда МБТ анықтауға мүмкіндік береді, ал қалған 70% науқастарда қоздырғышты тек өсіру әдісі арқылы аныктауға болады. Өсіруді арнайы ем қолданғанға дейін үш күннің ішінде орындайды. Егер науқасты алдыңғы кезеңдерде стрептомицин, гентамицин, фторхинолондар бар кешенмен емдесе МБТ табу қиынға соғады.

Перкуссияжәне аускультация мәліметтері

Лобит типті массивті пневмонияларда және каверна түзілуімен басталған инфильтраттың ыдырауы кезінде айқын көрініс береді. Бұл кезде зақымдалған аймақта перкуторлы дыбыстың тұйықталуын, бронхофонияны, бронхиальды тынысты, тұрақты, ылғалды әртүрлі калибрлі сырылдарды анықтауға болады.

- суықтаудан кейін немесе бұрын болған бронхит, трахеит, фарингит, синуситтен кейін жедел басталады;

-интоксикацияның айқын көріністері (қалтырау, дене температурасы 40-41ºС, кейін критикалық шекке дейін төмендеп кетеді, бастың ауыруы, айқын әлсіздік) және бронхөкпелік-плевральды синдром (кеуде тұсында ауырсыну, жиі тотты түсті қақырықты жөтел, ентігу);

- аурудың кезеңділігі - уақытында басталған емде айқын байқалмайды;

- өкпедегі айқын перкуторлы және аускультативті (себілген құрғақ және ылғалды сырылдар) өзгерістер;

- қан анализінің көрсеткіштері-салыстырмалы лейкоцитоз (20х109/л), таяқшаядролы нейтрофильдер саны 10-15%-дан жоғары, салыстырмалы ЭТЖ-ның жоғарылауы;

-рентгенологиялық-ортаңғы мен төменгі бөліктегі, сирек жоғарғы бөліктегі сегменттің және бөліктердің интенсивті гомогенді инфильтрациясы. Зақымдалған бөлікте сұйықтықтың жиналуы плевраның қосылуымен жүреді.

- Антибиотикотерапия нәтижесінде жылдам клиникалық әсері мен пневмонияның сіңірілуі жүреді. Пенициллин тобындағы антибиотиктер бета-лактамаза ингибиторларымен, макролидтер, фторхинолондар, 2-3ұрпақтағы цефалоспориндержақсы әсер көрсетеді.

- Шағымдары - кеудедегі қатты ауырсыну, қалтырау, ентігу, бастың ауыруы (инфильтративті туберкулез кезінде бұл симптомдар болмайды немесе айқын емес)

-рентгенологиялық –қабынулық өзгерген және кеңейген өкпе түбірінен шығатын периваскулярлы және перибронхиальды ауырлыққа байланысты айқын торлы сурет.
Өкпелік эозинофильді инфильтрат(өкпелік эозинофилия, эозинофильді пневмония, Леффлер синдромы)— әртүрлі аллергендер: паразиттік (аскаридоз, описторхоз, трихинеллез және т.б.), дәрілік заттар (антибиотиктер, аспирин, фуродонин), химиялық заттар, өсімдік пен тағам өнімдеріне ағзаның сезімталдылығынан дамитын ауру түрі. Клиникалық көрінісі алғаш рет Леффлермен сипатталған.

Диагностикалық критерилері:

- анамнезінде – аллергиялық ауру, аллергенмен жанасу, құрттық инвазия;

- интоксикацияның айқын емес көріністері;

- қақырық сары түсті, ол эозинофиль ыдырауынан кейін түзілген Шарко-Лейден криссталдарына байланысты;

-қанда және қақырықта эозинофильдердің саны айқын өзгерісті (10-70%);

- рентгенологиялық —өкпенің әртүрлі бөлімінде әртүрлі өлшемді интенсивтілігі жоғары емес, тез пайда болып, тез жоғалатын бұлыңғыр контурлы бір немесе бірнеше гомогенді көлеңкелер анықталады. Эозинофильді инфильтрат көлеңкесі мақталық тампонға ұқсайды;

- десенсибилизациялаушы ем нәтижесінде, кейде емсіз-ақ науқастың жағдайы және рентгенологиялық көрінісі тез қалыпқа келеді;сәйкес аллергенге терілік реакция оң болады.

