Методические рекомендации к занятиям по гинекологии. Махачкала- 2002г

Занятие № 2

В дальнейшем переходят к разбору дополнительных методов обследования гинекологических больных. При отсутствии больных, подлежащих обследованию с применением дополнительных методов, разбор производиться в учебной комнате с помощью учебных рисунков. Студентам демонстрируется инструментарий, применяемый в гинекологической практике: влагалищные зеркала Симпсона и Куско, пулевые щипцы, маточный зонд, расширители Гегара, специальная ложка для взятия мазков на флору, маточный наконечник Мандельштама, троакар, длинная игла для производства пункции брюшной полости, кюретки разных размеров, специальный наконечник для вакуум- аспирации и др.

Определяются показания и противопоказания к проведению различных методов диагностики. Разбирается техника их проведения.

Отмечается значимость тестов функциональной диагностики в распознавании нарушений менструальной функции, определения содержания гормонов в крови и их метаболитов в моче, проведения гормональных проб для уточнения функционального состояния различных отделов репродуктивной системы.

Разбираются методы определения проходимости маточных труб. Определяются показания и противопоказания к проведению пертубаций и гидротубаций, возможность применения последней с лечебной целью. Изучаются рентгенологические методы обследования. Показания к гистеросальпингографии, рентгенографии яичников и матки на фоне пневмоперитонеума, турецкого седла, надпочечников. Отмечается высокая информативность компьютерной томографии.

Студентам демонстрируется эндоскопическая аппаратура (кольпоскоп, гистероскоп, лапароскоп) или, по возможности, исследование больной. Определяется значимость каждого метода исследования в диагностике того или иного гинекологического заболевания. Разбираются методики и информативность простой и расширенной кольпоскопии, хромоскопии и кольпомикроскопии в диагностике патологии шейки матки; гистероскопии в исследовании внутриматочной патологии (синехии, полипы, гиперплазия, пороки развития); лапароскопии (кульдоскопии) в диагностике некоторых форм эндометриоза, бесплодия, синдрома склерокистозных яичников и др. необходимо отметить применение последних и с лечебной целью.

Определяются показания, противопоказания и осложнения инвазивных методов исследования.

Среди неинвазивных обследования следует отметить применение УЗИ, как одного из наиболее современных и распространенных методов обследования. Изучаются эхографические признаки опухолей матки, маточной и внематочной беременности, полипов и гиперпластических процессов эндометрия, а также фолликулогенеза и овуляции. Разбираются методики лабораторных методов исследования, в том числе гистологическое и цитогенетическое.

1. 
   Особенности сбора анамнеза у гинекологических больных.
   
2. 
   Методы объективного исследования гинекологических больных.
   
3. 
   Бимануальное исследование в гинекологии.
   
4. 
   Зондирование полости матки. Показания, техника.
   
5. 
   Пункция брюшной полости через задний свод влагалища. Показания, условия, техника.
   
6. 
   Диагностическое выскабливание полости матки. Показания, условия, техника.
   
7. 
   Исследование влагалищных мазков на степень чистоты.
   
8. 
   Значение цитологического метода исследования в гинекологической практике.
   
9. 
   Современные методы исследования функционального состояния яичников.
   
10. 
    Тесты функциональной диагностики яичников.
    
11. 
    Функциональные пробы с гормонами в диагностике эндокринных нарушений.
    
12. 
    Методы исследования проходимости маточных труб.
    
13. 
    Рентгенологические методы исследования для диагностики гинекологических заболеваний.
    
14. 
    Гистеросальпингография. Показания, условия, техника.
    
15. 
    Кольпоскопия (простая и расширенная).
    
16. 
    Лапаро- и кульдоскопия, их роль в диагностике гинекологических заболеваний.
    
17. 
    Гистероскопия. Показания, условия, техника..
    
18. 
    УЗ диагностика гинекологических заболеваний.
    
19. 
    Генетические методы исследования.
    

