Роль и место региональных сегментов информационной системы в здравоохранении

8. Роль и место региональных сегментов информационной системы в здравоохранении

Олег Симаков, директор Департамента информатизации Минздравсоцразвития России

В рамках этих поручений мы в 2009 году разработали концепцию и системный проект создания информационной системы здравоохранения. Под информационной системой здравоохранения мы понимаем совокупность методических организационно-нормативного правового обеспечения деятельности участников системы здравоохранения, а также программно-технических средств, проектируемых с учетом, как отраслевых стандартов и технических регламентов, использующих единую систему нормативно-справочной информации, развивающейся в рамках единой информационно-технической политики.

Актуальность создания информационной системы здравоохранения очевидна не только для Российской Федерации, где 20% лечебных учреждений уже в той или иной мере имеют медицинские информационные системы, но и для всего мира.

В большинстве развитых стран сейчас ведутся аналогичные работы. При этом они ведутся как в странах с государственным здравоохранением, например, в Великобритании, в Испании. Хотя в Великобритании опыт достаточно спорный. Так и в странах с частной медициной, ярким представителем является, естественно, Соединенные Штаты, особенно в условиях реформы здравоохранения, которую проводит президент Обама. Причем, если вы заметили, эта реформа очень нам напоминает обязательное медицинское страхование для той части населения, для 40 млн. американцев, которые, вообще, не имели никакой медицинской помощи до этого времени за исключением помощи за свой счет. К сожалению, для американцев они оплатить ее не могли.

При этом в разных странах, небольших странах, например, в Дании тоже ведутся аналогичные работы, и они имеют определенный успех. Там создана единая информационная система, все имеют электронные медицинские карты. И, таким образом, пример достаточно положительный.

Положительные примеры есть в Каталонии и в Швеции, но в гораздо ограниченном по сравнению с Российской Федерацией масштабах.

Основной целью создания системы информатизации здравоохранения является обеспечение эффективной информационной поддержки органов и организаций системы здравоохранения, а также, конечно, граждан в рамках процессов управления медицинской помощью и ее непосредственного оказания.

Особенно это актуально в связи с увеличивающимся финансированием, как в рамках национального проекта "Здоровье", так и в рамках обязательного медицинского страхования.

Поэтому система, которую мы планируем создать, позволит обеспечить решение целого комплекса задач. Например, повышение эффективности управления и поддержки задач прогнозирования и планирования расходов на оказание медицинской помощи и, естественно, контроля за соблюдением государственных гарантий по объему и качеству ее предоставления.

Повышение собственно качества оказания медицинской помощи на основе, как методологического совершенствования, например, разработки новых стандартов оказания медицинской помощи и протоколов оказания такой помощи, так и информационного обеспечения деятельности медицинских и фармацевтических организаций.

Но и, соответственно, повышение информированности населения в вопросах ведения здорового образа жизни, профилактики заболеваний и самой получение медицинской помощи. Уже неоднократно здесь упоминалось, допустим, записи, электронной записи на прием к врачу.

Принципами создания информационной системы здравоохранения это, прежде всего, однократный ввод и многократное использование первичной информации, использование электронных юридически значимых документов в качестве основного источника первичной информации. И здесь, безусловно, надо понимать, что речь идет, конечно, о первичном звене, то есть, прежде всего, о медицинских учреждениях, лечебно-профилактических учреждениях, которые расположены в субъектах Российской Федерации.

Обеспечение совместимости медицинских информационных систем, разрабатываемых различными производителями, интеграция информационных ресурсов здравоохранения с информационными ресурсами других ведомств, в части совместного использования и персональных данных, и электронного обмена документами. Обеспечение шелонированной системы информационной безопасности защиты персональных данных, в том числе, за счет использования различных электронных средств идентификации врача, пациента. Это может быть универсальная электронная карта.

Централизованное управление разработкой и внедрением сопровождения системы на основе единой технологической политики с учетом, я повторюсь, отраслевых национальных стандартов, адаптированных к международным стандартам, прежде всего, включая стандарт, так называемого, нашего СЭВОН.

