Рецензенттер

Аяқ- қолды ампутациялау үшін қажетті құралдар жинағы: 1-ретрактор,

2. 
   - өткізгіш ара Джигли, 3- Поленовтын қолмен ұстағышы, 4 – қан тоқтатушы жгут,
   

• 
  Аяқ – қолдың жарақаттары
  
• 
  Қатерлі ісіктер
  
• 
  Үсіну, күйіктену, облитерирлеуші эндоартерит әсерінен тіндердің некрозға ұшырауы
  

Құралдар жиынтығы:

Жалпы хирургиялық құралдар

1. 
   Қан тоқтатушы жгут
   
2. 
   Ампутациялық пышақтар жиынтығы
   
3. 
   Сүйекқабығын сыдыруға арналған распатор
   
4. 
   Доға тәрізді немесе жапырақ тәрізді, Джигли өткізгіш арасы
   
5. 
   Листон немесе Люэр сүйек тістегіштері
   
6. 
   Сүйектің бетін тегістеу үшін рашпиль
   
7. 
   Нерв бағаналарын кесу үшін Кохер қысқышына бекітілген лезвие
   
8. 
   Фарабьев немесе Олье сүйек ұстағыштары
   
9. 
   Сүйекті кесер алдында жұмсақ тіндерді жылжыту үшін және жұмсақ тіндерді қорғау үшін ретрактор
   
10. 
    Фолькман қасықшасы
    

Тігісті салуға үшін :

1. 
   хирургиялық пинцет
   
2. 
   ине ұстағыш
   
3. 
   инелер жинағы
   
4. 
   қайшылар
   

1. 
   анатомиялық пинцет
   
2. 
   үшкір басты қайшы
   

Эндоскопия–оптикалық құрылғылармен адамның табиғи тесіктер арқылы және жасанды тесік жасау арқылы жүргізілетін диагностикалық және емдеу әдісі.

Емдік және диагностикалық эндоскопияны ажыратады.

Біріншісі емдеу мақсатында, ал екіншісі диагностикалық әдіс ретінде қолданылады.

Эндоскопиялық хирургия операция жасау кезінде құралдар мен құрылғыларға өте жоғары талаптар қояды. Бұл–функциональдылық, сенімділік, қазіргі заманға сай дизайн, және ыңғайлылық. Бұл бөлімнің негізгі мақсаты–эндохирургияда қолданылатын құрылғылар мен құралдармен таныстырып, олардың негізгі қызметтерін түсіндіру. Көптеген оперциялар кезінде қолданылатын аппараттармен аспаптардың толық жинағы «эндохирургиялық комплекс» деген атауға ие болды. Бұл комплекстің негізгі түйіні экран мониторына бейнелерді эндобейнежүйесі арқылы көрсету болып табылады.Ол лапароскоптан, кішкене ғана бейнекамерасы бар оптикалық жүйеден,жарық түсіруші жгуттан, бейнетаспалық монитордан тұрады. Бейнекамера арқылы мониторға берілетін белгілерді бейнетаспа арқылы бейнемагнитафонға жазып алып, кейін қарастырып, анализ жасауға болады.

23-сурет Эндобейнехирургияға арналған хирургиялық аспаптар жиынтығы

Эндоскопиялық оптикалық жүйе (лапаро – немесе торакоскоп )бейнені таратудың бірінші буыны. Бұл аспаптын негізгі элементі - кішкене ғана линзалар жүйесінен тұратын оптикалық түтік. Лапароскоп адам денесіндегі қуыстардан бейнені бейнекамераға береді. Лапароскопиялық оптикалық жүйе келесі техникалық өлшемдерден тұрады:

1. 
   Аспаптың диаметрі 10,5мм немесе одан кіші болуы мүмкін. 10- милиметрлік оптика оперативті эндохирургияда кеңінен таралған. 5 миллиметрлік лапароскопты балалар хирургиясында, диагностикалық іс шаралар үшін қолданады.Соңғы жылдары 1,9-милиметрлік лапароскоп құрастырылып шығарылды.
   
