Ранняя диагностика речедвигательных расстройств

2.3. Ранняя диагностика речедвигательных расстройств

Ранняя диагностика дизартрических расстройств основана на оценке неречевых нарушениях. Чем младше ребенок и чем ниже уровень его речевого развития, тем большее значение имеет анализ неречевых нарушений. Наиболее часто первым проявлением дизартрических расстройств является наличие псевдобульбарного (спастико-паретического) синдрома, первые признаки которого можно обнаружить уже у новорожденного. Прежде всего это отсутствие крика (афония) или его слабость, однообразие, непродолжительность. Крик может быть сдавленным или пронзительным, иногда имеют место отдельные всхлипывания или вместо крика гримаса на лице. Почти у всех детей с перинатальной патологией ЦНС отмечается раннее проявление неврологической симптоматики в мускулатуре и моторике речевого аппарата. Наиболее характерными являются следующие нарушения.

1. Патологические изменения в строении и функционировании артикуляционного аппарата; нарушение тонуса и подвижности артикуляционных мышц:

а) в лицевой мускулатуре: наличие асимметрии, сглаженность носогубных складок, опущение одного из углов рта, перекос рта в сторону при улыбке и плаче; гипомимия; нарушение тонуса лицевой мускулатуры по типу спастичности, гипотонии или дистонии; гиперкинезы лица;

б) в губной мускулатуре: нарушение мышечного тонуса, резкое или незначительное ограничение подвижности губ; недостаточность смыкания губ, затруднение удержания рта закрытым, отвисание нижней губы, препятствующее плотному захвату соски или соска и вызывающее подтекание молока изо рта;

в) в язычной мускулатуре: нарушение мышечного тонуса; патология строения языка (при спастичности — язык массивный, оттянут «комом» назад или вытянут «жалом» вперед; при гипотонии — тонкий, вялый, распластанный в полости рта; раздвоенность языка, невыраженность кончика языка, укорочение уздечки); патология положения языка (девиация в сторону, высовывание языка изо рта); гиперкинезы, тремор, фибриллярные подергивания языка; ограничение подвижности язычной мускулатуры (от полной невозможности до снижения объема артикуляционных движений); повышение или понижение глоточного (рвотного) рефлекса;

г) мягкое нёбо: провисание нёбной занавески (при гипотонии); отклонение увуля от средней линии.

2. Нарушения дыхания: инфантильные схемы дыхания (преобладание брюшного типа дыхания после 6 месяцев), учащенное, неглубокое дыхание; дискоординация вдоха и выдоха (поверхностный вдох, укороченный слабый выдох); стридор.

3. Нарушение голосообразования: недостаточная сила голоса (тихий, слабый, иссякающий), отклонения тембра (назализованный, глухой, хриплый, сдавленный, напряженный, прерывистый, дрожащий); нарушение голосовых модуляций, интонационной выразительности голоса. Иногда отмечается асинхронность дыхания, голосообразования и артикуляции.

4. Нарушение акта приема пищи: нарушение сосания (слабость, вялость, неактивность, неритмичность сосательных движений; вытекание молока из носа), глотания (поперхивание, захлебывание), жевания (отсутствие или затруднение жевания твердой пищи), откусывания от куска и питья из чашки.

5. Гиперсаливация (постоянная или усиливающаяся при определенных условиях).

6. Оральные синкинезии (ребенок широко открывает рот при пассивных и активных движениях рук и даже при попытке их выполнения).

7. Отсутствие или ослабление рефлексов орального автоматизма (до 3 месяцев), наличие патологических рефлексов орального автоматизма (после 3-4 месяцев).

С возрастом у ребенка с неврологической патологией все больше выявляется недостаточность голосовых реакций — крика, гуления, лепета. Длительное время крик остается тихим, маломодулированным, монотонным, без интонационной выразительности (не изменяется в зависимости от состояния ребенка). Часто крик имеет носовой оттенок. Звуки гуления и лепета отличаются однообразием, бедностью звукового состава, малой активностью, фрагментарностью.

На более поздних этапах развития в диагностике дизартрических расстройств все большее значение начинают приобретать речевые симптомы: качественная недостаточность голосовых реакций, стойкие нарушения звукопроизношения, речевого дыхания, голосообразования, просодики.

2.4. Современные подходы
к классификации дизартрии

• Классификация дизартрии по степени разборчивости речи для окружающих была предложена французским невропатологом Тардье. Им было выделено 4 степени тяжести речедвигательных нарушений (у детей с церебральным параличом):

1) нарушения звукопроизношения выявляются только специалистом в процессе обследования ребенка;

2) нарушения произношения заметны каждому, но речь понятна для окружающих;

3) речь понятна только близким ребенка;

4) речь отсутствует или непонятна даже близким ребенка (четвертая степень нарушения звукопроизношения, по существу, представляет собой анартрию). Эта классификация очень удобна для использования не только логопедами, но и учителями, воспитателями, психологами.

