Методика и технология операции еюноилеошунтирования

- 13 -

- 14 -

При изучении распространенности избыточной массы тела, ожирения, артериальной гипертензии (АГ) среди больных сахарным диабетом (СД) 1, 2 типа с учетом половых и возрастных особенностей показано, что среди населения Северо-Запада РФ ожирением страдают 27,3% женщин и 14,3% мужчин. Ожирением 1 степени страдают 11,8% мужчин и 19,3% женщин. 2 степенью ожирения - 1,78 % мужчин и 5,84 % женщин. Ожирением 3 степени – 0,7% и 2,16% соответственно. Для женщин характерен абдоминальный тип ожирения (АО) напрямую связанный с перименопаузальными изменениями. Из поведенческих и психогенных факторов риска для 50% мужчин и 60% женщин характерен высокий и умеренный уровень тревожности.

При оценке распространенности ожирения у больных СД 2 типа выявлено, что ожирение 2 степени характерно для 9,4 % мужчин и 12,7% женщин, ожирение 3 степени - для 2,6% и 6,3% соответственно, что в несколько раз превышает подобные характеристики в целом среди популяции. Обращает на себя внимание наличие пика распределения, приходящегося на возрастную группу 30-39 лет, что расширяет показания к хирургической коррекции данной патологии в сторону более молодых возрастных групп.

При оценке распространённости АГ установлено, что наличие умеренной АГ характерно для 28 % мужчин и 27% женщин, а тяжелой – для 14% и 20% соответственно. При этом у 15-20% больных отмечено наличие изолированной систолической артериальной гипертензии (ИзАГ) преимущественно в старших возрастных группах. Для больных, страдающих СД 2 типа характерно сочетание ожирения 2 - 3 степени с умеренной и тяжелой АГ независимо от пола и возраста, что также определяет эту категорию больных как нуждающихся в бариатрических вмешательствах.

- 15 -

При анализе исходов ишемического инсульта (ИИ), в сочетании с АГ, установлено, что с учетом коэффициента отягощения больные в основном умирали при наличии таких факторов риска как острый инфаркт миокарда (ОИМ), мерцательная аритмия (МА), сахарный диабет (СД). При проведении факторного анализа выявлено, что отмеченные патогенетические факторы имеют одинаковые ранговые места. При сочетании СД и МА их доля в 6 раз превышает частоту ОИМ. Выявленная закономерность также определяет выбор в пользу хирургических методов лечения ожирения 2-3 степени. Полученные результаты доказывают высокую значимость показателя АГ, МА, СД для развития фатальных осложнений ИИ. Фактор ожирения включается в патокинетическую модель формирования фатальных осложнений других основных составляющих МС. Таким образом, необходимость коррекции ожирения 2 - 3 степени и постоянной формы МА является прямым жизненным показанием к хирургическому лечению.

То есть, при использовании внутрижелудочного баллона в качестве лечения избыточной массы тела и ожирения определяется закономерность: чем выше исходный ИМТ, тем ниже потеря массы тела и удержание её в отдалённом периоде.

При этом метод обладает положительными качествами, к которым относится относительная простота в использовании и возможность установки или удаления баллона в амбулаторных условиях, неоднократное его применение. Процедура эффективна на различных этапах комплексного, консервативного лечения пациентов, которые не могут самостоятельно снизить избыточную массу тела, при необходимости подготовки пациентов к различным, в том числе бариатрическим операциям, а также при имеющихся противопоказаниях к бариатрическим операциям.

К негативным сторонам метода следует отнести: высокую вероятность последующего оперативного лечения, особенно при морбидном ожирении. Частое развитие различных симптомов, связанных с реакцией желудка на инородное тело (первые 2-4 суток), при которых имеется необходимость в назначении дополнительного лечения, а иногда и эвакуа-

-16 -

ция баллона. Ограниченные сроки применения баллона и увеличение вероятности развития осложнений при превышении сроков нахождения баллона в желудке. Зависимость эффекта лечения от так называемого «фактора пациента».

1. ИМТ 25 - 30 кг/м2, когда методы консервативной терапии были не эффективны и у пациента возникают связанные с этим психологические проблемы;

2. заключительный этап комплексной, консервативной терапии при ИМТ свыше 30 кг/м²;

3. при крайних формах ожирения с сопутствующей патологией и связанных с этим трудностях (проведение наркоза и т.д.) в качестве предоперационной подготовки.