1. 
   На чем основано измерение базальной температуры:
   
   1. 
      На гипертермическом эффекте эстрогенов.
      
   2. 
      На гипертермическом эффекте прогестерона.
      
   3. 
      На гипертермическом эффекте альдостерона.
      
   4. 
      На гипертермическом эффекте кортизола.
      
   5. 
      На выделении серотонина шишковидным телом.
      
2. 
   Какой из тестов функциональной диагностики свидетельствует о наличии двухфазного менструального цикла:
   
   1. 
      Симптом зрачка.
      
   2. 
      КПИ.
      
   3. 
      Базальная термометрия.
      
   4. 
      Симптом «папоротника».
      
   5. 
      Все перечисленное выше.
      
3. 
   О наличии овуляции можно судить по результатам всех перечисленных ниже исследований, кроме:
   
   1. 
      Анализа графика базальной термометрии.
      
   2. 
      УЗ мониторинга развития доминантного фолликула.
      
   3. 
      Гистологического исследования соскоба эндометрия.
      
   4. 
      Лапароскопии (обнаружение стигм на поверхности яичников).
      
   5. 
      Определение концентрации половых стероидных гормонов в крови на 12-14 день менструального цикла.
      
4. 
   К тестам диагностики функционального состояния яичников относятся:
   
   1. 
      Хромодиагностика.
      
   2. 
      Аспирационная биопсия.
      
   3. 
      Цервикоскопия.
      
   4. 
      Кольпоцитология.
      
5. 
   Результат теста натяжения слизи- 3 см свидетельствует о высокой степени эстрогенной насыщенности. Верно ли это утверждение:
   
   1. 
      Да.
      
   2. 
      Нет.
      
   3. 
      Не во всех случаях.
      
6. 
   Кариопикнотический индекс- это:
   
   1. 
      Процентное отношение поверхностных клеток с пикнотическими ядрами и клетками, имеющими везикулярные ядра.
      
   2. 
      Процентное соотношение трех видов клеток- поверхностных, промежуточных и парабазальных.
      
   3. 
      Процентное отношение поверхностных клеток к базальным.
      
7. 
   В какие сроки менструального цикла необходимо проводить диагностическое выскабливание для получения наиболее информативных данных гистологических исследований:
   
   1. 
      За 10-12 дней до менструации.
      
   2. 
      В первый день менструации.
      
   3. 
      За 5-6 дней до менструации.
      
   4. 
      Сразу после окончания менструации.
      
8. 
   В какой фазе менструального цикла выполняют пертубацию:
   
   1. 
      В первой фазе.
      
   2. 
      В периовуляторный период.
      
   3. 
      Во второй фазе (16-20 день цикла)
      

1. 
   Василевская Л.Н. «Гинекология» (М. Медицина- 1985).
   
2. 
   Бодяжина В.И., Сметник В.П. «Неоперативная гинекология».
   
3. 
   Василевская Л.Н. «Кольпоскопия» (М. Медицина- 1987ё).
   

РС обеспечивает воспроизводство человека-существование вида. В отличие от других жизненно важных систем организма человека, начинающих функционировать с момента рождения и даже в антенатальном периоде, РС достигает оптимума к 16 года, в 45 - угасает репродуктивная функция РС и в 55- гормональная.

РС организована по иерархическому принципу. В ней выделяют 5 уровней, функция каждого из которых по механизму обратной связи регулируется вышележащим.

ПЕРВЫМ УРОВНЕМ РС являются ткани – мишени (половые органы, молочные

железы, волосяные фолликулы). Их клетки обладают специфичностью к половым стероидам. Свободная молекула гормона, соединяясь с цитозол- рецептором, образует комплекс, поступающий в ядро клетки и связывающийся с хроматином, что меняет транскрипцию ДНК и способствует синтезу белка. Количество цитозол-рецепторов меняется в зависимости от функционального состояния яичников.

"Изолированные" органы могут работать на минимальном режиме, благодаря межклеточным регуляторам простагландинам и внутриклеточному медиатору протогормону- ЦАМФ - циклический аденозинмонофосфат.

