ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра патологической анатомии с секционным курсом и
курсом патологии
ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Методические рекомендации для студентов
III курса стоматологического факультета
к практическим занятиям по патологической анатомии головы и шеи
-
Доброкачественные эпителиальные опухоли слюнных желез
-
Злокачественные эпителиальные опухоли слюнных желез
Волгоград, 2010.
ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
1. Цель занятия. Изучить морфологическую характеристику, осложнения и исходы эпителиальных опухолей слюнных желез.
2. Требования к уровню студента по освоению дисциплины - патологическая анатомия. Студент должен знать:
1. Термины, используемые по теме «Эпителиальные опухоли слюнных желез» в курсе патологической анатомии, и основные объекты, изучаемые патологоанатомом, методы патологоанатомического исследования.
2. Номенклатуру и классификацию эпителиальных опухолей слюнных желез.
3. Характерные морфологические отличия основных видов эпителиальных опухолей слюнных желез, принципы дифференциальной морфологической диагностики.
3. Теоретические аспекты.
Опухоли слюнных желез имеют достаточно большой удельный вес среди заболеваний челюстно-лицевой области и опухолевых заболеваний человека. По данным В.В.Паникаровскоro и А.И. Пачеса (1983), они составляют от 0,5 до 5% всех новообразований у человека. В крупных стоматологических хирургических клиниках опухоли слюнных желез составляют около 3% от общего числа произведенных хирургических вмешательств. Они характеризуются различными клиническими проявлениями, разнообразной локализацией и сложным гистологическим строением, что затрудняет диагностику и суждение о прогнозе заболевания.
Среди опухолей слюнных желез эпителиальные опухоли составляют подавляющее большинство, на них приходится 90-95% из всех новообразований данной локализации. Чаще всего опухоли слюнных желез наблюдаются в околоушной железе (75%), малых слюнных железах (около 14%) и в поднижнечелюстной железе (11 %).
Согласно современным представлениям концевые отделы и протоки выстилают определенные типы клеток. В ацинусе это ацинарные и миоэпителиальные клетки, во вставочном протоке - эпителиальные, миоэпителиальные и резервные клетки. Исчерченный проток представлен эпителиальными клетками и онкоцитами, и наконец, междольковый проток - эпителиальными клетками выводных протоков.
Приводим Международную гистологическую классификацию эпителиальных опухолей слюнных желез второго издания ВОЗ, Женева, 1990 (с сокращениями) и подтвержденную в 1995 г.
1. АДЕНОМЫ
1.1 Плеоморфная аденома
1.2 Миоэпителиома (миоэпителиальная аденома)
1.3 Базальноклеточная аденома
1.4 Опухоль Уортина (аденолимфома)
1.5 Онкоцитома (онкоклеточная аденома)
Другие аденомы
2. КАРЦИНОМЫ (раки)
2.1 Ациноклеточная карцинома
2.2 Мукоэпидермоидная карцинома
2.3 Аденокистозная карцинома
2.4 Полиморфная аденокарцинома
2.5 Эпителиально-миоэпителиальная карцинома
Другие карциномы
Все эпителиальные опухоли, согласно указанной выше классификации, делятся на две основные группы:
1) доброкачественные, представленные различными гистологическими типами аденом;
2) злокачественные, объединяющие разнообразные гистологические варианты карцином (раки).
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ (АДЕНОМЫ)
Аденомы составляют от 70 до 80% всех эпителиальных опухолей слюнных желез. Из них около 75% доброкачественных эпителиальных опухолей локализуется в околоушной слюнной железе, 12%
в поднижнечелюстной и малых слюнных железах, чаще в области неба, и около 3% - в подъязычной слюнной железе. Аденомы чаще возникают у женщин (соотношение мужского и женского пола1: 1,7), возрастной пик 50-60 лет. Случаи возникновения аденому детей редки.
Среди доброкачественных эпителиальных опухолей слюнных желез самой частой является плеоморфная аденома. Эта опухоль чаще возникает в околоушной железе, преимущественно встречается в возрастной группе 50-60 лет. Соотношение мужчин и женщин 1:1,7.
Опухоль чаще локализуется в больших слюнных железах (в 75% в околоушной железе, в 13% - в поднижнечелюстной и подъязычной), и в 12% - в малых слюнных железах, из них в 9% в области неба.
Макроскопически опухоль представлена обычно одним узлом плотной, эластичной или мягкой консистенции, размером от 1 до 5-6 см в диаметре. На разрезе опухоль белесовато-желтого цвета или беловато-серого цвета с ослизнением, режется иногда с трудом в связи с наличием участков хрящеподобной ткани. В некоторых случаях опухоль может обладать мультицентрическим ростом с бугристой поверхностью.
При микроскопическом исследовании гистологические варианты плеоморфных аденом выделяют с учетом клеточного компонента, образования эпителиальных структур, наличия миоэпителиальных клеток и их взаимоотношений с окружающей тканью.
В плеоморфной аданоме выделяется так называемые "мезенхимальный" компонент (слизеподобные, белководенатурированные и их смешанные варианты) и истинно стромальный компонент, присущий всем опухолям.
Считается, что в плеоморфных аденомах понятие "мезенхимального компонента" не совсем соответствует принципам развития стромы в эпителиальных опухолях других органов и тканей. Хотя следует сказать, что в органах, обладающих экскреторной функцией (молочная железа, железы легких и т.д.), могут встречаться подобные варианты опухолей, напоминающие, а порой имеющие классическую картину плеоморфной аденомы.
Известно, что плеоморфные аденомы с выраженным миксоматозным компонентом растут быстрее, иногда обладают мультицентрическим ростом, встречаются преимущественно в более молодом возрасте и чаще всего рецидивируют. Четких критериев для выявления различных вариантов плеоморфных аденом нет. Для более оптимального выявления морфологических вариантов плеоморфных аденом опухоль исследуется на всем протяжении, с использованием фрагментированных блоков по типу гистотопограммы. Этот метод позволяет получить полную морфологическую картину опухолевой ткани, сопоставить в том же исследованном объеме ее эпителиальный и "мезенхимальный" компонент, составить представление о состоянии "капсулы" опухоли на всем ее протяжении и выявить по отношению к ней локализацию отдельных фрагментов опухолевой ткани.
Попытка классифицировать плеоморфные аденомы преследовала различные цели. Так, определенные морфологические группы опухолей в основном пытались сопоставить с темпами их роста, с возможностью рецидивирования и малигнизации.
Большинство исследователей классифицируют плеоморфные аденомы по характеру "мезенхимального" компонента. В настояшее время гистологические варианты плеоморфной аденомы выделяются в зависимости от межклеточных взаимоотношений эпителиального компонента опухоли с ее так называемым "мезенхимальным" компонентом.
Можно выделить следующие три гистологических варианта плеоморфной аденомы.
1. Тубулярно-трабекулярная с выраженным миксоидным или миксоидно-хондроидным компонентом.
2. Тубулярно-трабекулярная с выраженным хондроидным компонентом.
3. Солидная аденома.
При этом первые две разновидности данной опухоли встречаются значительно чаще (73%), чем третья (27%).