При этом мы должны крайне осторожно относиться к разработке системы с учетом того, что необходимо сохранить те заделы, которые были сделаны во многих учреждениях, во многих субъектах Российской Федерации, но и поддержать конкуренцию среди производителей медицинских информационных систем в силу того, что мы не можем переходить к одному решению. И я абсолютно поддерживаю идею Юрия Михайловича о выделении нескольких типовых систем, только мы ставим задачу несколько шире, не 2-3, а минимум 7-8 систем должны находиться в открытом доступе. Для этого мы сделали репозиторий Министерства, куда сейчас мы разместили типовую систему, разработанную в 2008 году по заданию Росинформтехнологий и переданную нам от Росинформтехнологий.

Сейчас она дорабатывается по результатам опытной эксплуатации в нескольких медицинских учреждениях, порядка 10 медицинских учреждениях эксплуатировали в 2009 году. И она будет размещаться в открытом доступе.

Кроме этого, мы сейчас ведем переговоры с ведущими разработчиками информационных систем, в том числе, и с Башкирской медицинской, та, которая в Башкирии внедрена в ряде учреждений. И такой медицинской системой, которая внедрена в Центральном банке, в Управлении делами, в некоторых учреждениях Управления делами Президента, а также рядом других систем с тем, чтобы нам были переданы версии этих систем, которые мы будем сопровождать уже на централизованном таком, в рамках централизованного порядка и предоставлять бесплатно на основе соглашений с субъектами Российской Федерации для использования в медицинских учреждениях.

Конечно, некоторые затраты на адаптацию, постминимизацию этих систем внутри учреждений придется нести. Но сами системы будут предоставляться в открытом доступе.

Кроме этого, в нашем фонде "Алгорифм программ" уже сегодня лежит система льготного лекарственного обеспечения. И те субъекты Российской Федерации, которые испытывают проблемы с мониторингом цен, с самой системой учета льготного лекарственного обеспечения, с проведением соответствующих заявок, сбором заявок, с проведением конкурсов могут эту систему взять и внедрить.

Опыт внедрения нескольких субъектов Российской Федерации показывает, что стоимость такого внедрения в зависимости от количества точек внедрения колеблется от 1 до 6 млн. рублей, то есть, вполне сумма не заоблачная. А вот мониторинг последующий льготного лекарственного обеспечения, в том числе, жизненно важных лекарственных препаратов можно с помощью этой системы вести. При этом у нас есть требования к этой системе. И, если у кого-то аналогичная система есть, можно просто посмотреть на требования и доработать ее до этого уровня с тем, чтобы не тратиться даже и на внедрение.

Поэтому наш подход заключается не в том, чтобы заменять уже работающую систему, а в том, чтобы дотягивать ее до уровня требований.

Ответственность в этом смысле Министерства заключается в решении задач общего обеспечения единой нормативно-справочной информации. И мы сейчас разрабатываем системы управления классификаторами, системными классификаторами. Мы заключаем соглашение с ведомствами. Сейчас у нас используется ряд классификаторов, например, налоговые разработки наших налоговиков - ЮГРИЛ, КЛАДОР и ряд других. И мы их хотим использовать для всей системы с тем, чтобы информационное пространство было, действительно, единым, прежде всего, с точки нормативно-справочной информации.

Мы занимаемся нормализацией сейчас, и 15 мая предложим для обсуждения единой электронной медицинской карты, то есть, это фактически понятийное представление о описании тех или иных заболеваний пациента, естественно, включается общая часть, связанная с анамнезом и рядом других общих для любого заболевания полей, но и будет представлена атрибутика полей, которую необходимо использовать в различных информационных системах.

И фактически мы предлагаем тем система, которые уже используются, доработаться до этого перечня. Причем, он будет обсуждаться в течение 2-х месяцев, после чего мы его приказом Министра будем предлагать, как обязательный.

Это требование связано с тем, что архитектура системы построена на том, что, прежде всего, мы создаем региональные информационные ресурсы, которые могут обмениваться между собой медицинской информацией о здоровье пациента. И в результате мы получим ситуацию, когда пациент, обратившийся в любое, после того, как это везде будет внедрено, в любое учреждение с его разрешения, если он дает одобрение на доставку в это учреждение его электронной медицинской карты, она будет предоставлена лечащему врачу для того, чтобы принимать решение наиболее взвешенно и эффективно для лечения этого пациента.

