Заболеваемость и смертность при многоводной беременности

Закономерно, что и оценка по шкале Апгар при многоплодной беременности также чаще бывает ниже, чем при одноплодной.

У монозиготных близнецов чаще отмечаются тенденция к отставанию в физическом и нервно-психическом развитии новорожденных, повышение числа случаев родовых травм.

Неонатальный период у плода-реципиента в результате трансфузионного синдрома может быть осложнен опасной перегрузкой сердца и сердечной недостаточностью.

В развитых странах перинатальная смертность двойни составляет 47—120 %о, а для тройни — между 93 и 203 %о. Такая высокая смертность близнецов сохраняется в течение 1-го года жизни, и только ко 2-му году частота смертности среди дизиготных близнецов равняется таковой после одноплодной беременности.

Заболеваемость и смертность монозиготных близнецов в 2—3 раза выше, чем у дизиготных. Принимая во внимание, что среди монозиготных близнецов приблизительно в 1 % встречается монохориальный и моноамниотический тип, смертность этих близнецов может достигать 50 %.

Высокая заболеваемость среди монозиготных близнецов чаще всего обусловлена трансфузионным синдромом, сращением близнецов и патологией пуповины. При этом перинатальная смертность вторых плодов при двойнях является более высокой, чем первых.

Основные причины заболеваемости и смертности близнецов сопряжены с преждевременными родами. При этом в структуре осложнений преждевременных родов ведущее место занимают:

• респираторный дистресс-синдром;

• асфиксия;

• внутрижелудочковые кровоизлияния;

• некротический энтероколит.

Другую группу причин заболеваемости близнецов составляют:

• задержка развития плода (ЗВУР);

• интранатальные осложнения;

• трансфузионный синдром;

• патология пуповины;

• аномалии развития.
12.5. Диагностика многоплодной беременности
Распознавание и оценка характера течения многоплодной беременности основывается на оценке данных анамнеза, результатах клинических, инструментальных и лабораторных методов исследования.

При наличии в анамнезе у беременной или у ближайших родственников по линии отца или матери указаний на многоплодие следует иметь в виду возможность развития многоплодной беременности. Указанием на возможное развитие многоплодной беременности может быть также информация о том, что женщине накануне беременности проводили стимуляцию овуляции или использовали методы вспомогательной репродукции.

Особенно быстрый рост матки отмечается во II триместре беременности (симптом «скачка»). Характерным критерием является увеличение высоты дна матки над лобком (ВСДМ) более нормативных показателей, характерных для одноплодной беременности. ВСДМ при наличии двойни уже в 16—20 нед беременности существенно больше аналогичного показателя при одноплодной беременности на 2—3 см.

В дальнейшем (с 16 до 28 нед) также отмечено прогрессирующее увеличение ВСДМ, различие достигает 4—6 см (по сравнению с одноплодной беременностью). Скорость прироста ВСДМ в этот период составляет 1,5—2 см в неделю.

После 28 нед темп увеличения ВСДМ уменьшается. С 35-й недели скорость увеличения ВСДМ при наличии одного плода и двойни примерно одинакова, однако достоверное различие исходных показателей ВСДМ для данного срока в двух группах сохраняется. Как и при одноплодной беременности, у женщин с двойней не выявлено существенного различия между ВСДМ у первородящих и повторнородящих.

Следует отметить, что на величину ВСДМ у женщин с многоплодной беременностью влияет ряд факторов. Так, при наличии тройни и многоводия величина ВСДМ для данного срока беременности больше, чем нормативный показатель.

В то же время при внутриутробной смерти одного плода, сращениях, выраженной угрозе прерывания беременности величина ВСДМ может быть меньше нормативных показателей для двойни.

Не выявлено достоверных различий величины ВСДМ у женщин с двойней в зависимости от положения, предлежания плодов, локализации плаценты. В отличие от одноплодной беременности измерение ВСДМ у женщин с двойней не позволяет выявить гипотрофию плодов, а также диссоциированное развитие.

