Неотложные заболевания пищевода

Зависимость дилатации холедоха от выраженности стенозирования терминального отдела холедоха

жүктеу/скачать 2.39 Mb.

бет	12/17
Дата	11.06.2016
өлшемі	2.39 Mb.
	#128567

1 ... 9 10 11 12 13 14 15 16 17

5. Стенозы большого дуоденального соска (БДС)
Рис. 33. Операция на большом дуоденальном соске (П. Н Напалков и соавт., 1980): а) терминальная папиллотомия; б) субтотальная папиллосфинктеротомвя; в) тотальная аапиллосфинктеротомия.
6. Механическая желтуха

_{Зависимость дилатации холедоха от выраженности стенозирования терминального отдела холедоха}

_{Степень стеноза папиллы}	_{Ширина холедоха, см}				_{Всего больных}
_{Степень стеноза папиллы}	_0,5-1	_1,1-1,5	_1,6-2	_{2,1 и более}	_Абс.	_%
_I	_-	₇	₅	₄	₁₆	_13,5
_II	₁	₁₅	₁₃	₆	₃₅	_30,0
_III	₃	₁₄	₂₂	₂₁	₆₀	_50,5
_{Нет стеноза}	₂	₁	₁	₃	₇	_6,0
_Итого	₆	₃₇	₄₁	₃₄	₁₁₈	_100,0

_{7. Зондирование протока и папиллы. Окончательное решение в сомнительных случаях о состоянии БДС позволяет вынести зондирование протока и папиллы. Это обследование у многих больных вполне возможно провести через пузырный проток и тем самым избежать диагностической холедохотомии. При узком пузырном протоке его диаметр можно увеличить рассечением вдоль. Обследование протоков через пузырный проток или холедохотомическое отверстие целесообразнее начать с помощью ложечки даже при «отрицательной» на выявление конкрементов холангиограмме. Причем ложечка сначала вводится в печеночные протоки, а затем в терминальный отдел холедоха. Ощущение «скребка» при движении ложечкой помогает обнаружить камень, невидимый на холангиограмме, или удалить замазкообразную массу. После этого проводится зондирование папиллы мягкими металлическими или пластмассовыми бужами от 1 до 6 мм.}

_{В трудных диагностических случаях зондирование папиллы лучше проводить после мобилизации панкреатодуодентального комплекса с помощью пальцев левой руки, направляющих кончик бужа. И здесь могут возникнуть диагностические артефакты, связанные с форсированным проведением бужа и развитием склероза в папилле не циркулярно, а на изолированных участках. Поэтому форсированное введение бужа приводит к разрыву изолированных рубцовых участков и симулирует свободное прохождение бужа при наличии имеющегося все же нарушения проходимости БДС.}

_{8. Холедохоскопия. Она позволяет осмотреть общий печеночный проток, внутрипеченочные протоки, общий желчный проток и терминальный отдел холедоха. Холедоскоп вводится через широкий пузырный проток, холедохотомическое отверстие. Мы применяли ретроградное введение холедохоскопа через рассеченную папиллу. Этот прием позволяет контролировать состояние холедоха без холедохотомии. Предварительно взятый на держалки желчный проток рассекается продольно. После введения в проток рабочего колена прибора в просвет протоков делали перекрест держалок над ним. Далее прибор проводится правой рукой, а контролируется левой, введенной в печеночно-дуоденальную связку. Время исследования 3—5 минут. За время исследования для ирригации протоков используется 30—500 мл физиологического раствора.}

_{Эндоскопическое исследование желчных путей имеет определенные показания. Оно обычно используется тогда, когда состояние желчных путей не может быть определено другими методами и применяется при холедохолитиазе, стенозе БДС, рубцовых стриктурах, панкреатитите и особенно для контроля эффективности хирургической санации желчных путей (В. Р. Пурмалис, 1965; С. Я. Кнубовец, 1965; Э. И. Гальперин, 1965 и др.). Возможности эндоскопии желчных путей расширились после применения волоконных холангиоскопов (В. В. Виноградов, В. Л. Занделов, 1981). Все же возможности метода не до конца еще раскрыты, и он требует дальнейшего совершенствования.}

_{9. В последние годы в хирургии внепеченочных желчных путей используется интраоперационное просвечивание протоков с помощью источника «холодного» света (трансиллюминация). Однако возможности этого метода при остром холецистите ограничены из-за инфильтративных изменений в подлежащих исследованию зонах.}

_{Важнейшие этапы операции холецистэктомии:}

_{1. Введение новокаина под серозу желчного пузыря с целью гидравлической ее препаровки.}

_{2. Отсасывание содержимого желчного пузыря и взятие желчи на посев для определения чувствительности .к антибиотикам.}

_{3. Надсечение брюшины, покрывающей желчный пузырь, отступя 1 —1,5 см от печени для сохранения ее при катаральном и флегмонозном холецистите. При гангренозном холецистите желчный пузырь удаляется вместе с измененной брюшиной.}

_{4. Выделение пузырного протока и пузырной артерии, взятие их на держалки. При наличии инфильтрата или выраженного склероза в этой области целесообразно начать выделение пузыря от дна, а затем приступить к выделению пузырного протока и артерии.}

_{5. Изолированная перевязка и прошивание пузырной артерии, ориентируясь на лимфатический узел Масканьи.}

_{6. Тщательное выделение кармана Гартмана, лежащего у половины оперированных на общем желчном протоке и нередко симулирующего «ложный» пузырный проток.}

_{7. Перевязка шейки желчного пузыря; надсечение пузырного протока и его канюляция для холангиодебитоманометрии.}

_{8. При наличии свободного оттока желчи и интактного общего желчного протока операция заканчивается перевязкой пузырного протока, отступя на 2—3 мм от стенки холедоха, капроновой лигатурой. Выше остатки пузырного протока прошиваются и перевязываются. Перитонизацию культи делать не следует.}

_{9. При наличии сопутствующего отечного панкреатита или явлений стойкого спазма сфинктера Одди целесообразно оставить катетер, проведенный через пузырный проток, для декомпрессии желчных путей. При низком впадении пузырного протока и при гнойном холангите этот метод дренирования желчных путей неэффективен.}

_{10. Ложе желчного пузыря должно быть по возможности ушито за счет оставшейся брюшины с целью гемостаза и профилактики желчеистечения из добавочных желчных ходов, наличие которых предвидеть часто невозможно. Поэтому к области Винслова отверстия через отдельный разрез по средней подмышечной линии вводится латексная трубка. Показания к тампонаде подпеченочной области ограничены случаями перивезикулярных абсцессов, ненадежном гемостазе и неполном удалении деструктивно измененной стенки желчного пузыря.}

