НАРЯД-ДОПУСК №___
на проведение газоопасных работ в газовом хозяйстве
"_________" _____________ _______ г.
|
1. Наименование организации _______________________________________________________
_________________________________________________________________________________
|
2. Должность, Фамилия, Имя, Отчество лица, получившего наряд на выполнение работ ______
_________________________________________________________________________________
|
3. Место и характер работ __________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
|
4. Состав бригады _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
|
5. Дата и время начала работ ________________________________________________________
|
Дата и время окончания работ _______________________________________________________
|
6. Технологическая последовательность выполнения основных операций при выполнении работ _________________________________________________________________________________
|
7. Работа разрешается при выполнении следующих основных мер безопасности _____________
_________________________________________________________________________________
(перечисляются основные меры безопасности, указываются
_________________________________________________________________________________
инструкции, которыми следует руководствоваться)
|
8. Средства общей и индивидуальной защиты, которые обязана иметь бригада ______________
_________________________________________________________________________________
|
9. Результаты анализа воздушной среды на содержание газов в закрытых помещениях и колодцах, проведенного перед началом ремонтных работ ________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
(должность, Фамилия, Имя, Отчество лица, выдавшего наряд-допуск)
|
__________________________
(подпись, дата)
|
10. С условиями работы ознакомлен
и наряд на выполнение получил __________________________
(подпись)
|
11. Инструктаж по проведению работ и мерах безопасности
|
N
п/п
|
Фамилия, Имя, Отчество члена бригады
|
Выполнение функции, квалификация
|
Подпись лица, получившего инструктаж
|
Подпись лица, проводившего инструктаж
|
|
|
|
|
| |
12. Изменения в составе бригады
|
Фамилия, И., О. введенных в состав бригады
|
Фамилия, И., О. выведенных из состава бригады
|
Дата и время
|
Выполняемые функции, квалификация введенных в бригаду
|
Подпись введенного в бригаду получившего инструктаж, дата
|
Подпись проведшего инструктаж, дата
|
|
|
|
|
|
| |
13. Продление наряда
|
Дата и время
|
Фамилия, И., О.,
|
Подпись
|
Фамилия, Имя,
|
Подпись
|
начала работ
|
окончания работ
|
должность лица, продлившего наряд-допуск
|
|
Отчество руководителя работ
|
|
|
|
|
|
|
| |
14. Заключение Руководителя работ по их окончании
|
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
(подпись, дата)
|
Утверждаю*
___________________
(должность, Ф., И., О.)
____________________
(подпись)
"___" ___________ ___ г.
|
Приложение 8
Рекомендуемое
(ППБ-01-93)
Во взрывоопасных условиях без плана
проведения огневых работ не действителен.
Составляется в двух экземплярах,
исправления не допускаются
|
_____________
*Если этого требует нормативный документ, регламентирующий безопасное проведение работ.
|
НАРЯД-ДОПУСК №__
на выполнение огневых работ на временных местах
| |
1. Руководителю работ ______________________________________________________________
(должность, Фамилия, Имя, Отчество,
|
__________________________________________________________________________________
название подразделения, организации)
|
2. На выполнение работ ______________________________________________________________
(характер и содержание работы, опасные и
|
__________________________________________________________________________________
вредные производственные факторы)
|
3. Место проведения работ ___________________________________________________________
(цех, отделение, участок, оборудование,
|
__________________________________________________________________________________
помещение и т.д.)
__________________________________________________________________________________
| |
4. Состав бригады (в т.ч. дублеры, наблюдающие)
|
N
|
Фамилия, Имя,
Отчество
|
Выполняемая функция
|
Квалификация (разряд, группа по
|
С условиями работы ознакомлен, инструктаж
|
|
|
|
электробезопасности)
|
получил подпись, дата
|
провел подпись, дата
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
При большом числе членов бригады ее состав и требуемые сведения могут прилагаться списком по указанной форме с отметкой об этом в настоящем пункте.
|
5. Планируемое время проведения работ:
|
начало ______________________ время ____________________ дата;
|
окончание ___________________ время ____________________ дата.
|
6. Меры по обеспечению безопасности _________________________________________________
(организационные и технические
__________________________________________________________________________________
меры безопасности, осуществляемые при подготовке объекта к
__________________________________________________________________________________
проведению огневых работ, средства коллективной и индивидуальной
__________________________________________________________________________________
защиты, режим работы и т.п.)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
|
7. Требуемые приложения ____________________________________________________________
(наименования схем, эскизов, анализов, план
__________________________________________________________________________________
проведения огневых работ, ППР и т.п.)