Таким образом, архитектура системы включает федеральный уровень, который связан, прежде всего, с аналитикой, связан с обработкой методанных, с нормативно-справочной информацией. И региональный информационный ресурс, который обеспечивает сервисы доступа к данным, сервиса деперсонификации, персонификации, в основном, деперсонификации электронной медицинской карты, и ряд обеспечивающих компонентов, в том числе, компоненты, взаимодействующие с единой нормативно-справочной системой.

При этом немножко изменится порядок взаимодействия территориальных фондов обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций с ЛПУ в том смысле, что, прежде всего, реестр щитов будет формировать на основе информации, переданной в региональный информационный ресурс. И, таким образом, ответственный руководитель медицинского учреждения сможет его акцептовать и после этого в рамках регионального информационного ресурса по законченным случаям лечения пациентов. И после этого страховая медицинская организация сможет получить доступ к деперсонифицированным данным, обработать их. И по тем данным, которые вызывают отклонение от стандартов лечение, осуществить уже более подробный анализ.

Таким образом, мы уменьшим взаимодействие страховых медицинских организаций по нормальным случаям оказания медицинской помощи с лечебными учреждениями, мы избежим изъятия существующего сегодня порядка изъятия медицинских карт из ЛПУ и ряд других решений.

При этом функциональная архитектура, которая выстроена нами в проекте, позволит всем заинтересованным лицам субъекта Российской Федерации обеспечить доступ, ограниченный в рамках компетенции, доступ к деперсонифицированным медицинским данным.

Собственно, персонификация и деперсонификация будет осуществлять в интеграционном шлюзе, который мы планируем предоставить для каждого лечебного учреждения.

Это шлюз будет выполнять функцию взаимодействия с медицинской информационной системой, которая либо уже внедрена и будет дорабатываться в рамках общих требований, либо будет внедряться в процессе создания этой системы.

Естественно, что такая архитектура требует максимального внимания к первичной информации, которая порождается в лечебных учреждениях.

И на вопрос что сейчас наиболее актуально для того, чтобы внедрение такой системы было быстрым и эффективным, конечно, это, прежде всего, решение инфраструктурных вопросов внутри лечебного учреждения. Внедрение там медицинской информационной системы и подготовка персонала к новым формам работы.

Целью такого решения является переход на обработку исключительно электронной медицинской карты, которая будет лучше, чем привычное нам название история болезни, потому что история болезни - это совокупность законченных случаев, а электронная медицинская карта будет сопровождать человека от его рождения и на всем периоде жизни.

Потому что, ведь, не только обращения идут по какому-то заболеванию, это, может быть, профилактический осмотр и, в конце концов, если мы хотим говорить о здоровом образе жизни, мы должны помнить, что в рамках продолжительности жизни медицина играет только не более 15% от факторов, влияющих на продолжительность жизни. Все остальные факторы связаны, прежде всего, либо со средой окружающей, либо со здоровым образом жизни самого человека.

И я хотел бы обратить ваше внимание на ту информацию, которую в прошедший вторник Всемирный банк нам предоставил, что сегодня продолжительность жизни мужчины в Российской Федерации сравнялась с продолжительностью жизни мужчины в Индии и меньше, чем в других странах БРИК и в Китае, и в Бразилии. И существенное влияние на это, по заявлению Всемирного банка, специалистов Всемирного банка является, прежде всего, проблема здорового образа жизни.

Развитие здравоохранения, безусловно, влияет на это, но, по их оценкам, в объеме 15%. Но это не значит, что нам не надо заниматься этими 15%, а, безусловно, мы должны сделать все, чтобы продолжительность жизни была максимальной, особенно это важно при выпадении трудовых ресурсов, мы должны максимально обеспечить продление качественных трудовых ресурсов через здоровье наших граждан.

Техническая архитектура системы, таким образом, складывается из федерального сегмента и совокупности региональных сегментов, а также интеграционных шлюзов, которые должны быть поставлены в лечебно-профилактические учреждения. И тех информационных систем, которые, собственно, являются источником информации для всей построенной системы.

При этом региональные информационные ресурс наряду с хранилищем, конечно, должен содержать в себе и элементы портальных решений, которые будут обеспечивать как раз те самые весьма потребные населением услуги, прежде всего, запись к врачу, ресурсное планирование работы медперсонала с тем, чтобы минимальные затраты были на ожидание в очереди и, вообще, этих очередей не было. И, с другой стороны, мы могли бы планировать перспективы использования нашего персонала.