2. 
   Көрудің кіреберіс бұрышы–осы бұрыш арқылы лапароскоп бейнекамераға бейнені жібереді. Орта шамамен бұл өлшем 80⁰ аралығында болады.
   
3. 
   Көру осінің бағыты–0,30,45,75⁰. Егер көру осі 0⁰ тең болса, лапароскопты торцтық немесе тік деп атайды,қалған жағдайларда лапароскопты қиғаш деп атайды. Кіру нүктесіне қарамай ол объектіні кез келген жағынан қарауға мүмкіндік жасайды. Хирургтің қолында қиғаш және тік оптикада болу керек.
   
4. 
   
   

24 - сурет Эндохирургиялық комплекс

Оперативті лапароскопияның дамуы бейнекамералық техналогияның дамуына зор үлес қосты. Жоғарғы сапалы камера минимальді массалы, хирургиялық объектілердің кішкене ғана жағдайларын жоғарғы сезімталдылықпен, өте төменгі жарықтану болсада көрсете алады.

Қазіргі замаңғы кез келген эндобейнекамераның негізгі элементі - лапароскоп арқылы берілетін оптикалық бейнелерді электірлік белгіге ауыстыру үшін қажетті, жартылай өткізгіш фотосезімтал «кремнилік пластиналы – кристалл» болып табылады. Негізгі қызмет ету принципі жартылай өткізгіш кристаллдың сыртқы бетімен немесе бойымен зарядтарды тасмалдаудан тұрады. Бұл кристаллдың атауы - зарядтық байланысы бар құрылғы (ЗБҚ) деп аталады. Тағайындауына байланысты ЗБҚ-ны сызықтық және матрицалық деп бөледі. Аз габаритті эндобейнекамераларда матрицалық ЗБҚ - ны қолданады, мұндағы фотосезімтал пикселдік – элементтер матрицаға тармақ және бағанамен жазылады. ЗБҚ түрлі түсті бейнелерді түзу үшін әр пиксельдің үстінде кішкене ғана нақты бір түсті жарық сүзгіші орналастындай матрицаның барлық бойын түрлі -түсті жарық сүзгішімен жабады. Мұндай түстер үшеу – жасыл, алқызыл, көк, сонымен қатар жасыл түспен жарықсүзгішінің пиксельдерінің жартсы боялған,өйткені бұл оның бейнебелгі арқылы жарықтылық ақпаратын көрсетеді.

25- сурет. Лапароскоптың көру өсінің бағыты

10- милиметрлік қиғаш

ЗБҚ матрицаларының негізгі сипаттамалары

1. 
   минимальді жарық деңгейі
   
2. 
   диоганальді бойынша жарық сезу өлшемі.
   
3. 
   жарықсезгіш элементтердің саны.
   
4. 
   белгі(сигнал) - шуыл қарым- қатынастары
   
5. 
   электірлік қақпақ жұмысының ауқымы
   

Соңғы кезде жоғарғы деңгейлі бейнекамераларда үш ЗҚБ – матрицалы құрылғыны пайдаланады. Бұл өте жоғарғы сапалы бейнені 550 -600 ТВЖ – дан аз емес мөлшерде алуға мүмкіндік жасайды. Үш матрицалы жүйеде түрлі түсті бейнелер лапароскоптан жарық бөлуші блокқа (призмаға) түсіп, бейнелерді жасыл, қызыл, көк жасаушыларға ажыратады. Олар ЗБҚ – ның матрицаларының үшке бөлінген кристаллдарына ыдырап, әр қайсысы өздері сигнал түзеді.

Алайда бұл камералар өте үлкен, төмеңгі ауытқуы (аберрациялы) оптиканы қолдануды және аса жоғарығы жасау технологиясын қажет етеді. Осының салдарынан бұл камераларды кеңінен таралған жоқ, сонымен қатар бір кристаллды камераларға қарағанда едәуір қымбаттырақ тұрады.

Стереоскопиялық эндобейне жүйесі үш өлшемді, көлемді бейнені көргендей сезім береді. Бұл жүйенің құрамына стереолапароскоп, онымен қосымша стереобейнекамера, сигналды талдаушы электронды құрылғы, монитор және арнайы көзілдіріктер кіреді.

