Национален консенсус за диагностика и лечение на имунно медиираните полиневрити и полиневропатии Под редакцията на Проф д-р И. Миланов, д м. н. По инициатива на „Българска асоциация по двигателни нарушения”
жүктеу/скачать 414.5 Kb.
|
- Бұл бет үшін навигация:
- 2. Хронична възпалителна демиелинизираща полиневропатия (ХВДП)
- Табл. 2. Класификация на ХВДП
- ХВДП асоциирана с друго заболяване
- Патоморфологичните данни
- Задължителните клинични критерии
- Подкрепящи диагнозата клинични симптоми
- Диференциална диагноза.
- Лечението е имуномодулиращо
- Симптоматично лечение
- 3. Мултифокалната моторна невропатия с блок в проводимостта (ММН)
- Патоморфологично
- Диференциалната диагноза
- Прогнозата
- Клиничното протичане
- Остеосклеротичният миелом
- Макроглобулинемията на Waldenstrom
Прогноза. Възстановяването е по-бързо през първите 6 месеца и продължава по-бавно до 2 години след началото на заболяването. При 30% от пациентите остава известна инвалидност (мускулна слабост и сетивни нарушения). Тя е по-тежко изразена при аксоналните форми. Умората е друг остатъчен симптом при 75% от пациентите. Може да персистира с години и не е свързана с мускулната слабост. 2. Хронична възпалителна демиелинизираща полиневропатия (ХВДП) Разграничена е от ОВДП от Austin през 1958 г. на базата на еволюцията, терапевтичния отговор и прогнозата. Характеризира се с прогресиращо развитие на симетрична мускулна слабост в крайниците, най-малко в продължение на 2 месеца. Заболяемостта е 2-7% на 100 000 души население. Засяга 2 пъти по-често мъжете. Болестността е от 0,5 при децата до 2 на 100 000 души население при възрастните. Среща се във всяка възраст, но най-често между 50-60 години. Класификация. Представлява хетерогенен синдром, съставен от няколко клинични варианти, които се различават от класическият по клиничната си картина и терапевтично повлияване. Всички придобити демиелинизиращи невропатии с неустановена етиология се причисляват към ХВДП. При 25% от пациентите се установява връзка с друго заболяване (моноклонална гамапатия, парапротеинемия, лимфом, системен лупус, HIV инфекция, макроглобулинемия на Waldenstrom, остеосклеротичен миелом, POEMS синдром, хроничен активен хепатит, възпалително заболяване на червата, лимфом на Hodgkin и др.). Обръща се особено внимание на асиметричните варианти на ХВДП, тъй като тяхното недиагностициране изпуска благоприятната възможност да бъдат третирани с подходящо имуносупресивно лечение (кортикостероиди или интравенозен имуноглобулин). Табл. 2. Класификация на ХВДП
Етиологията не е неизвестна. Тригерни фактори могат да бъдат противогрипна или ваксина против дифтерия, коклюш, тетанус, полиомиелит, хепатит В, дребна шарка, рубеола и заушка. За разлика от ОВДП, често започваща след вирусна инфекция, при ХВДП се открива връзка с HLA антигени Dw3, DRw3, A1 и B8. Патогенезата на медиираната от макрофаги демиелинизация, както и при другите възпалителни невропатии, е свързана както с антитяло медиирани, така и с Т-клетъчно медиирани автоимунни реакции. Патоморфологичните данни са с характер на хронична демиелинизация на коренчетата и проксималните отдели на периферните нерви, по-рядко има белези на аксонална дегенерация. Има и предимно аксонална форма. Клиничната картинасе характеризира спостепенно и бавно развитие на слабост в проксималните и дистални мускулни групи на долните и по-рядко на горните крайници. Максималният неврологичен дефицит се достига след 8 или повече седмици от началото на неврологичната симптоматика. При 15% от пациентите заболяването започва остро, като ОВДП и после променя своя клиничен ход. Може да започне асиметрично или от горните крайници. Мускулните хипотрофии са слабо изразени. Сетивните нарушения са по-отчетливи в сравнение с ОВДП, макар болките да са на по-заден план. Може да има болки в гърба. Преобладава засягането на вибрационния и ставно-мускулен, пред температурния и болковия усет, поради засягане на дебелите миелинизирани влакна. В някои случаи има дизестезии. Засягането на КН се среща по-рядко (10-15% от случаите). Периферни автономни нарушения има в 20%, а огнищна неврологична симптоматика от страна на ЦНС – в 10% от случаите. При някои пациенти има тремор в ръцете. Клиничният ход е хроничен, прогресиращ, стъпаловидно-прогресиращ или пристъпен. Диагнозатасе поставя чрезклинични, ликворологични, електродиагностични и