КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА МАНИАКАЛЬНО-ДЕПРЕССИВНОГО ПСИХОЗА

361

Маниакально-депрессивным психозом заболевают преимущественно лица трудоспособного возраста, хорошо адаптированные во многих отношениях. По данным эпидемиологических исследований (В. Г. Рот-штейн, 1977), около 50 % больных данного профиля имеют высшее и среднее образование, 75,8 % трудоспособных больных заняты творческим и квалифицированным трудом. Общественная опасность боль­ных определяется тем, что они могут совершать правонарушения в маниакальной фазе психоза и суицидальные акты — в депрессивной. Различные формы суицидальной активности, как показывают данные литературы (А. М. Понизовский, 1980) и результаты наших наблюде­ний, выявляют приблизительно у 50—60 % больных маниакально-де­прессивным психозом и циклотимией, собственно суицидальные по­пытки— у 10—25%. В целом суицидальный риск при данной форме психоза в 48 раз выше, чем в общей популяции (А. Г. Амбрумова, В. А. Тихоненко, 1980).

Доманифестные признаки маниакально-депрессивного психоза часто проявляются в форме симптомов хирургических, терапевтических, кож­ных, неврологических и других заболеваний. Поэтому больные дли­тельное время находятся на лечении в медицинских учреждениях различного профиля. Вследствие ошибок в диагностике больные мани­акально-депрессивным психозом длительное время (иногда 3—5 лет) не обращаются к психиатру, что придает проблеме данного заболева­ния серьезное экономическое звучание (В. Ф. Десятников, 1979).

Маниакальная фаза. В типичном виде маниакальная фаза состоит из так называемой маниакальной триады: болезненно повышенного на­строения, ускоренного течения мыслей и двигательного возбуждения. Ведущий признак маниакального состояния — маниакальный аффект, проявляющийся в повышенном настроении, ощущении счастья, доволь­ства, хорошего самочувствия, наплыве приятных воспоминаний и ассо­циаций. Характерными для него являются обострение ощущений и вос­приятий, усиление механической и некоторое ослабление логической памяти, поверхностность мышления, легкость и непродуктивность су­ждений и умозаключений, идеи переоценки собственной личности, вплоть до бредовых идеи величия, расторможенность влечений и ослабление высших чувств, неустойчивость, легкость переключения внимания.

В зависимости от выраженности указанных симптомов выделяют легкие, выраженные и тяжелые проявления фазы, а также стадии— гипоманиакальную, мании и маниакального неистовства (И. И. Лу-комский, 1968). До широкого внедрения в психиатрическую практику психотропных средств в течении маниакальной фазы обычно наблюда­лась последовательная смена следующих стадий: гипомании, выражен­ной мании, маниакального неистовства, двигательного успокоения и реактивной стадии (П. А. Останков, 1911). Раннее начало лечения, характерное для современной терапии маниакальных фаз, обычно пре­пятствует дальнейшему нарастанию маниакального аффекта и останав­ливает процесс на стадии гипомании. Практически целесообразно выделять три стадии в развитии маниакальной фазы: инициальную (непсихотический уровень), кульминационную (психотический уровень) и обратного развития (непсихотический уровень).

Маниакальная фаза в типичных случаях начинается с изменения

самоощущения, переживания бодрости, прилива энергии, ощущения

физической силы, здоровья и привлекательности. Больной перестает воспринимать беспокоившие его ранее неприятные ощущения. Отмеча-

ются случаи спонтанного выздоровления от соматических заболеваний.

Сознание больного заполняется приятными воспоминаниями и опти-

мистическими планами. Вытесняются неприятные события прошлого.

Больной не замечает реальных и ожидаемых трудностей, окружающее

воспринимает в ярких, сочных красках, у него обострены вкусовые,

обонятельные ощущения. Отмечается некоторое усиление механической

памяти: больной вспоминает забытые адреса, телефоны, названия филь-

мов, легко запоминает текущие события, имена. В течение 1—2 дней

он запоминает имена всех сотрудников клиники.

Речь у больных экспрессивная, громкая; мышление отличается живостью и быстротой, сообразительность улучшается, однако сужде- ния и умозаключения поверхностны и часто шутливы. Типично повы- шенное стремление больных к деятельности — увеличение ее объема при снижении ее продуктивности. Больные охотно, без раздумий вклю­чаются в новые дела, расширяют круг интересов и знакомств, запи­сываются в различные секции, берутся за любые поручения, но не завершают начатого дела. Наблюдается ослабление высших чувств — такта, дистанции, субординации, долга и параллельно этому — усиле­ние влечений, в первую очередь полового. Больные становятся развяз­ными, одеваются в яркую одежду, пользуются броской косметикой, посещают увеселительные учреждения, вступают в случайные интимные связи.

