В исследовании нами использовалась Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10)

В исследовании нами использовалась Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10).

Клиническое обследование детей с ВПР ЧЛО проводилось в четырех регионах РК.

Под наблюдением находились 174 ребенка в возрасте от 1 до 10 лет. Группу сравнения составили 90 детей, не имевших врожденных пороков развития ЧЛО того же возраста.

Таблица 3 - Распределение обследованных по полу и возрасту.

Возраст в годах	Основная группа	Группа сравнения
1 - 4	56	30
5 – 6	57	30
7 – 10	61	30

Стоматологическое обследование складывалось из нескольких основных этапов: опроса, инструментальных и лабораторных методов обследования. Полученные данные вносились в модифицированную карту обследования, разработанную на основе предложенной ВОЗ (1999), в которой содержались сведения о возрасте, перенесенных и сопутствующих заболеваниях, субъективных и объективных данных состояния зубов, пародонта, слизистой оболочки полости рта, характере и режиме питания. Определение стоматологического уровня здоровья проводилось по П.А. Леусу.

Для оценки факторов риска было проведено исследование «случай-контроль» и проанализированы вероятные факторы риска ВПР ЧЛО. Объектом стали женщины, родившие детей с ВПР ЧЛО (основная группа) и женщины, родившие детей без ВПР (группа сравнения). Исследование проводилось на основании данных анкетирования за 3 года. Всего в работе проанализированы анкеты 1158 женщин. В основную группу вошли 386 женщин, родившие детей с ВПР ЧЛО (Q35-Q37 по МКБ X) и 772 женщины, родившие детей без ВПР. Семьи дали информированное согласие на участие в исследовании. Для достоверности результатов формировались группы, сходные по признакам: возраст, беременность, место проживания. Различие между группами должно было состоять только в факте наличия (основная группа) или отсутствия (группа сравнения) ВПР ЧЛО у родившегося ребенка. Исследование, преимущественно, было направлено на изучение факторов риска, связанных с состоянием здоровья матери, ее социально-бытовым статусом, особенностями питания и режима, а также медико-бытовых факторов, воздействовавших в течение раннего внутриутробного развития. Для этого нами были разработаны специальные вопросники, которые женщинам было предложено заполнить. В основном вопроснике содержались демографические данные; сведения по репродуктивной сфере, бытовых и социальных условиях жизни, а также по поводу вредных привычек и наличию других воздействий на ранних сроках беременности. Второй вопросник касался качественного и количественного приема пищи, был разработан с учетом региональных особенностей.

Следующий этап состоял в оценке воздействия изучаемых факторов риска. Ретроспективно оценивалась частота воздействия возможных факторов риска в обеих группах.  Для оценки факторов риска развития ВПР ЧЛО в обследованной популяции мы применили статистический показатель соотношение шансов ((Odds Ratio) или OR в англоязычной литературе), который в последние годы широко используется в зарубежных медицинских сообщениях. Отношение шансов рассматривается как отношение числа больных, имеющих фактор риска, к числу не имеющих его в опытной и контрольной группах. Этот показатель принимает значения от 0 до бесконечности и равен 1 только при отсутствии зависимости. Чем больше значение показателя OR, тем больше относительный риск развития патологии, связанной с наличием этого фактора.
Кроме того, нами был применен способ множественной логистической регрессии (В. И. Сердюченко, Е. И. Драгомирецкая, 2008), который позволяет оценить совместное влияние многих факторов на зависимую переменную, принимающую два значения (есть ВПР ЧЛО - 1, нет ВПР ЧЛО - 0). После сбора, проверки, группировки и сводки данных была проведена их статистическая обработка с использованием пакета прикладных программ для машинной обработки. Математическое моделирование риска развития ВПР ЧЛО проводили в несколько этапов: обоснование сравнимости исследуемых групп, выбор метода обработки результатов, статистический анализ полученного материала и компьютерная обработка с использованием стандартных и авторских программных продуктов.

Результаты собственных исследований и их обсуждение
Основные этапы и закономерности развития иннервации челюстно-лицевого аппарата в пренатальном онтогенезе

В течение эмбрионального периода человека (точнее во второй его половине) в результате дисперсии клеток изначально компактных парасимпатических узлов головы вдоль их периферических ветвей формируется система узлов с наличием главного и связанных с ним дополнительных микроганглиев.