патоморфологични критерии. Тяхното изпълнение определя възможна, вероятна и сигурна диагностична сигурност. Задължителните клинични критерии са: развитие на симетрична проксимална и дистална мускулна слабост в повече от един крайник, съчетана със сухожилна хипо- до арефлексия и прогресия на заболяването над 2 месеца. Подкрепящи диагнозата клинични симптомиса: данни за предимно дистална мускулна слабост, сетивни отпадни и/или възбудни симптоми. - Ликворологични критерии – данни за белтъчно-клетъчна дисоциация в ликвора (белтък > 0,45 g/l, клетки < 10x106/l). Според Американската Академия по Неврология (ААN) те са задължителни за поставяне на сигурна диагноза. - Електромиографските критерииса задължителни за поставяне на диагнозата. В сравнение със СГБ, при пациентите с ХВДП се установява значително по-забавена скорост на провеждане по двигателните и сетивни влакна на периферните нерви, по-силно изразен частичен блок на провеждане по двигателните влакна или абнормни темпорална дисперсия, удължени F-вълни и дистални латенции. При иглената ЕМГ по-често се регистрират данни за денервация и силно разредени записи. - Хистологични критерии – данни за демиелинизация, ремиелинизация и възпалителна инфилтрация. Те са задължителни за поставяне на сигурна диагноза според ААN. В случаите, когато степента на сигурност на диагнозата е “възможна” (не са изпълнени ЕМГ и ликворологични критерии), се препоръчва биопсия на периферен нерв с оглед изключване на други заболявания. С оглед на диференциалната диагноза са необходими множество изследвания: серумна глюкоза, глюкозо-толерантен тест, гликиран хемоглобин, функции на щитовидната жлеза, бъбреците и черния дроб, изследвания за хепатит, HIV антитела, серумна и уринна електрофореза за търсене на парапротеин, пълна кръвна картина, серологично изследване за Borrelia burgdorferi, C реактивен протеин, антинуклеарни антитела, ангиотензин конвертиращ ензим, антитела към екстрахиращ се ядрен антиген, рентгенография на гръден кош и на кости (ако се установят парапротеини). Диференциална диагноза. Пациентите, покриващи критериите за ХВДП, се подразделят на такива с идиопатична и свързана с друго заболяване. Трябва да се изключат и наследствените моторно-сензорни невропатии. Наличието на ХВДП налага отдиференциране на формите, асоциирани с друго основно заболяване. Това налага извършване на ликворно изследване, ликворна, серумна и уринна електрофореза за търсене на парапротеин, както и множество други изследвания. Лечениетое имуномодулиращо с кортикостероиди, плазмафереза и интравенозен имуноглобулин. Прилагат се при пациенти с достатъчно тежък неврологичен дефицит, за да оправдае рискът от лечението, особено с кортикостероидите. Продължително лечение с Prednisone (dehydrocortison) в начална доза от 80-120 mg/дн. ежедневно или в алтернираща схема от 7,5 mg в алтернантния ден е метод на първи избор. Всеки месец дневната доза се намалява с 20 mg до достигане на минималната ефективна доза, обикновено 20-40 mg дневно. Лечението трябва да продължи поне 9 месеца и да започне възможно най-рано. По-ранното прекратяване на лечението води до нов пристъп. За продължителен период от време може да се провежда поддържащо лечение от 0,5 – 0,75 mg/kg/дн. Остеопорозата с вертебрални компресионни фрактури и катарактата са най-честите усложнения от дългосрочното лечение. Комбинирано лечение с Prednisone и плазмафереза е показано ако болните не се подобряват въпреки 4 седмично лечение с Prednisone или продължават да се влошават или развиват странични ефекти от него. Тя се провежда два пъти седмично в продължение на 3 - 6 седмици, след което се повтаря в зависимост от влошаването на пациента. Интравенозното лечение с имунен глобулин има временен ефект. Започва се с 0,5 до 2 g/kg/дн. в продължение на 4 - 5 дни. Тези пациенти, които отговарят добре на лечението, могат да получат инфузии с единична доза от 0,5g/kg/дн. на интервали, зависещи от състоянието им. Рядко предизвиква сериозни странични ефекти, но трябва да се провежда внимателно при бъбречна недостатъчност. Azathioprine 3 mg/kg дн. в продължение на 3 месеца може да се приложи при липса на ефект. Ако и тази терапия не даде задоволителен ефект се прилага cyclophosphamide 50 mg/kg дн. интравенозно в продължение на 4 дни. Прилагането на алфа или бета интерферон може да бъде временно ефективно при някои пациенти. Симптоматично лечение се провежда за невропатната болка. Прогнозата е свързана с продължителна неврологична дисфункция и по-малка вероятност за спонтанни ремисии, за разлика от добрата прогноза на ОВДП. След проведеното лечение 95% от болните се подобряват временно. След това само 40% от тях остават в пълна или частична ремисия, без да се лекуват. По-добра е прогнозата при пациенти със спонтанни ремисии, отколкото с прогресиращ ход на заболяването. ХВДП се лекува с кортикостероиди в продължение на 9 месеца. Симптоматичното лечение е насочено към невропатната болка. 