В первой разновидности плеоморфной аденомы – тубулярно-трабекулярной с выраженным миксоидным или миксоидно-хоидроидным компонентом - эпителиальный компонент представлен небольшим количеством трабекул и протоковых структур по типу вставочных протоков с отдельными кистозными образованиями, которые располагаются среди слизеподобного вещества, иногда с хондроидными структурами. Миксоидные и миксоидно-хондроидные зоны составляют основную массу опухолевой ткани. Значительное присутствие разбросанных миоэпителиальных клеток, анастомозирующих между собой, можно отметить только среди миксоидноro компонента опухоли, не имеющего никакого отношения к строме.
Стромальный компонент данной разновидности плеоморфной аденомы очень незначительный и присутствует лишь по ходу эпителиальных комплексов и вокруг них, где наряду с коллагеновыми волокнами можно встретить отдельные фибробласты. Порой эта строма опухоли служит основой для образования денатурированной гиалинизированной ткани, напоминающей хондроидное вещество, но обладающей иными, чем миксоид, гистохимическими свойствами.
В группе тубулярно-трабекулярной аденомы с преимущественным хондроидным компонентом те же эпителиальные структуры чередуются с наличием микрокист, в базальном слое которых и в хондроидном веществе присутствуют миоэпителиальные клетки.
В этих двух разновидностях плеоморфной аденомы можно выделить три типа эпителиальных клеток. Первая группа клеток, образующих тубулярные и трабекулярные структуры, представлена в основном мелкими клетками с гиперхромными ядрами. Данные клетки образуют не только тубулярные структуры, но иногда и кистозные образования.
Второй тип клеток в выделенных двух группах плеоморфных аденом представлен светлыми клетками овальной или округлой формы, они образуют мелкие и крупные комплексы или альвеолярные структуры. Между комплексами этих клеток и в непосредственной близости вокруг них отмечается образование денатурированной гиалинизированной ткани, которая местами похожа на хрящевую ткань, с наличием миоэпителиальных клеток неправильной формы.
Третья группа клеток - крупные клетки, которые чаще всего образуют более крупные тубулярные структуры по типу внутридольковых протоков.
Основную массу тубулярно-трабекулярного варианта плеоморфной аденомы составляют клетки с умеренно плотной цитоплазмой и ядрами самой разнообразной формы: овальной, удлиненной, округлой, но с глубокими инвагинациями вовнутрь ядра.
Светлые клетки имеют резко гидратированное ядро и цитоплазму, вследствие чего цитоплазма имеет меньшую электронную плотность по сравнению с ортодоксальными клетками. Клетки имеют овальное ядро, небольшое ядрышко с небольшим количеством гетерохроматина.
Таким образом, данные гистологические варианты плеоморфных аденом обладают определенной особенностью, и прежде всего составом эпителиальных клеток. Выделенные группы клеток имеют не только различную гистологическую структуру, но и обладают различными свойствами. Известно, что коллаген синтезируется нетолько фибробластами, но и эндотелиальными и эпителиальнымиклетками, ответственными за его образование в базальных мембранах. Работы последних лет показали, что эпителиальные клеткии клетки миоэпителия синтезируют различные типы коллагена, чтоможет являться также диагностическим тестом при верификацииопухоли.
В третьем гистологическом варианте плеоморфной аденомы солидном эпителиальный компонент, по сравнению с двумя первыми вариантами, представлен солидными полями, состоящими из более крупных клеток цилиндрической формы с более выраженной эозинофильной цитоплазмой. Среди данных солидных полей встречаются участки, состоящие из светлых клеток, формирующих альвеолярные структуры или мелкие поля солидного строения. Эпителиальные клетки образуют небольшие протоки, выстланные мелкими кубическими клетками. Отмечается незначительное содержание миксоидного компонента. Обращает на себя внимание формирование гиалинизированной ткани, которая преимущественно наблюдается вокруг сосудов, иногда чрезмерно развитых.
Заслуживают особого внимания рецидивы плеоморфной аденомы. Макроскопически рецидивные опухоли представляют собой одиночный узел или несколько узлов, связанных между собой, мягкой консистенции, на разрезе бело-серого цвета с ослизнением.
Микроскопическое исследование показало, что рецидивные опухоли преимущественно имеют тубулярно-трабекулярный вариантстроения с выраженным миксоидным компонентом и с пролиферацией миоэпителиальных клеток. Они, как правило, характеризуютсямультицентрическим типом роста.
Миоэпителиома
Известно, что множество опухолей слюнных желез, особенно плеоморфные, среди эпителиальных клеток содержат и миоэпителиальные клетки. Опухоли, состоящие только из клеток миоэпителия, долгое время оставались по классификации в группе плеоморфных аденом. Сравнительно недавно миоэпителиома получила право отдельной нозологической формы.
Миоэпителиому следует рассматривать как вариант мономорфной аденомы, которая состоит исключительно из зрелых миоэпителиальных клеток, но в ряде случаев в ней можно наблюдать также присутствие эпителиального компонента протоков. Считают, что классические миоэпителиомы встречаются редко. Они составляют около 4% от всех опухолей слюнных желез.
В основном опухоль локализуется в околоушной железе, но может быть обнаружена в поднижнечелюстной железе и малых слюнных железах неба и языка. Она встречается одинаково часто у мужчин и женщин в возрасте от 14 до 80 лет. Опухоль обычно безболезненна, темпы роста варьируют от нескольких месяцев до нескольких лет.
Макроскопически опухоль неправильной, узловатой формы, на разрезе представлена плотной белесоватой тканью. Микроскопически выделяют три гистологических варианта данной опухоли:
. ретикулярная с миксоидным компонентом;
. солидный тип;
. смешанная форма.
Ретикулярный вариант с миксоидным компонентом чаще составляет около 50% миоэпителиом и представлен комплексами или тяжами миоэпителиальных клеток среди миксоидного вещества.
Опухолевые клетки имеют веретенообразную или полигональную форму с эозинофильной цитоплазмой. Участки опухоли, где среди миксоидного компонента располагаются миоэпителиальные клетки разрозненно или в виде цепочек, создают впечатление строения ложного синцития.
В опухолевой ткани не имеется протоковых структур. Только по ходу небольших участков гиалинизированной ткани, по периферии опухолевого узла, можно иногда встретить отдельные расширенные мелкие протоки с атрофичным эпителием, которые рассматриваются как остатки тканей слюнной железы. Все опухоли имеют рыхлую соединительнотканную капсулу.
В некоторых наблюдениях ретикулярный вариант миоэпителиомы с миксоидным компонентом состоит преимущественно из веретенообразных клеток, образующих клеточные тяжи, которые анастомозируют между собой. Данные тяжи клеток имеют неправильную форму и различную величину, располагаются в различных направлениях. В данном гистологическом варианте миоэпителиомы практически отсутствует соединительнотканная строма. Встречаются ограниченные участки опухоли ретикулярного типа с выраженным гиалинозом, чаще всего у больных после 60 лет.
