Обоснование и оценка эффективности хирургического лечения больных ожирением, метаболическим синдромом и его осложнениями 14. 00. 27 хирургия

1. Среди населения Северо-Запада РФ 27,3% женщин и 14,3% мужчин страдают ожирением. Из числа лиц, страдающих ожирением на долю 2 и 3 степени ожирения приходится 2,5% мужчин и 8% женщин.

2. Для больных с СД 2 типа характерно наличия ожирения 2 и 3 степени независимо от пола. Первая степень ожирения составляет 7% среди мужчин с СД 1 типа, а с СД 2 типа - 26,1%. Среди женщин данный показатель равен соответственно 16,0 и 30,5%. Вторая степень – 1,2% и 9,4% у мужчин и 2,9% и 12,7 % у женщин соответственно. Третья степень – 0,3% и 2,6% у мужчин и 0,9% и 6,3% у женщин соответственно. Ожирение носит популяционный характер среди больных с СД 2 типа независимо от пола, начиная с возрастной группы 30-39 лет и эпизодический характер для больных с СД 1 типа. Имеется высокий уровень зависимости АГ от

- 29 -

3. Среди факторов риска мозгового инсульта наиболее значимым является прямой фактор – АГ (вес фактора - 2,34), МА (вес фактора – 0,119) и СД (вес фактора – 0,075). Фактор ожирения включается в патокинетическую модель формирования фатальных осложнений сопутствующей патологии. Коррекция ожирения и МА являются прямым жизненным показанием для профилактики мозгового инсульта.

4. Для коррекции постоянной формы ФП, из операций типа LAPTONI, (по экспериментальным данным) наиболее эффективной является торакоскопическая облитерация ЛПУ (как основного источника кардиогенных тромбоэмболий) при помощи разработанного нами оригинального устройства.

5. Применение внутрижелудочного баллона для лечения избыточной массы тела и ожирения существенно расширяет возможности помощи данной категории больным. Метод является вспомогательным, а не основным способом лечения данной патологии, при этом необходима ориентация пациента на последующее лечение (чаще оперативное). Метод не должен применяться как альтернатива бариатрическим вмешательствам, а более широко использоваться для снижения риска и подготовки к таковым.

6. Лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка является эффективным способом лечения больных ожирением и сопутствующей патологией (сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия и др.), со стабильной потерей избыточной массы тела (60-70%). Максимальный эффект операции наблюдается у больных с ИМТ до 45 кг/м² в более молодых возрастных группах.

7. Операцию лапароскопического регулируемого бандажирования желудка у больных с ИМТ более 45 кг/м² , «сладкоежек», с тяжёлыми и длительно существующими сопутствующими заболеваниями, значимыми изменениями в липидном спектре целесообразно дополнить шунтирующей тонкий кишечник операцией или заменить изначально на комбинированную бариатрическую операцию.

8. Операция еюно-илеошунтирования позволяет снизить избыточную массу тела (30-40%). Значительно уменьшаются или даже ликвидируются большинство основных составляющих МС (включая дислипопротеидемию, СД 2 типа, АГ и др.). Наибольшая эффективность вмешательства наблюдается в первые 5-6 лет наблюдения. Операцию ЕИШ целесообразно применять у больных с длительно существующими и выраженными изменениями основных составляющих МС. Для улучшения результатов ЕИШ целесообразно применять лапароскопический вариант данной опе-

- 30 -

9. Бариатрические вмешательства, как базовый фактор воздействия на ожирение, эффективно влияют на основные составляющие метаболического синдрома.

10. В связи с имеющимися положительными и отрицательными свойствами анализируемых бариатрических вмешательств (ЛРБЖ и ЕИШ), установлено, что обе операции имеют в той или иной степени ограничения к применению. Наибольшая эффективность присуща комбинированным бариатрическим вмешательствам, в частности рестриктивным операциям на желудке и шунтирующим тонкий кишечник вмешательствах.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведенные исследования и полученные результаты доказывают необходимость хирургической коррекции ожирения 2 (при наличии сопутствующей патологии) и 3 степени, как наиболее эффективного, базового фактора воздействия на ожирение и тем самым на основные составляющие МС.