Таким образом, применение внутрижелудочного баллона расширяет возможности помощи больным с избыточной массой тела, ожирением и МС. Метод обладает наибольшей эффективностью среди нехирургических методов лечения. Использование методики снижения избыточной массы тела, ожирения, МС с помощью введения внутрижелудочного баллона, является вспомогательным, а не основным средством лечения данной патологии, при этом необходима ориентация пациента на последующее лечение (чаще оперативное). Использование внутрижелудочного баллона должно рассматриваться не как альтернатива бариатрическим операциям при морбидном ожирении, а как подготовка к ним.

При оценке эффективности лапароскопического регулируемого бандажирования желудка выявлены определенные закономерности. Так, после второго года наблюдения отмечается снижение показателя общего холестерина, начиная с возрастной группы 30 – 39 лет с сохранением тенденции в последующих периодах наблюдения. При этом общий холестерин (ОХ) снизился незначительно (в среднем 5,7 ммоль/л). Достигается стабилизация показателя общего холестерина, сохраняемого во всех периодах наблюдения.

Выявленные изменения общего холестерина после операции ЛРБЖ более характерно для младших возрастных групп. При оценке уровня ТГ установлено, что начиная с 2-х летнего периода наблюдения, независимо от пола, происходит снижение показателя. Однако уровень ТГ в старшей возрастной группе у женщин и в возрастной группе 40 – 59 лет у мужчин был выше, чем в младших возрастных группах, и в среднем составил 1,4 ммоль/л.

Рис. 1. Динамика изменения ИМТ после операции ЛРБЖ

- 18 -

Наиболее значительные изменения после операции ЛРБЖ выявлен при определении ЛПВП. Данный показатель- увеличился в среднем до 1,12 ммоль/л. Наиболее высокие значения показателя, выявлены в младших возрастных группах независимо от пола и резкое возрастание после операции начиная с 2-х летнего периода наблюдения в тех же возрастных группах у мужчин. У женщин эта тенденция менее выражена. Рассматривая динамику изменений Ка, отмечено незначительное снижение показателя во всех возрастных группах независимо от пола за исключением младших возрастных групп, у которых отмечены более значимые изменения (в среднем 2,1 ммоль/л).

При определении уровня глюкозы в крови (рис. 2) у оперированных больных отмечается, что уже в первые два года наблюдения характерно резкое снижение уровня глюкозы до нормальных величин, особенно в младших возрастных группах, независимо от пола. Относительно стабильное снижение показателя отмечено в старших возрастных группах также независимо от пола. Так у 141 (72,6%) больных уровень сахара крови нормализовался, у 46 (23,7%) - клиническое течение заболевания улучшилось, у 7 (3,6%) - изменений не наблюдалось.

При исследовании артериального давления по показателям систолического артериального давления (САД) (Рис. 3.) и диастолического артериального давления (ДАД), выявлена отчётливо выраженная тенденция к росту этих показателей по мере увеличения возрастных градаций. Наиболее высокие показатели характерны для старших возрастных групп. Тенденция сохраняется в течение всего периода наблюдения, за исключением параметров давления. Уже в первые 2 года наблюдения после операции, превышение уровня 140 мм рт. ст. отмечено среди женщин лишь в возрастных группах 30 -39 лет и обеих старших возрастных группах. При этом, в возрастной группе 30 -39 лет медиана расположена ниже показателя 140 мм рт. ст. В последующие годы эта тенденция сохраняется. У мужчин превышение показателя 140 мм рт. ст. отмечено в возрастной группе 50 – 59 лет также с сохранением в последующие годы наблюдения. Наименее значимые изменения ДАД отмечены у мужчин в возрастной группе 50 -59 лет. По остальным возрастным группам и времени наблюдения отмечается параллельное снижения показателя ДАД по отношению к САД.

- 19 -

Таким образом, в результате операции ЛРБЖ удалось добиться нормализации артериального давления в младших возрастных группах и снижение его в старших возрастных группах. Так у 90 (50,5%) пациентов цифры артериального давления нормализовались, у 28 (15,7%) остались прежними, а у остальных 60 (33,7%) гипотензивная терапия была корректирована на более «лёгкую».