У всех изученных эмбрионов самой крупной ветвью тройничного нерва на протяжении всего исследуемого периода являлась третья ветвь. Верхнечелюстная и глазничная ветви были примерно одинаковой толщины.

Процесс формирования ветвей тройничного нерва протекает в определенной последовательности: первоначально каждая из основных ветвей представляется в виде короткого ствола, состоящего из переплетающихся, извитых нервных волокон. Затем количество волокон увеличивается, они становятся прямыми и лежат параллельно. В это время начинается формирование ветвей второго порядка, которые в строении повторяют раннюю стадию развития основных ветвей тройничного нерва.

В дальнейшем главные ветви узла тройничного нерва приобретают пучковидное строение сначала в местах отхождения от узла, а затем на всем протяжении. К этому времени вторичные ветви состоят из прямых нервных волокон, формирующих компактный ствол. Наконец, в составе основных ветвей тройничного нерва нарастает количество пучков, и вторичные ветви также приобретают пучковидное строение.

Процесс развития и дифференцировки ветвей тройничного нерва распространяется от центра (от узла) к периферии.

На протяжении исследованного периода развития эмбрионов человека в построении ветвей тройничного нерва можно выделить 4 стадии.

На первой стадии ветви тройничного нерва состоят из сильно извитых, переплетающихся между собой нервных волокон; на второй стадии ветви тройничного нерва представлены рыхлым пучком и формируют вторичные нервные стволы и закладки двигательных ветвей; на третьей стадии ветви тройничного нерва представлены компактными стволами, формируют все вторичные ветвления, характерные для дефинитивного состояния; на четвертой стадии происходит удлинение ветвей, нарастает количество конечных ветвлений чувствительных и двигательных нервов и начинает выявляться пучковидное строение основных стволов тройничного нерва.

Единичные холинергические нейроны со слабовыраженной реакцией на сульфид меди впервые выявлялись у 8-и недельных эмбрионов. Такие нейроны, в количестве 8-11 на одном срезе, располагались в центре и на периферии тройничного ганглия.

Также, единичные холинэстераза-положительные нейроны встречались по ходу нервных волокон растущих ветвей n. glossoрharyngеus, n. maxillaries, n. mandibularis, по ходу нервных волокон лицевого нерва, в месте отхождения большого каменистого нерва и по ходу барабанной струны, узле коленца и близлежащих узлах статически-слухового нерва, по ходу нервных волокон растущих ветвей блуждающего нерва, но в значительно большей степени они выявлялись на стенке пищевода в составе пищеводного сплетения, в шейных спинномозговых узлах.


Рис. 3 - Флуоресценция катехоламинов (зеленое) и серотонина (желтый) вдоль небной артерии. Стадия 23. Инкубация в глиоксиловой кислоте. Об. 10. Ок. 10
Исследование срезов с инкубацией в глиоксиловой кислоте для выявления катехоламинов показало появление единичных интенсивно флюоресцирующих нейронов (SIF cells) у 10-и недельных эмбрионов. Единичные SIF-нейроны располагались вблизи скоплений нейробластов, формирующих каудальный и краниальный ганглии n. glossoрharyngеus и n. vagus, а также по ходу их ветвей, вблизи формирующихся последовательно ganglion ciliare, ganglion pterygopalatinum и ganglion oticum, а также по ходу ветвей тройничного нерва, вблизи группы нейронов, формирующих узел коленца, рядом со скоплениями нейробластов, формирующими каудальный и краниальный ганглии блуждающего и языкоглоточного нервов, а также по ходу их ветвей, возле скоплений симпатобластов, формирующих ganglion axillar superior, затем ganglion vertebrale и ganglion stellatum.

Между краниальными ганглиями блуждающего и языкоглоточного нервов, а также вблизи Гассерова узла, вокруг всех ганглиев pars cervicalis truncus symphaticus во всех случаях наблюдались 1-2 мелких параганглия содержащие клетки со слабой специфической флюоресценцией цитоплазмы и нелюминесцирующими ядрами.

Также, в большинстве случаев наблюдений, по ходу сино-каротидной ветви n. glossoрharyngеus, по ходу n. ophtalmicus, n. maxillaris и n. mandibularis, по ходу ветвей лицевого нерва, чаще в местах ветвления их, по ходу межузловых ветвей шейного отдела симпатического ствола выявлялась группа нейронов, выказывавших слабую специфическую флюоресценцию катехоламинов.

