I.7. Відсоток рецидивів у дорослих, які проживають в промислових країнах, після успішного проведення ерадикаційної терапії низький

На даний момент не існує дієвого щеплення проти H. рylori. Згідно з оцінкою ситуації ефективна вакцина за 10-річною програмою вакцинації могла б привести до суттєвого зменшення захворюваності на H. рylori і викликаних цією інфекцією захворювань, а враховуючи рівень ефективності, в 55% випадків ця вакцина була б ще і економічно вигідною (44-58).

Інфекція H. рylori підвищує ризик розвитку дистальної шлункової карциноми в 2-3 рази (OR 1,92-2,56) в порівнянні з неінфікованими людьми. Згідно зі статистичними даними співвідношення шансів (OR) – відсоток виникнення некардіальної карциноми за даними мета-аналізу складає 2,97-3,08, а кардіальної карциноми 0,99-1,23 (без ризику). Зв'язок H. рylori із різними типами шлункової карциноми однаково висока: кишковий тип: OR 2,49-4,45; дифузний тип: OR 2,58-3,39 (65-70). Відносні ризики зростають, якщо перед встановленням діагнозу карциноми проводять аналіз сироватки на наявність інфекції H. рylori (OR 5,9). Зв'язок між H. рylori і карциномою шлунка може бути суттєво недооцінений з причини зникнення збудника в ході ракового захворювання, а також залежно від інших маркерів сироватки (70,71). Серед інфікованих H. рylori наявність у сироватці позитивного гена А (CagA), сполученого з цитотоксином, збільшує ризик раку шлунка або некардіальної карциноми на 1,64 / 2,01 (69).

Захворюваність MALT-лімфомою залежить від розповсюдження H. рylori. Відносний ризик розвитку первинної шлункової лімфоми за наявності серологічної інфекції H. рylori під час проведення контрольних медичних досліджень виріс в 6 разів (72). Роль JHP 950 в якості генетичного маркера для виникнення гастральної MALT-лімфоми являється предметом дискусій, після того, як під час проведення досліджень ризик розвитку В-клітинної лімфоми крайових зон MALT виріс в 3 рази (73). Бактерія Helicobacter heilmannii, що зустрічається переважно у тварин, спостерігається у вигляді захворювання людей в 0,5% випадків, і також пов'язана з розвитком MALT-лімфоми шлунка (74,75).
I.10. Існує професійний ризик інфікування Helicobacter pylori.

Сила рекомендацій А, рівень доказовості 1с, консенсус.

Прямий контакт лікуючого або обслуговуючого персоналу із інфікованими пацієнтами представляє фактор ризику (76-80). Наскільки високий додатковий ризик інфікування представляє специфічна медична діяльність із високим рівнем контакту з оральними, шлунковими або фекальними секретами (наприклад, ендоскопія, стоматологія) однозначно не встановлено.

2. 
   Діагностика, типовість, стан резистентності, тестування несприйнятливості
   

• 
  швидкий уреазний тест;
  
• 
  гістологія;
  
• 
  культура;
  
• 
  ПЛР або ПЛР в реальному часі для виявлення збудника;
  
• 
  ПЛР або ПЛР в реальному часі для виявлення резистентних мутацій збудника;
  

Жоден з методів тестування не є 100% точним. За винятком специфічності культури, яка за визначенням розглядається як 100%, кожний метод має обмеження в точності. При кваліфікаційних випробуваннях нових методик тестування як довідковий матеріал враховуються тотожні результати декількох апробованих тест- методик (81-83). При інвазивних методиках матеріал біопсій відбирається як з антрального відділу шлунка, так і з тіла шлунка. Оскільки колонізація слизової H. рylori має плямистий розподіл, чутливість зростає з кількістю біопсій (91). Місця для відбору біопсійного матеріалу повинні відповідати рекомендації Updated Sydney (92), тобто дві біопсії в антральному відділі шлунка, 2-3 см від воротаря шлунка, по одній на малому і великому вигині; дві біопсії в тілі шлунка, одна на малому вигині 4 см оральної складки кута шлунка, одна на великому вигині 8 см дистально кардії. Рекомендації створені з метою реєстрації місць для забору біопсії матеріалу з високою щільністю мікроорганізмів, тобто антральний відділ шлунка і великий вигин, так і місць з високою поширеністю незлоякісних виразок (малий вигин, тіло шлунка). Якщо стоїть питання про наявність незлоякісних виразок, потрібно провести біопсію на складці кута шлунка (92,93). В інших випадках інтерес становлять тільки місця з очікуваною високою кількістю мікроорганізмів, тобто одна біопсія в антральному відділі шлунка і одна в тілі шлунка на великому вигині (94,95). Частіше більш висока щільність H. рylori зустрічається в антральному відділі шлунка, ніж в тілі шлунка, але при низькому рівні кислотності, зокрема, H. рylori може бути знайдений і в самому тілі шлунка (96-98).