У женщин с двойней при чрезмерном увеличении ВСДМ в интервале 20—32 нед беременности, как правило, происходит преждевременное ее прерывание.

При акушерском исследовании характерно определение в матке трех и более крупных частей плодов (двух головок и одного тазового конца или двух тазовых концов и одной головки). В ряде случаев в дне матки пальпируется одна головка плода, а при влагалищном исследовании удается обнаружить вторую. Отчетливое прощупывание двух головок или двух тазовых концов убедительно свидетельствует о наличии двойни.

Важным диагностическим признаком в распознавании многоплодия является низкое расположение предлежащей части по отношению ко входу в малый таз, особенно если оно сочетается с высоким стоянием два матки и небольшими размерами головки плода. Этот признак наблюдается у 92,5 % женщин с многоплодной беременностью. Ценность указанного признака заключается в том, что он становится положительным уже с 25—26-й недели беременности.

Важным признаком является прослушивание сердцебиения плодов в двух различных точках матки с «зоной молчания» между ними. Аускультативно о двойне может свидетельствовать и наличие различной частоты сердечных тонов плодов (различие не менее 10 уд/мин).

Сердечная деятельность обоих плодов может регистрироваться одновременно при использовании КТГ.

Из других признаков многоплодной беременности заслуживает внимания наличие углубления в середине дна матки, которое образуется вследствие выпячивания углов матки крупными частями близнецов.

Ультразвуковое исследование позволяет не только осуществить раннюю диагностику много-плодной беременности, но и определить:

• положение и предлежание плодов;

• характер развития плодов;

• локализацию, структуру и количество плацент;

• количество амниотических полостей;

• объем околоплодных вод;

• врожденные пороки развития и антенатальную смерть плодов;

• состояние плодов с функциональной точки зрения;

• характер МПК и ФПК с помощью допплерографии.

В I триместре ультразвуковая диагностика многоплодия основана на выявлении двух и более эхографических контуров плодных яиц начиная с 4—5-й недели беременности.

С 5—6-й недели беременности визуализируются эмбрионы (рис. 12.7).

Использование эхографии показало, что имеет место несоответствие между числом выявленных многоплодных беременностей в ранние сроки и количеством рождения близнецов. Среди пациенток с обнаруженной до 10 нед многоплодной беременностью только у половины из них родились близнецы. Причины такого расхождения следующие.

2. Смерть одного из эмбрионов. Умерший эмбрион визуализируется до того времени, пока в полости плодного яйца сохраняется амниотическая жидкость.

3. Ошибки диагностики:

• неправильная интерпретация желточного мешка;

• внутриматочное скопление крови при отслойке трофобласта при одноплодной беременности;

• децидуальные изменения эндометрия в добавочном роге матки.

4. Иллюзия эхографической картины двух амниотических полостей (рис. 12.8), которая может быть обусловлена:

• чрезмерным давлением ультразвукового датчика на область живота и соответственно на мочевой пузырь и матку;

• деформацией полости матки миоматозным узлом или внутриматочной перегородкой;

• повышенным тонусом матки;

• сегментарным сокращением миометрия.

С другой стороны, во избежание диагностических ошибок следует также учитывать и технические сложности при идентификации двух и более эмбрионов в одном плодном яйце (при моноамниотической двойне). Крайне редко возможно сочетание маточной и внематочной (чаще всего трубной) локализации плодных яиц.

Определенное прогностическое значение в установлении зиготности имеет эхографическое выявление желтого тела в яичнике. При обнаружении желтых тел в обоих яичниках уже в ранние сроки беременности возможна диагностика дизиготной двойни. В то же время выявление желтого тела только в одном яичнике не позволяет установить зиготность.

Эхография многоплодной беременности во II и III триместрах беременности определенным образом упрощается и считается достоверной при получении в одной плоскости (проекции) изображения двух и более плодов, головок, туловищ или ягодиц плодов и т. д.