Рис. 2. Динамика изменения уровня содержания глюкозы в крови после операции ЛРБЖ

- 20 -

Снижение ИМТ также имеет свои особенности (Рис. 1). В процессе динамического наблюдения установлено, что уже в первые 2 года наблюдения снижение ИМТ находилось в пределах от 26 до 38 кг/м² у женщин и от 27 до 36 кг/м² - у мужчин соответственно, с сохранением тенденции в последующие годы наблюдения. Наименее значимые результаты по величине верхней квартили достигнуты в старших возрастных группах у женщин. У мужчин наиболее значимые показатели отмечены в возрастной группе 20 – 49 лет. У каждого четвёртого, удалось добиться снижения избыточной массы тела более чем на 70%, в основном у женщин в возрасте до 39 лет, при этом их исходный ИМТ был ниже 45 кг/м². Однако у лиц с ИМТ более 45 кг/м² не удалось добиться стабильного снижения массы тела на 50% и более. В основном это были мужчины. Из группы больных, возраст которых на момент операции в среднем составлял 17,5 лет, через 2 года ИМТ соответствовал 31.4 кг/м² (самый низкий ИМТ был 28.5 кг/м²). 15 пациентов (93,7%) остались довольны результатами лечения и отметили значительное улучшение качества жизни. Вся сопутствующая патология, связанная с ожирением, уже через 1,5 года после операции отсутствовала.

По литературным данным количество осложнений после операции ЛРБЖ составляет от 7 до 15% (Dargent J., 2003). У оперированных нами больных, общее количество осложнений отмечено у 34 (12,4%) пациентов. Осложнения разделены на три группы: интраоперационные, осложнения в раннем и в позднем послеоперационном периоде.

Интраоперационные осложнения имели место у 2 (0,7%) пациентов (1 - повреждение стенки желудка и 1 конверсия). Конверсию мы относим к осложнениям, так как теряется одно из основных преимуществ методики – малая инвазивность. Ранние послеоперационные осложнения наблюдались у 6 (2,1%) больных (1 - нарушение регуляционной системе; 2 - инфицирование в области инъекционного порта; 3 случая индивидуальной непереносимости метода).

Поздние осложнения имелись у 28 (9,8%) пациентов (2 - расширения пищевода с нарушением его функциональной подвижности; 1 - расширение сформированного «малого желудочка»; 1 - окклюзия сообщения между малым и большим желудочком с нарушением эвакуации содержимого; 3 - эрозии слизистой оболочки желудка в области стояния бандажа, без пенетрации; в 2 случаях развилась эрозия с пенетрацией стенки желудка в

- 21 -

области стояния бандажа; 17 (6,2%) случаев смещение «Slippage» бандажа). На долю остальных осложнений, встречающихся как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде, приходятся различные функциональные состояния и осложнения, связанные с самой системой бандажа.

Рис. 3. Динамика изменения САД после операции ЛРБЖ

- 22 -

Кроме этого установлено, что наибольшее количество осложнений наблюдалось у пациентов, которым выполнялась эпигастральная диссекция у стенки желудка, регуляционная система устанавливалась через сальниковую сумку с наложением серозно-мышечных швов для ограничительной фиксации бандажа. Также у этих пациентов использовались регулируемые системы с манжеткой высокого давления, первое заполнение которой начиналось через месяц после операции. В результате у 7 (2,5%) пациентов бандаж был удалён из-за указанных осложнений. У остальных больных лечение проводилось в полном объёме. Всего в повторных операциях нуждались 22 (8%) пациентов и всем (требующих оперативного лечения), возникшие осложнения устранялись с использованием эндовидеохирургической технологии, кроме одного случая конверсии. Среди всех оперированных пациентов в «молодой» возрастной группе внутриоперационных осложнений не было. В послеоперационном периоде у 2 пациентов (12,5%) развилось смещение бандажа (slippage). В результате 2 (12,5%) пациентов, в связи с развившимися осложнениями (slippage, индивидуальная непереносимость метода) были повторно оперированы.

