Составитель: Л. М. Шипицына, д-р биол наук, проф

A. S. Kaufman (1950), предлагает метод выбора, который предусматривает работу с аутичным с ребенком один на один в течение всего дня. Этот метод не является чем-то принципиально новым, а вытекает из длительного опыта A. S. Kaufman по обучению своего собственно аутичного сына, который не является типичным представителем аутичных детей, т. к. обладает очень высоким уровнем интеллекта. Он достиг очень хороших показателей как в области обучения, так и социальной реабилитации.

Метод выбора состоит из двух основных частей: первая направлена на изменение точки зрения родителей и учителей на ребенка, вторая -предполагает влияние этого нового отношения к ребенку на поведение родителей и учителей таким образом, что сам ребенок тоже начинает изменяться. Метод выбора не предполагает следование каким бы то ни было теориям возникновения аутизма, он лишь допускает наличие того, что коммуникативные и когнитивные затруднения могут быть биологически обусловлены. Он также предполагает, что мозг ребенка обладает способностью восстанавливать свои функции до нормального состояния при создании соответствующих условий.

Изменение отношения родителей и учителей прежде всего заключается в выборе, который они делают между состоянием счастья и состоянием горя и разочарования от того, что у них есть такой ребенок. Родители должны принять решение принимать своего ребенка таким, каков он есть, чтобы их любовь не зависела от каких бы то ни было изменений, происходящих в нем. Если родители отбрасывают все негативные эмоции по поводу нарушений, имеющихся у ребенка, они скорее отмечают продвижение ребенка вперед. Ребенок рассматривается как субъект пытающийся настолько, насколько это возможно, освоить мир, который он не понимает. Его мучительное и стереотипное поведение, его социальная несостоятельность являются выражением невозможности самоконтроля, в связи с чем ему необходим опыт полного принятия его таким, каков он есть, что бы он ни делал, вместо того, чтобы подчинять его требованиям других людей.

Успех достигается взрослыми при индивидуальной работе с ребенком и при взаимодействии с ним на компанейских началах, чтобы ребенок понимал, что ему больше не нужно отгораживаться от окружающего мира. Необходимо играть с ним в его игры, принимая как должное все, что бы он ни делал, проявляя энтузиазм в любой, выбранной им деятельности и по-настоящему присоединяться к нему в этом, например, имитируя его стереотипные действия. Можно также предлагать ребенку какую-то свою деятельность, но всегда быть готовыми к отказу. Абсолютный энтузиазм взрослых по поводу того, что делает ребенок, должен быть ярко выраженным до степени крайнего преувеличения, для того, чтобы у ребенка не закралось и тени сомнения в том, что он любим и нужен и что все люди, которые его окружают, счастливы от того, что он такой, какой есть. На практике, конечно, встречаются существенные различия между тем, что родители имитируют, и между искренностью в поддержке любой деятельности ребенка.

Наиболее важным в этом методе является то, что ребенок, будучи крайне чувствительным, должен быть изолирован от всех, кто не знаком с принципами метода выбора. Для этого ребенку организуют собственное жизненное пространство - это одна комната или комната, совмещенная с ванной и туалетом, предпочтительно с односторонним зеркалом для возможности наблюдать за ним. Ребенок проводит все свое время, иногда в течение нескольких лет в этой комнате. Окно может пропускать свет, но не открывать обзора в окружающий мир. Ребенку предоставляется абсолютное позитивное отношение посредством изоляции. Некоторые исследователи подвергают сомнению этот метод с точки зрения этики и здоровья, однако A. S. Kaufman (1980) считает, что это единственный путь предоставить ребенку возможность абсолютного самоконтроля в течение всего времени. Аспект замкнутости, конечно, затрудняет использование данного метода в школьных условиях.

Экспертиза результатов применения метода выбора показала положительные изменения в состоянии родителей, которые полностью изменяли свое отношение к сложной ситуации, связанной с аутичным ребенком. При этом дети для них объективно становятся менее невыносимыми, чем раньше. Этот метод не причиняет зла ребенку и может иметь успех. При этом необходимо улучшить содержание обучения, с использованием новых аспектов коррекционного процесса, возникающих при использовании метода.

Е. Newson (1992) считает, что энтузиазм, выражаемый взрослыми, является слишком интенсивным раздражителем для состояния аутичного ребенка, который перекрывает или блокирует небольшие, но очень значимые для ребенка социальные сигналы. Это в некоторых случаях еще более ослабляет ребенка в социальном аспекте. С этой точки зрения преследование цели «быть счастливым» может оказывать неослабевающее гнетущее действие, несмотря на то, что ребенок является центром воздействия длительной проверки.