Имеются трудности в ультразвуковой диагностике в конце беременности (или в родах) при локализации головки одного из плодов в полости малого таза. Трудно визуализировать также в одной плоскости сканирования трех и более плодов, что может привести к ошибочной диагностике двойни вместо тройни. В связи с этим чаще всего их изображение получают на двух-трех эхограммах.


Рис. 12.8. Эхограммы. Ложная картина двух полостей в матке.
Особые сложности возникают при эхографической диагностике давно замершего, неразвивающегося одного плода из двойни («бумажного плода»), а также при наличии сросшихся близнецов. В этих случаях необходимы повторные исследования.
Диагностика положения и предлежания плодов особенно важна перед родами для выбора оптимального метода родоразрешения и не имеет особого практического значения в ранние сроки беременности. Установление взаимного расположения плодов основывается не только на визуализации их головок, но и на определении ориентации их продольной оси, локализации туловищ.

Наиболее часто при двойне плоды располагаются в продольном положении (оба в головном, один в головном и другой в тазовом, оба в тазовом предлежании).

Реже наблюдается сочетание продольного и поперечного положения или только поперечного расположения плодов (рис. 12.9).

Ультразвуковая диагностика дает возможность получения объективных фетометрических критериев для динамического наблюдения за ростом и развитием плодов. В конце I и начале II триместра беременности чаще всего не выявляется различий как между размерами самих плодов, так и фетометрических показателей, характерных для одноплодной беременности.

Начиная со второй половины беременности, фотометрические отличия от одноплодной беременности в основном проявляются со стороны размеров головы (БПР) и среднего диаметра живота плодов.

Следует учитывать возможность возникновения ЗВУР и неравномерного (диссоциированного) развития плодов и, следовательно, неодинаковые их размеры.

При этом возможно наличие гипотрофии плодов как при их диссоциации, так и без диссоциации, а также физиологическое развитие одного плода и гипотрофия второго.

К критериям диссоциированного развития близнецов в период беременности ближе к сроку родов или сразу после их рождения относят:

• различие в массе плодов — составляет 15— 20 % от массы большего плода или 500 г и более;

• разница значений БПР — составляет более 6 мм;

• разница значений длины бедренной кости — составляет более 5 мм;

• разница значений в длине окружности живота — составляет 20 мм и более.

Дополнительными диагностическими признаками являются: маловодие и нарушение ФПК по данным допплерографии.

Ультразвуковая плацентография при многоплодии позволяет выявить:

• количество плацент;

• локализацию плацент;

• структуру плацент;

• наличие перегородки между амниотическими полостями (плодовместилищами).

Рис. 12.9. Варианты расположения плодов при двойне.

а — оба плода в головном предлежании; б — один плод в головном, другой в тазовом предлежании;

в — оба плода в поперечном положении.
При двойне выявляются одна или две плаценты.

Визуализация двух плацент облегчается при их локализации на противоположных стенках матки. Иногда плаценты интимно прилегают друг к другу (слитные), что, наоборот, затрудняет их идентификацию.

Перегородка может быть как при монохориальном типе плацентации (состоит из двух оболочек амниона), так и при дихориальном (состоит из двух оболочек амниона и двух оболочек хориона).

При наличии только одной плаценты или слитных плацент перегородка начинается от центра.

Плод может касаться перегородки, но не пересекает ее. У перегородки нет свободного края в амниотической жидкости, что отличает ее от внутриматочных перегородок, сращений, амниотических тяжей.

Отсутствие визуализации перегородки позволяет подозревать наличие моноамниотической двойни, представляющей высокий риск при родоразрешении.

Выявить перегородку трудно при наличии многоводия или выраженного маловодия, а также, когда перегородка располагается в плоскости, параллельной ультразвуковому лучу.