_{Трудные холецистэктомии.}

_{1. Если встречаются трудности при верификации пузырного протока и артерии, лучше прекратить попытки их выделения и удалить желчный пузырь, от дна, предварительно произведя холецистохолангиографию.}

_{2. При обширных сращениях в области пузырных и печеночных протоков отсасывается содержимое желчного пузыря, производится холецистохолангиография и вскрывается желчный пузырь. После удаления конкрементов дальнейшее выделение желчного пузыря ведется на пальце.}

_{3. При интимной связи стенки желчного пузыря с печенью серозномускулярная стенка пузыря оставляется печени, а слизистая выжигается электроножом (операция Прибрама, 1927).}

_{4. При внутренних пузырно-холедохеальных свищах нужно оставить на холедохе часть стенки желчного пузыря в виде венчика, используя его затем для закрытия дефекта (Н. Н. Малиновский, О. Б. Милонов, 1980).}

_{5. При наличии пузырно-дигестивного свища вокруг тверстия в стенке желудка или кишки также оставляется небольшой участок стенки желчного пузыря. Стремление иссечь свищевой ход пошире, в пределах здоровых тканей, необоснованно увеличивает отверстие в стенке органа и затрудняет его ушивание.}

_{6. При наличии инфильтративных изменений не нужно максимально выделять пузырный проток. Культя пузырного протока при нормальной проходимости БДС и при отсутствии камней не ведет к развитию постхолецистэктомического синдрома (Н. Н. Малиновский, О. Б. Милонов, А. А. Мовчун, 1980).}

_{7. В случае возникновения кровотечения при манипуляциях в области пузырного протока не следует вслепую накладывать зажим. Лучше использовать прием Барона, заключающийся в пережатии пальцами левой руки печеночно-двенадцатиперстной связки. После осушения раны зажим накладывается точно на кровоточащую культю артерии.}

_{8. При неясной анатомической ситуации перед выделением пузыря и пузырного протока необходимо вначале произвести холецистохолангиографию.}

_{9. Не пересекать и не иссекать тяжистых образований вблизи желчного протока без предварительной пункции тонкой иглой. Лучше сначала их взять на держалки, произвести холангиографию, вскрыть желчный пузырь, провести зондирование общего желчного протока и лишь затем перевязывать и пересекать образования в области пузырно-холедохеального соустья.}

_{Холедохотомия.}

_{У 30% больных имеются, показания к холедохотомии (А. В. Гуляев и соавт., 1980). Показания к чисто диагностической холедохотомии после проведения холангиографии возникают относительно редко (в 5% случаев). В большинстве случаев применяется лечебная холедохотомия.}

_{1. Показания к холедохотомии: а) холангит и желтуха, существующие перед операцией; б) камни, определяемые во время лапаротомии; в) мутная или гнойная желчь, полученная при пункции холедоха; г) холангиографические данные, свидетельствующие о непроходимости БДС; д) расширение гепатикохоледоха более 1,2 см.}

_{Такие факторы, как желтуха в прошлом, мелкие камни в желчном пузыре, уплотнение головки поджелудочной железы, не являются показанием к хвледохотомии и учитываются в совокупности с другими признаками.}

_{2. Окончание холедохотомии. Некоторые авторы шов холедоха считают методом выбора (Н. А, Телков, 1970; В. В. Виноградов и соавт., 1977). Однако в неотложной хирургии показания к его наложению предельно ограничены, так как часто отсутствуют два основных условия идеальной холедохотомии: уверенность в хорошей проходимости БДС и отсутствие воспалительных изменений в холедохе. На 490 холецистэктомий мы применили первичный шов холедоха лишь у 17 больных и у 2 наблюдали подтекание желчи, причем в одном случае потребовалась релапаротомия.}

_{Поскольку желчнокаменная болезнь очень часто сочетается с нарушением проходимости БДС, а операция на желчных путях ведет к временной желчной гипертензии (Д. Л. Пиковский, 1971), первичный шов холедоха нужно применять с большой осторожностью. При первичном шве холедох ушивается двухрядно и проводится дополнительная декомпрессия желчных путей через пузырный проток с контролем надежности наложенных на холедох швов промыванием протока под давлением.}

_{3. Показания к наружному дренированию (рис. 28). У 35% больных холедохотомия заканчивается наружным дренированием по А. В. Вишневскому или Т-образным силиконовым дренажом, что более предпочтительно. Показанием к наружному дренированию после холедохотомии являются: а) желчный перитонит; б) выраженные воспалительные изменения в области гепатодуоденальной связки; в) тяжелый холангит; г) ослабленные больные старческого возраста.}

_{4. Контроль дренирования желчных путей. В послеоперационном периоде холангиоманометрия является лучшим средством контроля восстановления свободного пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку. Нормальные показатели дебита достаточно надежно сигнализируют о возможности прекращения дренирования. Вначале проток перекрывают на 2—3 дня и при отсутствии болевого синдрома дренаж удаляют.}

_{Рис. 28. Методы наружного дренирования общего желчного протока. Т-образная дренажная трубка по Керу (а), расщепленный дренаж по Стерлингу (б), дренаж по Мейо—Вишневскому (в), по Каттелю (г).}

_{5. Сроки удаления дренажа из желчных путей. Одним из частых осложнений окончания дренирования желчных путей является синдром удаленного катетера. Он наблюдается у 20% больных с наружным дренированием и заключается или в повышении температуры или возникновении стойкого болевого синдрома и напряжения в правом подреберье после удаления катетера. Указанные явления, как правило, проходят через 3—5 дней после консервативного лечения. Чем раньше удаляется катетер, тем больше возможность развития синдрома удаленного катетера. Наиболее оптимальным сроком удаления катетера являются 2—3 недели после дренирования.}

_{6. Остаточные камни из холедоха удаляются тремя методами: 1) холангиоскопом через имеющуюся фистулу; 2) петлей ретроградно под контролем дуоденоскопа; 3) методом растворения камней (петролиза). Наиболее простым является метод лекарственного петролиза при отсутствии серьезных нарушений функции печени. Вначале общий желчный проток промывается раствором новокаина, вводятся спазмолитик и анальгетик внутримышечно. Затем в холедох вводится 5 мл подогретого хлороформа. После этого нельзя закрывать дренажную трубку, так как это вызывает усиление болей. Иногда, кроме болей, появляются тошнота и рвота. При отсутствии эффекта процедуру повторяют через 5—6 дней. Мы в двух случаях из трех добились полного растворения достаточных камней с помощью этого метода (рис. 29).}