Следующим гистологическим вариантом миоэпителиомы является солидный тип, который составляет 20% от общего количества миоэпителиом. При гистологическом исследовании солидная форма миоэпителиомы состоит преимущественно из плазмоцитоидных и светлых клеток. Обширные участки плазмоцитоидных клеток чередуются с очагами, где опухоль представлена светлыми клетками с мелкими гиперхромными ядрами. При этом светлые клетки, образуя мелкие и крупные комплексы, разделяются мелкими соединительнотканными перегородками. Кроме того, можно также встретить солидные структуры, состоящие из веретенообразных клеток.
При смешанной форме миоэпителиомы гистологическая картина представлена участками ткани опухоли ретикулярного варианта с миксоидным компонентом, которые чередуются с комплексами плазмоцитоидных или веретенообразных клеток и формированием солидных структур.
В настоящее время миоэпителиому можно рассматривать как вариант мономорфной аденомы, которая состоит только из миоэпителиального компонента дифференцировки плюрипотентных клеток-предшественников вставочных протоков.
Миоэпителиома стоит на третьем месте по частоте наблюдений среди доброкачественных опухолей слюнных желез.
Следует отметить, прежде всего, целесообразность выделения миоэпителиомы из групп плеоморфных аденом в связи с тем, что она характеризуется морфологическими критериями на основании гистологического и электронно-микроскопического исследования. Кроме того, гистологически опухоль не отличается однородным строением, что позволило выделить ее три гистологических варианта.
Аденолимфома (опухоль Уортина,
папиллярная лимфоматозная цистоаденома)
Необычная по строению доброкачественная эпителиальная опухоль, которая по частоте возникновения занимает второе-третье место среди всех опухолей слюнных желез. Возникает исключительно в околоушных железах. Чаще наблюдается у мужчин старше 40 лет, иногда бывает двухсторонней. Она представляет собой четко отграниченный инкапсулированный узел от 2 до 5 см в диаметре.
Макроскопически на разрезе имеет бледно-серую окраску с множеством мелких, щелевидных или крупных кист, заполненных серозным содержимым. Микроскопически железистые структуры и кистозные образования выстланы двойным слоем клеток, напоминающих эпителий слюнных трубок. Цитоплазма клеток довольно обильная, эозинофильная, зернистая. Внешний слой, представленный этими клетками, имеет сходство с особыми эпителиальными клетками - онкоцитами. Клетки внутреннего слоя имеют цилиндрическую форму с апикально расположенным мелким гиперхромным ядром. Иногда отмечается появление небольшого количества слизистых клеток и признаков плоскоклеточной метаплазии. По мере увеличения кист могут выявляться сосочковые выросты эпителия. В строме имеется развитая лимфоидная ткань с образованием лимфоидных фолликулов с зародышевыми центрами.
Происхождение аденолимфом связывают с эпителием слюнных трубок. Наблюдающиеся рецидивы заболевания чаще встречаются в связи с мультицентрическим ростом. Малигнизация аденолимфом наблюдается крайне редко.
Онкоцитома (онкоклеточная или оксифильная аденома)
Онкоцитома (онкоклеточная или оксифильная аденома) - редкая доброкачественная опухоль слюнных желез, возникает преимущественно в околоушной железе. По современным представлениям морфологов, эта опухоль так же, как и аденолимфома, гисто- и цитогенетически представлена дифференцированными эпителиальными клетками исчерченного протока. Она составляет менее 1 % новообразований данной локализации. Встречаются как многофокусные, так и двухсторонние поражения. Возраст больных, у которых встречается эта редкая опухоль, колеблется от 50 до 80 лет и старше. Макроскопически опухоль в виде узла (или реже множественных узлов) с четкими границами, как правило, окружена капсулой эластичной консистенции, на разрезе буровато-коричневого цвета.
Микроскопически онкоцитома имеет своеобразную картину: крупные светлые клетки с зернистой эозинофильной цитоплазмой с небольшим ядром формируют солидно-альвеолярные структуры. В этой аденоме нередко имеются поля, представленные отдельными группами клеток, разделенных мелкофибриллярными прослойками соединительной ткани с сосудами капиллярного типа. При микроскопической верификации онкоцитарной аденомы патологоанатомам всегда надо помнить, что светлые клетки можно найти и в других гистологических видах аденом и даже в карциномах.
Из других доброкачественных опухолей слюнных желез следует всегда иметь в виду так называемые базальноклеточные аденомы, которые обладают сходством с базалиомами кожи. Эти опухоли представлены мелкими мономорфными клетками с палисадным расположением и с формированием трабекулярных, тубулярных, трабекулярно-тубулярных и солидно-альвеолярных структур.
Все остальные доброкачественные эпителиальные опухоли слюнных желез (каналикулярная аденома, протоковые папилломы, различные варианты цистоаденом и сальная аденома) встречаются крайне редко и представляют интерес только для их дифференциальной диагностики.
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ (КАРЦИНОМЫ ИЛИ РАКИ)
Второе издание Международной гистологической классификации опухолей слюнных желез является более подробным. Оно основывается на принципе гистогенеза (вернее цитогенеза) опухолевого процесса, и поэтому исчезли принципы группового разделения, прежде всего среди аденом и карцином. Появились такие нозологические формы, как миоэпителиома (миоэпителиальная аденома), базальноклеточная аденома и т.д. Кроме того, мукоэпидермоидная и ациноклеточная (ацинозноклеточная) опухоли однозначно отнесены к карциномам, светлоклеточная аденома также отнесена к ракам.
Несмотря на появление отдельных работ, в клинико-морфологическом направлении вопрос о гистогенезе эпителиальных опухолей слюнных желез остается открытым, поскольку понятие о гистогенезе опухолей многие авторы отождествляют с понятием о ее гистологической принадлежности. Между тем они могут не совпадать.
По структуре опухоль чаще всего приближается к той или иной ткани, принадлежащей к определенному зародышевому листку. Но это не всегда свидетельствует о ее гистогенетической принадлежности именно к этой ткани. Опухоль может от нее отличаться в связи с высокой степенью изменчивости структуры клеток, образования клеточных комплексов и их межклеточных взаимоотношений, что связано с катаплазией, возникающей в ходе онкогенеза.
Многие исследователи считают, что судить о гистогенезе опухолей, прежде всего злокачественных, гораздо труднее в эмбриологически "сложных" органах, в том числе слюнных железах, где нередко сочетаются ткани, происходящие из разных зародышевых листков. В связи с этим важнейшим для определения гистогенеза опухолей слюнных желез является выяснение их гистологической принадлежности, а также направления в степени дифференцировки, что достигается комплексным использованием различных методов исследования, в том числе гистохимических, электронно-микроскопических, иммуногистохимических и др.
Мукоэпидермоидный рак.
Наиболее частой формой карцином слюнных желез является мукоэпидермоидный рак. Встречается чаще на 5-6-м десятилетии жизни, хотя может развиваться и в детском возрасте. При анализе данных различных исследователей эта опухоль преимущественно возникает у женщин, суммарное соотношение мужчин и женщин среди больных составляет 1:2,5.
Частой локализацией мукоэпидермоидного рака, как и других вариантов опухолей, является околоушная железа, второе место по частоте занимают малые слюнные железы на небе. По частоте поражения малых слюнных желез неба опухоль сравнима только с аденокистозной карциномой, остальные опухоли встречаются на небе значительно реже. Например, плеоморфная аденома - 8-10%, другие варианты аденом - 5-7%, ациноклеточный рак - 5%. Таким образом, если опухоль окажется на небе, она с очень большой вероятностью окажется мукоэпидермоидным либо аденокистозным раком.