При отсутствии перегородки (моноамниотическая двойня) почти всегда выявляется перекручивание пуповин, увеличивается вероятность обнаружения аномалий развития (сращения) плодов.
При обнаружении монохориальной двойни необходимо проводить динамическое эхографическое исследование не реже чем 1 раз в 2 нед с целью выявления возможного трансфузионного синдрома.
При эхографии нередко имеет место гипердиагностика монохориального типа плацентации и/или моноамниотической двойни.

При ультразвуковой диагностике важной представляется четкая визуализация анатомических образований и внутренних органов каждого из плодов, поиск врожденных пороков развития. С этой целью необходимо тщательное изучение эхографического изображения головок, позвоночников, органов грудной клетки и брюшной полости, конечностей плодов.

Пренатальная ультразвуковая диагностика врожденных пороков развития при наличии многоплодия существенно не отличается от таковой при одноплодной беременности.

Ультразвуковая фетометрия в сочетании с плацентографией позволяет рано обнаружить трансфузионный синдром близнецов, который характеризуется наличием:

• одной плаценты;

• общих сосудистых анастомозов, приводящих к патологическому сбросу крови от одного плода (донора) к другому (реципиенту);

• выраженной диссоциации размеров плодов (задержка развития у плода-донора);

• многоводия и водянки (общий отек, асцит, перикардиальный или плевральный выпот) у плода-реципиента, что обусловлено сердечной недостаточностью;

• маловодия у плода-донора.

Ведущим критерием в антенатальной ультразвуковой диагностике обратной артериальной перфузии является обнаружение признаков недоразвития одного из плодов (плод-реципиент).

Этот плод ошибочно может быть принят за умершего, а выявленные изменения расценены как посмертные. Для дифференциальной диагностики целесообразно использовать допплерографию.

Плод-донор, как правило, морфологически здоров, хромосомный набор у него в пределах нормы. Однако у этого плода всегда определяются водянка, ЗВУР, гипертрофия правого желудочка и гепатоспленомегалия, что является признаками перегрузки сердца.

Заподозрить обратную артериальную перфузию можно в тех случаях, когда при многоплодной беременности один из плодов имеет причудливые очертания.

В течение беременности следует проводить динамически ультразвуковой контроль за состоянием плода-донора. Особое внимание уделяют выявлению признаков сердечной недостаточности (многоводие, асцит, расширение камер сердца, гепатоспленомегалия, гидроторакс, периакардиальный выпот) и ЗВУР.

Развитие признаков сердечной недостаточности является неблагоприятным прогностическим признаком.

Следует уделить внимание поиску сросшихся близнецов при отсутствии перегородки. Ультразвуковая диагностика сросшихся близнецов возможна уже с конца I триместра беременности. Следует отметить, что с увеличением срока беременности вероятность ошибки в ультразвуковой диагностике сросшихся близнецов уменьшается.

К диагностическим критериям сросшихся близнецов следует отнести:

• невозможность раздельной визуализации плодов в месте их сращения независимо от плоскости угла сканирования;

• сохранение фиксированного взаимного расположения плодов при перемене положения тела беременной или в результате наружных манипуляций;

• сохранение фиксированного взаимного расположения плодов на протяжении нескольких ультразвуковых исследований;

• определение симметричных частей тела близнецов и их синхронные движения;

• отсутствие амниотических перегородок;

• наличие единой плаценты;

• наличие более трех сосудов в сечении пуповины;

• врожденные пороки развития;

• невозможность раздельной визуализации плодов в месте их сращения независимо от плоскости угла сканирования;

• сохранение фиксированного взаимного расположения плодов при перемене положения тела беременной или в результате наружных манипуляций;

• сохранение фиксированного взаимного расположения плодов на протяжении нескольких ультразвуковых исследований;

• определение симметричных частей тела близнецов и их синхронных движений;

• отсутствие амниотических перегородок;

• наличие единой плаценты;

• более трех сосудов в сечении пуповины;

• врожденные пороки развития.

Особую значимость приобретает УЗИ в пренатальном определении зиготности близнецов, что важно для выбора врачебной тактики при наличии врожденной патологии плодов.