3. Мултифокалната моторна невропатия с блок в проводимостта (ММН) е описана през 1985 г. Заболяемостта е малка, в света са описани над 300 случая. Засяга предимно мъжете (80%), във възрастовия диапазон 20-50 години (80%). Разделя се на две групи – мултифокална моторна невропатия (ММН) и мултифокален блок в провеждането. Между тях съществуват клинични, ЕМГ и имунологични разлики, но въпреки това се разграничават трудно. Етиологията не е известна. При 50% от пациентите е повишен титъра на IgM антителата към GM1 ганглиозид на периферния миелин. Това дава основание за обсъждане на принадлежността му към парапротеинемичните полиневропатии. Не е известна причината за изборното засягане на двигателните влакна на периферните нерви. Възможно е да се дължи на различната антигенна експресия в двигателните и сетивни влакна или на различното предразположение към увреждане. Патоморфологично се установяват де- и ре- миелинизация, много подобни на тези при ХВДП. Клиничнопротича много сходно на АЛС, с хронично-ремитентно или по-често с бавно хронично - прогредиентно протичане.Характеризира се с остро или подостро настъпваща дистална моторна мононевропатия в горни и по-рядко в долни крайници (увисване на китката или стъпалото). При 10% от пациентите са засягат предимно горните крайници и проксималните мускулни групи. Неусетно се засяга и друг периферен нерв. Въвличането на КН не е характерно. Оформят се асиметрична, предимно дистална слабост и мускулни хипотрофии, единични фасцикулации и крампи, които засягат предимно ръцете. Разпределението на паретичните мускули съответства на инервационната зона на отделните периферни нерви. Сухожилните рефлекси са потиснати или нормални. Типична е липсата на сетивен дефицит при клиничното и ЕМГ изследване. Наличието на парестезии не изключва диагнозата. При някои пациенти с мултифокален блок на проводимостта има клинични и ЕМГ сетивни нарушения в областта на моторния блок и клиничната картина наподобява ХВДП. Липсват болки, автономни разстройства и засягане на централния двигателен неврон. Диагнозата се поставя според клинични, ликворологични и ЕМГ критерии. Неврографски са характерни белезите за демиелинизация – персистиращият мултифокален частичен блок на провеждане по двигателните влакна на периферните нерви (при ММН) или блок на проводимостта по смесени нерви. Те са основен диференциално-диагностичен белег за различаване от мотоневронните заболявания. Частичният моторен блок се характеризира с непропорционално намаляване на амплитудата или площта на СМАП (сумарният моторен акционен потенциал) при проксимална спрямо дистална електростимулация на периферен двигателен нерв. Трябва да липсва темпорална дисперсия на СМАП. Като критерии се приема намаляването на амплитудата или площта на проксималния СМАП с повече от 20% спрямо тези на дисталния. Предпочита се използването на “inching техниката” - стимулация на нерва през къси интервали (2-2,5 cm). По този начин може да се установи дали амплитудата на СМАП спада внезапно в определен участък на нерва, което е критерии за поставяне на диагнозата, ако спадането не е в обичайните места на компресия на съответния нерв. Прогресивното спадане на амплитудата е характерно за други заболявания, протичащи с хронична демиелинизация или аксонална увреда. Блокът на проводимостта може да настъпи във всеки участък на периферен двигателен нерв, но най-често засяга n. ulnarisи n. medianus в предмишницата, по-рядко в областта на мишницата или аксилата. По-рядко се засягат n. peroneusили n. tibialis. Скоростта на провеждане по двигателните влакна на периферните нерви обикновено е в границите на нормата или е леко намалена. Сетивните влакна остават незасегнати. Игленото ЕМГ изследване често не показва патологични отклонения. Могат да се установят фасцикулации и