ПЛР- методики для виявлення H. рylori і резистентних мутацій збудника були достатньо досліджені (84,85), але вони мало доступні.

В якості недостатніх способів для виявлення імунітету проти H. рylori на даний момент вважається аналіз на антитіла в сечі (99) або слині, а також швидкий тест на антитіла в цілісній крові (100,101).

Тест- набори для виявлення lgG- антитіл до H. рylori в сироватці повинні бути прийняті в Європі, оскільки H. рylori має високу генетичну нестабільність, яка особливо проявляється при порівнянні людей з різних континентів (89, 102,103).
II.2. Для діагностики наявності інфекції H. Рylori, в основному, підходять методи тестування, які виявляють бактерію (гістологія, розведення збудника) або репрезентативний антиген (антиген-тест випорожнення), або специфічний продукт обміну речовин (аміак при проведенні швидкого уреазного тесту, двоокис вуглецю при дихальному тесті на сечовину).

Сила рекомендацій А, рівень доказовості 1а, консенсус.

Паралельно з інвазивністю методи тестування розділяються на прямі і непрямі методи виявлення збудника. Пряме тестування знаходить інфекцію, що є в даний момент, в той час як непряме тестування спрямовано на виявлення антитіл і показує як інфекцію, що має місце в даний момент часу, так і перенесену в минулому. За винятком епідеміологічних досліджень, в яких перенесена інфекція може представляти інтерес (104), в клінічній ситуації позитивний серологічний тест, який може свідчити про минулу інфекцію, а не про її актуальну наявність, може бути некоректно розцінений (94,95). Наступною причиною помилково-позитивного серологічного тесту сироватки можуть стати перехресно-реагуючі антитіла. Помилково-негативний серологічний тест сироватки може зумовити відсутність імунної відповіді або підпорогові титри антитіл.

Паралельно з інвазивністю необхідна точність результату тестування є важливим аспектом при виборі. Наприклад, при епідеміологічній постановці завдання, як правило, застосовуються неінвазивні тести. В клінічній ситуації показаннями для інвазивного методу проведення тестування можуть бути як необхідність діагностики H. рylori, так і клінічні показання для проведення ендоскопії верхнього травного тракту, наприклад, якщо стоїть питання про органічну причину диспепсії або для контролю перебігу виразки шлунка.

Паралельно з вказаними сенситивністю і специфічністю поширеність інфекції суттєво впливає на попередню відповідь щодо позитивних або негативних результатів тестування.

Наприклад, можливе позитивне значення результату тестування складає 50%, якщо, не дивлячись на чутливість, рівну 90%, поширеність захворювання дорівнює лише 10%. При виборі методів і оцінюванні результатів тестування слід враховувати фактори, які можуть привести до помилково-негативних або помилково-позитивних результатів. Помилково-негативні результати можуть бути обумовлені невисокою щільністю колонізації бактерії (94,95,105). Щільність колонізації сильно залежить від індивідуальної нестабільності, водночас, зазвичай показники щільності істотно зменшуються після проведення терапії інгібіторами протонної помпи або антибіотиками проти H. рylori при атрофії слизової оболонки шлунка (105-108) або MALT-лімфомі (109).

Гістологія, як правило, має саму високу чутливість. Але і вона не гарантує 100%-ий результат, тому що колонії H. рylori розподілені плямами і можуть не потрапити до біопсійного матеріалу. Крім того, гістологія залежить від медичного співробітника, що працює з матеріалом. Чутливість дихального тесту на сечовину порушується після часткової резекції шлунка, чому сприяє зменшена площа слизової оболонки шлунка (110). Спостерігається зниження чутливості швидкого уреазного тесту при гострій гастроінтенстинальній кровотечі, причина якого поки не повністю зрозуміла (111-115).