В гипоманиакальном состоянии у больных сохраняются осознание необычности происходящих с ними перемен и способность к некоторой коррекции своего поведения, целенаправленность действий.

Критическое отношение к своему состоянию у больных в кульми­национной стадии исчезает, они не справляются с профессиональными и бытовыми обязанностями, не способны к коррекции своего поведе-


362

363

В стадии обратного развития фазы периоды кратковременного двигательного успокоения сопровождаются появлением критики и пере­межаются с более продолжительными состояниями двигательного возбуждения. Постепенно нарастает продолжительность «спокойных» периодов и уменьшается — состояний возбуждения. После полного вы­хода из фазы у больных еще могут в течение длительного времени отмечаться кратковременные гипоманиакальные эпизоды.

Следует отметить, что в зависимости от доминирования в клини­ческой картине маниакальной фазы одного из симптомов маниакальной триады выделяют «солнечную» манию, манию со скачкой идеи и гневливую манию. При «солнечной» мании преобладают повышенное настроение, веселость, радостная окраска аффекта; остроумные заме­чания и шутки больных в сочетании с мягкостью и незлобивостью заражают весельем окружающих. При мании со скачкой идей на пер­вый план выступают ускоренное течение ассоциаций, многословие и многоречивость, что делает невозможным ведение диалога с больными. Для гневливой мании с гиперактивностью, повышенным стремлением к деятельности, неусидчивостью и сопротивлением окружающим осо­бенно характерен «симптом жестокого обращения» — больные считают, что медперсонал с ними плохо обращается, ограничивает их закон­ные права и т. п.

Депрессивная фаза. Характеризуется «депрессивной триадой»: пониженным настроением (депрессией), умственно-речевой и моторной

заторможенностью, иногда достигающей степени ступорозного состоя- ния. Наблюдаются также депрессивная окрашенность ощущений и восприятий, некоторое обострение памяти на субъективно неприятные события прошлого, бредовые идеи самообвинения и самоуничижения, витальная тоска, тревога, психическая анестезия, печальная мимика, уменьшение объема целенаправленной деятельности, ослабление влече­ний, отказ от лечения и пищи, ослабление активности внимания. Кро­ме жалоб сенестопатического, алгического и вегетативного характера, для депрессивной фазы типична соматическая триада Протопопова — тахикардия, мидриаз, запор, а также умеренное повышение артериаль­ного давления, сухость слизистых оболочек и кожи, уменьшение массы тела, анорексия, дисменорея, отсутствие слез. Указанные симптомы в маниакальном состоянии выражены в меньшей степени.

Различают несколько стадий депрессивной фазы, что имеет диф­ференциально-диагностическое значение.

Так, в начальной, непсихотической стадии появляются соматове-гетативные расстройства и нарушения самочувствия — ухудшение сна с ранними и ночными пробуждениями, снижение аппетита, общая вялость, задержка стула. Эти признаки сочетаются с «поворотом к пессимизму» (В. Ф. Десятников, 1979) в виде гипогедонии, неясности перспективы, снижения творческой активности с сохранением способ­ности к выполнению привычных действий, имеющие характерные суточные колебания (максимально выраженные утром), В дальней­шем наступают заметное снижение настроения, чувство вины и соб­ственной неполноценности, тягостные ощущения в загрудинной об­ласти— давление, сжатие, тяжесть, «камень на душе»; реже — тоска, чувство необъяснимой тревоги, смутного беспокойства, неуверенность, нерешительность, склонность к сомнениям, мучительный самоанализ, доходящий до «самоедства», мысли о бесцельности и бессмысленности жизни.