_{Для растворения оставленных камней применяются и другие медикаментозные средства. С этой целью используется, в частности, хенодеоксихолевая кислота по 0,5 г 3 раза в день (Danzibiger, 1972). Большей популярностью пользуется промывание общего желчного протока гепарином (Gardner, 1975), а также физиологическим растворам или раствором Рингер-лактата с добавлением спазмолитиков в объеме 500 мл 2—3 раза в день капельио (Lahana, 1974; Holub, 1977). По мнению многих авторов, благоприятные результаты после промывания желчных путей связаны в основном с механическим, вымывающим действием растворов. Под давлением промывной жидкости происходит проталкивание вместе с жидкостью мелких камней через папиллу или вымывание их наружу.}

_{5. Стенозы большого дуоденального соска (БДС)}

_{Непроходимость дистального отдела общего желчного протока в течение последнего десятилетия стала серьезной проблемой, в хирургии. Это связано с тем, что число пациентов с непроходимостью БДС доброкачественного характера составляет от 15 до 30% всех заболеваний внепеченочных желчных путей. Самой частой причиной нарушения проходимости в терминальном отделе холедоха, кроме холедохолитиаза, являются стенозы БДС (В. В. Виноградов и соавт., 1977; В. С. Савельев и соавт., 1977; Б. В. Петровский и соавт., 1980). Так, по нашим данным, больные со стенозами БДС составляют 40% от пациентов с хирургической патологией внепеченочных желчных путей. Вид и исходы оперативных вмешательств при стенозах БДС, выполненных в нашей клинике, представлены в табл. 9.}

_{Таблица 9}

_{Оперативные вмешательства и исходы при стенозах и спазмах БДС.}

_{Вид операции}	_{Число опери-рован-ных}	_{Число умер-ших}
_{Бужирование соска}	₁₂	_-
_{Неврогенная сфинктеротомия}	₁₇	_-
_{Холецистэктомия, супрадуоденальная холедоходуоденостомия}	₅₆	₄
_{Холецистэктомия, трансдуоденальная папиллосфинктеротомия без холедохотомии}	₅₉	₄
_{Трансдуоденальная папиллосфинктеротомия без холедохотомии}	₁	_-
_{Холецистэктомия, холедоходуоденостомия+папиллосфинктеротомия}	₂₃	₂
_{Холедоходуоденостомия+папиллосфинктеро-томия}	₃	₁
_{Холецистэктомия, папиллосфинктеротомия+вирсунгопластика}	₃	₁
_{Холецистэктомия, папиллосфинктеротомия и первичный шов холедоха}	₁₀	_-
_{Папиллосфинктеротомия, вирсунгопластика и первичный шов холедоха}	₁	₁
_{Холецистэктомия, папиллосфинктеротомия, холедохотомия+наружное дренирование}	₁₆	₁
_{Папиллосфинктеротомия, холедохотомия и наружное дренирование}	₁	_-
_{Холецистэктомия, папиллосфинктеротомия, вирсунгопластика, холедохотомия, наружное дренирование}	₁	_-
_{Папиллосфинктеротомия, вирсунгопластика, холедохотомия и наружное дренирование}	₂	_-
_{Холецистэктомия, холедоходуоденостомия}	₉	_-
_Всего	₂₁₄ _100%	₁₄ _6,8%

_{Рис 30 Операционная холангиография. Стеноз большого дуоденального соска (остиумстеноз). Внепеченочные желчные пути цилиндрически расширены и выпрямлены. В терминальном отделе имеется свободное сообщение с Вирсунговым протоком. Ниже располагается стриктура БДС на ограниченном участке.}

_{Рис 32 Операционная холангиография. Стеноз большого дуоденального соска (папиллосфинктерный игрекообразный стеноз). Резкое расишрение общего, желчного протока. Сужение на протяжении 1,2 см терминального отдела холедоха. Стриктура Вирсунгова протока на протяжении 1 см и резкое его расширение (до 1 см).}

_{В связи с наличием множества зачастую противоречивых суждений о заболеваниях БДС доброкачественной природы приводим наиболее приемлемую с практической точки зрения классификацию патологии БДС.}

_{Первичные заболевадия БДС:}

_{1. Стенозирующий папиллит.}

_{2. Спастический стеноз БДС, переходящий в папиллосклероз.}

_{3. возрастные изменения БДС (возратсная гипертрофия и склероз).}

_{4. Доброкачественные опухоли БДС: липомы, меланомы, фибромы, аденомы, полипы, папилломы, карциноиды и др.}

_{5. врожденные аномалии БДС.}

_{Вторичные заболевания БДС:}

_{Вторичный стеноз при наличии желчнокаменной болезни.}

_{2. Вторичный комбинированный стеноз — недостаточность.}

_{3. Стенозы БДС на почве дуоденита.}

_{Большое значение в выборе метода коррекции при стенозах БДС имеет протяженность стеноза по длине и вовлечение в патологический процесс различных элементов БДС. Наиболее часто в нашей практике (до 45% всех случаев) встречались так называемые остиум-стенозы (рис. 30). Этот вид стеноза характеризуется сужением только верхушки БДС, что создает условия для рефлюкса желчи в панкреатический проток и развития панкреатита (Niedner, 1975). Поражение склеротическим или воспалительным процессом всей ампулы БДС и собственно ее сфинктера рассматривается как ампулярный или папиллостеноз (рис. 31). Этот вид стеноза протекает клинически более благоприятно, так как при нем меньше условий для рефлюкса желчи в панкреатические протоки, чем при остиум-стенозах. И, наконец, если стеноз захватил весь собственно сфинктер холедоха, то его называют папиллосфинктерным стенозом. Протяженность такого стеноза составляет не более 2 см. Он часто сочетается со стенозированием Вирсунгова протока (рис. 32). Эта разновидность стеноза получила название игрекообразного стеноза (Hess, 1966; Е. А. Почечуев, 1977).}

_{Клинико-диагностическая программа.}

_{1. Клиническая картина стеноза БДС полиморфна, отличается непостоянством и разнообразием симптомов. Однако ведущим симптомом являются постоянные боли, часто не зависящие от приема пищи. Боли могут локализоваться в правом подреберье и поясничной области, подложечной области и левом подреберье. Такая «пестрая» локализация болей зависит от сопутствующего панкреатита. Такие боли, как правило, не бывают интенсивными, но являются причиной воздержания больных от приема пищи и сопровождаются их похуданием. Поразительно, что желтуха встречается лишь у 40% больных. В результате воспалительных и склеротических изменений в стенке желчного пузыря симптом Курвуазье встречается редко. Отмечаются также диспептические явления в виде тошноты, вздутия живота, запоров. Больные нередко отмечают и кожный зуд.}

