Психосоциальная аддиктология

167

Минимальное мозговое поражение связывают с влиянием на вибрион и плод более низких доз алкоголя (Streissguth et al.,

Значительно менее изучено влияние на плод других Психоактивных веществ, в случаях их употребления матерями §о время беременности. Finnegan (1996) ссылается в этой связи ga исследование влияния употребления кокаина беременными женщинами, результаты которого вызывают озабоченность автора, вызванную возможностью тяжёлых отрицательных пренатальных эффектов кокаина. Необходимость дальнейших исследований в этом направлении с целью получения более обоснованных выводов очевидна.

Finnegan приводит данные об эффекте опиатов и описывает Симптомы отнятия (абстиненция) у новорождённых, матери Которых употребляли опиаты во время беременности. В то же Время, практически отсутствуют данные об отдаленных Последствиях у детей, вызванных употреблением опиатов их матерями.

Высокая растворимость кокаина в воде и липидах позволяет #му легко пересекать плаценту и проникать в плод. Кокаин обладает выраженными сосудосуживающими свойствами, что обусловливает его двухсторонний эффект. С одной стороны, сужение сосудов матки, плаценты и пуповины в определённой степени задерживает трансфер кокаина от матери к плоду, а с Другой, сужение сосудов, вызванное кокаином, приводит к гипоксии плода (Woods et al., 1987).

Длительное употребление матерью кокаина приводит к задержке роста плода, а в критических периодах морфогенеза может вызывать деформацию внутренних органов (Chasnoff et al., 1988; Lipshultz et al., 1991).

Имеются данные о влиянии кокаина на отслойку плаценты, замедление развития плода, возникновение церебральных Инфарктов, уменьшение размеров конечностей и глазную Патологию. Подчеркивается значение высоких доз и индивидуальной предрасположенности (Church, 1993).

Koren et al (1992), исследуя влияние употребления кокаина во время беременности на плод, выделяет два типа использования наркотика:

а) социальное, характерное для смешанного социоэкономического Класса, с соблюдением медицинских предосторожностей и прекращением употребления кокаина в случае наступления беременности. Доказательства того, что этот тип использования

U

168

б) аддиктивное, при котором женщины употребляют кокаин во время беременности. Помимо кокаина, они также употребляют алкоголь, курят и используют другие психоактивные вещества. Эти женщины обычно относятся к более низкому социально-экономическому классу, менее образованны, происходят из неполных семей, страдают венерическими заболеваниями. Анализ этой популяции показывает, что кокаин не является главным тератогеном, и большинство детей имеет шанс родиться нормальными. Тем не менее, существует группа плодов, восприимчивых к повреждающему эффекту кокаина, что, очевидно, связано с рядом факторов. К ним относятся особенности фармакодинамики, изменчивость плацентарного трансфера кокаина и специфика плацентарно-сосудистой реакции на кокаин.

Употребление опиатов беременными химическими аддиктами неразрывно связано (особенно в условиях современной России, где запрещена метадоновая программа) с частым использованием грязных игл. Это создает благоприятные условия для заражения гепатитом В, С и СПИДом. Кроме того, во время беременности у женщин опиатных аддиктов обнаруживаются нарушения питания, недостаток витаминов В и С, железодефицитная анемия, недостаток фолиевой кислоты. Инъекции опиатов осуществляются в антисанитарных условиях и приводят к развитию абсцессов, тромбофлебитов, бактериального эндокардита.

По данным Finnegan (1996), дети у зависимых от опиатов женщин часто (до 50%) рождаются со значительно сниженным весом. У этой категории женщин имеют место преждевременные роды, наблюдаются признаки синдрома отнятия (опиатной абстиненции).

Connaughton et al. (1977) и Finnegan (1991) и др. считают безопасным проведение заместительной терапии метадоном у беременных женщин, зависимых от опиатов. Средняя доза при этом составляет 50 мг. В то же время, следует учитывать возможность развития у новорождённых симптомов отнятия. «Правильное использование метадона, соединённое с всеобъемлющей заботой во время беременности, может снизить осложения беременности, родов и развития младенца» (Finnegan, 1996).