• Для логопедической работы, включающей дифференцированный массаж, артикуляционную и дыхательную гимнастики, удобна классификация дизартрии на основе синдромологического подхода, при которой выделяют спастико-паретическую, спастико-ригидную, гиперкинетическую, атактическую и смешанные формы дизартрии (И.И. Панченко). У детей с церебральным параличом трудно вычленить симптоматику речедвигательных расстройств вследствие сложности поражения речевой моторики, если не соотносить их с общими двигательными нарушениями. При ДЦП общими двигательными нарушениями (основными синдромальными расстройствами) являются спастический парез, тонические нарушения управления типа ригидности, гиперкинезы, атаксия, апраксия.

Нарушения звукопроизношения и артикуляции

при различных формах дизартрии (классификация дизартрии

по принципу локализации мозгового поражения)

	Нарушения артикуляции	Нарушения звукопроизношения
Бульбарная дизартрия	— Избирательные, преимущественно право- или левосторонние параличи мышц речевого аппарата — Атрофия мышц — Атония мышц — Любые произвольные и непроизвольные движения нарушены	— Все согласные приближаются (конвергируют) к щелевым звукам — Гласные конвергируют к звуку типа безударного [а] или [ы] со стиранием противопоставленности по ряду, подъему и огубленности — Носовой оттенок — Ослабление специфических речевых шумов, возникающих при артикуляции ротовых звуков
Псевдобульбарная дизартрия	— Двусторонние спастические параличи мышц речевого аппарата — Тонус мышц повышен по типу спастической гипертонии (язык напряжен, отодвинут назад) — Подвижность артикуляционных мышц резко ограничена — Избирательные нарушения произвольных движений	— Избирательно страдают наиболее сложные и дифференцированные по укладам звуки [р], [л], [щ], [х], [ц], [ч] — Смягчение звуков

	Нарушения артикуляции	Нарушения звукопроизношения
Подкорковая (экстрапирамидная) дизартрия	— Резкое изменение тонуса — Нарушение эмоционально-двигательной иннервации — Гиперкинезы — Трудности при необходимости сохранить артикуляционные позы	Стабильные нарушения звукопроизношения отсутствуют
Мозжечковая дизартрия	— Выраженная асинхронность дыхания, фонации и артикуляции — Тонус в артикуляционной мускулатуре понижен — Трудности удержания артикуляционных укладов — Движения языка неточные — При тонких целенаправленных движениях возможен тремор языка — Темп движений замедлен	— Нарушено произнесение переднеязычных, губных, взрывных — Назализация большинства звуков

		Нарушения артикуляции	Нарушения звукопроизношения
Корковая дизартрия	I. Кинестетическая постцентральная	— Недостаточность кинестетического праксиса — Неверная и нечеткая артикуляция звуков — Активный поиск правильных укладов	Заменяются шумовые признаки согласных звуков: — места образования (особенно язычных); — способа образования (особенно аффрикатов и шипящих); — твердости и мягкости. Замены лабильны и неоднозначны
	II. Кинетическая премоторная	— Недостаточность динамического кинетического праксиса — Нарушается последовательность артикуляционных движений	Нарушена артикуляция согласных звуков: — начальные и конечные согласные часто удлинены или толчкообразны; — замены щелевых на смычные; — пропуски звуков в стечениях согласных; — упрощение аффрикат; — избирательное оглушение звонких смычных
	III (по Е.М. Мастюковой)	— Изолированное поражение отдельных мышц артикуляционного аппарата — Избирательный спастический парез речевой мускулатуры — Страдают наиболее тонкие изолированные движения (подъем языка)	— Нарушается произношение переднеязычных звуков [ш], [ж], [р]: они отсутствуют или заменяются другими согласными — Трудны согласные, образующиеся при сближении кончика языка с верхними зубами или альвеолами [л]

В речевой моторике отмечаются аналогичные дефекты. Тип дизартрического нарушения речи определяется по характеру клинического синдрома. Эта классификация дизартрии ориентирует логопеда на качество нарушения артикуляционной моторики, что позволяет более целенаправленно определить выбор средств лечебной и логопедической работы по нормализации тонуса мышц и моторики артикуляционного аппарата. Данной классификацией логопед может пользоваться только совместно с невропатологом, который определяет ведущий неврологический синдром.

Когда в структуру речевого дефекта включаются различные синдромы, дизартрию характеризуют как смешанную.

• Спастико-паретическая дизартрия (ведущий синдром — спастический парез).

• Спастико-ригидная дизартрия (ведущие синдромы — спастический парез и тонические нарушения управления речевой деятельностью типа ригидности).

• Гиперкинетическая дизартрия (ведущий синдром — гиперкинезы).

• Атактическая дизартрия (ведущий синдром — атаксия).

• Спастико-атактическая дизартрия (ведущие синдромы — спастический парез и атаксия).

• Спастико-гиперкинетическая дизартрия (ведущие синдромы — спастический парез и гиперкинезы).

• Спастико-атактико-гиперкинетическая дизартрия (ведущие синдромы — спастический парез, атаксия, гиперкинезы).

• Атактико-гиперкинетическая дизартрия (ведущие синдромы — атаксия и гиперкинезы).