При этом мы сейчас уже двигаемся в решении ряда задач, в частности, реестр медицинского и фармацевтического персонала сегодня активно заполняется. Сегодня он заполнен примерно на 30% от общей численности работающих в отрасли. И я думаю, что с мая мы для тех регионов, которые активно внесли информацию в реестр, мы дадим аналитическую информацию в объеме той аналитики, которая разработана для Минздрава, в целом, с тем, чтобы мы вместе оценивали потенциал медицинских и фармацевтических работников, в каждом субъекте Российской Федерации можно было планировать его подготовку, переподготовку. А вы понимаете, что переподготовка медицинского и фармацевтического персонала - это важнейшая из задач. Раз в 5 лет каждый доктор должен пройти повышение квалификации и защитить свою категорию. А, соответственно, пациент получит гарантию того, что ему оказывает помощь квалифицированный специалист.

И мы готовы в мае месяце предоставить эту аналитику тем, кто заполнил свою часть реестра медицинского и фармацевтического персонала.

Сейчас разработан и ждет утверждения приказом Министра здравоохранения электронный паспорт лечебного учреждения, который позволит оценить оснащенность и уровень износа оборудования и более четко планировать поставки оборудования в субъекты Российской Федерации в рамках тех или иных программ национального проекта. И даст возможность опять же субъектам Российской Федерации планировать собственное оснащение ЛПУ. То есть, ряд задач мы начали решать. Но, безусловно, в целом, эти задачи будут решены, когда разработаем полный комплект федеральных компонентов. А мы планируем до конца этого года это сделать, и осуществить пилотирование, потому что, конечно, сколько бы мы не говорили, что проект достаточно подробно разработан, без пилотирования окончательной оценки дать нельзя. Потому что только практика показывает, где эта разница между нашими предположениями и теоретическими посылами реальной жизни.

Мы такое пилотирование хотим осуществить в зависимости от того финансирования, которое будет нам выделено. Но при всех условиях с 2011 года, если пилотирование пройдет успешно, само внедрение будет, так сказать, достаточно активно осуществляться. И здесь важно, чтобы мы видели те субъекты Российской Федерации, которые лучше готовы. А лучше готовы те, где больше медицинских информационных систем, где персонал преодолел боязнь перед внедрением таких систем. А у нас есть большие опасения. Мы, когда даже без регистра оценивали гендерный и возрастной состав наших медиков, то мы понимаем, что средний возраст колеблется где-то в районе 52 лет, а гендерный состав соотношение где-то 80-85% прекрасных дам на наших мужчин в медицине.

Это означает, что при 52 лет среднего возраста это означает, что мы имеем предпенсионный состав. И с точки зрения боязни работать с компьютером, это серьезный психологический фактор, который будет препятствовать.

При этом опять же различается в зависимости от учреждений.

В стационарах этот фактор гораздо в меньшей степени работает, больше времени у специалистов вдумчиво работать с документацией.

В первичном звене амбулаторном, там поток, там нужно делать такие системы, которые реально будут помогать, а не затруднять работу медперсонала. И здесь у нас большая проблема, безусловно, чисто технологическая.

Вот такие проблемы, которые перед нами стоят, с одной стороны, а, с другой стороны, не двигаться в этом направлении нельзя. И наш опыт отечественный, и зарубежный показывает, что решить все эти вопросы можно.

Конечно, возможны различные варианты решения. Например, в Германии и у нас кое-где раздаются призывы создать индивидуальную личную электронную медицинскую карту и, пусть, пациент ее носит. Несомненно, это такой вариант возможен, но нужно учитывать ментальность, нужно учитывать стоимость этого проекта. И, скорее всего, это один из элементов будущей системы.