_{2. Дооперационная диагностика функционального состояния сфинктера Одди представляет значительные трудности. Среди инструментальных методов диагностики наибольшее распространение получили рентгеноконтрастные методы. Однако разрешающая способность внутривенной холеграфии даже в плановой хирургии составляет не более 85% (И. X. Рабкин и соавт., 1970).}

_{Проведя совместно с В. Н. Биряльцевым анализ рентгеноконтрастных дооперационных исследований в неотложной .хирургии и сопоставив их с операционными находками у 214 больных со стенозами БДС, мы установили, что разрешающая способность холеграфии составляет меньше 60%. Трудности дооперационной диагностики усугубляются двумя обстоятельствами. Во-первых, несоответствием ширины холедоха степени стеноза БДС, что имело место у 32% больных, и, во-вторых, отсутствием билирубинемии у 60% больных с нарушением проходимости БДС (О. С. Кочнев, В. Н. Биряльцев и соавт., 1981). В связи с этим сотрудник нашей клиники В. Н. Биряльцев обратился к проверке диагностической ценности при заболеваниях БДС многофракционного хроматического зондирования, возможности его усовершенствования и повышения точности метода.}

_{Имеются данные, что известные способы хроматического зондирования дают 30—50% ошибок (В. В. Виноградов, Ю. Ф. Сандулова, 1977). Поэтому вначале была проверена у 75 больных диагностическая ценность многофракционного хроматического зондирования по методу Г. И. Дихгенко (1971). Причем данные лабораторных исследований были сопоставлены у 65 больных с операционными находками. Анализ результатов хроматического зондирования по фазам показал следующее.}

_{Первая (холедохеальная) фаза имеет большое диагностическое значение. Уменьшение дебита желчи в этой фазе является косвенным признаком недостаточности пассажа желчи по холедоху вследствие дилатации общего желчного протока и нарушения его моторики. Истинный характер этих состояний, т. е. функциональную или органическую природу затрудненного пассажа желчи, помогает дифференцировать совокупность данных первой и второй фаз. Изменение цвета желчи, поступающей в этой фазе с более выраженной концентрацией билирубина типа остаточной желчи, указывает на билиарный стаз в холедохе. При наличии стриктуры БДС происходит неполный выброс желчи из холедоха в двенадцатиперстную кишку, что сопровождается образованием остаточной желчи в холедохе, которая постепенно меняет свой цвет, превращаясь из золотистой (при нормальной ширине холедоха) в оливковую (при дилатации холедоха).}

_{Вторая фаза — фаза закрытия сфинктера Одди. По нашим данным, укорочение времени меньше 3 минут, в течение которого сфинктер остается закрытым, связано с препятствием для оттока желчи в виде панкреатита или ущемления камня. Удлинение же времени этой фазы до 7—8 минут объясняется наличием стеноза органиченного характера. Продолжительность этой фазы более 30—60 минут указывает на наличие функционального спазма сфинктера Одди. Третья фаза, или фаза выделения желчи «А», которой многие авторы придают диагностическое значение, по нашим наблюдениям, не отражает истинного состояния проходимости БДС. Отсутствие выделения окрашенной желчи в четвертой фазе указывает на полную блокаду желчного пузыря, а слабая окраска желчи в сине-зеленый цвет — на плохую концентрационную способность желчного пузыря в связи с воспалительным процессом.}

_{Для повышения точности идентификации холедохеальной и печеночной желчи в нашей клинике В. Н. Биряльцев (1980) использовал метод спектрофотометрии, позволяющий объективизировать наличие или отсутствие дилатации общего желчного протока за счет повышенной концентрации билирубина в холедохеальной желчи, придающей ей соответствующую окраску. Данная методика основана на изучении поглощаемости спектра каждой порции желчи на спектрофотометре СФ-4. При этом может меняться высота пика кривой за счет уменьшения плотности, что не влияет на изменение длины волны поглощаемого спектра холедохеальной желчи, которая остается постоянной. На основании изменения длины волны поглощаемого спектра холедохеальной желчи можно судить о патологии желчевыводящей системы. Так, у условно «здоровых» людей без дилатации холедоха длина волны поглощаемого спектра составляет 410±2 нм, а у больных со стриктурой БДС —от 418 до 426±2 нм.}

_{3. Из инструментальных методов диагностики стеноза БДС большое значение имеют лапароскопия с чрескожной холецистохолангиографией, фибродуоденоскопия и ретроградная панкреатохолангиография. При этом лапароскопия является ведущим методом при подозрении на деструктивный холецистит и особенно при механической желтухе. В остальных же случаях первичным методом исследования является фибродуоденоскопия (В. С. Савельев, В. М. Буянов и соавт., 1981) с проведением рентгеноконтрастных методов исследования.}

_{4. Лабораторными показателями, позволяющими судить о функциональном состоянии печени, являются содержание билирубина, активность щелочной фосфатазы. Липотропную функцию печени определяют по содержанию холестерина в сыворотке крови, углеводную — по уровню сахара натощак, белковообразующую — по определению концентрации общего белка и А/Г коэффициента. Мочевинообразующую функцию —по содержанию мочевины, протромбинообразующую - по протромбиновому индексу, а ферментнообразующую — определением активности аланин- и аспартат-аминотрансфераз.}

_{Эндоскопическое лечение. У ряда больных лапароскопия и фибродуоденоскопия сочетаются с лечебными мероприятиями (И. Д. Прудков, 1971; Ю. М. Панцырев и соавт., 1979; В. Н. Сотников и соавт., 1979). Эндоскопическое лечение показано у лиц пожилого и старческого возраста при сочетанием поражении желчного пузыря и протоков и особенно механической желтухе.}

_{Лапароскопические вмешательства состоят в лечебном промывании желчных путей и лапароскопической холецистостомии. При стенозах БДС, осложненных желтухой, ущемленных камнях с успехом применяется эндоскопическая папиллотомия (Classen и Demeling, 1974; Kawai и соавт., 1975; Ю. М. Панцырев, Ю. И. Галлингер я соавт., 1979).}