Стереобейнені тек назарды мониторға фокустағанда ғана ала алады. Назарды экраннан тыс алып қашу (мысалы аспаптарды ауыстыру кезінде ) жыпылықтау сияқты жағымсыз сезімге алып келеді.

Стереобейненің қарапайым моножүйеге қарағанда ешқандай артықшылығы жоқ, және барлық белгілі эндохирургиялық операциялар екі өлшемді бейнелермен жасауға болады. Сонымен қатар стереоқұрылғыны бағасы дәстүрлі құрылғылардан бірнеше есе қымбатырақ тұрады.

Практикалық тұрғыда қарағанда барлық қазіргі замаңғы бейнекамералар және лапароскоптар су өткізбейді, сондықтан оларды»сайдекс» және «вер –кон»ерітінділерінде зарарсыздандыруға мүмкіндік береді. Бейнекамералар мен лапароскоптарды зарарсыздандыру үшін құрғақ ыстық шкафты қолдануға болмайды, себебі олардың саңлаусыздығы, электрондар мен оптикалардың істен шығуы мүмкін.

Бейнекамераның ең жақсы асептикасын сақтау әдісі - операция алдында стерильді маталарды қапшыққа салу болып табыл

Жарық көзі эндохирургиялық опреациялар кезінде ішкі қуыстарды жарықатандыру үшін қажет. Жарық қуысқа лапароскоп арқылы түседі., жарық көзі онымен жарық бағыттаушы майысқыш жүздеген шынылы талшықтардан тұратын, жалпы бір қабықпен қапталған жгут арқылы байланысқан.

28 - сурет. Эндобейнекамера

Бір жағында жарықөткізгіш жгуттын торцтық беткейінде түйістірудің ажыратушы элементі және жарық түсіргіш орналасқан, ал екінші жағында лапароскоп орналасады. Жарық өткізгіш жгутты өте ұқыпты ұстаған жөн, кенеттен бүгіліп қалуларды болдырмау керек, ондай жағдайда оның өте нәзік және жіңішке шыны талшықтары сынып кетуі мүмкін. Жарық түсіргіште жарық көзі - шам Ең арзан бағалы және тиімді шам – галогенді. Бірақ оның кемшіліктері бар – аз жұмыс қоры (100 сағаттан артық емес ) және сарғыш- қызыл сәлелену спектрі бейненің сапасын төмендетіп теріс әсер береді. Шам-ның спектрінде инфрақызыл құрамдас сәулеленуі бар, жарық түсіргіштің арнайы сүзгішін қолданбаған жағдайда ,лапароскопты ішкі мүшелерге жақындатқанда тіндердің күйігіне әкелуі мүмкін.

Перспективі жағынан жоғары жарық түсіргіш – кесенондық шам жата-ды, галогенді шамға қарағанда сәулеленуі табиғиға жақынырақ. Оның жұмыс істеу қоры 1000 сағатқа дейін. Ксенонды лампаның жарық көзі объекттердің жақсы жарықтандыруын аз электроэнергия жұмсау арқылы қамтамасыз етеді, оның пайдалы әсер коэффициенті жоғары (ПӘК). Қазіргі замаңғы жарық көз-дері ауыспалы шығарғыш адаптерлермен қамтамасыз етілген, осының арқа-сында жарық түсіргіштерге әр түрлі фирмалардың жарық өткізгіш жгуттарын қолдануға болады. Шығаберіс жарықты жарық көзі қолмен немесе бейнека-мерадағы бейнебелгі арқылы автоматты түрде реттейді. Соңғы жағдайда бейне қаншалықты күңгірттеу болса, жарық көзі автоматты түрде жарықты көптеп береді. Тағы бір айта кететін жағдай жарық көзі ретінде соңғы кезде металлогалоидты шамдарды қолдануда. Олардың жарық спектірі өте кере-мет, бейнекамераның ЗБҚ -матрицаларына оптими-зацияланған, өте жоғарғы жұмыс қоры 1000 сағатқа дейін және жоғары ПӘК. 50Вт қуаттылықта бұл шамдар жақсы жарықтандырады, мұндай жарықты ксенондық шамдар 150 – 200Вт, ал галогенді шамдар 250 – 300ВТ бере алады.