ВТОРОЙ УРОВЕНЬ РС - яичник.

Существует так называемая двухклеточная теория яичникового стероидогенеза. Тека - клетки под влиянием ЛГ продуцируют андрогенные предшественники, и гранулезные клетки являются местом, где происходит конверсия андрогенов в эстрогены-17-В эстрадиол, наиболее активный эстрогенный гормон у человека. Там же продуцируется белковый гормон ингибин.

Прогестерон вырабатывается клетками желтого тела.

Яичниковые гормоны оказывают влияние на все звенья репродуктивной

системы.

ТРЕТИЙ УРОВЕНЬ РС - передняя доля гипофиза.

В гипофизе вырабатываются: Лютропин-ЛГ, фолитропин-ФСГ, пролактин- ПРЛ.

ФСГ стимулирует рост примордиальных фолликулов и индуцирует образование рецепторов ЛГ на мембране гранулезных клеток, а также способствует конверсии андрогенов в эстрогены.

ЛГ-стимулирует стероидогенез, лютеинизацию клеток гранулезы, секрецию прогестерона.

ПРЛ секретируется лактофорами гипофиза, оказывает влияние на молочную железу, способствует синтезу прогестерона, при высоких концентрациях подавляет стероидогенез в яичниках. Существует тоническая - постоянная секреция гонадотропинов и циклическая, зависящая от концентрации гормонов яичников и от уровня РФ-ЛГ.

ЧЕТВЕРТЫЙ УРОВЕНЬ РС- гипоталямус.

Гипоталямус - подбугорье- скопление ядер нервных клеток с многочисленными нисходящими и восходящими волокнами. В нервных клетках гипоталямуса образуется нейросекрет, который по аксонам нервных клеток попадает в кровь портальной системы. Выделены рилизинг-факторы ЛГ и ТТГ-тиреотропного гормона. РФ-ЛГ стимулирует выработку гонадоторопинов, РФ-ТТГ- стимулирует выделение пролактина. Допамин подавляет выработку пролактина.

ПЯТЫЙ УРОВЕНЬ РС - экстрагипоталямические структуры ЦНС, воспринимающие импульсы внешней среды и передающие их через систему нейротрансмиттеров в ядра гипоталямуса. К ним относятся миндалина, гипокамп, эпифиз.

Нормальный менструальный цикл включает 3 основных компонента: циклические изменения с системе гипоталямус-гипофиз - яичник, циклические изменения в матке-маточный цикл, циклические изменения в других системах организма, так называемая менструальная волна.

Средняя продолжительность нормального менструального цикла-28 дней (21-40).Менструальное кровотечение продолжается от3 до 7 дней. Средняя кровопотеря составляет 25 мл(10-55)

Специализированные нейроны головного мозга получают информацию из внешней среды, преобразуют ее в нейрогормональные сигналы, которые поступают в нейросекреторные клетки гипоталямуса. Последние секретируют и инкретируют РФ-ГГ и РФ-ТТГ. Через локальную кровеносную сеть гипоталямо-гипофизарной воротной системы рилизинг - факторы поступают в переднюю долю гипоталяуса, что вызывает секрецию и выброс ЛГ и ФСГ. Последние поступают в яичники по кровеносной системе и ФСГ стимулирует рост и развитие фолликулов, а ЛГ - стероидогенез. Для обеспечения нормального менструального цикла (МЦ) содержание этих гормонов должно находиться в определенном соотношении.

После овуляции клетки гранулезы васкуляризируются и формируется желтое тело. Базальный уровень ЛГ и ПРЛ стимулирует в нем секрецию прогестерона и эстрадиола. Эти гормоны, постепенно накапливаясь, тормозят синтез РФ-ГГ. Снижение концентрации РФ-ГГ вызывает уменьшение выработки ЛГ и ФСГ, что подавляет стероидогенез. Изменение концентрации эстрогенов и прогестерона вызывает отторжение функционального слоя эндометрия- менструальное кровотечение. Это же обстоятельство способствует растормаживанию деятельности гипоталямуса и гипофиза и циклические изменения повторяются.