Этот метод берет начало в подходе, который предполагает, что нормально развивающиеся младенцы чрезвычайно предприимчивы в своих социальных взаимоотношениях. Это выражается в том, что развитие паттернов нормального общения происходит через процесс осуществления ребенком и его ближайшим взрослым окружением возрастающих по сложности взаимодействий, в которых младенец принимает активное участие с первых месяцев своей жизни. Нормальный младенец от рождения обладает способностью использовать невербальные навыки общения, такие, как соответствующий контакт глаз, хватание, положение головы и тела, улыбка - все это появляется задолго до того, как произносятся первые слова или производятся первые жесты. Таким образом, ребенок способен не только сам реагировать на взрослого, но и предлагает взрослому, довольно своеобразными способами, откликнуться на его призывы. Младенец может выражать свое одобрение и неодобрение, чувствовать, проявлять и разделять определенные стремления, просить что-либо, принимать или отвергать что-то с удовольствием, скукой или гневом, он может даже поддразнивать мать, используя движения и контакт глаз, - и все это может наблюдаться до достижения 12 месяцев.

Нормально развитые младенцы способны осуществлять такие действия в связи с тем, что они социально адаптированы, у них формируется эмпатия, которая предполагает функциональное использование контакта глаз и коммуникативное использование любого типа неязыкового общения. Без этого использование языковых средств детьми будет абсолютно невозможно, т. к. потеряется возможность диалога. Несомненно, социальная адаптация и социальная эмпатия это те компоненты, которые у аутичного ребенка находятся в состоянии дефицита, а речевые нарушения еще более затрудняют процесс понимания и выработки навыков в этом направлении. В то же время большинство родителей аутичных детей находят, что их дети способны осуществлять грубые, разрушительные игровые действия и в этот момент их отношение к родителям улучшается.

В построении программы обучения музыкальной коммуникативной терапии исходит из этого наблюдения. Целью программы является предоставление аутичному ребенку определенных рамок, в которых он мог бы почувствовать реализацию своих возможностей, которые для нормального младенца являются естественным видом коммуникации, и таким образом создать паттерн диалогического общения для дальнейшего речевого развития. Эта терапия пытается создать что-то вроде диалога с ребенком любым способом, в котором предложения к контакту могут поступать с обеих сторон. Большая часть этого обмена информацией в основном осуществляется в понятиях языка телодвижений, включая бег, прыжки, а также вокал, вдохи, контакт глаз и зрительное сосредоточение на одних и тех же объектах, таких, как шелковый шарф, размещенный между взрослым и ребенком, воздушный шарик, диванная подушка и т. д. Со временем взрослые начинают обозначать пением действия ребенка, придавая словам одобрительный оттенок, значимость и силу.

Данный вид терапии отличается от традиционной музыкотерапии тем, что здесь основная цель музыкального воздействия заключается в создании отношений не между музыкой и ребенком, а между ребенком и тем значимым для него человеком, с которым он проводит все свое время. Для детей в возрасте до 4-х лет, которые еще не посещают детских учреждений, таким значимым человеком может оказаться кто-то из родителей. Для детей, проводящих в школе полный учебный день, лучше всего, чтобы им стал их учитель и было бы неплохо, если бы у него была возможность хотя бы один час работать с ребенком наедине, а не только фронтально.

Совместные занятия ребенка с учителем и музыкотерапевтом позволяют: во-первых, формировать навыки музыкальной помощи в общении, которое более всего на данный момент необходимо ребенку (тогда как в традиционной музыкотерапии польза от взаимоотношений, устанавливаемых терапевтом, зависит от возможности переноса их на других людей, что можно считать за счастье, если это происходит); во-вторых, учитель использует в классе ритмы и диалоги, проработанные в музыкальной комнате, и может брать их за основу при обучении в течение недели. Причина, по которой музыка становится помощником, объясняется тем, что она более гибкая, чем разговорный язык, особенно, если используется в сочетании с движениями. Музыкой можно выразить вербальное или жестовое приглашение, она может заменить отклик, может подождать, когда ребенок справится, может повторить фразу, может выразить печальное или ликующее настроение. Она может имитировать разные голосовые или дыхательные звуки, отметить какой-то значимый момент и дать ребенку просодическую и лексическую структуру фразы. Подавляющее большинство наиболее продуктивных моментов лучше проводить в спокойной обстановке созерцания, когда взаимодействие учителя и ребенка становится почти подпороговым с точки зрения пения и развивается на базе почти неуловимой взаимной игры касаний, шепота и взглядов. Это как раз та чувствительная реакция на настроение, которая наиболее контрастирует с методикой выбора и позволяет различать чувства, испытываемые во время занятий. С помощью музыкальной коммуникативной терапии до ребенка пытаются довести практическое понимание того, что и диалог, и взаимодействие возможны, и ввести его в состояние поддерживания этого типа общения через опыт, который сам по себе коммуникативен и является аналогом активной речи. В процессе занятия ребенок сам формирует сильные личностные и доверительные связи со своим учителем, которые переносятся в класс и сохраняются в течение всей учебной недели.