- анамнезде төменгі аяқ-қол мен кіші жамбас тромбофлебиті, септикалық эндокардит, ревмокардит, жүрек ақаулары (әсіресе митральды жыпылық аритмиясымен қоса), миокард инфарктысы, сүйек сынықтары, босанулар, оперативті араласулар болуы.

- өкпе артериясы тармағының тромб немесе эмболмен бітелуінен кенеттен басталады.

- типті клиникалық үштік-жөтел, кеуде қуысында өткір ауырсыну (инфаркт түзілген жердегі реактивті плевритке байланысты) қан қақыру. Сондай-ақ ентігу, тахикардия, дене температурасының 37,2-39ºС-қа жоғарылауы мүмкін.

-инфаркт аймағында – перкуторлы дыбыстың тұйықталуы, бронхиальды тыныс, крепитация, плевра үйкеліс шуы, өкпе артериясы үстінде акцент немесе II тонның екіге ажырауы.

- рентгенологиялық —өкпе түбіріне қарай бағытталған үщбұрышты гомогенді немесе біртекті көлеңке. Көлеңке кейде дөңгеленген, сопақ немесе дұрыс емес формада болып, жиі ортаңғы және төменгі бөлікте орналасады.

Көлеңке жақсы немесе нашар сызылған шеттерден тұрады (ателектаз типі бойынша). Айналасындағы өкпелік тінде себілу ошақтары жоқ. Жиі зақымдалған жақта көкеттің жоғары тұруы байқалады.

- ЭКГ-зерттеудің мәліметтері-жүректің оң жақ бөлімдерінің жүктелуі;

- қан анализінің мәліметтері-гиперкоагуляция, фибринолиз тежелуінің белгілері;

Өкпе рагі — бронхтың эпителиінің шырышты қабаттарында немесе бронхтың қабатының эпителиіндегі шырышты бездерде(бронхогенді рак,бронхиальды карцинома), сирек альвеола эпителиі мен терминальды бронхтарда (альвеоларлы-жасушалы рак, өкпенің аденоматозы) дамитын қатерлі ісік.

Өкпе рагінің диагностикалық критерилері:

- жиі 40жастан асқан ер адамдар;

- ананезінде қайталамалы немесе созылыңқы пневмониялар,созылмалы бронхит, ұзақ уақыттық темекі шегу;

- бронхөкпелік-плевральды синдромның болуы-жөтел (жиі құрғақ немесе аз мөлшерде қақарықпен, ұстамамен), қан қақыру (таңқурай түстес қақырықпен), кеуде қуысында ауырсыну (тыныс алу актісімен байланыссыз), ентігу (рентгенде аз ғана өзгерістер кезінде).

Симптомдардың біртіндеп өрістеуі тән;

- Ісік метастаздары кезінде перифериялық лимфа түйіндердің ұлғаюы болады (әсіресе бұғанаүсті аймақта);

- Асқынусыз өкпе рагі кезінде физикалық өзгерістер аз көрінеді, бірақ үлкен емес аймақтың үстінде тұйықталу мен құрғақ сырылдардың болуы көбінесе қатерлі ісікке тән;

- қан анализінің мәліметтері - ЭТЖ жоғарылауы, кейін біртіндеп ұлғаяды, әлсіз лейкоцитоз, анемия;

- бронхопульмональды түрі (өкпеде орталық бөлікте ошақтың орналасуы) — аурудың дамуы біртіндеп, клиникалық көріністері анық емес. Науқастар шырышты қақарықпен жөтелге, кеудедегі тұйық ауырсынуға, дене температурасының жоғарылауына, терлегіштікке шағымданады. Кейін қақырық қан қосындыларымен шырышты-іріңді бола бастайды. Қақырықта тығыз актиномицеттік дәндерді анықтайды.