Finnegan (1991) подчёркивает, что медицинское отнятие метадона при беременности у опийно-зависимых женщин не показано. Дозы метадона не должны снижаться. Их уровень должен обеспечивать отсутствие абстиненции, которая, в

169

противном случае отрицательно повлияет как на женщину, так и на плод.

Неонатальный опийный абстинентный синдром возникает в 60-90% случаев. С ним связана высокая смертность новорождённых. В его структуре наблюдаются гипервозбудимость; дисфункции желудочно-кишечного тракта; респираторные расстройства; усиленная зевота; озноб; повышенная температура; частый низко-амплитудный тремор. Характерен повышенный мышечный тонус и высокоинтонированный плач. Новорождённые испытывают серьезные трудности с питанием в связи с частой отрыжкой и нарушением сосательного рефлекса. Часто повторяющийся понос может приводить к дегидратации и нарушению электролитного баланса. Симптомы отнятия могут развиваться с задержкой и/или носить перемежающийся характер.

Desmond и Wilson (1975) описывали, например, двухфазное течение синдрома, сопровождающееся следующей клинической картиной: вслед за абстиненцией непосредственно после рождения наступало улучшение, а затем снова экзацербация острых симптомов. Авторы установили наличие связи между особенностями употребления опийных наркотиков матерями и динамикой синдрома отнятия у ребенка. Чем ближе к моменту родов мать употребляла наркотик, тем в большей степени было отсрочено развитие синдрома отнятия у детей, и тем сильнее была представлена абстиненция.

Дети родителей с химической аддикцией подвергаются влиянию многих отрицательных психосоциальных и средовых факторов, обусловленных общей дисфункциональностью семьи, криминалитетом, бедностью. Дети в этих семьях часто являются Жертвами психического и/или физического насилия.

О' Connor et al. (1987) установили, что выпивки матери нарушают её эмоциональную связь с ребёнком, что приводит к формированию у него чувства социальной неуверенности. Для Детей с низкой привязанностью к матери более вероятно развитие социоэмоциональных проблем в более позднем возрасте (Bowlby, 1969).

170

Chassin et al., (1993) обнаружили прямую связь между отсутствием родительского мониторинга (особенно отцовского) и стремлением подростков вступить в контакты со сверстниками наркоманами.

Russell et al. (1985), проанализировав обзор литературы, пришли к заключению, что дети интенсивно выпивающих матерей подвержены большему риску физической травматизации и сексуального насилия со стороны посторонних лиц.

Cohen и Wills (1985), изучая влияние стресса на детей и подростков в алкогольных семьях, обнаружили, что стрессовые жизненные события являются предикторами употребления алкоголя.

Злоупотребляющие алкоголем родители создают стрессовые ситуации, увеличивают количество отрицательных событий в жизни детей и, тем самым, создают благоприятные условия не только для употребления алкоголя, но и других веществ, изменяющих психическое состояние.

При рассмотрении проблемы детей химических аддиктов необходимо проявлять осторожность в отношении так называемых «само собой разумеющихся» выводов. Проблемы родителей аддиктов обычно не ограничиваются только аддикцией. Последняя может как сосуществовать с другими расстройствами (антисоциальные черты, криминалитет, пограничное личностное расстройство), так и возникать на их основе. Коморбидные нарушения увеличивают риск развития различных форм патологии у детей (Gotham, Sher, 1996).

Среди психических нарушений у детей химических аддиктов выделяют:

1. расстройства поведения (conduct disorders), диагностируемые до 15-летнего возраста;

2. антисоциальное личностное расстройство;

3. депрессию и тревогу.

Вышеперечисленные нарушения, согласно данным West, Prinz, (1987), Russel et al., (1985) и др. с большей вероятностью

171

Расстройства поведения выражаются в участии в драках, агрессивности, вранье, прогулах школьных занятий.

Антисоциальное личностное расстройство часто является продолжением, «вырастает» из расстройства поведения и диагностируется как таковое, согласно DSM -IV, с 15-летнего возраста.