Лингвистические навыки устной или жестовой речи накладываются на те рамки, которые созданы этой предварительной работой и, как оказалось, обучение речи идет с большей гибкостью и социальным отзвуком, чем когда работают только по линии коррекции поведения. Звуковое повторение не является большой проблемой для аутичных детей, и они могут осуществлять перенос сформированных навыков более свободно.

Необходимо подчеркнуть, что музыкотерапия является частью школьного учебного плана, как бы «проторяет путь» для обучения по другим дисциплинам, что, в свою очередь, формирует целостную систему школьной интеграции.

Музыкальная коммуникативная терапия пригодна для любого ребенка с аутизмом, вне зависимости от тяжести нарушения или от интеллектуального уровня. Более способные дети, пройдя через эту терапию, могут быть возвращены в массовые школы, где помощь им уже будет оказываться посредством других приемов, в большей мере развивающих эмпатию и социальную адаптацию, но на более высоком уровне. Для менее способных детей наличие более высокой степени коммуникации также позволит достигнуть больших успехов в обучении и социализации.

Рассмотренные выше методические подходы имеют как общие, так и отличительные черты, но ни один из них не может претендовать на то, чтобы быть панацеей во всех случаях при обучении и коррекции детей с нарушениями по типу аутизма.

В Нидерландах вопрос помощи лицам с аутизмом решается либо с точки зрения медицинского подхода к пониманию причин возникновения аутизма, либо с точки зрения психологической. Если говорить о медицинском подходе, то пациент получает медицинское лечение как больной, имеющий органическое церебральное нарушение, однако, результаты такого лечения не совсем удовлетворительны, поскольку медики не могут купировать суть проблемы. Они в большей мере справляются с выраженными нарушениями поведения и прежде всего с проявлениями эпилепсии или гиперактивности, повышенной агрессивностью. Очень часто неплохие результаты дает постоянный прием лекарств при нарушениях сна.

В противовес этому психологический подход концентрируется на изменении поведения, на коррекции когнитивных нарушений и на развитии функциональных возможностей ребенка. Работа психологов в основном направлена на развитие способности взаимодействовать. Психологическая коррекция имеет следующие направления:

- специальная стимуляция и обучение для компенсации отставания в развитии;

- устранение или ослабление проявлений деструктивного поведения, невозможного для окружающих и затрудняющего формирование учебных и социальных навыков;

- предотвращение вторичных отклонений.

Психологический подход находится в жесткой зависимости от окружающей среды, в которой находится человек, имеющий аутичные проявления. Только наличие четкой структуры и хорошо организованного взаимодействия с окружающими может дать плодотворный эффект в преодолении когнитивных нарушений. В связи с нарушением мышления и самоконтроля, с отсутствием любознательности и наличием узкого кругозора, необходимо стимулировать все виды деятельности ребенка. Прежде всего голландские специалисты считают, что необходимо сознательно строить процесс обучения ребенка с другими детьми в его повседневной жизни. Исходя из этого, огромное значение приобретает выявление возможностей и интересов ребенка. Кроме того, необходимо специально формировать и закреплять целый ряд обычных навыков, которые у нормального ребенка развиваются спонтанно. Примером этому может служить узнавание, различение и выражение различных чувств, навыки общения и взаимодействия с другими людьми (например, контакт глаз или просьба о помощи в непредвиденной ситуации), занятия в свободное время. Одним из условий формирования новых навыков является очень медленное продвижение и достижение видимых целей. В связи с невозможностью прямого переноса сформированных навыков, необходимо заполнить весь день ребенка четко регламентированной деятельностью. Вместе с тем обязательным является использование различных компонентов деятельности без закрепления изолированных навыков. Например, обучая ребенка приготавливать кофе, необходимо одновременно стимулировать его к использованию соответствующего речевого сопровождения, визуального контакта и двигательных реакций. Поскольку ребенок теряет приобретенные навыки в групповой ситуации, необходимо использовать жесткий индивидуальный подход в разумных пределах.