_{Хирургическое лечение. На основании данных холангиоманометрии различают три степени стеноза БДС {В. В. Виноградов, Э. В. Гришкевич, 1962). Первая степень: общий желчный проток расширен до 1,5 см, остаточное давление составляет не более 200 мм вод. ст., а дебит снижен до 15 мл в минуту. Вторая степень: общий желчный проток расширен от 1,5 до 2 см, терминальный отдел протока резко сужен и имеет вид писчего пера, остаточное давление — от 200 до 250 мм вод. ст., а дебит составляет от 5 до 12 мл в минуту. Третья степень стеноза характеризуется резкой дилатацией не только магистральных, но и внутрипеченочных желчных ходов третьего и четвертого порядка. Ширина холедоха составляет 2,5—3 см. Контрастное вещество попадает в двенадцатиперстную кишку в незначительном количестве. Дебит снижен до 3—5 мл в минуту.}

_{В настоящее время в хирургии стенозов БДС используются два вида операций: 1) наложение различных супра- и трансдуоденальных билиодигестивных анастомозов с оставлением некорригированного стеноза; 2) радикальное устранение стеноза БДС папиллосфинктеротомией.}

_{Диагностика стеноза и его степени основывается на клинических проявлениях болезни, данных дооперационного и интраоперационного обследования. Диагноз стеноза БДС считается убедительным при следующих условиях (Б. В. Петровский, О. Б. Милонов и соавт., 1980): 1) клинических проявлениях желчной гипертензии, необъснимых другими причинами; 2) расширении общего желчного протока более 12 мм при вторичных и более 10 мм при первичных стенозах БДС; 3) наличии характерной картины стеноза при холангиографии; 4) появлении стойкого внутрипеченочного и билиопанкреатического рефлюкса в связи с неудовлетворительной проходимостью контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку; 5) невозможности свободного проведения через папиллу бужа диаметром в 3 мм.}

_{Следует подчеркнуть, что функционально-воспалительные изменения, которые возникают в терминальном отделе холедоха при остром холецистите, нельзя рассматривать как истинные стенозы. Легкие степени стеноза, возникающие при остром холецистите, хорошо ликвидируются после холецистэктомии и наружного дренирования желчных путей (В. М. Ситенко, А. И. Нечай, 1972} В. Р. Пурмалис, 1977; Б. В. Петровский, О. Б. Милонов и соавт., 1980).}

_{Показания к холедоходуоденоанастомозу ХДА:}

_{1. Папиллостеноз с расширением общего желчного протока от 1,5 до 2 см.}

_{2. Копьевидное сужение терминального отдела холедоха длиной в 2 см и более.}

_{3. Опухоль головки поджелудочной железы в неоперабельных случаях.}

_{4. Резкое расширение просвета общего желчного протока при сохраненной проходимости БДС.}

_{Противопоказания: 1) ширина холедоха менее 8 мм 2) обширный спаечный процесс в области двенадцатиперстной кишки; 3) дуоденостаз; 4) неудаленные камни.}

_{Недостатки ХДА: образование «слепого» мешка в терминальном отделе холедоха, опасность развития «восходящего» холангита и дискинетические нарушения в двенадцатиперстной кишке, являющиеся причиной рецидива болевого синдрома и холангита.}

_{Важнейшие этапы операции. Чтобы избежать указанных недостатков при выполнении ХДА, следует придерживаться ряда правил:}

_{1. Не накладывать анастомозы шириной менее 2,0— 2,5 см с целью предупреждения их сужения в послеоперационном периоде.}

_{2. Для профилактики сужения соустья лучше пользоваться однорядным узловым швом.}

_{3. Не применять этот вид соустья при рубцовых, воспалительных и функциональных нарушениях двенадцатиперстной кишки,}

_{4. Исходя из этих задач, наиболее оптимальным видом билиодигестивного анастомоза является ХДА по Юрашу.}

_{5. Вскрытие общего желчного протока производится в продольном направлении, начиная от двенадцатиперстной кишки, если в этой зоне нет сосуда.}

_{6. Двенадцатиперстная кишка вскрывается электроножом в поперечном направлении на уровне разреза холедоха. Предварительно в необходимых случаях делается мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру.}

_{7. ХДА выполняется однорядным швом с помощью атравматических игл. Швы при этом накладываются, начиная со стенки кишки, вкалывая иглу через все слои кишки снаружи внутрь, а затем проводя ее через стенку протока изнутри кнаружи.}

_{8. Для облегчения адаптации краев ХДА лучше сразу наложить все швы и взять их на зажимы, а уже затем произвести затягивание провизорных лигатур.}

_{9. При такой технике выполнения ХДА все узлы располагаются снаружи от соустья и происходит хорошая адаптация слизистой протока и двенадцатиперстной кишки.}

_{10. Применять преданастомотическое дренирование холедоха через дополнительный разрез или культю пузырного протока нецелесообразно, так как обычно такие дренажи не функционируют.}

_{11. Подпеченочное пространство обязательно дренируется трубкой, которая выводится через отдельный разрез. Один конец трубки располагается вблизи анастомоза.}

_{12. Нельзя накладывать ХДА при неудаленном желчном пузыре.}

_{13. Показания к ХДА в экстренной хирургии должны быть ограничены по сравнению с плановой хирургией стенозов БДС. Нецелесообразно накладывать ХДА при выраженных воспалительно-инфильтративных изменениях гепатодуоденальной связки и двенадцатиперстной кишки. В подобных случаях для декомпрессии внепеченочных желчных путей применяется один из известных дренажей холедоха или чресшеечное дренирование. Это необходимо и при холецистопанкреатите.}

_{Показания к холедохоеюноанастомозу. Показания к этому виду анастомоза те же, что и к ХДА. Основным его достоинством является отсутствие рефлюкса пищевых масс в желчные пути, а отсюда и меньшая возможность развития холангитов. В отечественной хирургической практике этот вид анастомоза применяется реже.}

_{Показания: 1) наличие выраженного дуоденостаза; 2) наличие обширного спаечного процесса в области двенадцатиперстной кишки; 3) высокая непроходимость желчных путей.}

_{Недостатки. Его выполнение технически сложнее, в то время как данному варианту операции свойственны недостатки, характерные для всех супрадуоденальных анастомозов. Кроме того, после него в послеоперационном периоде часто наблюдается развитие дуоденальных язв.}

_{Показания к папиллосфинктеротомии. Преимуществом подобной операции перед билиодигестивными анастомозами является: 1) сохранение естественного пассажа желчи; 2) исключение образования «слепого» мешка; 3) декомпрессия не только билиарного, но и панкреатического протока; 4) уменьшение возможности развития «восходящего» холангита благодаря сохранению части собетвенного сфинктера общего желчного протока. Кроме того, при этом возможна прицельная визуальная биопсия.}

_{Операция папиллосфинктеротомия показана: 1) при ущемленных камнях БДС; 2) при стенозах БДС III степени; 3) при стенозах БДС II степени, сопровождающихся панкреатитом.}