Макроскопически мукоэпидермоидный рак обычно хорошо отграничен от окружающих тканей, но редко инкапсулирован, если же капсула есть, она, как правило, тонкая и не всегда полностью сформирована. Чаще всего в ткани опухоли хорошо заметны множественные кисты. Консистенция узла вариабельна: от мягкой до плотной, иногда "каменистой". И при этом малоподвижные опухоли плотной консистенции обычно оказываются низкодифференцированными при микроскопическом исследовании. Иногда встречаются узлы неоднородной консистенции: среди мягкой опухолевой ткани включения хрящевой плотности. Размеры узла составляют от 1,5 до 4 см, более крупные узлы редки. Форма узлов либо округлая или овальная, либо неправильная, бугристая. Встречаются также многоузелковые опухоли, узлы обычно спаяны между собой и имеют плотную консистенцию. Цвет опухоли чаще всего жедтый или сероватый, в ткани нередко имеются коричневые вкрапления или прослойки.
Микроскопическая картина опухоли, как известно, неоднородная вследствие разнообразия пропорций слизьсекретирующих клеток, эпидермоидных и промежуточных в каждой опухоли. Если при диагностике типичного варианта мукоэпидермоидного рака, представленного скоплениями эпидермоидных клеток и кистами, выстланными слизьсекретирующими клетками, трудностей обычно не бывает, то варианты, бедные кистами и слизистыми клетками, с низкодифференцированными эпидермоидными клетками и преобладанием клеток промежуточного типа, вызывают множество проблем, в особенности если имеются следы диагностических вмешательств.
С клинико-морфологических позиций представляется целесообразным делить мукоэпидермоидный рак по степени дифференцировки на высокодифференцированный, умеренно- и низкодифференцированный.
В основу деления на три группы были положены следующие критерии: клеточный состав опухоли, наличие и калибр кист, выраженность клеточного полиморфизма, наличие фигур митоза, фокусы некроза, кровоизлияния в строме и гиалиноз стромы. Последние два критерия являются не вполне абсолютными признаками для оценки злокачественности опухолей, но, как было показано в последние годы, они могут служить косвенными маркерами в совокупности с клеточными изменениями злокачественного характера и всегда должны побуждать патолога к более пристальному изучению препаратов.
К высокодифференцированным относятся те мукоэпидермоидные карциномы, в которых клеточный полиморфизм, некрозы и митозы отсутствуют, клеточный состав представлен эпидермоидными клетками с большой примесью слизьсекретирующих клеток; популяция промежуточных клеток минимальна, присутствуют макрокисты в большом количестве. Имеется лишь мелкоочаговый гиалиноз стромы.
В умеренно-дифференцированной мукоэпидермоидной карциноме кист меньше, они имеют меньший калибр, макрокисты полностью отсутствуют или единичны. Слизьсекретирующих клеток мало, иногда они трудноразличимы; часто встречаются промежуточные клетки. Имеются обширные поля эпидермоидных клеток. К разряду опухолей умеренно-дифференцированных отнесены также те опухоли, в которых встречаются небольшие участки полиморфизма, фокусы микронекрозов, очаговый гиалиноз.
В группу низкодифференцированных попали те мукоэпидермоидные карциномы, в которых выражен полиморфизм, имеются патологические митозы, резкий гиалиноз стромы, кисты обнаруживаются с трудом и только мелкого калибра. Слизьсекретирующие клетки малочисленны или выявляются только при гистохимическом исследовании. Клеточный состав представлен промежуточнымии плохо узнаваемыми эпидермоидными элементами.
Анализ степени дифференцировки опухолей отдельно по возрастным группам дает следующие результаты: все три варианта опухоли представлены почти во всех возрастных группах, включая низкодифференцированный у детей до 10 лет. Только в группе 10-19 лет изредка встречается низкодифференцированный. У больных детей преобладает высокодифференцированный тип, а средне-дифференцированный имеет преимущество в возрасте от 10 до 40 лет и существенно возрастает после 40 лет.
Низкодифференцированнный вариант опухоли одинаково часто встречается в околоушной железе и небе. Умеренно-дифференцированный тип чаще встречается на небе.
Большинство правильно диагностируемых клиницистами мукоэпидермоидных раков локализуются на небе, тогда как в околоушной железе эту опухоль очень часто принимают за плеоморфную аденому. Это можно объяснить тем, что излюбленные локализации тех или иных онконозологических форм известны хирургам-стоматологам, и они в той или иной степени опираются при диагностике на статистические закономерности и клинику, которая чаще всего недостаточно симптоматична.
Низкодифференцированные типы мукоэпидермоидной карциномы приходится постоянно верифицировать с эпидермоидными низкодифференцированными раками, иногда с аденокарциномой и реже с эпителиально-миоэпителиальной карциномой. Диагноз ставится на основании обнаружения микрокист, отдельных слизьсекретирующих клеток и полей внеклеточной слизи, для чего чаще всего приходится использовать специальные гистохимические методы окраски: РАS-реакцию и реакцию Крейберга. Трудности при диагностике умеренно дифференцированного типа встречаются редко, высокодифференцированные варианты настолько типичны, что сомнений в диагнозе обычно не вызывали.
Несколько пояснений по вопросу промежуточных клеток, которые часто можно обнаружить в данной опухоли. Под промежуточными клетками мукоэпидермоидной карциномы обычно понимают клетки, лишенные черт дифференцировки как в сторону слизьсекретирующих, так и в сторону эпидермоидных. Существует мнение, что эти клетки могут быть предшественниками как тех, так и других, то есть они в значительной мере сохраняют потенции в плане дальнейшей дифференцировки.
При анализе склонности тех или иных вариантов мукоэпидермоидного рака к инвазии выявлено, что способность к инвазивному росту проявляют не только низкодифференцированные опухоли, но и высокодифференцированные, причем нередко. Имеется целый ряд высокодифференцированных мукоэпидермоидных раков без признаков полиморфизма, образованных полями эпидермоидных клеток со значительной примесью слизьсекретирующих, с обилием кист различного калибра. Они прорастают в окружающие неповрежденные ткани слюнной железы, соединительную и мышечные ткани; метастазируют в основном лимфогенно.
Аденокистозный (аденоидкистозный, цилиндрома) рак
Одной из частых карцином слюнных желез является аденокистозный (аденоидкистозный, цилиндрома) рак. Он составляет от 1,2 до 10% всех злокачественных опухолей слюнных желез и является второй по частоте карциномой слюнных желез.
Преимущественная локализация данной опухоли - малые слюнные железы, главным образом в области неба и околоушной железе. Опухоль может встречаться в поднижнечелюстной и подъязычной железах, но значительно реже.
Преобладает у женщин (соотношение мужского и женского пола 1:1,6), а возрастной пик падает на 6-7-е десятилетия. У молодых аденокистозная карцинома встречается редко.