29- сурет. Жарық көзі

30 - сурет. Бейнекамера жарық түсіргішпен біріккен

Сонымен қатар аз габаритті жарық түсіргіш бейнекамерамен бір корпуста орналастыруға болады.Осы арқылы біз аяқталған эндобейнекомплесті ала аламыз.

3.4 Инсуффлятор

Инсуффлятор – операция кезінде қажетті кеңістікті жасау үшін қажетті қысымды ұстап тұру үшін іш қуысына газ беретін аспап. Аспапта келесі функцияларды реттейтін басқару панелі бар:

1. 
   тұрақты түрде құрсақ ішілік қысымды ұстап тұру (0 ден 30 мм. сынап. бағ.)
   
2. 
   газды жіберу жылдамдығын ауыстырып тұру (көп және аз жіберу)
   
3. 
   берілген қысым көрсеткіші
   
4. 
   шынайы құрсақ ішкілік қысым көрсеткіші
   
5. 
   қоланылған газ мөлшерін көрсеткіші
   
6. 
   газ беруді қосу
   

31- сурет. Инсуффлятор

Оперативті лапароскопия үшін өте күшті газ беру жылдамдығы 9 л\мин Инсуффлятор қажет. Бұл қажетті кеңістікті ұстап тұру үшін инструменттерді ауыстыру кезінде,тігетін құралдарды енгізгенде, препаратты шығарғанда, қан кеткен кезде сорғанда, яғни барлық газдың шығып кетуіне әсер ететін және оны тез арада толтыру қажет болатын жағдайларда қажет.
3.5 Сору ирригация жүйесі

Лапароскопиялық және кез келген дәстүрлі хирургиялық операциларда да операция аймағында сору мен ирригацияны қажет етеді. Ол үшін арнайы аспаптар мен құрылғылар ойлап шығарылған. Аспаптық жуу үшін сұйықтық беретін және сорып алатын бір ғана каналы немесе екі бөлек канал болуы мүмкін.

Соңғы жағдайда бір уақытта сұйықтықты беріп және сорып алуға болады, бұл аспирация мен ирригацияның уақытын қысқартып, ем- шараның эффективтілігін жоғарылатады. Аспиратор–ирригатор стерильді сұйықтықты реттеп беру мен вакуумдық сора алатын өте күшті құрал. Қажетті қуаттылық парметрлерін индивидуальді оперция түріне байланысты өзгертіп отырады. Аспап жинақтаушы сыйымдылықпен (2 л аз емес) және ол толған кезде автоматты түрде сөндіретін құрылғыдан тұрады. Ол ішкі түйіндердің қатардан шығуын алдын алып, қызмет ету уақытын ұзартады.

6. 
   Электрохирургиялық аппарат
   

34- сурет. Бейнеманитор

6. 
   Бейнемонитор
   

6. 
   Бейнемагнитофон
   

Бейнемагнитофон-жазып алу үшін,ұзақ уақытқа сақтау және бейнежазуларды қарау үшін арналған құрылғы.Операцияны сақтау үшін және баспаны талдау үшін тұрмыстық жағдайдағы VHS форматындағы үш немесе төрт басты бейнемагнитофон жеткілікті. Төрт басты аппарат екі бастыға қарағанда стоп–кадр кезінде өте нақты жаңғыртумен көрсете алады. Бірақ тұрмыстық магнитофонның қабілеттілігі 250 ТВС ғана және сигнал шуыл қатынасы 46 дБ–ден көп емес. Егер жазылған бейнематериалды оқу құралы ретінде немесе теледидардан көрсетумен және тираждау үшін қолданса, S-VHS форматтағы бейнемагнитофонды қолданады. Ол айтарлықтай бағасы қымбат болғанмен қабілеттілігі 400 ТВС–ға дейін, жоғары шуыл–белгі қатынасымен (мысалы «U–Matik» фирмасының бейнемагнитофоны ). Әрбір хирург өзінің операциясын жазып отыру керек, әсіресе жаңа операция техникасын меңгеру кезінде. Бұл операция техникасын жетілдіріп және қателіктер мен дәлсіздіктермен ұжымдық талдаулар жасауға көмектеседі.