_{Противопоказания: 1) распространенный стеноз терминального отдела холедоха протяженностью более 2 см; 2) острый панкреатит; 3) множественные камни холедоха.}

_{По объему рассечения большого дуоденального соска различают: папиллотомию или парциальную папиллосфинктеротомию на протяжении 5—6 мм, субтотальную папиллосфинктеротомию на протяжении 1,5—2 см и тотальную папиллосфинктеротомию на протяжении 2,5—3 см (рис. ЗЗ а,б,в) (П.Н.Напалков и соавт., 1978).}

_{Производить парциальную папиллотомию в большинстве случаев нецелесообразно, так как после нее часто развиваются рестенозы. Однако для удаления вклинившегося в БДС камня достаточно и минимального рассечения папиллы.}

_{Операция тотальной сфинктеротомии, с нашей точки зрения, также не является оптимальной, так как полной рассечение мышечного жома ведет к постоянному зиянию папиллы и рефлюксу дуоденального содержимою в общий желчный проток. Поэтому более оптимальной считаем субтотальную папиллосфинктеротомию, обеспечивающую хороший отток желчи и сохранение части мышечного аппарата сфинктера Одди, обеспечивающей порционное освобождение желчных путей (Б. В. Петровский, О. Б. Милонов и соавт., 1980; П. Н. Напалков и соавт., 1980). Однако при этом остается неясным, в каких случаях и что должно определять длину разреза, т. е. когда же считать рассечение достаточным и когда хирургу надо остановиться. Проведя анализ длины разреза и диаметра вновь образованного соустья, мы убедились, что адекватность разреза зависит от продолжительности стеноза. Так, при стриктуре в 1,5—1,8 см рассечение БДС на протяжении в 2 см дает отверстие диаметром около 3 мм, что будет способствовать раннему рестенозу. Поэтому мы считаем необходимым при проведении папиллосфинктеротомии ориентироватъся не только на длину разреза, но и на диаметр вновь образованного отверстия. Для этих целей мы используем специальный буж, предложенный Р. 3. Наримановым (1980). Он выполнен в виде измерительных цилиндров, калиброванных в мм в последовательности 3, 5, 7, 9, 11, 13 мм. Этот инструмент позволяет точно дозировать продолжительность разреза в зависимости от диаметра вновь сформированного отверстия.}

_{Рис. 33. Операция на большом дуоденальном соске (П. Н Напалков и соавт., 1980): а) терминальная папиллотомия; б) субтотальная папиллосфинктеротомвя; в) тотальная аапиллосфинктеротомия.}

_{Важнейшие этапы операции:}

_{1. Обширная бескровная мобилизация нисходящего сегмента двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы после ретродуоденальной новокаиновой блокады.}

_{2. Инструментальная ревизия холедоха и БДС через холедохотомное отверстие или через пузырный проток.}

_{3. С помощью оливчатого зонда, проведенного в холедох, определяется расположение папиллы и проекция места предстоящего размера двенадцатиперстной кишки.}

_{4. При ущемленном камне БДС зонд для исключения «ложного» хода не вводится, а камень вытягивается на переднюю стенку двенадцатиперстной кишки.}

_{5. Над выпяченным кончиком зонда или камнем стенка двенадцатиперстной кишки берется на две держалки и рассекается между ними электроножом в продольном направлении. Такой разрез позволяет расширить его в нужном направлении и на значительном протяжении.}

_{6. Папилла выводится за края разреза кишки с помощью оливчатого зонда. В отверстие папиллы на 11 часах вводятся два москита, между которыми и рассекается БДС. Последовательно накладывая москиты на края разреза БДС друг против друга, отверстие расширяется до нужного диаметра.}

_{7. Одновременно производится сшивание слизистой протока и двенадцатиперстной кишки тонким кетгутом и особенно на верхушке разреза (пластика). С внутренней стороны швы не накладываются. Перед наложением швов проводится идентификация Вирсунгова протока и при подозрении на стриктуру его панкреатография.}

_{8. Если папиллосфинктеротомия проводилась через пузырный проток, ревизию холедоха делаем ретроградно через вновь сформированное отверстие ложечкой, электроотсосом и по показаниям холедохоскопом.}

_{9. После проверки на гемостаз кишка ушивается в поперечном направлении двухрядным швом. Для разгрузки двенадцатиперстной кишки, предупреждения желчной гипертензии и панкреатита необходимо провести наружное дренирование холедоха через пузырный проток или холедохотомическое отверстие. Дренировать проток транспапиллярно дренажом типа Долиотти ошибочно, так как этот дренаж, перекрывая Вирсунгов проток, способствует развитию панкреатита. Можно для этих целей воспользоваться Т-образным дренажом или дренажом типа А. В. Вишневского.}

_{10. Наружный дренаж используется для декомпрессии желчных путей, для контроля за восстановлением нормальной гидродинамики и для проведения лечебных мероприятий при возникновении панкреатита (капельно теплый новокаин с добавлением контрикала).}

_{11. Операция заканчивается дренированием подпеченочного и ретродуоденального пространства трубкой. Она служит контролем и путем оттока при недостаточности двенадцатиперстной кишки, недостаточности швов холедоха или лимфы, скапливающейся после мобилизации панкреатодуоденального комплекса. Чаще всего лимфоррея является косвенным признаком панкреатита. Мы наблюдали лимфоррею у 9 больных. Наружная яимфоррея бывает чаще недлительной (3—5 суток) и проявляется в выделении 30—50 мл серозной или серозно-геморрагической жидкости. У 3 больных лимфоррея была очень значительной, достигая 500 мл лимфы и более за сутки. При этом в двух случаях лимфа выделялась не только наружу, но и в брюшную полость, являясь источником хилезного перитонита. Вероятно, лимфоррея после обширной мобилизации двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы наблюдается нередко и является причиной возникновения «необъяснимого» повышения температуры и инфильтратов в правом подреберье после этой операции.}

_{По нашим наблюдениям, успех этой операции обеспечивают: 1) хорошая мобилизация двенадцатиперстной кишки; 2) осторожное манипулирование пуговчатыми зондами и проведение их к БДС под контролем левой руки; 3) сокращение холедохотомий за счет использования для проведения зондов пузырного протока; 4) достаточное по объему рассечение БДС; 5) идентификация Вирсунгова протока и очень осторожные по показаниям манипуляции на нем; 6) обязательное дренирование холедоха; 7) раннее применение лечебных эндохоледохеальных мероприятий при подозрении на обострение панкреатита (новокаин, церукал, контрикал, антибиотики).}