Аденокистозная карцинома имеет раннюю тенденцию к инвазивному росту, несмотря на ее медленный рост. Характерный инвазивный рост вдоль оболочек нервов с появлением болевого синдрома весьма заметная черта этой опухоли.
Макроскопически опухоль обычно представлена плотными узлами размером от 1 до 4-5 см в диаметре. На разрезе серого или серовато-желтого цвета с нечеткими границами.
Микроскопическая картина аденокистозной карциномы разнообразна. Клеточный атипизм в опухоли не выражен.
По гистологической структуре в настоящее время выделено три ее варианта:
. криброзный,
. тубулярный,
. солидный.
Гистологически для криброзного варианта аденокистозной карциномы характерно скопление опухолевых эпителиальных клеток с образованием "решетчатых" структур за счет наличия среди них множества мелких кист. Выстилку этих мелких кист составляют в основном атипичные клетки протокового эпителия, между кистами имеются миоэпителиальные клетки. Протоки и кисты часто содержат PAS-положительное вещество. При преобладании миоэпителиальных клеток отмечается накопление базофильного мукоидного вещества вокруг их скоплений, а также среди клеток, что приводит и высокодифференцированные, причем нередко. Имеется целый ряд высокодифференцированных мукоэпидермоидных раков без признаков полиморфизма, образованных полями эпидермоидных клеток со значительной примесью слизьсекретирующих, с обилием кист различного калибра. Они прорастают в окружающие неповрежденные ткани слюнной железы, соединительную и мышечные ткани; метастазируют в основном лимфогенно.
Тубулярный вариант опухоли состоит из протокоподобных структур и эпителиальных трабекул, окруженных гиалинизированной стромой. Просветы тубулярных структур выстланы несколькими слоями клеток. Гистохимическое исследование секрета, находящегося в просвете тубулярных структур, показывает, что он является РАS-положительным в связи с наличием нейтральных гликозаминогликанов. Этот гистологический вариант составляет около 30% от всех разновидностей карциномы.
Следует отметить, что как в тубулярной, так и в криброзной аденокистозных карциномах имеются два типа клеток: полигональные и кубовидные. В полигональных клетках иногда наблюдается вакуолизация цитоплазмы, и они становятся светлыми. Эти клетки окружают тубулярные структуры. Второй тип клеток - кубовидные, для которых характерна эозинофильная цитоплазма. Эозинофильные кубовидные клетки, в отличие от полигональных, выстилают просветы протоковых структур.
Третий гистологический вариант данной опухоли - солидный. При этой разновидности аденокистозной карциномы эпителиальные клетки образуют обширные поля с редкими криброзными структурами, часто с центральным некрозом. Сами эпителиальные клетки мелкие, кубовидные или овальной формы, с базофильной цитоплазмой, гиперхромными ядрами, иногда в них встречаются митозы. Между солидными полями клеток имеется слаборазвитая строма.
Все гистологические варианты аденокистозной карциномы представлены не только эпителиальными клетками протоков, но в той или иной степени миоэпителиальными клетками.
Наиболее трудной является верификация солидного типа аденокистозной карциномы. В таких случаях бывает необходимо исключить не только некоторые доброкачественные опухоли (например, плеоморфную аденому), но и некоторые злокачественные новообразования, в частности базальноклеточную карциному. Солидный типаденокистозной карциномы, как, впрочем, и другие ее типы, характеризуется периневральным распространением опухолевого процесса. Кроме того, солидные поля нередко содержат мелкие кисты, и обычно наблюдается небольшое количество митозов.
Все аденокистозные карциномы, независимо от их гистологических типов, являются биологически агрессивными, и метастазы их могут проявиться иногда даже через много лет после иссечения первичной опухоли.
Степень злокачественности аденокистозной карциномы определяется исключительно эпителиальной популяцией клеток.
Выделение различных гистологических вариантов аденокистозной карциномы имеет значение не только для патолога. Даны ео морфологической характеристике этой опухоли имеют важное прогностическое значение.
Заслуживает отдельного внимания соотношение различных гистологических вариантов аденокистозной карциномы с клиническим течением и прогнозом заболевания. Солидный вариант аденокистозной карциномы характеризуется высокой частотой рецидивов и метастазов (в 70% случаев) и имеет наихудший прогноз для выживаемости (8-летний срок только в 32% наблюдений) в противоположность криброзному и тубулярному типам, которые отличаются более благоприятным прогнозом (рецидивы и метастазы в 15-35% случаев, а 8-летняя выживаемость колеблется от 60до 100%). Наиболее низкая продолжительность жизни больных после удаления опухоли отмечается при локализации аденокистозной карциномы в малых слюнных железах. Однако сроки выживаемости больных аденокистозной карциномой после хирургического лечения относительновыше, чем при других карциномах.
Кроме того, важными факторами в прогнозе заболевания являются анатомическая локализация опухоли (поражение центральных или периферических отделов железы, близость к нервным стволикам и т.д.) и качество хирургического вмешательства.
Карцинома в плеоморфной аденоме представляет собою отдельную онконозологическую единицу. Частота ее колеблется от2 до 10%. Эта разновидность карциномы, по данным ряда авторов, составляет от 1,5 до 6% среди всех опухолей слюнных желези от 15 до 20% среди злокачественных новообразований данной локализации. Карцинома в плеоморфной аденоме подразделяется на неинвазивную и инвазивную. Термин "неинвазивная карцинома" предпочтительнее термина "карцинома на месте", Термин "инкапсулированная карцинома" неудачен, т.к. плеоморфная аденома слюнныхжелез не всегда имеет капсулу.
Возраст больных при этой опухоли колеблется от 30 до 65 лет, а возрастной пик приходится на 4-е десятилетие (30% случаев). Опухоль локализуется в околоушной, поднижнечелюстной и малых слюнных железах в области неба.
Макроскопически опухоль представляет собой либо конгломерат узлов с нечеткими границами размером до 14х7 см, либо отдельный узел диаметром до 3 см бело-серого или желтого цвета на разрезе.
Микроскопически в плеоморфной аденоме могут быть обнаружены различные гистологические типы карцином: до 35% - аденокистозная карцинома, до 25% - мукоэпидермоидная карцинома, около 25% - недифференцированная карцинома, в 15-20% случаев аденокарцинома.
Почти все варианты карцином сопровождались наличием очагов некроза, кровоизлияниями и гиалинозом стромы. Обнаружение подобного рода находок в плеоморфной аденоме служит основанием для более тщательного исследования опухоли на серии гистологических срезов (по типу гистотопограмм) на предмет доказательства или исключения малигнизации данного новообразования. Ускорениероста плеоморфной аденомы, наблюдаемое в клинике, согласно нашим данным, может лишь служить относительным признаком развития в ней карциномы.
Если плацдармом для рецидивов плеоморфной аденомы обычно является ее тубулярно-трабекулярный вариант с выраженным миксоидным или миксоидно-хондроидным компонентом, то фоном, на котором развивается рак в данной опухоли, обычно служит солидный вариант плеоморфной аденомы.
Выделение опухоли типа карциномы в плеоморфной аденоме имеет не только практическое значение, но и служит определенным стимулом к дискуссии, касающейся морфогенеза злокачественных опухолей из эпителиальной ткани, и не только в слюнных железах. Литературные данные не дают возможности представить конкретную схему развития карциномы в плеоморфной аденоме. Для этого требуется проведение специального исследования.
