Сборник клинических задач для государственной (итоговой) аттестации по специальности 060101 «лечебное дело»
жүктеу/скачать 2.2 Mb.
|
- Бұл бет үшін навигация:
- Задания
| ЗАДАЧА 10
В ФАП обратился мужчина 30 лет, военный, курильщик с 20-летним стажем, с жалобами на перемежающуюся хромоту: через 100 метров он вынужден останавливаться из-за болей в икроножных мышцах. Считает себя больным полгода, когда появилась перемежающаяся хромота через 400 м. Месяц назад появились боли в I пальце правой стопы, затем на пальце появилась глубокая некротическая язва. Голени больного имеют мраморную окраску, дистальные части стоп багрово-синюшного цвета. Ногти сухие и ломкие. Пульс на артериях стопы отсутствует, на подколенных артериях ослаблен. ЗаданияСформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа. Расскажите о диагностическо-лечебной программе в стационаре. Практическая манипуляция. Подготовьте набор инструментов для хирургической некрэктомии. Эталоны ответов 1.Диагноз. Хроническая артериальная недостаточность. Облитерирующий эндартериит. Стадия Ш - декомпенсации кровообращения и трофических расстройств. Диагноз установлен на основании следующих анамнестических данных: во- первых, возраст больного-30 лет, пол больного (мужчина), во-вторых, факт курения в течение 20 лет, что является провоцирующим фактором заболевания, в - третьих, профессия больного, которая подразумевает возможное переохлаждение (стоп) нижних конечностей и психическое перенапряжение. Жалобы больного на перемежающуюся хромоту, наличие язвы на I пальце стопы, мраморная окраска голеней и синюшно - багровая окраска стоп, сухие ломкие ногти, а главное, отсутствие пульса на артериях стопы и ослабление его на подколенных артериях, указывают на то, что больной страдает облитерирующим эндартериитом III стадии - стадии декомпенсации кровообращения и трофических расстройств. 2. Дополнительные объективные методы исследования. Фельдшер дополнительно выявляет для подтверждения диагноза симптомы плантарной ишемии: 1. Симптом Оппеля- Бюргера: В положении лежа больной поднимает конечности вверх и удерживает 1-2 минуты. Стопа пораженной ноги становится бледной. После опускания ног в горизонтальное положение бледность сменяется гиперемией. 2. Проба Самуэлса. В горизонтальном положении больной совершает сгибательные и разгибательные движения в голеностопных суставах. При нарушении кровообращения наступает бледность стопы и боль в икроножной мышце. 3 .Коленный феномен Д.И. Панченко. Сидя на стуле, больной укладывает пораженную конечность на здоровую. Через 1-2 минуты появляются боли в мышцах голени или стопы, онемение пальцев, парастезии. 4. Проба И. И Бурденко, Больной становится босыми ногами на пол, затем по сигналу садится и поднимает ноги. На подошвенной поверхности больной ноги длительное время остаются бледные пятна. 3. Алгоритм оказания неотложной помощи Больному в условиях ФАП производится перевязка гнойной раны (язвы) I пальца правой стопы с учетом фазы течения раневого процесса. Принимая во внимание условие задачи -«некротическая язва», целесообразно применение препаратов химической некрэктомии: протеолитических ферментов (химопсина, трипсина). Фельдшер выписывает направление в стационар, куда больной направляется сам. 4. Диагностическая и лечебная программа в стационаре: Осмотр конечностей, определение пульсации сосудов, проведение проб для выявления плантарной ишемии. Осциллография. Осциллометрический индекс в норме на бедре равен 20-25мм, на голени 0-15мм. У больного с облитерируюшим эндартериитом индекс резко снижен. Проба Алексеева. Измеряется кожная температура нижних конечностей с помощью термопара (электротермометра). Измерение производится до и после физической нагрузки. При облитерирующем эндартериите наблюдается снижение температуры на несколько десятых, а то и целых (на 1 -2° С) после ходьбы. Проба Минора на потоотделение. Кожа смазывается раствором Люголя, высушивается и припудривается крахмалом. Ноги помещают в суховоздушную ванну и согревают. Через 30мин. оценивают результат пробы. Участки, где окрашивание менее интенсивно, имеют большую степень нарушения кровообращения. Артериография производится путем введения контрастного вещества в артерию конечности. Такая артериограмма позволяет увидеть облитерацию сосуда или даже полную непроходимость артериального ствола. Общие методы обследования: рентгенография легких, общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, кровь на сахар, ЭКГ, коагулограмма. Лечебная программа: При I и II стадии ишемического синдрома показано консервативное лечение, включающее: Сосудорасширяющие, спазмолитические средства (пармидин, продектин, ангинин). Витамины (Bi, B2, Вб, С). Паранефралъные новокаиновые блокады по Л.В. Вишневскому -одна блокада в 5 дней. Обезболивающие препараты (анальгин, вплоть до наркотических анальгетиков). Хороший эффект достигается внутриартериальным введением 10 мл 1% раствора новокаина и 1 мл морфина. Повязка с мазью А.В. Вишневского на нижнюю конечность. Постельный режим. Гипербарическая оксигенация. Физиотерапевтическое лечение: диатермия, УВЧ, Дарсонваль. Антикоагулянты (гепарин, синкумар, фенилин). Препараты химической десимпатизации (пахикарпин, карбохолин, родергам, тетамон). Санаторно- курортное лечение: Сочи, Мацеста, Пятигорск. Хирургическое лечение показано в III и IV стадиях ишемического синдрома. Поясничная грудная симпатэктомия. Ампутация конечности производится при гангрене. Данному больному показана консервативная терапия в полном объеме, некрэктомия язвы 1 пальца, при неэффективности данного лечения-поясничная симпатэктомия. 5. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму. жүктеу/скачать 2.2 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|