Медико-психологическая реабилитация инвалидов по зрению 19. 00. 10 коррекционная психология 19. 00. 04 медицинская психология

Полученные в ходе распределения по группам психического здоровья данные позволили установить, что 99,7% инвалидам по зрению, имеющим признаки психологического неблагополучия различной степени выраженности, показано прохождение реабилитационного курса в санаторных условиях при отсутствии определенных ограничений по соматическим показателям.

Приведенная классификация групп психического здоровья инвалидов по зрению позволяет обобщить разные оценки психологического состояния. В то же время, она учитывает динамический характер психологических характеристик и предусматривает изменение уровня психического здоровья в зависимости от определяющих его факторов в процессе жизнедеятельности и своевременного проведения необходимых реабилитационных мероприятий.

В пятой главе «Анализ потребностей инвалидов по зрению в различных видах реабилитации» изучены критерии предпочтительности при выборе направлений реабилитационной работы, что, в свою очередь, послужило основой для составления и корректировки индивидуальных реабилитационных программ. В качестве основных критериев предпочтительности выступили: популярность и общеизвестность реабилитационных мероприятий, уверенность в достижении положительного эффекта реабилитации; строгое соблюдение предписаний врачебного персонала и выполнение назначенных процедур; апелляция к предыдущему опыту (при положительном результате лечения ранее); стремление к поиску новых, более эффективных способов реабилитации (при отсутствии медицинских противопоказаний).

В главе описаны наиболее часто встречающиеся и субъективно значимые для инвалидов по зрению психологические проблемы и пути их коррекции:

- нарушения эмоционально-волевой сферы (снижение психоэмоционального напряжения, тревоги, беспокойства, формирование способности к произвольной регуляции поведения);

- трудности коммуникативного взаимодействия (формирование устойчивых межличностных связей и навыков общения, обучение приемам коммуникации, развитие коммуникативных форм поведения);

- трудности межличностных отношений, вызванных нарушениями зрения (формирование навыков социального познания; ознакомление с навыками конструктивного взаимодействия; теоретические и практические знания, направленные на устранение психологических барьеров, препятствующих общению);

- наличие у инвалида негативных личностных установок к собственному дефекту или заболеванию и назначенному курсу реабилитации (коррекция внутренней картины болезни, мотивов, установок; формирование адекватного, гармоничного отношения к дефекту зрения и сопутствующим заболеваниям; создание адекватного, правильного представления о своих качествах и целостного образа «Я»);

- отсутствие благоприятного «поддерживающего» психологического климата в семье незрячего (обучение рациональным способам решения семейных проблем, стратегиям выхода из конфликтных ситуаций, гармонизация внутрисемейных отношений).

Своевременное изучение показателей нуждаемости инвалидов по зрению в различных видах реабилитации позволило оптимально и качественно подбирать необходимое сочетание методов и способов медико-психологической и социальной реабилитации с учетом состояния психического здоровья инвалидов по зрению и их индивидуальных предпочтений. Это способствовало более качественному выполнению программ реабилитации и предупреждению формирования негативных установок на проведение курса лечения и оздоровления.

Анализ результатов проведенного исследования показал, что учет интересов и пожеланий инвалидов в процессе разработки индивидуальных реабилитационных программ способствует повышению мотивации к их строгому выполнению и снижает возможность самоустранения инвалидов от назначенного курса реабилитации.

Глава содержит основные методологические принципы, составившие основу настоящей работы по изучению психического здоровья инвалидов по зрению с целью обоснования системы мероприятий медико-психологической реабилитации:

- принцип единства реабилитационных мероприятий (реабилитация инвалидов по зрению – это многоплановый неразрывный процесс, который представляет собой единый комплекс лечебных, оздоровительных и профилактических мероприятий);

- принцип управляемости (корригируемости) медико-психологического воздействия посредством изучения динамики эффективности психолого-реабилитационных мероприятий с целью оперативного управления реабилитационным процессом;

- принцип непрерывности и доступности осуществляется посредством постоянного медицинского и психологического наблюдения и контроля психологического состояния инвалидов по зрению в процессе проведения непрерывных медико-психологических мероприятий;

- целостный (комплексный) подход к организации реабилитационной работы обосновывает необходимость проведения реабилитационных мероприятий с участием представителей различных профессий: медицинских специалистов, психологов, педагогов, работников социальной сферы и т.д.;