Не следует применять термин "малигнизированная" плеоморфная аденома, поскольку до сих пор в этой карциноме не обнаружено четких доказательств "дедифференцировки" предсуществующей доброкачественной опухоли. Однако обнаружение морфологических черт злокачественной опухоли является абсолютным показателем зачисления ее в рубрику карцином.
В 1972 г. Donath К. с соавторами описали 8 случаев редкого рака слюнных желез - эпителиально-миоэпителиальную карциному исчерченных протоков. До установления злокачественной природы данного новообразования эту опухоль называли светлоклеточной аденомой.
К настоящему времени в литературе опубликовано около 100 наблюдений эпителиально-миоэпителиальной карциномы. Эта редкая опухоль встречается главным образом у женщин, с максимальной частотой в 7-м десятилетии, локализуется преимущественно в околоушной слюнной железе и составляет менее 1 % всех новообразований слюнных желез.
Опухоль обычно характеризуется уницентрическим типом роста, реже мультицентрическим. Размеры опухолевых узлов чаще всего не превышают 3-4 см в диаметре, но в случаях с инвазивным ростом они неправильной формы без четких границ и гораздо больших размеров. При всей своей редкости только в единичных случаях встречаются в малых слюнных железах.
Эпителиально-миоэпителиальный рак чаще имеет тенденцию к экспансивному росту, не всегда с четкими границами без образования капсулы. По данным Seifert а. et al., Simpson R., в 30-40% случаев отмечается локально инвазивный рост и рецидивы. В 10-20% наблюдений опухоль дает метастазы в лимфатические узлы шеи, и крайне редко встречаются отдаленные метастазы, в том числе и гематогенные. Отдаленность результатов (данные катамнеза) приходятся за период от 2 до 15 лет.
Микроскопически эпителиально-миоэпителиальный рак является типичной высокодифференцированной карuиномой и состоит в классических случаях из двух типов клеток, формирующих двухслойные протокоподобные структуры: внутренний слой представлен клетками с эозинофильной цитоплазмой, а наружный - светлыми, вакуолизированными клетками. Наружные клетки содержат гликоген и миозин, а базальная мембрана протокоподобных структур положительна при РАS-реакции. Иммуногистохимическое и электрон но-микроскопическое исследования показывают, что структура опухоли похожа на систему исчерченных протоков, Т.К. протокоподобные образования в опухоли выстланы двумя типами клеток, характерными для данного протока: внутренний слой представлен эпителиальными клетками, а наружный миоэпителиальными, содержащими гликоген и миофиламенты.
В настоящее время выделяют три гистологических варианта этой опухоли: тубулярный, солидный и склерозирующий.
Классический тубулярный вариант эпителиально-миоэпителиальной карциномы, как описано выше, состоит из двух типов клеток, формирующих двухслойные протокоподобные структуры: внутренний слой представлен кубическими клетками с эозинофильной цитоплазмой, наружный - светлыми цилиндрическими клетками.Реакция Крейберга показывает, что светлые клетки не содержат слизь. Она же выявляет базальную мембрану протокоподобных структур, которая окрашивается в красный цвет.
Второй гистологический вариант эпителиально-миоэпителиальной карциномы - солидный, или преимущественно светлоклеточный. При данном гистологическом варианте опухоль состоит из клеток, которые похожи на наружные (светлые) клетки классического варианта. Эти клетки образуют солидные поля, отделенные друг от друга тонкими прослойками стромы. В опухоли присутствуют также клетки внутреннего слоя, но их дифференцировка затруднена.
Третий гистологический вариант рассматриваемой опухоли - склерозирующий. Микроскопически он характеризуется гиалинизированной стромой, среди которой располагаются отдельные двуслойные протокоподобные структуры, описанные выше в классическом варианте.
Во всех гистологических вариантах, но чаще всего при классическом, в опухоли местами отмечается наличие клеточного полиморфизма, фигуры митоза, встречаются также участки анаплазированных светлых клеток веретенообразной и полигональной формы, очаги некроза и кровоизлияния.
Следует подчеркнуть, что в классическом варианте данной опухоли тубулярные структуры напоминают вставочные протоки, которые состоят из двух типов клеток - эпителиальных и миоэпителиальных. Повсеместное участие данных клеток в построении протокоподобных структур в этом варианте эпителиально-миоэпителиальной карциномы представляет определенный теоретический интерес, т.к. подобная картина не наблюдается ни в одной из известных новообразований слюнных желез.
Особенностью эпителиально-миоэпителиальной карциномы, при всех ее признаках дифференцированной карциномы, является тот факт, что миоэпителиальные клетки не участвуют в образовании миксоидного и хондроидного вещества. Правда, возможен синтез продуктов базальных мембран, что при водит при склерозирующем варианте к явлениям выраженного гиалиноза.
При микроскопическом исследовании необходимо проводить дифференциальный диагноз эпителиально-миоэпителиальной карциномы с мукоэпидермоидной, ациноклеточной, сальной карциномами, а также метастазами почечноклеточного рака и светлоклеточного рака щитовидной железы.
Выделение этого вида карциномы представляет не только теоретический интерес, но имеет вполне обоснованную клиническую настороженность. Даже раньше, когда эту опухоль относили к доброкачественным новообразованиям, называя ее светлоклеточной аденомой, подчеркивали, что ее поведение непредсказуемо.
Ациноклеточная (ацинозноклеточная) карцинома исторически в процессе изучения прошла те же этапы, что и мукоэпидермоидный рак. До конца 50-х годов ХХ столетия входила в группу карцином, затем, в 1972 r., экспертами ВОЗ была зачислена в группу "промежуточных" и вновь переименована в карциному ими же в 1990 г.
Данная опухоль встречается гораздо реже мукоэпидермоидной карциномы. Обычно сообщается о ее частоте в 2-3% от общего числа злокачественных эпителиальных опухолей слюнных желез. Иногда можно встретить меньшие или большие цифры. Большинство случаев описаны в околоушной, встречается поражение поднижнечелюстной и малых слюнных желез. Описывается даже локализация в челюстной кости, что является редкостью. Казуистикой является двухстороннее поражение.
Вообще ациноклеточная карцинома до недавнего времени была сравнительно слабо изучена. Она стала предметом пристального изучения в последние 10-15 лет, когда в литературе развернулась дискуссия о ее биологическом потенциале.
Необходимо отметить, что по причине редкости ациноклеточной карциномы большинство исследований на эту тему базируются на сериях по 10-15 случаев. Более крупные серии единичны.
Возраст больных различный, в том числе детский. Имеется нечеткий возрастной пик частоты ациноклеточной карциномы в 5-м десятилетии жизни. Чаще эта опухоль встречается у больных женского пола. Клиника часто отсутствует, и наличие узла (около 50% случаев - болезненного) является единственным симптомом. Типичен медленный рост. Узел обычно хорошо отграничен, часто инкапсулирован. Консистенция узла плотноэластическая, размеры небольшие (в среднем до 1 см в диаметре).