• количество плацент;

• количество амниотических полостей;

• пол близнецов;

• наличие трансфузионного синдрома;

• перекручивание пуповин.

При дихориальной двойне определяется «зонтообразная» форма плаценты в области прикрепления перегородки, а при монохориальной двойне она имеет Т-образную форму (рис. 12.10).

Принимая во внимание высокую перинатальную заболеваемость и смертность при многоплодной беременности, эхографическое исследование целесообразно дополнить функциональной ультразвуковой оценкой состояния близнецов, включая изучение дыхательных движений плодов, их двигательной активности и тонуса.

Важной является допплерографическая оценка МПК и ФПК.

При многоплодной беременности, как правило, отмечаются более низкие значения индексов периферического сосудистого сопротивления в маточных артериях, что, вероятно, является адаптационной реакцией организма беременной.

Допплерографическое исследование кровотока в артериях пуповины позволяет подтвердить диссоциированное развитие плодов. При наличии ЗВУР одного из плодов выявляется повышение значений индексов периферического сосудистого сопротивления в артериях его пуповины. Так, разница СДО в артериях пуповины более чем на 0,8 позволяет эффективно подтвердить диссоциированный рост плодов.

Допплерографическое исследование ФПК дает возможность также уточнить диагноз трансфузионного синдрома.

Ранняя (до 24 нед) диагностика многоплодия способствует оптимизации ведения беременности и родов, что оказывает влияние на частоту перинатальной заболеваемости и смертности близнецов. При этом следует учитывать также возможность предотвращения перинатальной смертности в тех наблюдениях, где при УЗИ выявлены медицинские показания для прерывания беременности (врожденные пороки развития, антенатальная смерть одного плода, острое многоводие).

Сразу после выявления многоплодия необходимо назначить щадящий режим и специальную диету, которая позволит обеспечить повышенную потребность организма беременной в белках, жирах, углеводах, витаминах и микроэлементах, и предупредить развитие железодефицитной анемии.

Особое внимание следует обращать на функцию сердечно-сосудистой системы, почек, выявление ранних симптомов гестоза. Очень важно определить в III триместре показатели свертывающей системы крови, число и агрегационные свойства эритроцитов, содержание глюкозы в крови. При появлении симптомов гестоза или других осложнений беременности необходима госпитализация в акушерский стационар.

При неосложненном течении беременности пациентка должна быть направлена в родильный дом за 2—3 нед до родов, а при наличии тройни — за 4 нед.

Следует подчеркнуть крайне неблагоприятный исход преждевременных родов на 30—34-й неделе, так как шансы на выживание детей в этот срок минимальны. В эти сроки пациентка с угрозой преждевременных родов должна быть госпитализирована в стационар.

При монохориальном типе плацентации госпитализировать беременную следует раньше (в 26—27 нед).

Даже при отсутствии осложнений со стороны плодов в 37 нед целесообразно индуцировать роды.

Кесарево сечение при многоплодной беременности не является методом выбора для родоразрешения. Показания для планового и экстренного кесарева сечения при многоплодии в целом те же, что и при одноплодной беременности. В некоторых случаях в плановом порядке производят кесарево сечение при сроке в 37—38 нед.

Показаниями к кесареву сечению при многоплодной беременности являются:

• чрезмерное перерастяжение матки (крупные плоды);

• неподготовленность родовых путей после 38 нед беременности;

• поперечное положение первого плода из двойни или обоих плодов;

• тазовое предлежание первого плода;

• гипоксия плодов (плода);

• сросшиеся близнецы;

• тройня и большее количество плодов.

При многоплодной беременности часто наблюдаются фетоплацентарная недостаточность и аномальное расположение плаценты. В связи с этим у женщин с многоплодием, особенно после 37 нед беременности, необходимо очень тщательно следить за состоянием плодов и функцией фетоплацентарного комплекса. Важную роль в оценке состояния плодов, строения и функции плаценты играют ультразвуковое сканирование, допплерография, КТГ.