- плевропульмональды түрі (плевраға өтетін субплевральды орналасу)— жөтел кезінде, терең тыныс алғанда, бірден қозғалыс жасағанда күшейетін кеудедегі ауырсыну. Жөтел құрғақ, ұстамалы, үзілісті. Процесс біртіндеп сүйекке жақын жұмсақ тіндерге өтеді. Кеуде қуысында ағаш секілді тығыз инфильтрат түзіледі, жыланкөз түзілуі де мүмкін. Өкпенің, плевраның, сүйектің зақымдалуы туберкулезді еске түсіреді;

-ағымның екі нұсқасында да өкпеде абсцесстері түзіледі;

- аускультацияда — өкпеде құрғақ және ылғалды сырылдар;

- қан анализі мәліметтерінде-жоғары лейкоцитоз, ЭТЖ-ның жоғарылауы;

- рентгенологиялық көріністері — сегмент немесе бір бөлікті алатын интенсивті инфильтрат. Жиі өкпенің төменгі бөліктері зақымданады, алайда жоғарғы бөліктері де зақымдануы мүмкін. Бронхогенді диссеминация ошақтары жоқ. Плевра тығыздалған;

- жылдам фибротизацияға бейім;

-диагноз қақырықта және жыланкөз бөлінділерінде актиномицеттер түйіршіктері табылуы арқылы, сондай-ақ биопсиялық материалды гистологиялық зерттеу арқылы нақтылананды;

- пенициллин тобындағы антибиотиктерді, аминогликозидтерді, сульфаниламидтерді қолданғанда айқын клиникалық оң әсердің болуы;

- ауыр аурулар мен антибиотиктер қабылдау фонында жедел дамуы;

-жиі кандидозды фарингитпен, глосситпен, ларингитпен қоса жүреді;

- жөтел аз мөлшердегі шырышты қақырықпен, дене температурасы 37-39ºС, қан қақыру;

- аускультацияда — өкпенің ортаңғы және төменгі бөліктерінде құрғақ және ылғалды сырылдар, кейде – сырылдар болмайды;

- рентгенологиялық көріністері— өкпенің ортаңғы және төменгі бөліктерінде контуры айқын емес инфильтрат;

- ФБС кезінде алынған материалда қоздырғыштың анықталуы;

- қан анализі мәліметтері-сарысуды 1:200 және одан көп бөлгенде Candidа антигенімен агглютинация реакциясы – оң;

- антимикотикалық заттарды қолданғанда жылдам оң динамика;

Емі

Инфильтративті туберкулезі бар науқастарды объективті жағдайына қарай гигиена-диеталық режим фонында сәйкес емдік тамқтану мен емдік режимді таңдай отырып, туберкулезге қарсы диспансердің ауруханасында емдейді (диета №11). Алғаш анықталған интенсивті фазадағы науқастарға химиотерапия I категория бойынша стандартты комбинацияланған негізгі туберкулезге қарсы заттарды (изониазид, рифампицин, пиразинамид және этамбутол) екі айдан төрт айға дейін қолдану арқылы жүргізіледі.

МБТ-ге дәрілік сезімталдылық анықталған жағдайда химиотерапияға түзету жасайды, кейінгі ем алынған мәліметтерге сәйкес туберкулезге қарсы жаңа комбинацияланған препараттар арқылы жүргізіледі.

Өкпенің инфильтративті туберкулезі бар науқастарда патогенетикалық емді толығымен жүргізу керек. Егер қабынудың айқын экссудативті кезеңі болса, кортикостероидтарды, антиоксиданттарды, иммуномодуляторларды тағайындайды.

Өкпедегі инфильтративті туберкулезі бар науқастарда ыдырау фазасында пневмоторакс немесе пневмоперитонеумдегі коллапсотерапияны қолдану не қолданбау қажеттілігі тұрады.

Уақытында басталған кешенді емде ауру ағымы жағымды,дегенмен МБТ- ге көп дәрілік тұрақтылықтың болуы жағымсыз нәтиже беруі мүмкін. Бұл жағдайларда уақытылы хирургиялық емді қарастыру керек.