1. Использовать “Pars flaccida” технику оперирования, позволяющую сохранять жировую прослойку между стенкой желудка и бандажом, препятствующую повреждению стенки желудка при диссекции и уменьшающая вероятность образования эрозий желудочной стенки при его регулировании;

2. Нет необходимости в наложении желудочно-желудочных (к диафрагмальной ножке) швов;

3. Бандаж целесообразно устанавливать максимально выше сальниковой сумки;

4. Нет необходимости в использовании калибровочного зонда для формирования маленького желудочка;

5. Целесообразно регуляционный порт размещать в надгрудинной области под кожей;

6. При выборе бандажа отдавать предпочтение системам с низким давлением;

- 23 -

ЛРБЖ является эффективным средством лечения большинства больных ожирением и имеет ряд достоинств, основными из которых является малая инвазивность, органосохраняющий характер операции, сохранение физиологической непрерывности пищеварительного тракта, отсутствие метаболических нарушений. Стабильность потери массы тела в отдалённые сроки. Снижение массы тела и диету можно регулировать индивидуально, в зависимости от потребностей пациента, в амбулаторных условиях. Возможные осложнения устраняются лапароскопически, при необходимости - операция легко обратима. Операция, при приобретении опыта, становится относительно простой и в случае выполнения всех рекомендаций риск развития осложнений становится низким.

Максимальный эффект операции наблюдается у пациентов с ИМТ до 45 кг/м² в более молодых возрастных группах, со значительными и не длительно существующими сопутствующими заболеваниями и изменениями в липидном спектре. Отрицательными сторонами операции является необходимость длительного, иногда пожизненного сопровождения больных. Характерно недостаточное снижение массы тела у «сладкоежек», в связи с этим «фактор пациента» играет важную роль в достижении ожидаемого результата. Характерна высокая себестоимость операции. Недостаточное влияние операции оказывается на нарушения липидного обмена. Эффективность операции ниже у больных с ИМТ свыше 45 кг/м² , с длительно существующей и тяжёлой сопутствующей патологией.

Таким образом, больным с ИМТ более 45 кг/м² , «сладкоежек», с тяжёлыми и длительно существующими сопутствующими заболеваниями, со значимыми изменениями в липидном спектре целесообразно предложить комбинированную бариатрическую операцию.

В последующие 9-10 лет отмечается резкое пропорциональное возрастание как верхней, так и нижней границы коридора Гаусса с увеличением медианы до 2,6 ммоль/л. Показатель ЛПВП после операции ЕИШ возрастает и остается практически в одних границах коридора Гаусса в зоне наблюдения до 6 лет. В период 9-10-летнего наблюдения зона интер-

- 24 -

квартильного размаха как верхней, так и нижней его границы значительно возрастает с одновременным увеличением значений медианы равной 2,5 ммоль/л. Несколько другие тенденции отмечены при оценке показателей ЛПНП. Так, после операции наблюдается резкое снижение показателя, достигающего максимума в период наблюдения 9-10 лет. Особенностью является асимметричность вариационного ряда из-за совмещения медианы с верхней границей диапазона (через 1-4 года) или нижней границы (через 9-10 лет).

Рис. 5. Характеристика динамики уровня глюкозы после операции ЕИШ

Анализ изменения уровня глюкозы в крови (рис. 5), ТГ и ОХ показал, что наиболее значимые изменения после операции ЕИШ происходят с показателем изменения глюкозы в крови. Так, в течение 1-4 лет наблюдения отмечается резкое падение уровня глюкозы и небольшой его рост, начиная с 5-6 лет наблюдения, с достижением максимума в период наблюдения 9-10 лет, сочетающегося с изменениями массы тела. Уровень

- 25 -

холестерина снижается сразу после операции. Величина интерквартильного размаха симметрично уменьшается по мере увеличения сроков наблюдения и наиболее плотные показатели в пределах 4,5 ммоль/л отмечено в 9-10 лет наблюдения после операции ЕИШ. Уровень ТГ также снижается как по показателю плотности Гаусса, так и величине медианы. Таким образом, представленные данные указывают на значительное влияние операции ЕИШ на изменение уровня глюкозы, холестерина и триглицеридов в сторону их нормализации.

Рис. 6. Характеристика динамики АД после операции ЕИШ

При оценке динамики изменения артериального давления по показателям САД и ДАД (Рис. 6) выявлено, что после операции ЕИШ отмечается стабилизация САД и корректные по отношению к нему величины ДАД. По средним показателям выявлена стабилизация ДАД на уровне 80-90 мм рт.ст. и САД на уровне 125-140 мм рт.ст.