Эндохирургиялық құралдар көп рет қолданылатын металдан жасалынған және бір рет қолданылатын пластиктан жасалынған болып бөлінеді. Көпшілік хирургтар екі топтың да құралдарын қолданады. Көпшілікке тиімді және арзан бағалы көп қолданатын металдан жасалған құралдар. Олар тот баспайтын құрыштан және құймадан жасалады. Семіздігі бар науқастарға операция жасағанда стандартты емес өте ұзын 300мм құралдарды қолданады. Барлық лапароскопиялық аспаптар екі топқа бөлінеді

1. 
   Операция алаңына тілік жасауға, ішке кіруге арналған құралдар
   
2. 
   Іс шара жүргізуге арналған құралдар
   

Бұл топқа троакар, троакопорт, жара кеңейткіштер және өткізгіштер, мониторинг гильзалары, (динамикалық лапароскопия үшін канюлялар, кольпотомия үшін арналған троакар, пневмоперитонеум (ПП) жасау үшін арналған құралдар (Вереш инесі).

Троакарды құрылғысына байланысты және өлшеміне байланысты бөлінеді.Олардың ортақ функциялары–операция алаңына жету және оперативті кеңістікпен қамтамасыз ету. Ол үшін троакардың түтігінде құралдық канал мен газ жіберуді реттейтін краниктері бар. Троакармен қуысты тесу үшін троакарлы түтіктің ішіне стилетті енгізеді. Стилет әр түрлі формада болады, тіндерді жарақаттамау үшін ұшында атравматикалық қалпақшаларымен жабдықталды.Үлкен диаметрлі троакарлар қосымша өткізгіштері болады, сол арқылы кіші диаметрлі құралдарды енгізуге болады. Шетелдік фирмалар бір рет қолданатын басында атравматикалық калпақшалары бар троакарларды шығарады.

Торакопорттар торакоскопиялық операциялар үшін қолданылады.

35-сурет.Троакарлы топ инструменттері

36-сурет.Атравматикалық стилеті бар троакар

Шет елдік әдебиеттерде операция алаңына жетуге арналған аспаптардың әр бөліктерін атауға синонимдер бар. Троакарды порт, трокардың түтікшелерін–канюля ,ал қосымша өткізгіштерін–редукторлар деп атайды.

Жараны кеңейтуші және өткізгіштерді жараның өлшемін үлкейтіп, үлкен көлемді, құралдарды гемостатикалық губкаларды немесе көп мөлшерлі объектілерді қуыстардан алып шығу үшін қолданады.Лапаромониторингтік гильзалар әр түрлі диаметрде болады. Теріге бекітілген гильзалар ұзақ уақытқа қалдырылуы мүмкін.

Кольпотомия үшін арналған троакар 10 милиметрлік «тырнақ» тәрізді қысқыштары бар кольпотомиялық жинаққа кіреді. Оны препаратты қынаптың артқы күмбез арқылы ішке тілік салмай–ақ алып шығу үшін қолданады. Верш инесі біріншілік ПП ны жасап, «ауалы жастық» жасап, бірінші троакарды қаупсіз іш қуысына енгізу үшін қажет.

37- сурет. Бір рет қолданатын басында атравматикалық қалпақшалары бар троакарлар

37-сурет. Бір рет қолданатын басында атравматикалық

қалпақшалары бар троакарлар

Ұстағыштар–диссектор, анатомиялық ұстағыш, биполярлы пинцет.Бұлардың көпшілігі кремольерлары болмайды және хирургтың жоғары жиеліктегі қуат беруші электроды болады. Құралдың әр бір торцтық беткейінде кабельді активті электродқа ЭХГ қосатындары бар. Ұлпалар мен мүшелердің қабырғасын атравматикалық түрде ұстап, коагуляция және кесу, қан тоқтату үшін қолданады.