|
8. Особые условия __________________________________________________________________
(в том числе присутствие лиц надзора при проведении работ)
__________________________________________________________________________________
|
9. Наряд-допуск выдал _______________________________________________________________
(должность, Ф., И., О., подпись, дата)
|
10. Согласовано:
|
Служба охраны труда _______________________________________________________________
(должность, Ф., И., О., подпись, дата)
__________________________________________________________________________________
|
Служба пожарной охраны ____________________________________________________________
(должность, Ф., И., О., подпись, дата)
__________________________________________________________________________________
|
_____________________ ____________________________________________________________
(другие службы) (должность, Ф., И., О., подпись, дата)
__________________________________________________________________________________
|
_____________________ ____________________________________________________________
(другие службы) (должность, Ф., И., О., подпись, дата)
__________________________________________________________________________________
Согласование со _________________________________________________________________
взаимосвязанными (цех, участок, должность, Ф., И., О.,
цехами, участками _________________________________________________________________
и др. подпись, дата)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
|
11. Объект к проведению работ подготовлен:
|
Ответственный за ___________________________________________________________________
подготовку (должность, Ф., И., О., подпись, дата, время)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
|
Руководитель _____________________________________________________________________
работ (должность, Ф., И., О., подпись, дата, время)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
|
12. К выполнению работ допускаю ____________________________________________________
(должность, Ф., И., О., подпись, дата, время)
__________________________________________________________________________________
|
13. Отметка о ежедневном допуске к работе, окончании этапа работы:
|
Дата
|
Меры безопасности по п. 6 наряда-допуска выполнены
|
|
Начало работы
|
Окончание работы
|
|
Время
(ч, мин)
|
Подпись Допускающего
|
Подпись Руководителя работ
|
Время
(ч, мин)
|
Подпись Руководителя работ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
14. Наряд-допуск продлен до _________________________________________________________
(дата, время, подпись выдавшего наряд-допуск,
__________________________________________________________________________________
Ф., И., О., должность)
|
15. Продление наряда-допуска согласовано (в соответствии с п. 10)
__________________________________________________________________________________
(название службы, цеха, участка и др., должность
__________________________________________________________________________________
ответственного лица, Ф., И., О., подпись, дата)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
|
16. К выполнению работ на период продления наряда-допуска допускаю _____________________
__________________________________________________________________________________
(должность Допускающего, Ф., И., О., подпись, дата, время)
|
17. Изменение состава бригады:
|
Введен в состав бригады, с условиями работы ознакомлен, инструктаж получил
|
Подпись
|
Ф., И., О.
|
Квалификация, разряд, группа
|
Выполняемая функция
|
Подпись
|
Дата
|
Руководителя работ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выведен из состава бригады
|
Подпись Руководителя работ
|
Ф., И., О.
|
Дата, время
|
Выполняемая функция
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
18. Работа выполнена в полном объеме, рабочие места приведены в порядок, инструмент и материалы убраны, люди выведены, наряд-допуск закрыт _________________________________
(Руководитель работ,
__________________________________________________________________________________
подпись, дата, время)
|
__________________________________________________________________________________
(начальник смены (старший по смене) по месту
__________________________________________________________________________________
проведения работ, Ф., И., О., подпись, дата, время)
|
Приложение 9
Рекомендуемое
(ППБ-01-93)
РАЗРЕШЕНИЕ НА ПРОИЗВОДСТВО ОГНЕВЫХ РАБОТ
"_______"_______________ _______ г. Организация, цех ________________________________
|
Выдано _________________________________________ в том, что ему разрешено производство
(должность, Фамилия, И., О.)
__________________________________________________________________________________
(перечень работ и место их проведения)
|
после выполнения следующих мероприятий, обеспечивающих пожарную безопасность работ: __________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
|
Разрешение действительно с _______________ часов
|
"______" _____________ ______ г. по ___________ часов "______" _______________ _______ г.
|
Начальник цеха ____________________________________________________________________
(Фамилия, И., О., подпись, дата)
|
Согласовано:
|
Лицо, ответственное за противопожарную
безопасность организации ___________________________________________________________
(Фамилия, И., О., подпись, дата)
|
Приложение 10
Рекомендуемое
(ППБ-01-93)
УТВЕРЖДАЮ
Главный инженер (технический
директор) организации
______________________________
"_______" _____________ _______г.
Достарыңызбен бөлісу: |