Нарушения менструального цикла могут проявляться как в увеличении кровопотери, ее продолжительности, нарушении ритма, уменьшении кровянистых выделений, более редких и коротких менструациях.

1. 
   Дайте определение репродуктивной системе.
   
2. 
   Перечислить 5 уровней репродуктивной системы.
   
3. 
   Охарактеризуйте 1-й уровень РС.
   
4. 
   Охарактеризуйте 2-й уровень РС.
   
5. 
   Охарактеризуйте 3-й уровень РС.
   
6. 
   Охарактеризуйте 4-й уровень РС.
   
7. 
   Охарактеризуйте 5-й уровень РС.
   
8. 
   Перечислите этапы дифференцировки РС.
   
9. 
   Эндокринология новорожденного.
   
10. 
    Раннее детство. Эндокринология.
    
11. 
    Позднее детство. Юношество. Эндокринологический профиль.
    
12. 
    Перечислите 3 основных компонента нормального менструального цикла.
    
13. 
    Что такое овуляция?
    
14. 
    Что происходит под влиянием ФСГ в яичниках, матке?
    
15. 
    Что происходит под влиянием ЛГ на уровне яичников, эндометрия?
    
16. 
    Гистологическая картина эндометрия как характеристика функционального состояния яичников?
    
17. 
    Перечислите виды патологических маточных кровотечений.
    

1. 
   Укажите основные биологические свойства эстрогенов:
   
   1. 
      Активизируют пролиферативные процессы в эндометрии и молочных железах.
      
   2. 
      Усиливают синтез остеобластов.
      
   3. 
      Оказывают антиатеросклеротическое действие.
      
   4. 
      Уменьшают свертываемость крови.
      
2. 
   Перечислите основные биологические свойства прогестерона:
   
   1. 
      Вызывают секреторную трансформацию эндометрия.
      
   2. 
      Оказывают натрийдиуретическое действие.
      
   3. 
      Уменьшают возбудимость и сократимость мускулатуры матки.
      
   4. 
      Активизирует пролиферативные процессы в эндометрии и молочных железах.
      
3. 
   Предшественники эстрогенов в яичниках являются:
   
   1. 
      Простагландины F2альфа и Е2.
      
   2. 
      Андрогены.
      
   3. 
      Ингибин.
      
   4. 
      Прогестерон.
      
4. 
   Тканями- мишенями для половых стероидных гормонов являются:
   
   1. 
      Слизистая оболочка влагалища.
      
   2. 
      Железистые структуры молочных желез.
      
   3. 
      Эндометрий.
      
   4. 
      Фолликулы кожи.
      
5. 
   Под женским типом роста волос подразумевают:
   
   1. 
      Дугообразную форму линии роста волос по лбу.
      
   2. 
      Рост стержневых волос на крестце.
      
   3. 
      Горизонтальную линию роста волос над лоном.
      
   4. 
      Рост волос по средней линии живота.
      
6. 
   В фолликулиновую фазу менструального цикла наблюдается:
   
   1. 
      Секреторная трансформация эндометрия.
      
   2. 
      Повышение секреции аденогипофизом фоллитропина.
      
   3. 
      Регресс желтого тела.
      
   4. 
      Рост и созревание фолликула.
      
7. 
   В лютеиновую фазу менструального цикла происходит:
   
   1. 
      Образование желтого тела.
      
   2. 
      Нагрубание долек молочных желез.
      
   3. 
      Секреторная трансформация эндометрия.
      
   4. 
      Снижение трансформации пролактина.
      
8. 
   Основными стероидообразующими тканями яичников являются:
   
   1. 
      Гранулеза.
      
   2. 
      Белочная оболочка.
      
   3. 
      Текольная оболочка.
      
   4. 
      Поверхностный эпителий.
      