В инициальной стадии сохраняется осознание болезненной природы происходящих изменений, выражены личностные реакции на заболе­вание. Больные встревожены своим состоянием, пытаются разобраться в его причинах, интересуются длительностью, перспективами лечения, ищут помощи (тревожно-поисковый тип личностной реакции),

У больных в психотической стадии исчезает критическое отноше­ние к болезненным переживаниям, нарастает глубина депрессивного аффекта с ощущением «тоски» в загрудинной, реже — в надчревной области, которое может достигать степени мучительной физической боли. Внешний мир больные воспринимают тусклым и серым, лица людей — грустными. Им кажется, что время течет медленно или как бы останавливается; исчезает вкус, часты неприятные ощущения, исходя­щие из внутренних органов. Пациенты вспоминают «неблаговидные» поступки, незначительные обиды, нанесенные окружающим, на осно­вании чего высказывают с бредовой непоколебимостью самообвинения в аморальности, нечистоплотности, преступности. Сочувственное отно-

365

Мышление у больных обычно замедлено, ассоциации скудны, что также они интерпретируют бредовым образом. Речь замедленная, моно­тонная, бедна, с паузами, тихая. Инстинктивная сфера угнетена, сужен объем целенаправленной деятельности, двигательная заторможенность сопровождается ощущением скованности. Возможно развитие депрес­сивного ступора.

В глубоких психотических стадиях депрессии могут отмечаться отдельные обманы восприятий в форме слуховых иллюзий и бредовые идеи отношения. Так, больная с бредовыми идеями материнской и су­пружеской несостоятельности замечала, как окружающие репликами, жестами и мимикой выражали свое возмущение по поводу того, что о ней — «плохой матери и жене» — очень тепло заботится муж. Ряд авторов появление в структуре депрессивного синдрома симптомов неэффективного регистра расценивают как доказательство шизофрени­ческой природы депрессии, при этом они не учитывают критерии, позволяющие отнести подобные случаи к маниакально-депрессивному психозу. К этим критериям относят тематическое единство аффектив­ных и параноидных переживаний, появление последних на высоте аффективного приступа и их транзиторный характер.

Выход из кульминационной стадии депрессии чаще медленный, с постепенным затуханием суточных колебаний настроения. В этот период возможно появление критического отношения к своему заболе­ванию в вечерние часы и полное исчезновение—в утренние; становят­ся заметными личностные реакции на заболевание, что требует пси­хотерапевтической коррекции.

Клиническая картина депрессивной фазы отличается неоднород­ностью, что послужило основанием для выделения клинических вари­антов депрессий. Так, в зависимости от характера симптома, пре обладающего в картине депрессивной фазы и определяющего облик больного, выделяют следующие формы депрессии: тоскливую, мелан­холическую, анестетическую, бредовую, ажитированную, тревожно-ме­ланхолическую, тревожно-депрессивную, гипо- и циклотимическую, ипохондрическую, «матовую», «окаменевшую», с дереализацией и де­персонализацией, с навязчивостями, с соматической отягощенностыо, кататоноподобную, параноидную, простую, сложную, типичную, ати­пичную и др. Недостатком такой классификации является условность клинического содержания заболевания и нечеткость границ между его различными вариантами.

Большинство клиницистов относят суицидальные явления к типич­ным симптомам депрессии, по которым можно оценивать глубину и выраженность депрессивного состояния. Однако суицидальные явления могут встречаться и у психически здоровых лиц. Данные исследований А. Г. Амбрумовой, В. А, Тихонечко (1980), В. М. Понизовско

(1980) и наших наблюдений показывают, что суицидальные явления в рамках депрессивной фазы маниакально-депрессивного психоза представляют собой в основном результат личностной переработки изменений, вносимых заболеванием во внутренний мир человека и социаль­но-психологический статус, а также отдельных симптомов депрессии и ситуационных факторов,

ТЕЧЕНИЕ МАНИАКЛЛЬНО-ДЕП РЕССИВНОГО ПСИХОЗА

По данным Е. Kraepelin (1912), маниакально-депрессивный психоз часто возникает у лиц 15—30-летнего возраста, среди людей старшего возраста частота его манифестаций заметно уменьшается, хотя не исключены первые приступы психоза и после 70 лет. И. И. Лукомский (1968) отмечает, что частота появления данного психоза увеличивается среди лиц старше 40 лет. При тщательном обследовании больных среднего и пожилого возраста часто удается установить, что задолго до манифестации психоза у них наблюдаются фазовые колебания настроения — от кратковременных периодов беспричинной тоскливой подавленности и недомогания до повышенного тонуса, необоснованного оптимизма и жизнерадостности. Однако такие изменения состояния редко вызывают необходимость консультативной психиатрической помощи, так как легко можно объяснить возможные причины их появления.