Микроскопически опухоль состоит из клеток, подобных серозным клеткам ацинусов слюнных желез, имеющих зернистую базофильную цитоплазму. Возможны варианты с незернистыми клетками и светлыми клетками. Опухоль представлена солидными, цистопапиллярными и фолликулярными структурами с мелкими кистами. Чаще встречаются солидные структуры и мелкие кисты, но около половины опухолей содержат разные виды структур. Солидный вариант состоит из пластов опухолевых клеток, которые строят органоидные структуры. Микрокистозный тип представлен мелкими кистозными образованиями, которые формируются в результате соединения внутриклеточных вакуолей или перфорированных клеток. В 25% метастазировавших опухолей доминировал микрокистозный тип строения.
Все остальные формы злокачественных эпителиальных опухолей слюнных желез, в том числе и аденокарцинома, сохраняют общие принципы их морфологической характеристики, приемлемые для других эпителиальных органов.
4. Оснащение занятия:
Макропрепараты: плеоморфная аденома слюнной железы; мукоэпидермоидный рак слюнной железы.
Микропрепараты: плеоморфная аденома слюнной железы; миоэпителиома слюнной железы; папиллярная цистаденома слюнной железы; мукоэпидермоидный рак слюнной железы; аденокистозная карцинома слюнной железы; аденолимфома слюнной железы.
5. План занятия
Макропрепараты.
-
Плеоморфная аденома слюнной железы. Обратите внимание на внешний вид опухоли (четко очерченный, иногда дольчатый узел), на цвет опухоли на разрезе (белесоватый цвет, ткань блестящая с характерными хрящевидными полупрозрачными и слизистыми участками).
-
Мукоэпидермоидный рак слюнной железы. Обратите внимание на внешний вид опухоли в виде плотного узла, на цвет опухоли на разрезе (белесоватый цвет, иногда со слизистой поверхностью разреза, часто с наличием мелких и крупных кистозных полостей), на наличие или отсутствие границы между опухолью и окружающими тканями.
Микропрепараты.
1. Плеоморфная аденома слюнной железы. Обратить внимание на эпителиальный и так называемый мезенхимальных компоненты опухоли (эпителиальный компонент представлен железистыми, микрокистозными, трабекулярными, солидно-альвеолярными структурами из клеток различной величины и формы с разными соотношениями ядра и цитоплазмы; мезенхиальный компонент представлен миксоидными и хондроидными зонами, фибробластоподобными клетками).
2. Миоэпителиома слюнной железы. Обратить внимание на вытянутые веретенообразные, округлые или полигональные клеточные элементы, как правило, без четких контуров цитоплазмы.
3. Папиллярная цистаденома слюнной железы. Обратить внимание на строение опухоли, найти железистые и кистозные структуры, сосочковые выросты в полости кисты, на лимфоцитарный инфильтрат в строме опухоли.
4. Мукоэпидермоидный рак слюнной железы. Обратить внимание на строение опухоли, найти признаки тканевого и клеточного атипизма, найти эпидермоидные и промежуточные клетки, слизеобразующие клетки с базофильной цитоплазмой, группы светлых клеток с оптически «пустой» цитоплазмой.
5. Аденокистозная карцинома слюнной железы. Обратить внимание на строение опухоли, найти признаки тканевого и клеточного атипизма, найти межклеточное вещество, имеющее вид гиалиноподобных полос или округлых скоплений - цилиндров, окруженных тяжами и группами опухолевых клеток. Обратить внимание на некоторую мономорфность клеточных элементов.
6. Аденолимфома слюнной железы. Обратить внимание на строение опухоли, найти признаки тканевого атипизма, обратить внимание на выраженную лимфоцитарную инфильтрацию.
Ситуационные задачи
Ситуационная задача № 1.
У больного М., 47 лет, удалено опухолевидное образование в области правой околоушной слюнной железы. Макроскопически опухоль представлена образованием серо-белого цвета с мелкими полостями, заполненными слизью. Микроскопическая картина: эпидермоидные клетки, напоминающие клетки многослойного плоского эпителия; клетки, секретирующие слизь; клетки промежуточного типа; имеются кистозные полости.
Вопросы к ситуационной задаче № 1:
1) Какой патологический процесс околоушной слюнной железы имел место у данного больного?
2) Какая это форма описанного патологического процесса?
3) Какие возможны исходы данного патологического процесса?
Ситуационная задача № 2.
У больного К., 55 лет, удалена опухоль правой околоушной слюнной железы. После проведенного гистологического исследования поставлен диагноз «Аденолимфома».
Вопросы к ситуационной задаче № 2:
1) Опишите возможную макроскопическую картину данной опухоли.
2) Опишите возможную микроскопическую картину данной опухоли.
3) Укажите возможные осложнения и исходы данного заболевания.
Ситуационная задача № 3.
У больного К., 53 лет, удалена опухоль левой околоушной слюнной железы. После проведенного гистологического исследования поставлен диагноз «Смешанная опухоль слюнной железы».
Вопросы к ситуационной задаче № 3:
1) Опишите возможную макроскопическую картину данной опухоли.
2) Опишите возможную микроскопическую картину данной опухоли.
3) Укажите возможные осложнения и исходы данного заболевания.
Ситуационная задача № 4.
У больного М., 42 лет, удалена опухоль левой околоушной слюнной железы. После проведенного гистологического исследования поставлен диагноз «Мономорфная аденома слюнной железы».
Вопросы к ситуационной задаче № 4:
1) Опишите возможную макроскопическую картину данной опухоли.
2) Опишите возможную микроскопическую картину данной опухоли.
3) Укажите возможные осложнения и исходы данного заболевания.
Ситуационная задача № 5
У больной Д., 59 лет, в области неба обнаружено плотное опухолевидное образование диаметром 2 см. После удаления образования при гистологическом исследовании выявлено: гиалиноподобные округлые скопления, окруженные тяжами и группами клеток, среди которых хорошо различимы клетки двух типов.
Вопросы к ситуационной задаче № 5:
1) Какой патологический процесс имел место у данного больного?
2) Какие возможны исходы данного патологического процесса?
3) С какими другими заболеваниями слизистой оболочки полости рта Вы проводили дифференциальную диагностику?
ВОПРОСЫ ТЕКУЩЕГО ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ
Выберите один правильный ответ.
1. Наиболее частой доброкачественной эпителиальной опухолью слюнных желез является:
а) полиморфная аденома,
б) плоскоклеточная папиллома,
в) переходно-клеточная папиллома,
г) мономорфная аденома,
д) мукоэпидермоидная опухоль.
2. Вариантами мономоформной аденомы являются все ниже перечисленные, кроме:
а) тубулярная аденома,
б) трабекулярная аденома,
в) базальноклеточная аденома,
г) альвеолярная аденома,
д) папиллярная цистаденома.
3. Для мукоэпидермоидной опухоли характерно:
а) дифференцировка клеток в эпидермоидные,
б) дифференцировка клеток в слизеообразующие,
в) дифференцировка клеток в мышечные,
г) верно а и б,
д) верно а, б и в.
4. Для плеоморфной аденомы характерно все ниже перечисленное, кроме:
а) эпителиальные структуры,
б) костные структуры,
в) очаги мукоидного характера,
г) очаги миксоидного характера,
д) очаги хондроидного характера.