9. 
   Какие тесты функциональной диагностики отражают эстрогенную насыщенность организма:
   
   1. 
      Симптом «зрачка».
      
   2. 
      Кариопикнотический индекс.
      
   3. 
      Симптом кристаллизации шеечной слизи (симптом «папоротника»)
      
   4. 
      Базальная температура.
      

1. 
   Сметник В.П., Тушилович Л.Г. «Неоперативная гинекология: Руководство для врачей» (СПБ Сотис 1995г.,)
   
2. 
   «Руководство по эндокринной гинекологии» под ред. Е.М. Вихляевой (М. ООО « Медицинской информационное агенство», 1998 г.)
   
3. 
   «Руководство по гинекологической эндокринологии» под ред. В.И. Серова. (М. Медицина, 1995 г.)
   

Патогенез ДМК обусловлен нарушениями периодичности выделения ФСГ и ЛГ гипофиза, которые находятся под контролем гипоталамуса. Отсутствие овуляции наиболее часто бывает вызвано нарушениями циклической продукции гонадотропных гормонов. Особенно велика при этом роль нарушенной продукции ЛГ. ДМК в зависимости от нарушения развития фолликула, овуляции и состояния желтого тела делятся на овуляторные и ановуляторные. Овуляторные маточные кровотечения выделяют 3 варианта:

1. 
   Укорочение фолликулярной фазы цикла.
   
2. 
   Укорочение лютеиновой фазы цикла.
   
3. 
   Удлинение лютеиновой фазы цикла
   

Клиника, диагностика различных форм ДМК. В терапии ДМК выделяют три этапа. На первом из них должен быть обеспечен гемостаз - максимально быстрая остановка кровотечения, что осуществляется, как правило, условиях стационара. На втором этапе проводятся коррекция гормональных нарушений, восстановление ритма менструаций, профилактика повторных кровотечений. Третий этап- реабилитация больных, основной задачей которого является восстановление репродуктивной функции у женщин молодого возраста путем индукции овуляции, восстановления фаз нарушенного овуляторного цикла; в пременопаузе - проведение коррекции имеющихся гормональных расстройств, профилактики новообразований.

У женщин репродуктивного возраста, особенно в пременопаузе, остановку кровотечения всегда следует начинать с выскабливания слизистой оболочки матки, которое является не только терапевтическим, но и диагностическим мероприятием.

При ДМК ювенильного периода назначаются средства повышающие сократительную функцию матки (окситоцин,питиутрин), свертываемость крови (дицинон, викасол, хлористый кальций) и гормональный гемостаз. Для этого применяются различные гормональные препараты: эстрогены, гестагены, комбинированные эстроген - гестагеннные препараты.

Широкое распространение с гемостатической целью при ДМК получили синтетические прогестины, содержащие как эстрогенный, так и гестагенный компоненты (нон-овлон, бисекурин, морвелон и др.) Их с целью гемостаза назначают по схеме: 5 таб. 1-й день, 4 таб. 2-й день,3 таб. 3-й день, 2 таб. 4-й день, в последующем по 1 таб. в день в течение 18 дней). Далее с целью регуляции менструального цикла и для профилактики ДМК их назначают в течение 3-4 мес. По обычной схеме.

При меноррагиях назначаются средства, повышающие сократительную функцию матки, свертываемость крови, проводят антианемическую терапию.

Гормональное лечение можно сочетать с физиотерапией.

В пременопаузе при наклонности к рецидивированию кровотечений приходится решать вопрос о прекращении менструальной функции. Для этого назначают андрогены. У некоторых больных прибегают к криотерапии или оперативному лечению (удаление матки).

1. 
   Этиология ДМК.
   
2. 
   Патогенез ДМК.
   
3. 
   Возрастная классификация ДМК.
   
4. 
   Классификация ДМК.
   
5. 
   Схема обследования больных с ДМК.
   
6. 
   Овуляторные маточные кровотечения при укорочении фолликулярной фазы. Клиника. Диагностика. Лечение.
   