- принцип интегральности подразумевает необходимость единой оценки психологического состояния инвалида по зрению с учетом всех внутренних и внешних факторов в целях организации рациональных мероприятий медико-психологической реабилитации;

- принцип индивидуального подхода позволяющий разрабатывать комплексные программы реабилитационных мероприятий с учетом специфики и особенностей течения болезни, реабилитационного потенциала инвалида, а также с учетом его психоэмоционального состояния и личностных установок на проведение лечения;

- принцип динамичности определяет необходимость учета состояния психической сферы инвалида по зрению в зависимости от динамики жизненного стереотипа, изменчивости продуктивности психической деятельности;

- принцип детерминизма используется при анализе факторов, обуславливающих возникновение неблагоприятных психологических признаков и легкой психической патологии у незрячих, теоретическом обосновании предполагаемых результатов практических исследований, установлении статистически закономерного характера наблюдаемых эффектов;

- принцип преемственности предполагает единое понимание задач медико-психологической реабилитации и принципов оценки неблагоприятных психологических признаков, последовательное применение единых методик, программ реабилитации и критериев оценки результатов;

- принцип адаптивности подразумевает адекватное реагирование системы медико-психологической реабилитации на изменение внешних условий (характеристика контингента, особенности и возможности психологического обеспечения, организационно-штатные изменения и др.) с последующей оперативной перестройкой и оптимизацией в целях повышения эффекта проводимых мероприятий.

Последовательное и целостное применение вышеуказанных методологических принципов позволило обосновать и разработать систему медико-психологической реабилитации инвалидов по зрению.

В шестой главе «Обоснование комплексов медико-психологической реабилитации инвалидов по зрению с учетом состояния психического здоровья» обоснованы комплексы мероприятий медико-психологической реабилитации инвалидов по зрению с учетом состояния психического здоровья, проведена оценка эффективности реабилитационных мероприятий применительно к представителям каждой из выделенных групп психического здоровья. В главе также представлены организационные аспекты медико-психологической реабилитации инвалидов по зрению.

Под медико-психологической реабилитацией инвалидов по зрению мы понимаем комплекс медицинских, психологических, педагогических и социальных мероприятий, направленных на предупреждение возникновения неблагоприятных психологических признаков и признаков психической дезадаптации, обеспечение оптимального уровня функционирования организма в повседневных условиях жизнедеятельности, восстановление и сохранение психического здоровья слепых и слабовидящих людей.

Процесс медико-психологической реабилитации инвалидов по зрению на наш взгляд, должен включать в себя следующие этапы: оценка состояния психического здоровья инвалида; отнесение инвалида к определенной группе психического здоровья; разработка реабилитационных мероприятий с учетом состояния психического здоровья, реабилитационный прогноз; проведение реабилитационных мероприятий; оценка эффективности реабилитации; клинико-экспертная комиссия (схема 1)

Оценка состояния психического здоровья инвалида.






Отнесение инвалида к определенной группе психического здоровья.





Разработка реабилитационных мероприятий с учетом состояния психического здоровья, реабилитационный прогноз.

Проведение реабилитационных мероприятий

Оценка эффективности реабилитации

Клинико-экспертная комиссия

Схема 1. Организация процесса медико-психологической реабилитации инвалидов по зрению.

Предлагаемая схема организации медико-психологической реабилитации инвалидов по зрению подразумевает необходимость своевременного проведения психопрофилактических мероприятий для незрячих, не имеющих психологических нарушений, специализированной дифференцированной медико-психологической реабилитации для лиц с признаками психологического неблагополучия легкой и средней степени выраженности, а также с выраженными признаками в виде психогенных расстройств, своевременной диагностики признаков психического заболевания и последующего контроля за состоянием психического здоровья инвалидов по зрению, обеспечивая, таким образом, необходимые системные компоненты.

Предлагаемый нами концептуальный подход к медико-психологической реабилитации инвалидов по зрению предполагает применение комплекса разнообразных медицинских и психологических мероприятий, некоторые из которых требуют методической адаптации применительно к выявленной нами специфике психологических нарушений и психических расстройств у инвалидов по зрению. Также необходима разработка и апробация новых методик, что связано с многообразием имеющихся нарушений психологического статуса и психотравмирующих факторов, обусловленных утратой зрения.