5. Для мономорфной аденомы характерно все ниже перечисленное, кроме:
а) локализация в околоушной железе,
б) наличие капсулы,
в) быстрый рост,
г) медленный рост,
д) вид узла.
6. Для аденолимфомы характерно все ниже перечисленное, кроме:
а) локализация в околоушной железе,
б) отсутствие кист,
в) это заболевание преимущественно мужчин пожилого возраста,
г) четко отграниченный узел дольчатого строения,
д) наличие кист.
7. Наличие в ткани опухоли лимфоидного компонента характерно для:
а) плеоморфной аденомы,
б) аденолимфомы,
в) мукоэпидермоидного рака,
г) цилиндромы,
д) ациноклеточного рака.
8. Наличие в ткани опухоли клеток многослойного плоского эпителия, клеток, секретирующих слизь, и клеток промежуточного типа в разных вариациях характерно для:
а) плеоморфной аденомы,
б) аденолимфомы,
в) мукоэпидермоидного рака,
г) цилиндромы,
д) ациноклеточного рака.
9. Наличие в ткани опухоли выраженной эпителиальной ткани, мезенхимоподобных участков из миксоидных или хрящеподобных структур характерно для:
а) плеоморфной аденомы,
б) аденолимфомы,
в) мукоэпидермоидного рака,
г) цилиндромы,
д) ациноклеточного рака.
10. Для цилиндромы характерно все ниже перечисленное, кроме:
а) инвазивный рост,
б) гематогенные метастазы,
в) наиболее частая локализация в малых слюнных железах,
г) экспансивный рост
д) верно а и б.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:
Базовый учебник:
1. Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. – Изд.3-е. – М.:Медицина., 1997 г.
Основная литература:
1. Пальцев М.А., Аничков Н.М. Патологическая анатомия: Учебник, Т.1,2 (ч.1,2). – М.: Медицина, 2005 г.
2. 3. Атлас по патологической анатомии. Под ред.М.А.Пальцева. – М.: Медицина, 2003, 2005 гг.
Дополнительная литература:
-
Патология: Руководство / Под ред. Пальцева М.А., Паукова В.С., Улумбекова Э.Г. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002.
-
Патология: курс лекций/Под ред. М.А. Пальцева (тт.1, 2). – Москва, Медицина, 2007.
-
Патология. Учебник для ВУЗов./ Под ред. М.А. Пальцева, В.С. Паукова. – Москва, ГЭОТАР-Медиа, 2008.
-
Писарев В.Б., Новочадов В.В. Основы патологии / Учебное пособие. - (ч. 1, 2). - Волгоград, 1998.
-
Агапова В.С., Арутюнова С.Д., Шулакова В.В. Инфекционные воспалительные заболевания челюстно-лицевой области. – Москва, МИА, 2004.
-
Воспаление: Руководство. / Под ред. В.В. Серова, В.С. Лаукова. - М.: Медицина, 1995.
-
Григорьян А.С., Груднов А.И., Рабухина Н.А., Фролова О.А. Болезни пародонта. – Москва, МИА, 2004.
-
Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ/ Под ред. Е.В. Боровского, А.Л. Машкиллейсона. – Москва, МЕДпресс, 2001.
-
Зиновьев А. С., Кононов А.В., Костерина Л.Д. Клиническая патология орофациальной области и шеи. - Омск, 1999.
-
Карапетян И.С., Губайдуллина Е.Я., Цегельник Л.Н. Опухоли и опухолеподобные поражения органов полости рта, челюстей, лица и шеи. – Москва, МИА, 2004.
-
Контрольно-обучающие тесты по патологической анатомии / Под ред. М.А. Лальцева, В.С. Лаукова. - М.: Русский врач, 1997.
-
Куликов Л.С. Курс лекций по патологической анатомии: Орофациальная патология. - Москва, ММА им.И.М.Сеченова, 2003.
-
Куликов Л.С., Кременецкая Л.Е., Фрейнд Г.Г., Крючков А.Н. Руководство к практическим занятиям по курсу орофацильной патологии. – Москва, ММА им.И.М.Сеченова, 2003.
-
Патологоанатомическая диагностика опухолей человека. Руководство, т. 1, 2. / Под ред. Н.А.Краевского. Л.В. Смольянникова, Д.С. Саркисова. 4-е изд. - М.: Медицина, 1994.
-
Пальцев М.А., Пономарев А. Б., Берестова А. В. Атлас по патологической анатомии.- М.: Медицина, 2003, 2005.
-
Руководство по медицине (The Merck Manual), Т. 1,2: Пер. с англ. / Под ред. Р.Беркоу, Э.Дж. Флетчер. - М.: Мир, 1997.
-
Саркисов Д.О., Пальцев М.А., Хитров Н.К.. Общая патология человека Изд.2-е. - М.: Медицина, 1997.
-
Зайчик А.Ш., Чурилов А.П. Механизмы развития болезней и синдромов. Кн. 1. – СПб: Элби, 2002.
-
Краткий учебный словарь по патологии. Сост. В.Б.Писарев и В.В.Новочадов. - Волгоград, 2000.
-
Anderson's Pathology / Damjanov 1., Linder J. - St. Louis: Mosby Inc., 1995 (10th Ed.).
-
Cawson R.A., Odell E.W. Essentials of oral pathology and oral medicine. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2002.
-
Colour Atlas оf Anatomical Pathology / Cooke R.A., Steward В. - Edinburgh: Churchill Livingstone, 1995 (2nd Ed.).
-
General Pathology / Walter J.B., Talbot I.C. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1996 (7th Ed.).
-
General and Systematic Pathology / Ed. J.C.E. Underwood - Edinburgh: Churchill Livingstone, 1996 (2nd Ed.).
-
Histology fоr Pathologists / Ed. S.S.Stemberg - Philadelphia: Lippincott Raven Рubl, 1997 (2nd Ed.).
-
Histopathology. А Color Atlas and Textbook / Oamjanov 1., McCue Р.А. - Ba1timore, Philade1phia, London, Paris etc.: Wi1liams and Wi1kins, А Waverly Со., 1996.
-
Lippincott’s Pathology/ Donna E.Hansel, Renee Z. Dintzis. Philadelphia, Baltimore, 2006.
-
Muir's Textbook of Pathology / Eds. R.N.M. MacSween, К. Wha1ey London: ELBS, 1994 (13th Ed).
-
Pathology (colour guide)./ Cawson R.A., Odell E.W. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1999.
-
Pathology / Eds. Е. Rubin, J.L. Farber - Philadelphia: Lippincott-Raven Publ., 1998)th. (3rd/ Ed.).
-
Robbins Pathologic Basis of Disease / Eds. R.S. Cotran, V. Kumar, T. Collins - Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo: W.B. Saunders Со., 1998 (6th Ed.).
-
Systematic pathology. /P.Baxx, S. Burroughs, C. Way. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2005.
-
Wheater's Basic Histopathology. А Соlour Atlas and Text / Burkitt H.G., Stevens A.J.S.L., Young В. - Edinburgh: Churchill Livingstone, 1996 (3rd Ed.).
Достарыңызбен бөлісу: |