Оценивая потерю массы тела после операции ЕИШ по показателю ИМТ (рис. 4) установлено, что через 5-6 и 9-10 лет отмечается увеличение показателя ИМТ по сравнению с данными через 1-4 года после операции, достигающего величины 40 кг/м2 и более. Это, очевидно связано с перерастяжением функционирующего участка кишечника в отдаленные сроки наблюдения. Параллельно с изменением ИМТ, наблюдается увеличение массы тела, достигающей максимума в период наблюдения 9-10 лет, за счет уменьшения показателя потери массы тела.

Величина интерквартильного размаха или величина «золотого стандарта» указывает на значительные изменения липидного спектра, ферментного состава, ОХ, ТГ после операции ЕИШ, приводящего к изменению механизма всасывания жиров в тонком кишечнике и обусловливающее снижение ИМТ и массы тела в первые 5-6 лет наблюдения. Однако отдаленные результаты в период наблюдения 9-10 лет указывают на вновь увеличение массы тела за счет изменений, происходящих в кишечнике (перерастяжение, гипертрофия функционирующего участка подвздошной кишки и др.).

Рис. 4. Характеристика динамики ИМТ после операции ЕИШ

- 27 -

В результате можно утверждать, что основными достоинствами ЕИШ является относительно простой (после освоения методики) метод снижения избыточной массы тела на 30-40%. Значительно уменьшаются или даже ликвидируются большинство сопутствующих ожирению заболеваний (включая дислипопротеидемию, СД 2 типа, АГ и др.). При необходимости, сохраняется возможность восстановления полной физиологической непрерывности пищеварительного тракта. Наибольшая эффективность вмешательства наблюдается в первые 5-6 лет наблюдения. Среди основных недостатков метода отмечено наличие осложнений, присущих всем «открытым» операциям, а так же наличие специфических осложнений, присущих данной методике (байпас-энтерит, диарея, печёночная недостаточность, и др.). При выборе данной методики операции существует высокая вероятность повторной бариатрической операции, что связано с недостаточным снижением избыточной массы тела и снижением эффективности результатов операции в отдалённые сроки (более 5 лет). Кроме этого, существует значительный «выключенный» участок тонкой кишки для прохождения пищи и билиопанкреатических ферментов. Отмеченные результаты приводят к необходимости поиска альтернативных методов бариатрических операций или применение данной операции у больных ожирением в соответствии с разработанными нами показаниями.

К таким показаниям относится наличие МС, включающего в себя не менее трёх основных составляющих (ожирение 2-3 степени с длительно существующими и тяжелыми сопутствующими заболеваниями, такими как дислипопротеидемия, АГ, СД 2 типа и др.), невозможность выполне-

- 28 -

Для улучшения результатов операции ЕИШ, в клинике факультетской хирургии, разработан и внедрён лапароскопический вариант данной операции, что позволяет уменьшить или даже ликвидировать большинство осложнений, присущих «традиционной» операции, а также получить все преимущества, связанные с использованием малоинвазивной методики, что значительно улучшает качество жизни. Кроме этого операция может быть дополнена другим бариатрическими вмешательствами. В частности из комбинации двух операций: гастроограничительной - ЛРБЖ и маласорбтивной - лапароскопического модифицированного ЕИШ. Данная комбинированная операция, в её различных вариантах, основана на уже доказанном эффекте рестриктивных, малабсорбтивных вмешательствах и известных преимуществах эндовидеохирургической технологии.

Однако, учитывая изложенные положительные и отрицательные моменты анализируемых нами бариатрических операций (ЛРБЖ и ЕИШ), можно утверждать, что обе операции имеют в той или иной степени ограничения к применению.

Таким образом, проведенные исследования и полученные результаты доказывают необходимость хирургической коррекции ожирения 2-3 степени, как основного, наиболее эффективного, базового фактора воздействия на уровень основных составляющих МС. Также существует необходимость воздействия, с помощью бариатрических операций, на ожирение 2-3 степени в более ранних возрастных группах (иногда в детской и подростковом возрасте), ещё до возникновения МС, что позволит снизить или даже не допустить развитие его основных составляющих и их осложнений в старших возрастных группах.