Дети родителей алкоголиков в большей степени предрасположены к развитию депрессивных и тревожных расстройств, чем дети, воспитанные в неаддиктивных семьях.

Дети, выросшие в алкогольных семьях, имеют в 3-5 раз больше шансов для развития у них алкогольной аддикции, чем дети, выросшие в неалкогольной семье (Cotton, 1979).

Имеются данные о различном влиянии отцовского и материнского алкоголизма на развитие алкоголизма у сыновей и дочерей. Отцовский алкоголизм оказывает существенное влияние на повышение частоты развития алкоголизма как у сыновей, так и у дочерей, в то время как материнский - на развитие алкоголизма только у дочерей (Pollock et al., 1983).

Дети алкоголиков в большей степени, чем дети родителей, не злоупотребляющих алкоголем, обнаруживают во взрослом периоде проблемы, связанные с доверием другим людям, неспособность идентифицировать и выражать свои потребности и чувства. Они испытывают серьёзные проблемы в установлении межличностных отношений, и, особенно, с партнёром по браку. Удовлетворённость семейной жизнью, как правило, отсутствует (Domenico, Windle, 1993). Для них характерны браки с созависимыми лицами или людьми, страдающими другими формами аддикции (Shaeff, 1986).

Социопсихологические факторы, влияющие на детей химических аддиктов, многообразны. К ним, например, относятся: пол ребенка; наличие химической аддикции у отца, матери или обоих родителей; форма аддикции; возраст ребенка, в котором у его родителей возникла аддиктивная проблема; социоэкономический уровень семьи; наличие или отсутствие эмоциональной поддержки других членов семьи и др.

Восприятие ребёнком/подростком химической аддикции родителей во многом зависит от его возраста. Дети раннего возраста в случаях алкогольной аддикции у кого-то из членов семьи обращают внимание только на поведенческие эффекты алкоголя и пьяное поведение родителей, не понимая и не анализируя причины Происходящего. 15-летний подросток старается скрыть

172

Исследования детей младенческого и раннего возраста подтверждают значение положительных взаимодействий в диаде мать-ребенок, которые, по мнению E.Erikson (1950, 1959) являются основополагающими в формировании основного доверия (Ainsworth et al., 1978). Позитивные интеракции с матерью способствуют развитию у детей любознательности и интереса к активному познанию мира (Jacobson, Wille, 1986). У этих детей дучше формируются «эго-силы» (ego strenghts) в каждой из четырех стадий детского психосоциального развития, во время свойственных последним кризисов. Речь идет о следующих стадиях: (1) доверия - недоверия, в которой формируется эго-сила «надежды»; (2) автономии - вины, сомнения с эго-сил'ой «воли»; (3) инициативы - вины с эго-силой «целенаправленности» и (4) производительности - неполноценности с эго-силой «компетентности». Без нормального развития в этих стадиях невозможно формирование полноценной идентичности и последующих четырех взрослых стадий психосоциального развития (идентичности - спутанной идентичности; интимности -изоляции; гиперактивности - самопоглощённости; интегральности - отчаяния).

В семьях химических аддиктов родители, как правило, не обеспечивают детям необходимую для их психосоциального развития нормальную среду. Детьми пренебрегают и не уделяют им должного внимания. В то же время, на них возлагается несоответствующая возрасту, непосильная психологическая «ноша», прямо или косвенно внушается чувство отвественности за происходящее в семье.

Например, каждый член алкогольной семьи старается контролировать по существу неконтролируемую ситуацию. Жена контролирует выпивки мужа, а муж пробует контролировать свое алкогольное поведение. От ребёнка ожидают, что и он будет «контролировать» ситуацию, не раздражая родителей, не вызывая у них отрицательных эмоций. В алкогольных ситуациях обвиняют ребёнка: «Ты вел себя плохо, поэтому отец/мать расстроился/ лась и напился/лась». Таким образом, у ребенка уже в раннем возрасте преобладает развитие отрицательного полюса стадий, например, формируется чувство вины, являющееся в дальнейшем одним из психологических механизмов формирования аддиктивного поведения.