Большое внимание в системе психологической коррекции уделяется работе с семьей. Важное значение здесь имеет не только практическая, но и эмоциональная помощь. В этом отношении в системе психологической помощи наблюдается переход от строго ориентированного на ребенка воздействия, к семейной или ситуационной терапии. Это вызвано, с одной стороны, стремлением родителей самим корригировать своих детей и наиболее полно включаться в процесс коррекционного обучения, что иногда просто необходимо, т. к. при посещении дневного стационара возникает масса непредвиденных проблем, которые не решить без участия родителей. С другой стороны, аутичные дети не в состоянии переносить полученные навыки на другие ситуации и вовлечение родителей и других членов семьи в систему обучения вызвано необходимостью. Педагогическая домашняя терапия основывается на принципе смены деятельности в семейной обстановке и осуществляется преимущественно самими родителями. Она очень эффективна для детей до 3-х лет, но по достижению этого возраста лучше, чтобы ребенок посещал детское учреждение, однако помощь родителей в виде домашних упражнений и поддержки также необходима.

В Нидерландах существует целый ряд учреждений, куда могут быть помещены дети с аутизмом: дошкольные центры по уходу за детьми в дневное время, медицинские дневные центры, психиатрические дневные стационары, специальные дошкольные учреждения. Для оказания помощи детям дошкольного возраста в дневное время, когда родители работают, можно отправить их в любое из перечисленных учреждений. Положительное влияние на социальное развитие ребенка будет оказывать его общение со сверстниками. Выбор дошкольного учреждения зависит от интеллектуального уровня развития ребенка, от особенностей его поведения и от возможностей учреждения данного региона обеспечить ему необходимое содержание и помощь. Ни одно из перечисленных учреждений не является специально организованным для детей с аутизмом, тем не менее в ряде из них имеются специалисты по коррекции аутизма. Аутичные дети должны помещаться в маленькие по численности группы с постоянной поддержкой и контролем специалиста. В этих группах не должно быть шумных, беспокойных детей, а сам ребенок должен работать в жестком структурированном режиме. В некоторых дошкольных учреждениях сформированы отдельные группы для аутичных детей.

Дневные центры для детей с умственной отсталостью предназначены для детей в возрасте от 3 до 7 лет с интеллектуальными нарушениями. В течение дня центр обслуживает от 30 до 50 человек, которые разделяются по группам в соответствии с возрастом и уровнем развития. Основное внимание уделяется формированию предметной деятельности и совершенствованию социальных навыков для интеграции детей в общество. Если у ребенка в этом центре наблюдаются заметные успехи, то он может быть в дальнейшем направлен в школу для детей с задержкой психического развития.

Медицинские дневные стационары рассчитаны на детей в возрасте от 2 до 7 лет, у которых наблюдается отклонения в развитии вследствие психических, физических или социальных факторов или дети группы риска по нарушению в развитии. Проблемы этих детей существенно отличаются по форме, но они как правило, очень серьезны и требуют длительной коррекции. В коррекции максимально используется участие родителей, которые, выполняя рекомендации специалистов, оказывают непосредственную помощь и поддержку ребенку. Длительность пребывания ребенка в центре индивидуальна для каждого случая, но в среднем составляет около полутора лет. После пребывания в центре ребенок обычно продолжает обучение либо в массовой школе, либо направляется в систему специального обучения.

Психиатрические дневные клиники - это медицинские учреждения, где детей лечат в большинстве случаев до 12 лет, в них помещают детей с крайне тяжелыми нарушениями поведения, для которых посещение других детских учреждений невозможно.

Дошкольные учреждения специального типа являются центрами обучения для младших дошкольников с задержкой в психическом развитии.

Существуют также группы для детей в возрасте 1-2-х лет в системе общего школьного обучения, куда принимаются дети с нормальным интеллектуальным уровнем без выраженных проблем в поведении. Дошкольники с различного рода отклонениями в сенсорном, физическом или интеллектуальном развитии могут посещать либо специальные группы в соответствии с типом своего нарушения, либо группы для нормальных детей, т. е. быть интегрированы в обычное дошкольное учреждение. С 6-лет для дальнейшего обучения необходим выбор соответствующего учреждения в зависимости от интеллектуального уровня развития ребенка.