После 30—32 нед КТГ и эхографическая оценка функционального состояния фетоплацентарной системы должны проводиться еженедельно. Целесообразно проводить допплерографическое исследование кровотока у каждого плода в отдельности.

При подозрении на генетически обусловленные аномалии развития, гемолитическую болезнь плода и для определения зрелости легких плода по соотношению уровня лецитина — сфингомиелина (который отражает выработку сурфактанта) следует провести исследование околоплодных вод из каждого плодного мешка под эхографическим контролем.

При внутриутробной смерти одного из плодов при монохориальной двойне до 28 нед беременности целесообразно ее прерывание. Если аналогичная ситуация выявлена после 28 нед, — следует произвести досрочное родоразрешение, чтобы уменьшить длительность и степень неблагоприятного воздействия умершего плода на живого.

Если произошла смерть одного из плодов при дихориальной двойне, особенно до 28 нед беременности, то беременность можно пролонгировать.

Выявление при монозиготной двойне врожденного порока развития одного из плодов может служить показанием для прерывания беременности до 28 нед. В то же время в аналогичной ситуации диагностика дизиготной двойни обусловливает пролонгирование беременности.

Обнаружение пороков развития у обоих плодов-близнецов до 28 нед диктует однозначную необходимость прерывания беременности.

При обнаружении монохориальной двойни необходимо проводить динамическое эхографическое исследование не реже чем 1 раз в 2 нед с целью выявления возможного трансфузионного синдрома.

При наличии обратной артериальной перфузии проводят динамический ультразвуковой контроль за состоянием плода-донора. Особое внимание уделяют выявлению признаков сердечной недостаточности и ЗВУР.

При появлении сердечной недостаточности после 28 нед возможно пролонгирование беременности до 33—34 нед, что дает шанс для выживания плода-донора.

При выявлении сросшихся близнецов до 28 нед беременности целесообразно прерывание беременности. При обнаружении их в более поздние сроки показано динамическое эхографическое наблюдение в целях контроля за их ростом и развитием. Методом выбора родоразрешения является кесарево сечение.

Многоплодие является фактором угрозы прерывания беременности и диктует необходимость осуществления лечебно-профилактических мероприятий с момента диагностики многоплодной беременности.

В 30—35-недельный срок беременности, когда имеет место максимальное растяжение матки, нередко возникает угроза преждевременных родов.

В связи с выраженным перерастяжением матки, отсутствием полноценного пояса прилегания из-за малых размеров предлежащей части плода резко возрастает возможность дородового излитая околоплодных вод. Этому способствуют часто наблюдаемые при многоплодии укорочение и частичное раскрытие шейки матки. Для предупреждения этого осложнения, а также при наличии угрозы преждевременных родов особое внимание должно уделяться соблюдению постельного режима беременной. С целью снятия возбудимости матки и улучшения маточно-плацентарного кровообращения до 36—37-недельного срока беременности показано применение спазмолитических и токолитических средств (партусистен, гинипрал).

Для профилактики и терапии ФПН беременным назначают вазоактивные препараты для улучшения МПК и ФПК, метаболическую, антиоксидантную терапию, витамины и т. д.

Показанием для селективного прерывания многоплодной беременности является наличие более двух зародышей при нежелании женщины родить более двух детей или выявление на ранних сроках патологии одного из близнецов.
Селективное прерывание возможно только при дихориальном типе плацентации. Редукцию выполняют в сроки 7—10 нед.
Наиболее успешно прерывание беременности завершается при редукции эмбриона, имеющего меньшие размеры, располагающегося ближе к внутреннему зеву, при небольших размерах плодного яйца, удобно расположенного для этой процедуры.

Редукцию проводят под эхографическим контролем трансвагинальным доступом путем пункции грудной полости эмбриона, разрушением его сердца и аспирации амниотической жидкости. В ходе операции производят редукцию не более двух эмбрионов.