фибрилации и моторни акционни потенциали с повишена продължителност и амплитуда, локализирани само в мускулите инервирани от засегнатия нерв. За разлика от това при увреждане на спиналните мотоневрони промените обхващат много мускулни групи. Ликворният белтък е в референтни граници при 90% от пациентите. При останалите пациенти може да бъде леко повишен (до 80 mg/dl). Добрият терапевтичен ефект от интравенозен имуноглобулин или cyclophosphamid подкрепят диагнозата. Диференциалната диагноза налага да се изключат ALS, спинална мускулна атрофия и ХВДП. Наличието на ясни сетивни нарушения в областта на засегнатите периферни нерви (при сигурна ЕМГ редукция на сетивната амплитуда или на скоростта на провеждане по сетивните влакна), при асиметрично разпределение на парезите трябва да насочи вниманието към други диагнози. Към тях принадлежат синдромът на Lewis-Sumner от кръга на ХВДП, множествената мононевропатия при васкулити или в резултат на множествени компресионни синдроми на периферни нерви при наследствени невропатии със склонност към развитие на парализи, причинени от натиск или неврофиброми. Лечението с cyclophоsphamid 1 g/m2месечно, за 6 месеца е метод на първи избор. Предвид на възможните странични ефекти се прилага само при пациенти с по-тежка инвалидизация. Лечението с интравенозен имунен глобулин (в доза 0,4 – 0,5 до 2 g/kg/дн. в продължение на 4 - 5 дни) повлиява временно и непълно повечето пациенти и не спира прогресията на заболяването. Необходими са повторни курсове. Не повлиява и концентрацията на антигликолипидните антитела. Пациентите не се подобряват след лечение с кортикостероиди или плазмафереза.
Серумни моноклонални протеини могат да се установят при липса на симптоми на заболяване. Моноклонални гамапатии с неопределена значимост от различен изотип (IgM, IgG или IgA) се установяват при 3% от населението над 65 годишна възраст. Гамапатиите могат да бъдат първична и единствена изява на патологичния процес. Появата на моноклоналния имуноглобулин парапротеин (М-компонент) в кръвта може да бъде първично (изолирано) или да съпровожда други заболявания като неоплазми, бавновирусни инфекции, СПИН, луес и др. Полиневропатии се развиват при 29 до 71% от пациентите с гамапатии. Те са клинично, хистологично и неврофизиологично разнородни. Могат да протекат както с демиелинизация, така и с аксонална дегенерация. Етиологията на полиневропатиите е свързана с нарушения на серумните имуноглобулини. Полиневропатии се срещат при първични (бенигнена моноклонална гамапатия и криоглобулинемия) и вторични гамапатии и особено при миелом (единичен или множествен), плазмацитом и макроглобулинемия на Waldenstrom. Патогенезата на невропатиите е свързана с имунно медиирана увреда на периферните нерви. Вероятно съществуват няколко различни механизма на увреда, които водят до предимна демиелинизация или аксонална дегенерация. Клиничното протичане на полиневропатията е различно. Бенигнената моноклонална гамапатия (моноклонална гамапатия с неопределена значимост) е честа, един М-протеин се открива в 1,5% от населението над 50 години и в 3% над 70 години. Засяга най-често мъже на 60-70 годишна възраст. Заболяването се определя като гамапатия с неопределена значимост, защото при 25% от пациентите след много години възниква миелом. При част от пациентите с IgM парапротеинемия след години се развива болестта на Waldenstrom. Характеризира се с едно абнормно острие в β-γ – областта на серумната протеинова електрофореза, обозначавано като парапротеин, моноклонален протеин или М-протеин (състоящо се от имуноглобулини от един и същи изотип). Всички те се продуцират от един единствен клон от абнормно пролифериращи лимфоплазматични клетки. Откритите във връзка с невропатията имуноглобулини са най-често IgM тип (в 60%) или IgG (30%) и IgA (10%). При повечето пациенти се установява капа-компонент на леката верига. В някои от случаите се установява в урината само леката верига на имуноглобулините, синтезирана от плазматичните клетки. Открити са множество специфични поликлонални и моноклонални антитела срещу миелина в периферните нерви и неговите компоненти (хондроитинсулфат, GM1 и GD1в – ганглиозид, гликолипиди и сулфатиди). Най-важното антитяло (при 75% от пациентите с IgM свързана невропатия) реагира с миелин - асоциирания гликопротеин (MAG) на глюколипидите (сулфатидни компоненти на миелина).