Медико-психологическая реабилитация инвалидов по зрению осуществлялась в специализированных центрах медико-психологической реабилитации - санаториях Всероссийского общества слепых. С инвалидами, имеющими отдельные признаки психологической дезадаптации, мероприятия по их диагностике, коррекции и профилактике проводились в лаборатории психологических исследований, кабинетах психокоррекции и психотерапии, кабинетах социальной реабилитации. Отдельные элементы медико-психологической реабилитации проводились в функциональных подразделениях санаториев и лечебных корпусах. После проведения комплексного клинико-психологического обследования разрабатывались и проводились специальные (ориентированные) программы психопрофилактической, психокоррекционной и психотерапевтической работы, а также индивидуальные комплексы лечебно-восстановительных мероприятий, которые основывались на ранее разработанных положениях и базовых принципах медико-психологической реабилитации больных и инвалидов с признаками различных психологических нарушений и психических расстройств. Они включали в себя методы медицинской, психологической и социальной реабилитации: лечебно-оздоровительные процедуры, методы психотерапевтического и психокоррекционного воздействия, психопрофилактическую и социокультурную работу (Кабанов М.М., 1985; Вальчук Э.А., 1989; Лисовский В.А., Евсеев С.П., Голофеевский В.Ю. и др., 2001).

При составлении программ реабилитации мы исходили из следующих принципов восстановительных мероприятий:

1. Все методы воздействия должны быть максимально эффективными, рекомендованы к практическому применению и отвечать задачам того или иного этапа реабилитации инвалидов по зрению.

2. Приоритетными направлениями работы являются мероприятия психологической реабилитации (психопрофилактика, психокоррекция, психотерапия, психологическое консультирование, психологическое просвещение).

3. Мероприятия реабилитации не должны требовать больших материальных и экономических затрат.

Для каждой из выделенных групп психического здоровья нами был разработан комплекс мероприятий медико-психологической реабилитации, включивший в себя наиболее эффективные методы коррекции, прежде всего, психологической направленности. Применительно к четырем группам инвалидов были выделены следующие методы комплексной коррекции.

Инвалиды, отнесенные в первую группу, в проведении целенаправленной психокоррекции и психотерапии не нуждались. Программа их реабилитации ограничивалась, в основном, проведением психопрофилактической и информационно-просветительской работы по психологическим последствиям утраты зрения и роли психической травмы в формировании психологических нарушений. Кроме того, мероприятия реабилитации включали в себя отдельные направления социокультурной работы (туротерапия, библиотерапия, музыкотерапия). В качестве мероприятий медицинской реабилитации преимущественно использовались общеоздоровительные и профилактические методы, направленные на улучшение физического и психического здоровья инвалидов, однако, с учетом ограничений по соматическим показателям.

Применительно к инвалидам второй группы, учитывая отсутствие серьезных неблагоприятных прогностических признаков, преимущественно проводилась психопрофилактическая и психокоррекционная работа. Психопрофилактические мероприятия, в принципе, не отличались от предыдущей группы. Психокоррекционная работа включала в себя: формирование адекватного отношения к имеющемуся дефекту или заболеванию, коррекцию эмоциональных нарушений и некоторых особенностей личности инвалида, коррекцию коммуникативных качеств и свойств, работу с семьей инвалида и т.д. Психологическое консультирование направлено на рассмотрение эмоционально-значимых личностных проблем, оптимизацию внутрисемейных отношений, профессиональные психологические консультации. Для данной группы психического здоровья методы психотерапевтического воздействия не предусматривались.

Мероприятия социокультурной реабилитации включали в себя туротерапию, библиотерапию, музыкотерапию. Медицинские мероприятия включали лечебную физическую культуру, терренкур, гигиеническую гимнастику, занятия на тренажерах, плавание в бассейне, климатолечение, физиотерапевтические процедуры, фитотерапию, диетотерапию.

В третьей группе принципиальных отличий от проведения психопрофилактической и просветительской работы с инвалидами второй группы нет, мероприятия, в основном, направлены на предупреждение неблагоприятной динамики пограничных психологических состояний в нозологические формы. Основной акцент со стороны специалистов делался на проведение мероприятий психокоррекционной работы, с помощью которых достигалось повышение устойчивости инвалидов к различным воздействиям психотравмирующего характера, корригировалась система межличностных отношений, потребностей личности.