Первый приступ маниакально-депрессивного психоза обычно возникает в связи с воздействием каких-либо неблагоприятных факторов (травм, соматических заболеваний, инфекций, интоксикаций), а также в кризисные периоды развития, в предменструальный и менструальный периоды (П. В. Бирюкович и соавт., 1979). Провоцирующую роль экзогений и психических травм отмечали и В. П. Осипов (1931), В. А. Гиляровский (1954), А. И. Иванов-Смоленский (1974). Изучая совпадение внешних вредностей с возникновением приступа психоза, Т. Н. Морозова и Н. Г. Шумский (1963) отметили, что при глубокой интермиссии фактор, провоцирующий очередной приступ, встречается в 80% случаев, а при неполноценной — лишь в 28%. P. Michalik и соавторы (1980) установили, что у больных биполярным маниакаль-. но-депрессивным психозом, по сравнению со здоровыми лицами, почти в 2 раза больше соматических заболеваний, особенно сердечно-сосудистых, кожных, инфекционных, болезней обмена веществ. Обострению или началу заболевания соматические факторы предшествовали в 45 % случаев, при этом по мере накопления рецидивов аффективных фаз возрастает и количество перенесенных соматических заболеваний. По данным этих авторов, у лиц 60-летнего возраста, страдающих маниакально-депрессивным психозом, соматических заболеваний в 4 раза больше, чем у здоровых лиц. Некоторые авторы попытались выделись специфические психогенные факторы, «запускающие» депрес-

367

С депрессивной фазы маниакально-депрессивный психоз начинает­ся в 60% случаев, циклотимия — в 90%, а сам психоз протекает в основном амбулаторно. По усредненным данным, биполярный тип тече­ния, характеризующийся чередованием маниакальных и депрессивных фаз, отмечается приблизительно в 30 % случаев, монополярный депрес­сивный тип—в 60% и монополярный маниакальный—в 10%. В по­следнее время обращают внимание на наличие существенных различии между биполярным и монополярным типами депрессии, что дает возможность ставить вопрос о нозологической неоднородности маниакаль­но-депрессивного психоза (Н. Weitbrecht, 1971). У больных с биполяр­ным типом психоза чаще наблюдаются психопатологически отягощенная наследственность (33 %), перенесенные в детстве тяжелые инфекции и ревматизм, гипертимный характер, раннее начало психоза, частое раз­витие фаз без предшествующих состояний тревоги и соматических нарушений, продолжительность фаз от 3 до 6 мес, большое число фаз, более высокая терапевтическая эффективность солей лития, возмож­ность резкой смены фаз в процессе лечения трициклическими анти­депрессантами, пониженная секреция гидрокортизона (Ю. Л. Нуллер, 1981; S. Puzinski, 1980).

При монополярном типе течения процесса психопатологическую наследственность выявляют у 50 % больных. У них реже наблюдаются тяжелые инфекции детского возраста и ревматизм. Достоверно чаще встречаются невротические личности, лица с тревожно-мнительными чертами характера. Заболевание начинается у людей более старшего возраста. Фаза развивается на фоне многолетних продромальных явлений: бессонницы, тревоги, соматических заболеваний, ипохондрии. Отмечаются меньшее число фаз в течение жизни (продолжительность фазы —до 6—9 мес), меньшая эффективность солей лития и трицикли-ческих антидепрессантов (Ю. Л. Нуллер, 1981; S. Puzinski, 1980). В целом биполярность расценивают как неблагоприятный прогностиче­ский признак — заболевание часто протекает по типу continua, осо­бенно при маниакальном развитии в раннем возрасте, с большим удельным весом психотических приступов, полиморфизмом и вариа­бельностью аффективных нарушений; у мужчин биполярный тип встре­чается чаще и течение его более тяжелое. Тем не менее четкие гра­ницы между биполярной и монополярной формами маниакально-де­прессивного психоза отсутствуют, о чем свидетельствует появление

368

Строго определенных закономерностей в течении маниакально-депрессивного психоза, частоте фаз, их последовательности и продол­жительности и частоте интермиссий не установлено. В одних случаях можно наблюдать непосредственную смену одной фазы другой без светлого промежутка, в других — со светлым промежутком продолжи­тельностью от нескольких часов до нескольких десятков лет. Следую­щий приступ может быть как депрессивным, так и маниакальным, вне зависимости от характера первого приступа. Продолжительность фаз также различна, но чаще всего депрессивные фазы маниакально-депрессивного психоза протекают длительно, в течение нескольких месяцев, иногда до года и более, превышая в среднем продолжительность ма­ниакальных фаз (A. Kepinski, 1979).