При множествен миелом полиневропатия се развива само в 3-5% от случаите. Клинично се представя като лека сетивно-моторна или чисто сетивна невропатия със субакутно или хронично - ремитентно протичане. Остеосклеротичният миелом в групата на множествения миелом е с много ниска честота – 0,5 до 3% от болните. При него много по-често (50% от болните) се установява полиневропатия. Клинично при множествен или солитарен остеосклеротичен миелом се наблюдава хронична възпалителна демиелинизираща, предимно моторна полиневропатия. POEMS синдромът (съчетание на полиневропатия, остеосклеротичен миелом, органомегалия, ендокринопатия, М-протеин и кожни промени) при остеосклеротичен миелом е свързан с абнормен моноклонален глобулин с ламбда лека верига. В Япония е по-чест и се нарича синдром на Crow-Fukase. Полиневропатия се развива при 50% от пациентите. Клинично протича като умерено изразена сензомоторна полиневропатия. Кожните промени са хипертрихоза, бърз растеж на косата, задебеляване и хиперпигментация на кожата. Появяват се папиледема, хепатоспленомегалия, отоци и хипотиреоидизъм. В много случаи има лимфаденопатия поради ангиофоликуларна хиперплазия при болестта на Castleman. Ликворното изследване показва силно повишен протеин в ликвора. При имуноелектрофореза се установява наличие на IgG или IgA парапротеин. В кръвта се откриват пик на имуноглобулини, който е моноклонален, биклонален или мултиклонален и има ламбда лека верига. ЕМГ изследването показва данни за демиелинизация, а по-късно в хода на заболяването – и за аксонална дегенерация. При костно-мозъчна биопсия се установяват морфологично нормални, понякога леко повишен брой плазматични клетки, които са източника за парапротеините. Рентгенологично при POEMS се откриват остеосклеротични лезии в дългите кости, прешлените, ребрата, pelvis или черепа. Макроглобулинемията на Waldenstrom се дължи на моноклонално повишаване на IgM плазмената фракция. Заболяването е рядко и отговорно само за 2% от случаите с моноклонална гамапатия. По-често е при мъже между 50 и 70 годишна възраст. При 50% от пациентите се установяват анти MAG антитела. Предизвиква полиневропатия при 5% от пациентите. Клинично полиневропатията се развива хронично и започва асиметрично. След време става симетрична, сетивна и дистална, предимно в долните крайници. Развива се сензорна атаксия. Липсват коленните и ахилови рефлекси. Ликворният протеин е повишен, както и глобулиновата фракция. IgM моноклоналния протеин е над 3 mg/l. При 80% моноклоналните протеини са свързани с κ леката верига. ЕМГ изследването показва демиелинизиращо сензомоторно увреждане. Иглената ЕМГ показва фибрилации, остри положителни вълни и намален брой моторни акционни потенциали.
В кръвта се установява криоглобулин. ЕМГ изследването показва аксонална дегенерация. Сетивните влакна са увредени предимно в долните крайници. Иглената ЕМГ показва фибрилации и позитивни остри вълни, с намален брой моторни акционни потенциали в дисталните мускулни групи.
жүктеу/скачать 414.5 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|