2. Комплексное лечение избыточной массы тела и ожирения должно осуществляться в более раннем возрасте (иногда в детской и подростковой возрастных группах), ещё до появления основных составляющих метаболического синдрома, что позволит снизить или даже не допустить их развитие в старших возрастных группах.

3. У больных с постоянной формой ФП, требующих не медикаментозной профилактики тромбоэмболических осложнений, как первый этап лечения, рекомендуется выполнить торакоскопическую облитерацию ЛПУ с помощью разработанного устройства, что позволит эффективно осуществлять профилактику кардиогенных тромбоэмболий и снизить вероятность фатальных исходов у этой категории больных.

4. Внутрижелудочную имплантацию баллона целесообразно осуществлять при ИМТ 25 - 30 кг/м², когда методы консервативной терапии были не эффективны и пациент имеет связанные с этим психологические проблемы. В комплексе консервативной терапии, на заключительном этапе при ИМТ свыше 30 кг/м². При ожирении 3 степени и выше, сопровождаемым тяжёлой сопутствующей патологией в качестве предоперационной подготовки перед основным лечением.

5. Предпочтение в выборе бариатрического вмешательства целесооб-

- 31 -

разно отдавать ЛРБЖ у пациентов с ИМТ до 45 кг/м² в более молодых возрастных группах, с не тяжёлыми и не длительно существующими сопутствующими заболеваниями и изменениями в липидном спектре, что позволит получить максимальный эффект от операции. Операцию ЛРБЖ у больных с ИМТ более 45 кг/м² , «сладкоежек», с тяжёлыми и длительно существующими сопутствующими заболеваниями, со значимыми изменениями в липидном спектре целесообразно заменить комбинированной операцией. Для уменьшения осложнений ЛРБЖ следует придерживаться следующих рекомендаций:

- бандаж целесообразно устанавливать максимально выше сальниковой сумки и нет необходимости в наложении желудочно-желудочных (к диафрагмальной ножке) швов, нет необходимости в использовании калибровочного зонда для формирования маленького желудочка;

- целесообразно регуляционный порт размещать в надгрудинной области под кожей;

- при выборе бандажа отдавать предпочтение системам с низким давлением. Первое регулирование манжетки выполнять под рентгеновским контролем не ранее чем через 2 месяца после установки системы, что позволит регулируемой системе надёжно укрепится в тканях, а пациенту - адаптироваться к новому образу питания и поведения ещё до первой регулировки системы.

6. ЕИШ рекомендуется применять у больных с МС, включающий в себя не менее трёх основных составляющих (ожирение 2-3 степени с длительно существующими и тяжелыми сопутствующими заболеваниями, такими как дислипопротеидемия, АГ, СД 2 типа и др.) и при невозможности выполнения более эффективной бариатрической операции (в плане потери избыточной массы тела и более безопасного воздействия на метаболизм). Лапароскопический вариант данной операции позволит уменьшить количество осложнений, присущих «традиционной» операции, а также получить все преимущества, связанные с использованием малоинвазивной методики и улучшить качество жизни этих пациентов. Кроме этого операция может быть дополнена другим бариатрическими вмешательствами, в частности ЛРБЖ или заменена более эффективной комбинированной операцией.

7. Исходя из того, что бариатрические операции (ЛРБЖ и ЕИШ)

- 32 -

имеют в той или иной степени ограничения к применению, рекомендуется применять предложенный и разработанный нами вариант комбинированной операции – ЛРБЖ в сочетании с билиопанкреатическим шунтированием и выключением 12 п.к.

1. Фишман М.Б. Лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка в лечении больных ожирением в молодом возрасте / Фишман М.Б., Седов В.М., Avinoach E., Lantsberg L. // Эндоскопическая хирургия. - 2007. - № 6. - С. 18 - 21.

2. Фишман Б.Б. Клинико-статистические и половозрастные особенности распространенности АГ среди больных сахарным диабетом (по данным регионального регистра) / Фишман Б.Б., Куприн П.Е., Фишман М.Б., Самсонова И.В., Бобырь М.А., Кондратьева О.В., Иванова Н.В., Казымов М.С. // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - 2007. - Т. 10.- № 4. - C. 35-38.