Қайшылар жұмыс істеуші беткейіне қарап, тік, иілген, тұмсық тәрізді деп бөлінеді.Ұстағыштар мен қайшылар сұқ саусаққа бұрағыш механизммен қамтамасыз етілген, бұл хирургтардың жұмысын операция кезінде едәуір жеңілдетеді.

Хирургтың электродтарында қайшы тәрізді бөлігі болмайды. Жұмыс істеуші бөлігі әр түрлі болады- ілмек, шар тәрізді, таяқша, ілмек, күрекше, ине сияқты. Мүшенің формасына және электрохирургиялық әсер етуге байланысты қандайда бір диссекторды қолданады. Ілмекті тіндерді кесу үшін қолданады. Шар тәрізіді электродты паринхиматозды мүшелердің беткейін коагуляциясы үшін қолданады. Қалақша тәрізді электрод ілмектің және шар тәріздінің қасиеттерін біріктірген,ол тіндерді ажыратқанда және коагуляцияға ыңғайлы.

Клипаторлар (аппликатор, эндоклиппер) 3ммден 10мм ге дейінгі клипсаларды салу үшін қолданады. Бір және екі браншты аспаптарды ажыратады.Айналдыру механизмі жұмыс істеу кезінде өте ыңғайлы. Еріндерінің өстік және бұрыш жасай орналасулары болуы мүмкін, қиын орналасқан жерлерге клипсы салуға мүмкіндік береді. Клипатордың зарядтап тұру үшін клипсаларын арнайы картриджге орналастырады.

Степлер полипропиленді торшаны және герниопластика кезінде іш пердесін біріктіру үшін скобкаларды салуға қолданады.

Түйін салушы құралдар тігіс материалдарын бекіту үшін қажет. Мұндайда көп рет қолданатын таяқшаларды түйіндерді түсіру үшін және бір рет немесе көп рет қолданатын эндолигатураларды жеткізуге пайдаланады.

Тігіс салатын құралдар тіндерді қолмен немесе механикалық түрде біріктіру үшін арналған. Қолмен тігісті ине ұстағышты, инені қабылдайтын аспаппен Малков инесі, теріден иленген инемен жүргізіледі.

Механикалық тігісті тігіс салушы аппаратпен жасайды.

З8-сурет.Эндохирургиялық қысқыш: А–анатомиялық, Б, В, Г,-хирургиялық

39 - сурет. Диэлектірлік ұстағыштар мен қайшылар: А- биопсияға арналған,

Б, В, - диссекторлар, Г, Д, Е, Ж – қайшылар

40 - сурет. Хирургтің электроды: А – «ілмек», Б – «ілгек»,

В- «шар тәрізді», Г –« қалақша»

41 - сурет. Эндохирургиялық аппликатор және клипсалар картриджбен

42 - сурет.Эндоілгек және оны жеткізетін құрал

43 - сурет. Эндохирургиялық ине ұстағштар

44-сурет. Тігіс салатын ENDO GIA -30»

аппараты бір рет қолданатын кассеталармен

45 - сурет. Эндостич

46 - сурет. Инелер: А- скорняжды ине, Б, В–Вереш инесі,

Г – пункциялық ине, Д – Биопсиялық ине, Е – тігіуге арналған материалдарды енгізетін таяқша, Құралдарды тазарту үшін арналған щетка

Ауыстырмалы бірреттік кассетасы бар «Епа» о О1А- 3О « және «Епсю О1А- 60» тігу аппараттары тіндерді 6 қатарлы скрепкалы тігіс салуға және әр 3 қатар арасын кесуге мүмкіндік береді. Аппаратты салу алдында тін қалың-дығын анықтайды, ол ішек қабырғасы не тамыр қабырғасын тіккенде керекті кассетаны таңдау үшін керек. Бұл құралдар мүшелердің эндоскопиялық интракорпоральды резекциясы және анастомоз салуға мүмкіндік береді.