Выход из болезненного состояния обычно постепенный, с равномерно затухающими суточными колебаниями аффекта, реже — внезапный. По данным И. И. Лукомского (1968), в период обратного раз­вития депрессивной симптоматики могут наблюдаться кратковременные гипоманиакальные состояния. После выхода из болезненного состояния у больных полностью восстанавливаются преморбидные ха­рактерологические особенности, профессиональные навыки, остается неизменным круг интересов и сохраняется привязанность к близким и друзьям. Однако классические представления об отсутствии изменений личности после приступов маниакально-депрессивного психоза, по мнению некоторых авторов, не всегда соответствуют действительности. В частности, после приступов депрессии происходит потеря энергети­ческого потенциала и снижается порог фрустрации (G. Huber, 1966), что проявляется в ослаблении инициативности и целенаправленности, в нерешительности и склонности «вращаться в привычном кругу» ., (A. J. Weitbrecht, 1967; St. Rieser, 1969); характерна также сохран­ность эмоционального резонанса и прежних установок без возможности их реализации (В. М. Шаманина, 1978). Природа указанных состояний выяснена недостаточно. Одни авторы видят в них результат многолетнего атипичного течения психоза (В. М. Шаманина), другие считают эти изменения проявлениями затянувшихся депрессивных фаз. Атипичные формы маниакально-депрессивного психоза. К ним относят такие состояния, в клинической картине которых появляются симптомы, не совместимые с основным аффективным фоном и связанными с ним переживаниями (С. Г. Жислин, 1965). Атипичные фазы маниакально-депрессивного психоза встречаются довольно часто. Так, Б. А. Кувшинов (1965) проанализировал 1328 историй болезни и уста­новил, что атипичные фазы были диагностированы в 26.7 % случаев. Атипичные проявления в виде бредовых идей отношения, преследования и воздействия в структуре депрессивной фазы (В. П. Линский и соавт., 1979) обнаружены у 11 — 12% женщин, страдающих маниакально-депрессивным психозом. В работах прошлых лет в качестве

369

Причины развития атипичных форм маннакально-дспрессивного психоза и сущность этих форм изучали в двух основных направле-. ниях. Одни авторы (П. Б. Ганнушкин, 1902; Н. Н. Тимофеев. 1962 R. Tellenbach, 1975; Е. S. Paykel и соавт., 1076; R. Frey, 1977, и др.) объясняли атипичность данного психоза смешением факторов наследственной отягощенности. Интерпретация сущности изучаемого психоза с позиций наследственной обусловленности привела в конечном итоге к выделению «шизоаффективного психоза» — понятия, фактически снявшего вопрос об атипичных формах маниакально-депрессивного психоза. Другие авторы (Л. Г. Иванов-Смоленский, 1922; В. П. Осипов,1923; Б. Я. Первомайский, 1959, В. П. Ребров, 1968) объясняли атипичность рассматриваемого психоза патологическим влиянием экзогенных воздействий и в связи с этим предлагали термин «осложненные формы маниакально-депрессивного психоза». Согласно их точке зрения, экзогении (травмы, инфекции, интоксикации, сосудистые заболевания и т. п.) могут привносить дополнительные симптомы в клинику сихоза, которые, в сочетании с маниакальной и депрессивной симптоматикой образуют новые, атипичные симптомокомплексы. Осложняющий фактор распознают на основании наиболее характерных для него симптомов: гипомнезии, эмоциональной лабильности, головной боли — при черепно -мозговой травме; синдромов нарушенного сознания, недоосмысливания растерянности — при инфекциях, гипертонической болезни; зрительных галлюцинаций и алкогольных высказываний — при алкоголизме, а также результатов комплексного соматического, неврологического и лабораторного исследований.

Иногда к атипичным формам маниакально-депрессивного психоза ошибочно относят сметанные состояния. Е. Kraepelin (1923), создавая концепцию смешанных состояний, в качестве главного критерия их выделения избрал принцип одновременного сочетания, смешения симп­томов депрессивной и маниакальной триад. В возможности одновре­менного существования у одного больного симптомов депрессии и мании автор видел доказательство единства этих состояний и аргу­мент в пользу нозологической самостоятельности маниакально-депрес­сивного психоза.

Смешанные состояния обычно возникают при переходе одной фазы в другую (И. И. Лукомский, 1968), но могут встречаться и как изолированный психоз (В. М. Шаманина, 1978). Наиболее часто среди смешанных состояний встречаются ажитированная депрессия (депрессия с двигательным возбуждением), непродуктивная мания (маниакальный аффект без ускорения течения мыслей и деятельного возбу­ждения) и др.