Тот пациент, который ответственно относится к своему здоровью, может и иметь такую копию, может хранить ее, как предлагает, допустим, в Америке Майкрософт на каком-то портале соответствующем защищенном, но, в целом, видимо, все-таки нам надо идти по пути деперсонификации информации в региональном информационном ресурсе, минимизации персонифицированных ресурсов в рамках ЛПУ с тем, чтобы не задирать категорию по 152 закону, не задирать ее. Потому что для 90% наших лечебных учреждений одновременное оказание помощи не превышает 1000 пациентов. Соответственно, тут нет такой проблемы по 152 закону требовать отнесение этой информации к кактегории К1, скорее, это К3. Плюс работает медицинская тайна, никто ее не отменял. И сейчас по 152 закону за нарушение медицинской тайны есть реальная ответственность, вполне во всех категориях, Уголовного, в том числе, кодекса.

И вот мне думается, если мы будем сочетать и технологические, организационные моменты, и не забывать о хорошо забытом старом, то в сумме мы исключим возможность появления медицинских информационных ресурсов в персонифицированном виде в открытом доступе и снимем те опасения, которые естественным образом возникают у населения.

Таким образом, мне бы хотелось, завершая выступление, сказать, что Минздрав активно ведет работу, готов через реестр информационных систем или же фонд алгоритмов и программ предоставлять по соглашению субъектам Российской Федерации те продукты, которые мы разработали. Скажу, что в этот фонд попадет все, что было разработано за бюджетные деньги в 2009 году. Но просто не все, часть была разработана в интересах самого Министерства, не все есть необходимость использовать в субъектах Российской Федерации, но все, что можно использовать, мы будем передавать по соглашению. И тогда субъекту остается спланировать просто программу внедрения этого продукта использования его в том или иной учреждении или в органе управления.

И еще один момент, на который хотел бы обратить внимание. Проект рассчитан на три этапа.

Первый этап - это пилотирование в десятом, наращивание и внедрение в одиннадцатом и двенадцатом годах.

Второй этап - это 2013-2015, за которые мы хотели бы полноценно внедрить региональные информационные ресурсы во всех субъектах Российской Федерации.

И на третьем этапе уже заполнение, повсеместное заполнение электронных медицинских карт. При этом подчеркну, что в отличие от американских, мы не ставим вопрос об оцифровке того, что было. Мы говорим о том, что хотя бы давайте с того момента, когда мы технологически будем в том или ином субъекте готовы, или в том, или ином медицинском учреждении готовы, с этого момента мы будем заполнять электронные медицинские карты.

При этом мы понимаем, что есть сдерживающий фактор, связанный с законодательством. Поэтому Минздрав будет активно работать на то, что переходный период достаточно длительный получается, как вы видите, от 5 и чуть ли не до 10 лет пока последнюю карту мы введем. На этот период должны действовать одновременно и бумажные, и электронные документы. Над этим процессом мы будем работать.

Опыт, который мы получаем в рамках работы над законом о государственных муниципальных услугах и универсальной электронной карте, где в законе прямо сказано, что медицинское приложение эквивалентно полису ОМС. Это фактически то, что сделано в Москве на той самой знаменитой карте "Москвича" или зелененьком этом полисе.

Аналогично будет эквивалентом и пенсионное приложение. То есть, не надо больше выдавать СНИЛС в другом формате.

Что касается полиса ОМС, то мы планируем, что с 2011 года вновь выдаваемые полиса будут, если мы с Минсвязью вместе сделаем универсальную электронную карту, выдаваться в виде этого самого медицинского приложения универсальная электронная карта.

Поэтому на нас сейчас и в этом проекте накладывается большая ответственность. Потому что одиннадцатый год наступит быстро, а полисов надо будет выдавать довольно много, как минимум, 15-20 млн. и даже больше, до 30 млн. в год.

Вот есть некоторые опасения, что мы должны сейчас за оставшееся время 2010 года все-таки совместить эти два направления деятельности и обеспечить их решение.

Я вкратце рассказал о том, как Минздрав движется в интересах субъектов Российской Федерации. Если есть вопросы, готов на них ответить.»
ПРЕДСЕДАТЕЛЬСТВУЮЩИЙ (Ю. Лужков)
У меня есть вопрос. Коротко. Электронные карты являются эквивалентом истории болезни?
О.В.СИМАКОВ

Электронная медицинская карта - это несколько шире истории болезни, потому что есть амбулаторная карта, есть история болезни. Она должна объединить и то, и другое. Фактически она должна для любого медучреждения быть единой, для всех медучреждений, единой для человека.