Среди методов психотерапевтического воздействия особенно эффективными зарекомендовали себя такие как: рациональная психотерапия, аутогенная тренировка, которые были нацелены на оперативное преодоление имеющихся симптомов, подавление ипохондрических тенденций, формирование устойчивости функционального состояния организма (повышению психической активности, улучшению настроения, общего самочувствия).

При оказании психологической консультативной помощи различия между второй и третьей группами выражаются в увеличении числа лиц, обратившихся за психологической помощью, и характере запросов.

К наиболее эффективным методам социальной реабилитации были отнесены: туротерапия, иппотерапия, музыкотерапия, гарденотерапия, библиотерапия.

Мероприятия медицинской реабилитации включали в себя, помимо мероприятий, назначенных инвалидам второй группы психического здоровья, психотерапию, иглорефлексотерапию.

У большинства инвалидов - представителей четвертой группы - отчетливо прослеживались признаки, характерные для психических расстройств невротического уровня, психические показатели которых представляли собой набор (сочетание) ряда критериев диагностики, принятых в психологии и медицине. Основные методы психопрофилактики и психокоррекции были направлены на формирование и выработку у инвалидов адекватных поведенческих стереотипов, коррекцию наиболее часто встречающихся ошибочных представлений относительно стрессовых ситуаций, формирование у инвалидов позитивных установок к проведению лечения, к дальнейшей жизни, обучению стратегиям выхода из конфликтных ситуаций. Приоритетным направлением психокоррекционной работы для таких инвалидов явилась коррекция механизмов психологической защиты, поскольку именно инвалиды, страдающие невротическими расстройствами, в большей степени подвержены неблагоприятному влиянию психотравмирующих факторов и имеют низкую устойчивость в стрессе.

Психотерапия включала в себя такие ее виды, как: рациональная психотерапия, гипнопсихотерапия, аутогенная тренировка, психосинтез, музыкотерапия. Их сочетание способствует формированию положительных эмоций у инвалида, уменьшению психоэмоционального напряжения, раздражительности, а также улучшению сна, стабилизации психического состояния, конструктивному переосмыслению психотравмирующих событий.

Психологическое консультирование включало в себя оказание консультативной помощи по следующим направлениям: формирование адекватного, правильного представления о собственных качествах и возможностях; консультирование по вопросам улучшения межличностных отношений, семейных отношений; обучение навыкам поведения в конфликтной ситуации, поиску конструктивных способов разрешения конфликтов; устранение психологических барьеров, препятствующих успешной адаптации и усиливающих действие психотравмирующих факторов.

Принципиальных отличий в проведении мероприятий социальной реабилитации от предыдущей группы нет. Дополнительно для инвалидов с невротическими расстройствами эффективным оказалось использование изотерапии – метода, направленного на уменьшение нервно-психического напряжения, тревоги путем сублимации неблагоприятных признаков в активную творческую деятельность.

Мероприятия медицинской реабилитации включали в себя, дополнительно к методам, используемым в третьей группе психического здоровья, целенаправленную системную психотерапию и медикаментозное лечение.

Лицам, отнесенным в пятую группу психического здоровья, мероприятия реабилитации не разрабатывались и не применялись, поскольку наличие признаков психического заболевания исключает возможность нахождения самого инвалида в реабилитационном учреждении. Такие больные были госпитализированы, и после выписки отправлены домой.

Оценка эффективности проводимых реабилитационных показателей проводилась на основе изучения динамики психологического статуса инвалидов по зрению (до и после курса реабилитации). Основными критериями оценки эффективности проведения реабилитационных мероприятий являлось достижение положительной динамики основных психологических показателей, отражающих состояние психического здоровья инвалидов (таблица 4).

Распределение инвалидов, имеющих нарушения зрения, и лиц контрольной группы по состоянию психического здоровья

(после окончания реабилитационных мероприятий)

Группы психического здоровья	Инвалиды по зрению		Контрольная группа
	чел.	%	чел.	%
1 группа - без признаков психологического неблагополучия	537	34,8	92	44,7
2 группа – с признаками психологического неблагополучия легкой степени выраженности	719	46,5	82	39,8
3 группа - с признаками психологического неблагополучия средней степени выраженности	205	13,3	21	10,2
4 группа – с выраженными признаками психологического неблагополучия, психогенными расстройствами	79	5,1	11	5,3
ИТОГО:	1540	100	206	100