_{Показания к операции «двойного дренирования». При стенозах БДС возникают ситуации, когда ни один из методов внутреннего дренирования не является достаточным для декомпрессии билиарного тракта и панкреатических протоков. Так, при стенозах, сопровождающихся дилатацией холедоха более 2 см, папиллосфинктеротомия, устраняя затруднения для оттока панкреатического сока, не способствует удовлетворительному пассажу желчи из-за нарушенной перистальтики холедоха.}

_{Трудности в выборе адекватной операции возникают и при множественном холедохолитиазе, сочетающемся с панкреатитом или ущмленным в БДС камнем. В таких случаях оказывается эффективным двойное дренирование гепатикохоледоха – папиллосфинктеротомия и ХДА. Таким образом, показанием к операции «двойного дренирования» являются сегментарные или комбинированные обтурирующие поражения гепатикохоледоха и БДС в различных сочетаниях. Кроме одномоментной операции «внутреннего дренирования», могут применяться и двухмоментные операции. Так, органическое сужение БДС, выявленное после операции ХДА и сопровождающееся панкреатитом, дополняется папиллосфинктеротомией. Явления билиарной гипертензии и холангита после рестеноза ранее рассеченного БДС могут дополняться ХДА. Технической особенностью этой операции является лишь возможность использования дуоденотомического отверстия для наложения ХДА (О. Б. Милонов, А. А. Мовчун, 1975). В остальных случаях дуоденотомическое отверстие ушивается обычным способом, а после этого накладывается типичный ХДА по Юрашу с интактной ранее стенкой двенадцатиперстной кишки.}

_{6. Механическая желтуха}

_{Желтуха является одним из частых симптомов различных заболеваний печени и желчевыводящих путей. Дифференциальная диагностика этих состояний, имеющих часто воспалительный, а не механический характер, до последнего времени является сложным и нерешенным вопросом хирургии желчных путей (В. В. Виноградов, 1968; А. С. Логинов 1969; Э. И. Гальперин, 1974). Такие диагностические трудностиприводят к тому, что больные паренхиматозной желтухой могут находиться в хирургических отделениях, а механической – в инфекционных. Почти 90% больных с механической желтухой первоначально направляются в инфекционное отделение (П. Н. Напалков, Н. Н. Артемьева, 1973).}

_{Желтухи механического происхождения вызывают значительные изменения не только в печени, но и в сердце, почках, сосудистой системе (Э. И. Гальперин, 1972; О. С. Шкроб и соавт., 1973). Поэтому длительное наблюдение при механической желтухе приводит к возникновению ряда новых патологических состояний, ухудшающих результаты последующего хирургического лечения и приводящих к высокой, от 16,7 до 49%, летальности. Отсюда своевременное установление происхождения желтухи способствует раннему и правильному выбору срока и метода лечения желтухи.}

_{За последние 6 лет в клинике неотложной хирургии находилось на лечении 178 больных с желтухой различного происхождения. Возраст больных колебался от 24 до 82 лет. Женщин было 112, мужчин – 66. причиной возникновения желтухи были: опухоль головки поджелудочной железы – 16; острый панкреатит – 14; цирроз печени – 10; паренхиматозная желтуха – 5; опухоль ворот печени – 2; метастазы опухоли в печень – 2; киста головки поджелудочной железы – 1.}

_{Клинико-диагностическая программа:}

_{I. Основываясь на опыте работы нашей клиники, а также данных других авторов (П. Н. Напалков, А. С. Логинов, Э. И. Гальперин и др.), можно сказать, что рациональная схема обследования больных с подозрением на механическую желтуху включает лабораторные, инструментальные и аппаратные методы (релаксационная дуоденография, целиакография, эхография и др.). Их объем меняется в зависимости от трудности установления диагноза и состояния больного. Среди них важное диагностическое значение имеют такие лабораторные тесты, как показатели пигментного обмена (билирубина и его фракций в крови, билирубина и уробилина в моче), холестирина в сыворотке, трансаминаз, щелочной фосфотазы. Из инструментальных методов наибольшую информацию дает фиброгастродуоденоскопия с ретроградной панкреатографией, в ряде случаев лапароскопия с биопсией и лапароскопической холецистохолангиографией. Нельзя в этой группе больных необоснованно увеличивать объем инструментального и аппаратного обследования. При этом нужно провести его по возможности в короткие сроки (3 — 5 дней).}

_{II. Обращает внимание, что такие типичные признаки механической желтухи камневого происхождения, как острое начало заболевания, боль, повышение температуры, зуд, непостоянны. Они могут быть выраженными с самого начала при желтухах опухолевого происхождения, паренхиматозной желтухе и отсутствовать, напротив, при желтухах, связанных с ущемлением камня. Так, типичная картина острого «терминального илеуса» при калькулезном холецистите наблюдалась у 101 из 133 больных, а у 32 пациентов даже при наличии ущемленного камня типичный анамнез и острый болевой синдром полностью отсутствовали. В то же время при желтухах опухолевого происхождения у 5 из 16 больных наблюдалось острое начало заболевания и появление желтухи, что было причиной трудностей при постановке диагноза. Вероятно, как болевой синдром, так и желтуха появляются, в основном, при остром нарушении оттока желчи через папиллу. Таким фактором может быть не только камень, но и острый воспалительный процесс в области папиллы, опухоль головки поджелудочной железы, желчная замазка. Поэтому при возникновении острой обструкции в области папиллы клинические симптомы этого состояния теряют черты патогномоничности и мало помогают в определении этиологического фактора желтухи. Точно такая же клиническая картина, как при ущемлении камня, наблюдалась у 5 больных с паренхиматозной желтухой, поступивших в клинику.}

_{III. фиброгастродуоденоскопия. В настоящее время в диагностике механических желтух значительное место занимает фиброгастродуоденоскопия с ретроградной холангиографией (Н. И. Махов, Р. X. Васильев и соавт., 1978; В. М. Буянов, М. И. Филимонов и соавт., 1980 и др.). При ущемленных в сосочке камнях гастродуоденоскопия позволяет выявить прямые и косвенные признаки. Прямые признаки определяются, когда камень пролабирует в просвет кишки. Косвенные признаки состоят в увеличении сосочка в размерах до 1—2 см, отеке и гиперемии его, появлении у устья фибринозного налета, а также явлений сопутствующего гастродуоденита с кровоизлияниями и эрозией слизистой. Для повышения диагностической точности визуальной эндоскопии БДС мы производили дополнительно хромодуоденоскопию.}