Дети родителей алкогольных аддиктов вынуждены ненамеренно проходить специфическое для алкогольной семьи

173

• если у моих близких возникают конфликты, я несу за них ответственность - это моя вина. Я допустил/а ошибку, был/а недостаточно внимательным/ой;

• я несу полную ответственность за то, чтобы отношения между членами семьи были хорошими;

• я не имею права обижаться или тем более злиться на кого-либо из членов моей семьи;

• я не заслуживаю уважения, потому, что я плохой и недостаточно ответственный человек;

• мне нужно меньше думать о себе, а больше заботиться о других;

• те, кого ты любишь, причиняют тебе наибольшую боль, поэтому необходимо постоянно сохранять эмоциональную отстранённость.

Такого рода убеждения определяют жизненную позицию и диктуют способы социального поведения. Они становятся правилами, регламентирующими самоопределение и статус в семье и обществе.

Ребенок в аддиктивной семье борется за свое психофизическое выживание, ему приходится преодолевать трудности, справляться с рядом неприятных и сложных ситуаций. В этом процессе всегда содержится потенциальная возможность получить позитивный опыт, противоречащий приведённым выше убеждениям. Как правило, этот позитивный опыт в детском возрасте не осознается, но он сохраняется в бессознательном и может явиться основой для проведения коррекции. Речь идет об убеждениях, входящих в структуру ассертивного поведения:

• уверенности в способности самостоятельно справиться с возникающими проблемами, в том числе с кризисными ситуациями;

• способности самостоятельно принимать решения, полагаться на собственные силы;

• способности ставить перед собой определённые цели, находить альтернативные подходы;

• способности развивать профессиональные навыки, необходимые Для успешной карьеры;

• способности избегать субмиссивности, уметь отстаивать свои позиции в производственных и семейных отношениях;

174

• умении уважать свои желания и потребности;

Анализ взрослых дочерей и сыновей родителей алкогольных аддиктов обнаруживает, что в их психологии на уровне сознания преобладают, как правило, когнитивно-эмоциональные паттерны, соответствующие созависимому поведению, в то время как приведенные признаки ассертивности находятся в бессознательном (в индивидуальном подсознании) в неразвитой, рудиментарной форме. Это связано с условиями детского воспитания, блокирующими возможность формирования ассертивности. Задержанная в своем развитии на ранних стадиях психосоциальной зрелости ассертивность, как уже указывалось, при правильной системе коррекции может получить новый стимул к развитию. Тем не менее, здесь всегда приходится сталкиваться со значительными трудностями, так как наиболее благоприятный временной период для такого развития был упущен. Задержка формирования ассертивных подходов происходила, прежде всего, во время первых четырёх психосоциальных стадий: доверия -недоверия; автономии - стыда, сомнения; инициативы - вины; производительности - неполноценности. Для этих стадий, согласно Э.Эриксону, характерно формирование следующих эго-сил: надежды, воли, целенаправленности, компетентности. Недоразвитие этих сил предопределяет затруднения в формировании когезивной, спаянной идентичности.

Диффузная, спутанная идентичность является серьезным препятствием для проведения психотерапии и требует, в частности, применения специальных техник, например, основанных на невербальных методах по Balint'y (1992).

Большое значение имеет уже само распознавание наличия проблемы взрослыми сыновьями и дочерями родителей аддиктов. Распознавание подразумевает осознание неудовлетворённости собой, своим стилем жизни. Оно предполагает осознание возможности что-то изменить в себе. Распознавание обычно приводит к появлению или усилению желания изменить себя и своё поведение.

Желание что-то изменить должно привести к активным действиям. Ackerman (1989) называет этот этап «вовлеченностью

175

Взрослые дети аддиктов испытывают затруднения как в идентификации своих эмоциональных состояний, так и в их выражении. Отсутствие достаточного и адекватного эмоционального компонента мешает процессу вовлечения. Что, в свою очередь, препятствует коррекции.