3. Фишман М.Б. Ожирение и здоровье женщин Северо-Западного Региона РФ / Фишман М.Б., Седов В.М. // Журнал акушерства и женских болезней. - 2007. - Т. LVI. - Вып. 4. - С. 3-10.

4. Седов В.М. Использование внутрижелудочного баллона в лечении больных ожирением / Седов В.М., Фишман М.Б. // Вестник хирургии. - 2008. - Т. 167., - № 1. - С. 33–36.

5. Седов В.М. Лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка в лечении больных ожирением / В.М.Седов, М.Б.Фишман, L.Lantsberg // Вестник хирургии. - 2008. - Т. 167., - № 1. - С. 29 – 32.

6. Фишман М.Б. Эффективность лапароскопического регулируемого бандажирования желудка у женщин, страдающих ожирением и метаболическим синдромом / Фишман М.Б., Седов В.М., Lantsberg L. // Журнал акушерства и женских болезней. - 2008. - Т. LVII – Вып. 1. - С. 26-30.

7. Фишман М.Б. Осложнения после операции лапароскопического регулируемого бандажирования желудка у больных ожирением / Фишман М.Б., Седов В.М., Avinoach E. , Lantsberg L. // Вестник хирургии. - 2008. - Т. 167., - № 2. - С. 64-68.

8. Казымов М.С. Половозрастные особенности распространённости сочетания артериальной гипертензии с сахарным диабетом различного типа / Казымов М.С., Фишман Б.Б., Вебер В.Р., Фишман М.Б., Копина М.Н., Куприн П.Е. // Клиническая медицина. - 2008. - № 2. - С. 38 - 40.

9. Фишман М.Б. Характеристика осложнений операции лапароскопического регулируемого бандажирования желудка и меры по их снижению / Фишман М.Б., Седов В.М., Avinoach E., Lantsberg L. // Эндоскопическая

- 33 -

хирургия. – 2008. - № 3. - С. 19 - 26.

11. Зажим для изоляции левого предсердного ушка от левого предсердия и аппарат для его установки / Фишман М.Б., Седов В.М., Яшин С.М.// Патент на изобретение. № 2261057. М. 2005.

12. Седов В.М. Лапароскопическое бандажирование желудка в хирургическом лечении морбидного ожирения / Седов В.М., Седлецкий Ю.И., Гостевской А.А., Фишман М.Б. // Научно практическая ежегодная конференция Ассоциации хирургов С.Петербурга. Сборник работ. - 2001. - С. 208.

13. Седов В.М. Лапароскопическая холецистэктомия у больных с крайними формами ожирения / Седов В.М., Юрлов В.В., Фишман М.Б. // РАМН. Российский научный центр хирургии РАМН. Материалы конференции. Современные технологии в общей хирургии. М., - 2001. - C. 60-62.

14. Фишман М.Б. Торакоскопическая изоляция левого предсердного ушка, как метод профилактики тромбоэмболических осложнений фибрилляции предсердий / Фишман М.Б., Яшин С.М.// Новые технологии в хирургии. Сборник научных трудов кафедры факультетской хирургии посвящённый 100-летию со дня рождения В.И.Колесова. СПб. - 2004. - Т. 3., - С. 37 - 44.

15. Седов В.М. Торакоскопическая изоляция левого предсердного ушка – способ профилактики кардиогенных тромбоэмболий при фобрилляции предсердий / Седов В.М., Фишман М.Б., Яшин С.М. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Десятый Всероссийский съезд сердечно - сосудистых хирургов. М. - 2004. - Т. 5., - № 11. - С. 333.

16. Fishman M.B. Thoracoscopic Obliteration of the Left Atrial Appendage for Cardiogenic Stroke Risk Reduction in Atrial Fibrillation / Fishman M.B., Yashin S.M., Sedov V.M. // The 7th International Dead Sea Symposium on Cardiac Arrhythmias and Devices Therapy. An.Car. Ar. - 2004. - 3. - P. 287.

17. Седов В.М. Перспективы торакоскопической облитерации левого предсердного ушка в снижении кардиогенных тромбоэмболий у больных с фибрилляцией предсердий / Седов В.М., Фишман М.Б., Яшин С.М. // Эндоскопическая хирургия. 8 Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии. - 2005. - № 1. - C. 133.