_{Диагностический диапазон этого метода значительно расширяется при проведении ретроградной панкреатохолангиографии путем канюляции сосочка. Однако эта процедура не всегда выполнима. Неудачи при попытке канюлировать сосочек возникают в 10—20% (В, М. Буянов и соавт., 1980).}

_{IV. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия. Этот метод неоперативного устранения стеноза большого дуоденального соска и резидуальных камней, разработанный в 1973 году, приобретает все большую популярность. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия производится при желтухе, вызванной папиллостенозом, холедохолитиазом, и больным, перенесшим холецистэктомию в прошлом. Она, в первую очередь, показана пациентам с высоким операционным риском как метод подготовки к радикальной операции (Ю. М. Панцырев, Ю. И. Галлингер, 1979; В. С. Савельев, В. М. Буянов и соавт., 1981; Classen, Demling, 1974).}

_{V. Лапароскопия. Особое место в дифференциальной диагностике желтух отводится лапароскопии и лапароскопической холецистохолангиографии. Лапароскопия позволяет установить не только происхождение желтухи, оценить состояние внепеченочных желчных путей и печени, но и провести лечебные мероприятия путем лапароскопической холецистостомии.}

_{Показания к лапароскопии: 1) подозрение на механическую желтуху; 2) неэффективность лечебных мероприятий при желтухах в течение 2—3 суток; 3) тяжелое общее состояние больных на фоне желтухи.}

_{Визуальная лапароскопическая картина при механической желтухе неоднотипна. Она существенно отличается на ранних сроках (первые 10 дней) по сравнению с более поздним периодом — более 10 дней. Лапароскопическая диагностика основывается на визуальном осмотре печени, консистенции, вида и цвета ее, осмотре области головки поджелудочной железы. При механической желтухе продолжительностью более 10 дней печень плотиоватой консистенции, цвет ее пестрый с преобладанием зеленого. Желчный пузырь дилатирован, напряжен, стенка его инфильтрирована, если препятствие находится ниже пузырного протока; при наличии же препятствия выше последнего, желчный пузырь спавшийся.}

_{Лапароскопическая же диагностика механической желтухи на ранних сроках затруднена, так как в первые 10 дней печень при этой паталогии по цвету напоминает печень при паренхиматозной желтухе. Она, как правило, малинового цвета, на фоне которого определяются зеленоватые вкрапления. Видимо, на ранних сроках механической желтухи преобладает компонент гепатита. Кроме печени, осматривается и панкреатодуоденальная зона. Опухоль головки поджелудочной железы характеризуется выбуханием в антральном отделе желудка — «симптом парусения». Окончательный диагноз устанавливается после лапароскопической холецистохолангиографии.}

_{Лапароскопическая холецистостомия. Показания; 1) полная обтурация внепеченочных желчных путей; 2) хорошая функция пузырного протока; 3) затянувшаяся к моменту поступления желтуха; 4) общее тяжелое состояние больных на фоне желтухи; 5) наличие печеночно-почечного синдрома.}

_{Методика наложения лапароскопической холецистостомии отличается от метода, предложенного И. Д. Прудковым. Она заключается в следующем: в оценке состояния желчного пузыря (инфильтрация, плотность, напряжение, утолщение его стенки); при невозможности осмотра желчного пузыря (подпаянный сальник, перипроцесс) производится осторожное отведение сальника манипулятором; непосредственная пункция желчного пузыря длинной иглой с мандреном (диаметр просвета иглы 0,5 см).}

_{При проведении пункции напряженного желчного пузыря и явлениях выраженной гипертензии в нем необходимо использовать иглу с мандреном, но при этом мандрен не должен быть плотно притерт к игле. Необходимо наличие зазора между мандреном и иглой. В таком случае желчь будет изливаться через пространство между иглой и мандреном под давлением наружу, а не в брюшную полость. После пункции мандрен извлекается и через просвет иглы вводится полихлорвиниловый катетер. Длина катетера, находящегося в просвете желчного пузыря, должна быть не менее 10 см. После этого игла удаляется. Под контролем лапароскопа регулируют длину катетера между брюшной стенкой и желчным пузырем. При этом катетер, находящийся в свободной брюшной полости, не должен перегибаться и иметь извитой ход, а должен располагаться прямо и без особого натяжения. Все это ведет к лучшему формированию свищевого канала. Снаружи катетер фиксируют к коже. Подобная лапароскопическая холецистостома наложена 22 больным с механической желтухой. Следует отметить, что у 18 больных после наложения микрохолецистостомы на 2 —4 сутки развился синдром декомпрессии с явлениями печеночной недостаточности. Синдром декомпрессии проявился: 1) резким ухудшением общего состояния больного (повышение температуры, адинамия, слабость); 2) резким уменьшением количества отделяемой через стому желчи при хорошей функции дренажного катетера; 3) повышением лейкоцитоза; 4) нарастанием билирубинемии. Подобное состояние длилось от 2 до 4 суток, а затем наступало постепенное улучшение общего состояния с увеличением количества выделяемой желчи через микрохолецистостому.}

_{VI. Целиакография. Ангиография чревной артерии и ее стволов применяется при механической желтухе тогда, когда исчерпаны диагностические возможности других методов, не прояснивших характер патологии (О. С. Шкроб и соавт., 1978; В. М, Буянов и соавт., 1980). Диагностические возможности метода расширяются при проведении фармакоангиографии с внутриартериальным введением секретина и но-шпы. Диагностическая ценность метода достаточно высока при раке головки поджелудочной железы и раке желчного пузыря. При этом характерными для рака головки поджелудочной железы являются следующие ангиографические признаки: окклюзии и стенозы артерий и вен, удлинение пузырной артерии и ее ветвей, атипичные сосуды, накопление контрастного вещества в виде пятна в капиллярную фазу. Наличие пузырной артерии обычных размеров в комбинации с неизмененной желудочно-сальниковой веной с большей долей вероятности позволяет предполагать механическую желтуху неопухолевой этиологии (В. И. Прокубовский и соавт., 1980).}

_{VII. Радиоизотопный метод. При механической желтухе на почве заболеваний поджелудочной железы неясного происхождения дополнительно к ангиографии проводится и сцинтиграфия железы метионином, меченным селеном-75 (В. М. Буянов и соавт., 1980). При наличии объемного процесса в поджелудочной железе выявляются четкие дефекты накопления меченого препарата, а при индуративном панкреатите — неравномерное накопление и распределение меченого препарата преимущественно в головке и теле поджелудочной железы.}

жүктеу/скачать 2.39 Mb.

Достарыңызбен бөлісу:

1 ... 9 10 11 12 13 14 15 16 17