Для аутичных детей с глубокой степенью умственной отсталости наиболее подходящим учреждением является детский дневной центр, где дети продолжают обучение. Дети с менее выраженными интеллектуальными отклонениями чаще всего направляются в школы для детей с нарушениями в обучении, которые в России соответствуют вспомогательным школам. В учреждениях этого типа дети находятся до 20 лет. Система обучения в данного типа учреждениях существенно отличается от массовых школ. Изучаемые в них дисциплины напрямую зависят от индивидуальных возможностей детей и в значительной степени направлены на развитие самостоятельности, активности, расширение кругозора, заполнении досуга и на физическое совершенствование. Обучение здесь ведется на наглядно-действенном уровне. Подача учебного материала с точки зрения содержания и наглядности всецело соответствует индивидуальным особенностям развития ребенка.

Для детей с аутизмом, у которых не наблюдается явных признаков интеллектуального нарушения, наиболее значимым для выбора школы по дальнейшему обучению является определение степени и характера отклонений в поведении. В случае серьезных речевых нарушений аутичный ребенок направляется в школу для детей с тяжелыми нарушениями речи. Если же имеются выраженные отклонения в поведении, то ребенок поступает в школу для детей с тяжелыми проблемами, где осуществляется строго индивидуальный подход, исходя из специфических нарушений поведения. Кроме этих типов школ существуют школы для детей с замедленным темпом обучения, что в России соотносится со школами для детей с задержкой психического развития.

Для аутичных детей, не находящихся в системе специального обучения, в каждом районе имеется учитель, у которого они находятся на учете и который оказывает им специальную помощь. Иногда этот учитель может быть приписан к одной из школ района, иногда он входит в региональную группу, обслуживающую лиц с аутизмом.

В последнее время наметилась тенденция по образованию в специальных школах отдельных классов для детей с аутизмом.

Многим детям с аутизмом необходима дополнительная индивидуальная терапия, которая обычно осуществляется непосредственно в том учреждении, в котором ребенок обучается. Этот тип терапии оказывается действенным лишь в том случае, если он проводится в тесной взаимосвязи со всем комплексом лечебных мероприятий.

Для детей до 3-х лет обычно проводятся следующие виды терапии:

- физиотерапия, для стимуляции развития моторики, сенсорного восприятия и их координации,

- логопедия, направленная на развитие спонтанной речи, общения и познавательной деятельности,

- индивидуальная игровая терапия, обучающая ребенка игровой деятельности, объясняющая функциональное назначение игрушек, их соотношение с реальными объектами.

В школьном возрасте перечисленные виды дополнительной терапии продолжаются, однако наибольшее внимание уделяется развитию речи, причем, производится не только коррекция звукопроизношения, работа над семантикой и языковыми системами, но и над коммуникативными функциями речевого общения в целом.

Аутичные подростки и взрослые получают особый вид помощи -социальное обеспечение в отделах социального обслуживания, который состоит из различных типов тренировки. Начальными моментами для любого пациента являются: установление социальных контактов, формирование чувства полезности для других, выполнение несложных полезных заданий, саморазвитие, умение пользоваться деньгами. Результатами социальной работы должно быть формирование ответственности, способности адаптироваться и тренировка социальных навыков.

Кроме того, существуют благотворительные учреждения, базирующиеся на антропософской концепции, куда тоже могут быть помещены люди с аутичными проявлениями. В этих коммунах проживают и работают совместно люди с различным уровнем возможностей, способностей и интересов как с нарушенным, так и нормальным развитием. Каждый выполняет ту работу, которую он может: от домашних обязанностей до сложных операций в столярном деле, ткачестве, металлообработке, изготовлении игрушек, предметов быта, украшений, в уходе за животными на ферме, в садоводстве и огородничестве. Коммуна живет, подчиняясь определенному ритму: четко соблюдается режим дня с обозначением его начала и конца, отмечаются различные праздники. В домах все выполнено из природных материалов. Основной идеей совместного проживания является формирование ощущения собственной нужности и значимости для других людей, вне зависимости от степени нарушения интеллекта. В свободное время члены коммуны читают, музицируют, поют, танцуют, рисуют, занимаются спортом. Используется театротерапия, в постановке пьес максимально участвуют все члены коммун в соответствии со своим возможностями и способностями.

Лечение проводится по возрастным группам, оно тесно связано с обучением, т.к. в систему этих учреждений обычно либо включена школа, либо они связаны с какой-то школой. Сохраняется тесная связь с семьей, которая также оказывает помощь в случае необходимости. Лечение характеризуется строго индивидуальным подходом, продолжается около одного года и направлено на то, чтобы как можно быстрее вернуть ребенка в семью.

Некоторые клиники функционируют как самостоятельные учреждения, другие - входят в состав учебных институтов, психиатрических или объединенных больниц. Между клиниками существует большая разница в подходах к лечению, однако, все они осуществляют дифференцированную диагностику перед тем, как составить программу лечебных мероприятий.