7. 
   Овуляторные маточные кровотечения при укорочении лютеиновой фазы. Клиника. Диагностика. Лечение.
   
8. 
   Овуляторные маточные кровотечения при удлинении лютеиновой фазы. Клиника. Диагностика. Лечение.
   
9. 
   Овуляторные межменструальные кровотечения. Клиника. Диагностика. Лечение.
   
10. 
    Ановуляторные маточные кровотечения. Клиника. Диагностика. Лечение.
    
11. 
    Способы гемостаза при ДМК (медикаментозный, гормональный, физический, лучевой, рефлексотерапия).
    
12. 
    Принципы и методы регуляции менструального цикла при ДМК.
    
13. 
    Задачи гормонотерапии в пожилом возрасте.
    
14. 
    Профилактика ДМК, диспансеризация.
    
15. 
    Постгеморрагическая терапия при ДМК у больных различных возрастных групп.
    
16. 
    Особенности лечения ювенильных кровотечений.
    

1. 
   Длительность менструации увеличивается при:
   
   1. 
      Меноррагии.
      
   2. 
      Гиперменорее.
      
   3. 
      Метроррагии.
      
   4. 
      Геморрагической метропатии.
      
2. 
   Наличие выраженного симптома зрачка в течении всего менструального цикла свидетельствует о:
   
   1. 
      Недостаточности функции желтого тела.
      
   2. 
      Гиперэстрогении.
      
   3. 
      Гипоэстрогении.
      
3. 
   Является ли гистероскопия информативным методом при обследовании женщин с ДМК:
   
   1. 
      Да.
      
   2. 
      Нет.
      
4. 
   Монотонная базальная температура ниже 37 градусов на протяжении менструального цикла свидетельствует о:
   
   1. 
      Нормальном двухфазном цикле.
      
   2. 
      Двухфазном цикле с недостаточностью второй фазы.
      
   3. 
      Двухфазном цикле с недостаточностью первой фазы.
      
   4. 
      Однофазном ановуляторном цикле.
      
5. 
   Остается ли повышенной базальная температура при длительной персистенции желтого тела и кровотечении:
   
   1. 
      Да.
      
   2. 
      Нет.
      
6. 
   Содержание гестагенов в крови при укорочении лютеиновой фазы:
   
   1. 
      Нормальное.
      
   2. 
      Сниженное.
      
7. 
   Ановуляторые ДМК:
   
   1. 
      Не связаны с персистенцией фолликкула.
      
   2. 
      Связаны с атрезией фолликула.
      
   3. 
      Связаны с персистенцией желтого тела.
      
   4. 
      Связаны с преждевременной инволюцией желтого тела.
      
8. 
   Овуляторные кровотечения:
   
   1. 
      Связаны с атрезией фолликула.
      
   2. 
      Связаны с персистенцией фолликкула.
      
   3. 
      Не связаны с персистенцией желтого тела.
      
   4. 
      Связаны с преждевременной инволюцией желтого тела.
      
9. 
   Какое из утверждений является неверным в отношении гормонального гемостаза:
   
   1. 
      Может проводится как эстрогенами, так и гестагенами.
      
   2. 
      Может проводится синтетическими прогестинами.
      
   3. 
      Может проводится в любом возрастном периоде.
      
   4. 
      Может проводится прогестеронами и андрогенами.
      
10. 
    ДМК:
    
    1. 
       Составляют 30-35% всех гинекологических заболеваний.
       
    2. 
       Чаще всего связаны со структурными изменениями в системе гипоталамус- гипофиз - яичники - матка.
       
    3. 
       Чаще всего возникают в период полового созревания и в климактерическом периоде.
       

1. 
   Василевская Л.Н. «Гинекология» (М. Медицина- 1985)
   

2. 
   Добротина «Дисфункциональные маточные кровотечения»
   
3. 
   Айламазян Э.К., Рябукова И.Т. «Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологии» (С-Петербург, 1992)