Помилково-позитивні результати при певних прямих методах досліджень можуть бути наслідком розростання бактерій в шлунка (116,117). Відповідні тести обміну речовин показують значення культури H. рylori як 100% умовні величини. Помилково-позитивний гістологічний висновок зустрічається дуже рідко, тому специфічність гістології при цій умові вважається практично 100% (118). Додатковою перевагою гістології є можливість виявлення більш рідкісної інфекції Helicobacter heilmannii (119). Всупереч тестам, що базуються на активності уреази H. рylori, маються на увазі швидкі тести на виявлення уреази і дихальні тести на сечовину, стрімке зростання в шлунку бактерій, які утворюють уреазу, є основною причиною помилково-позитивних результатів тестів (116,117).

Це положення частково відрізняється від ранніх рекомендацій, а також актуальних рекомендацій інших країн, в яких одного результату відповідного методу тестування виявляється достатньо (47). Актуальна вимога про те, щоб результати мінімум двох тестувань співпадали, обгрунтовується низькою і все більш зменшуваною поширеністю інфекції H. рylori в промислових країнах. При зменшуваній поширеності зменшується вірогідність прогнозу позитивного результату, як це вказується в коментарі до II.3. Зокрема, у молодих пацієнтів очікується зменшення поширеності захворювання.

Пацієнтам, яким на підставі ендоскопії призначається діагностика на наявність H. рylori, рекомендуються швидкий тест на уреазу і гістологія для виявлення збудника. Виявлення культури доцільно в тому випадку, якщо необхідне встановлення рівня резистентності. Якщо результати швидкого тесту на уреазу і гістології відрізняються, застосовується неінвазивний метод тестування. Гістологічна комбінація зі знайденої H. рylori і типовим H. рylori-асоційованим гастритом є достатньою підставою для проведення спеціального гістопатологічного дослідження з подальшим всановленням діагнозу (41,128).
II.6. Патогенні фактори Helicobacter pylori частково є причиною розвитку захворювань, обумовлених наслідком Helicobacter pylori-асоційованого гастриту, наприклад, пептичної виразки шлунка та/або дванадцятипалої кишки або карциноми шлунка.

Сила рекомендацій А, рівень доказовості 1, твердий консенсус.

Планове обстеження на відповідні фактори вірулентності проводитись не повинно.

Сила рекомендацій В, рівень доказовості 2, твердий консенсус.
Певні характеристики збудників, як наприклад, цитотоксин-асоційований антиген CagA, спеціальні алелі вакуолізованого цитотоксину VacA, а також прозапальні поверхневі протеїни IceA, BabA і OipA нерідко пов'язують з певними картинами захворювань, таких як виразка або карцинома (129-133). Загальною відмінною рисою цих факторів є те, що всі вони супроводжуються посиленою запальною реакцією слизової оболонки шлунка. Вказані протеїни наявні або не у всіх штамах H. рylori, або, як у випадку з VacA, представлені в різних варіаціях (алелі). Як правило, вони виявляються в ізольованій H. рylori за допомогою молекулярно-генетичних методик, наявність CagA може бути визначена непрямим способом через відповідні специфічні антитіла сироватки. Хоча і показано, що фактори вірулентності в значному ступені асоціюються з певними ускладненнями, не допускається висновок про те, що у кожному окремому випадку дійсно йдеться про ускладнення. Кожне ускладнення описано залежно від збудника захворювання, та з економічних причин, у тому числі, беруться до уваги регіональні відмінності, зокрема, між Азією і рештою світу (134). Розуміння патогенних і вірулентних факторів етіології збудника поки не дає можливості робити гарантовані висновки щодо клінічного перебігу інфекції H. рylori.

Тому планове обстеження на фактори вірулентності не показано.

Різноманітні дослідження показують, що Е-тест може замінити застосування методу розведення в агарі без значних похибок.

Різні дослідження показали, що Е-тестування на практиці може замінити метод розведення в агарі без істотної втрати якості (95,139-141).

Ерадикаційним антибіотикам – кларитроміцину, рифабутіну, левофлоксацину, тетрацикліну і амоксициліну властиві відповідні молекулярні механізми антимікробного розвитку резистентності. Як правило, вони базуються на мутаціях відповідних мікробних рецепторних молекул і в окремих випадках підтверджують на молекулярно-генетичному рівні фенотипічну резистентність (95). Для несприйнятливості до метронідазолу не відомий жоден молекулярний механізм з універсальною ефективністю (95). Тому фенотипічне випробування (Е-тестування або метод розведення в агарі) на даний момент залишаються єдиною можливістю ідентифікації резистентності H. рylori до метронідазолу.

3. 
   Показання для терапії інфекції Helicobacter pylori при доброякісних захворюваннях