Для проведения эффективной коррекции одного интеллектуального компонента оказывается недостаточно. Наличие одной лишь информированности о наличии проблем явно не хватает для того, чтобы избавиться от них. Взрослые дети аддиктов боятся своих чувств. Испытываемый ими страх мешает идентифицировать чувства, «поработать» с ними, что является необходимым условием для осуществления вовлечённости. Вместо них включаются психологические защиты рационализации, интеллектуализации, стремление минимизировать проблемы, спроецировать их на других.

Процесс вовлечённости непосредственно связан с желанием изменить себя (Ackerman, 1989). В осуществлении этого желания важно не забывать о наличии у себя не только негативных, но и позитивных, хотя и недостаточно развитых, черт и особенностей. Следует стремиться избавиться от негативных и одновременно сохранять и развивать позитивные качества.

Желаемые изменения не возникают внезапно или по прошествию сравнительно короткого интервала времени. Личностные особенности, свойственные взрослым детям аддиктов, формировались в течение ряда лет и их коррекция требует терпения, ориентированности на относительную длительность терапевтического процесса.

Ackerman (1987), анализируя помощь, оказываемую взрослым Детям аддиктов в рамках групповой поддержки, обнаруживает опасность пассивного восприятия помощи. Взрослые дети задерживаются на «плато открытия»(«discovery plateau»), будучи ее в состоянии претворить полученные о себе знания и

176

когнитивную поддержку членов группы в конкретные действия по изменению их жизни. Такой разрыв между «теорией и практикой» создает дополнительную фрустрацию. Обучение активным способам нахождения эффективной реализации желаемого изменения себя является одним из центральных вопросов коррекции.

Специального внимания заслуживает вопрос о «предопределённости» возникновения у детей химических аддиктов аддикций аналогичной или другой формы. Предрасположенность к формированию аддиктивных фиксаций у таких детей чрезвычайно велика, но из этого не следует, что форма аддикций у детей будет повторять форму аддикций у родителей. Так, например, известно, что у родителей алкогольных аддиктов дети часто становятся работоголиками, аддиктами отношений (созависимыми), патологическими гэмблерами, сексуальными аддиктами. Несмотря на то, что риск повторения алкогольной аддикций у детей алкогольных аддиктов больше, чем у других, большинство из них все же не становится алкогольными аддиктами (Peel, Brodsky, 1992). Эпидемиологи из Мичиганского университета на основании 17-летних исследований обнаружили, что дети умеренно выпивающих родителей значительно чаще имитируют стиль употребления алкоголя родителями, чем те, родители которых употребляют алкоголь в очень больших или очень низких количествах.

Таким образом, «...в то время, как большинство потомства умеренно выпивающих выпивает умеренно, большинство детей тяжелых пьяниц также выпивает умеренно...»(Harburg et al., 1982).

Дети другого пола по отношению к тяжело выпивающему родителю менее часто имитируют его/её поведение (Harburg et al., 1990).

Вероятность имитации алкогольного поведения родителей будет менее выраженной в случае наличия в этом поведении видимых проявлений, унижающих достоинство родителей.

Создается впечатление, что в ряде случаев семейные алкогольные проблемы вызывают у детей реакции протеста, увеличивают их выносливость, устойчивость к стрессам и независимость. Эти положительные черты должны усиливаться

;l«l l»l I I Isl I I

177

Наиболее вероятна передача алкогольной аддикций следующему поколению в семьх с криминальным поведением и семьях, в которых алкоголизм возникает на почве антисоциальных дячностных особенностей в сочетании с полным пренебрежением Позитивными социальными ценностями, этикой и моралью. Алкоголизм у детей алкогольных аддиктов возникает часто в распавшихся семьях, семьях, где дети подвергаются насилию, «лишены возможности избежать социального и экономического давления, доминирующего в жизни их родителей (Barnes, Windle, 1987).

194

ОСНОВНЫЕ ПОДХОДЫ К КОРРЕКЦИИ АДДИКТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