18. Фишман М.Б. Различные способы торакоскопической облитерации левого предсердного ушка по морфологическим критериям / Фишман М.Б., Седов В.М., Томсон В.В. // Актуальные проблемы современной

- 34 -

19. Фишман М.Б. Современные возможности снижения кардиогенных тромбоэмболических осложнений у больных с фибрилляцией предсердий торакоскопически / Фишман М.Б., Седов В.М., Яшин С.М. // Материалы 1-го Всероссийского съезда аритмологов. Анналы аритмологии. - 2005. - № 2. - C. 188.

20. Фишман М.Б. Первый опыт торакоскопических операций типа LAPTONI в эксперименте, оценка полученных результатов / Фишман М.Б. // Актуальные проблемы современной медицины: Материалы XII науч. конф. ИМО НовГУ. Великий Новгород. - 2005. - № 7. - С. 145-147.

21. Фишман М.Б. Топографо–анатомические особенности обоснования торакоскопической облитерации левого предсердного ушка / Фишман М.Б., Седов В.М., Яшин С.М. // Актуальные проблемы современной медицины: Материалы XII науч. конф. ИМО НовГУ. - 2005. - № 7. - С. 147-151.

22. Fishman M.B. Experimental study of thoracoscopic obliteration of the left atrial appendage in prevention of tromboembolism in atrial fibrillation / Fishman M.B., Sedov V.M., Yashin S.M.,Dumpis Y. // Europace. - 2005. - Vol. 7. - Supp l.1. - P. 218.

23. Копина М.Н. Характер инсулинорецепторного взаимодействия на мононуклеарах периферической крови в зависимости от массы тела у пациентов с впервые выявленными нарушениями углеводного обмена / Копина М.Н., Вебер В.Р., Фишман М.Б. // III Всероссийская научно-практическая конф. Актуальные вопросы диагностики и лечения метаболического синдрома. М. - 2006. - С. 61.

24. Фишман М.Б. Особенности распространенности ожирения среди населения Северо-Запада РФ / Фишман М.Б., Куприн П.Е. // Клиническая медицина. Межвузовский сборник стран СНГ. Великий Новгород – Алматы. - 2006. - Т. 13. - С. 266 - 271.

25. Sedov V. Integrated surgical treatment of patients with morbid obesity / Sedov V., Fishman M., Neimark A. // IFSO World meeting. Lion. Abstract. Obesity surgery. Vol. 16-4. - 2006. - P. 431.

26. Фишман М.Б. Осложнения, возникающие после лапароскопического регулируемого бандажирования желудка у больных ожирением / Фишман М.Б., Седов В.М. // Сборник трудов Научно-практической юбилейной конференции «Современные проблемы хирургии» СПбМАПО. - 2007. - C. 289 – 293.

27. Седов В.М. Лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка в лечении ожирения / Седов В.М., Фишман М.Б., Avinoach E., Lantsberg L. // Эндоскопическая хирургия. X Всероссийский съезд по

- 35 -

эндоскопической хирургии. - 2007.- Т. 13., - № 1. - С. 78.

29. Седов В.М. Опыт использования внутрижелудочного баллона в лечении больных ожирением / Седов В.М., Фишман М.Б., Неймарк А.Е. // X Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии. Эндоскопическая хирургия. - 2007. - Т. 13., - № 1. - С. 78.

30. Седов В.М. Модифицированное еюноилеошунтирование в лечении больных ожирением / Седов В.М., Фишман М.Б., Седлецкий Ю.И., Неймарк А.Е. // X Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии. Эндоскопическая хирургия. - 2007. - Т. 13., - № 1. - С. 79.

31. Седов В.М. Эффективность применения внутрижелудочного баллона при ожирении / Седов В.М., Фишман М.Б., Неймарк А.С. // Четвёртый Российский симпозиум с международным участием. Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений. Анналы хирургии. Приложение. М. - 2007. - С. 51.

32. Фишман М.Б. Отдалённые результаты лапароскопического регулируемого бандажирования желудка в лечении больных ожирением / Фишман М.Б., Седов В.М., Avinoach E., Lantsberg L. // X Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии. Эндоскопическая хирургия. - 2007. - Т. 13., - № 1. - С. 95.

33. Седов В.М. Лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка как способ лечения больных ожирением / Седов В.М., Фишман М.Б. // Сборник трудов Научно-практической юбилейной конференции «Современные проблемы хирургии» СПбМАПО. - 2007. - C. 267 - 270.

34. Фишман М.Б. Распространённость ожирения среди населения Северо-Запада России / Фишман М.Б., Седов В.М., Неймарк А.Е. // X Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии. Эндоскопическая хирургия. - 2007. - Т. 13., - № 1. - С. 95.

35. Седов В.М. Лапароскопическое модифицированное еюноилеошунтирование у больных с морбидным ожирением / Седов В.М., Фишман М.Б., Седлецкий Ю.И., Неймарк А. Е. // Четвёртый Российский симпозиум с международным участием. Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений. Анналы хирургии. Приложение. М. - 2007. - С. 50.

36. Фишман М.Б. Результаты лапароскопического регулируемого

- 36 -

37. Фишман Б.Б. Половозрастные особенности структуры артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом 2 типа с ожирением различной степени / Фишман Б.Б., Фишман М.Б., Куприн П.Е., Казымов М.С., Бобырь М.А., Самсонова И.В., Кондратьева О.В., Кадошникова Л.Г. // Клиническая медицина. Межвузовский сборник стран СНГ. Великий Новгород – Алматы. - 2007. - Т. 14. - С. 132–137.

38. Sedov V.M. Modified jejunoileal bypass (JEB) for the treatment of metabolic syndrome / Sedov V.M., Fishman M.B., Sedletsky J.I., Neimark A.E.// IFSO World meeting. Porto. Abstract. Obes Surg 2007,17: 1019.

39. Фишман М.Б. Воздействие регулируемого бандажирования желудка на метаболический синдром у больных морбидным ожирением / Фишман М.Б., Седов В.М., Неймарк А.Е., Avinoach E., Lantsberg L. // Четвёртый Российский симпозиум с международным участием. Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений. Анналы хирургии. Приложение. М. - 2007. - С. 57.

40. Фишман Б.Б. Половозрастные особенности распространенности артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом 2 типа с ожирением различной степени / Фишман Б.Б., Фишман М.Б., Куприн П.Е., Казымов М.С., Бобырь М.А., Самсонова И.В., Кондратьева О.В., Кадошникова Л.Г. // Клиническая медицина. Межвузовский сборник стран СНГ. Великий Новгород – Алматы. - 2007. - Т. 14. - С. 127–132.

41. Фишман Б.Б. Антропометрические модифицируемые факторы риска основных неинфекционных заболеваний среди населения Северо-Запада РФ / Фишман Б.Б., Фишман М.Б., Куприн П.Е., Иванова Н.В., Самсонова И.В., Бобырь М.А., Кондратьева О.В., Кадошникова Л.Г. // Клиническая медицина. Межвузовский сборник стран СНГ. Великий Новгород – Алматы. - 2007. - Т. 14. - С. 121–127.

42. Фишман М.Б. Новые аспекты снижения кардиогенных тромбоэмболий у больных ожирением с помощью эндовидеохирургических технологий / Фишман М.Б. // Сборник трудов Научно-практической юбилейной конференции «Современные проблемы хирургии» СПбМАПО. - 2007. - C. 440 – 443.

43. Копина М.Н. Характеристика распространенности основных составляющих метаболического синдрома как предиктора избыточной смертности населения / Копина М.Н., Вебер В.Р., Фишман М.Б., Куприн П.Е. // Материалы научно-практических конгрессов III Всероссийского

- 37 -

форума «Здоровье нации – основа процветания России». М. - 2007. - Т. 2. - Ч. 2. - С. 106–107.

45. Седов В.М. Первый опыт лапароскопической продольной резекции желудка в лечении больных морбидным ожирением / Седов В.М., Фишман М.Б. // Материалы третьего международного хирургического конгресса «научные исследования в реализации программы «здоровье населения России». М. - 2008. - С. 117.