На последовательных стадиях развития челюстно-лицевого аппарата люминесцентно-гистохимическими методами исследования на 16 стадии эмбриогенеза выявляются люминесцирующие кровеносные сосуды, а затем, на 19 стадии, в них определяются нервные волокна, содержащие ацетилхолин, позднее, на 20 стадии появляются серотонинсодержащие, а на 22 стадии – катехоламинсодержащие клетки. Появление первичных кровеносных сосудов в ЧЛО с большой площадью ветвления совпадает с образованием первичного неба. В местах расположения медиаторспецифичных нервных окончаний наблюдаются участки дифференцировки мезенхимы.

Наибольшее содержание серотониновых рецепторов отмечается на 22 стадии развития, что предшествует образованию вторичного неба.

Появление SIF-клеток совпадает с ускорением процессов гистогенеза и дифференцировки клеток области рта и носа.

Через 1 сутки после экспериментального воздействия, состоявшего в блокировании нейромедиатора (независимо от его вида) в крови беременной самки крысы, у плода в разных отделах развивающегося тройничного ганглия регистрируется гибель нейральных клеток. Группы апоптотических телец обнаруживаются в тройничном узле, а также по ходу верхнечелюстного нерва и артерии. Достаточно часто погибшие клетки можно встретить в просвете верхнечелюстной артерии, куда выводятся остатки погибших клеток из нейроэпителиального пласта.

У крыс группы сравнения нервные элементы ЧЛО были представлены небольшим ганглиозным аппаратом и единичными нейронами с многочисленными нервными волокнами, распространяющимися от тройничного узла в сторону тканей-мишеней и теряющихся в этих тканях.

В динамике эксперимента у крыс наблюдали выраженные изменения в нервном аппарате, которые имели тенденцию к нарастанию. Значительно увеличивалось количество ганглионарных нейронов, находящихся в состоянии дистрофии и атрофии. Наиболее измененными оказались нейрон-содержащие периартериальные области, в несколько меньшей другие. Среди скоплений ганглиозных клеток выявлялись истинные явления нейронофагии и сателлитоз. Неравномерность хода нервных элементов нарастала. Среди нейроцитов обнаруживались также клетки с пикнозом ядер, вакуолизацией цитоплазмы. Единичные ганглионарные клетки подвергались невролизу.

Морфометрические исследования подтвердили указанные положения. Максимальная плотность нейронов выявлялась в периартериальной и межчелюстной областях, и там же отмечались максимальные изменения этого показателя при нарастании срока. Размеры ядер нейронов зависели от локализации в несколько меньшей степени, но варьировали по тем же закономерностям. В максимальной степени уменьшалась средняя площадь сечения ядер ганглионарных клеток, расположенных в периартериальной и межчелюстной областях (все Р<0,01). В периартериальной области и, в меньшей степени, венозной области плотность нервных элементов при развитии дефицита медиатора достоверно увеличивалась, а в межчелюстной области - прогрессивно уменьшалась (все Р<0,01). Увеличение плотности обычно сопровождалось некоторым утолщением нервных волокон.

Таким образом, развитие состояния дефицита нейромедиатора сопровождалось характерными изменениями вегетативных элементов ЧЛО, которые затрагивали как тела ганглионарных клеток, так и проводящие нервные элементы.

Характерной была мозаичная аргентофилия нейронов, набухание и извитость нервных волокон.

Густота ветвления нервных волокон и форма окончаний изменилась: вместо равномерного трехмерного рисунка с отчетливыми слоями нервные элементы местами исчезали или образовывали искривленные короткие кустикообразные скопления, а в отдельных местах - образовывали плотные ориентированные скопления, направленные вглубь (рис. 10).



Рис. 10 – Срез ЧЛО эмбриона основной группы (16 день). Окр. H&E. О. 10. Ок. 10
Проявления отклонений в развитии неба были наиболее заметны в передней его части (рис. 11). В области первичного неба и передней части твердого неба нос был укорочен. Вертикальная часть его хрящевой перегородки отсутствовала. Двусторонние расщелины обнаруживаются в области первичного среднего небного треугольника, а перегородка носа отклоняется в сторону более узкой расщелины. В передней части твердого неба, боковые отростки неба очень малы или имеют неправильную конфигурацию. В задней области у нескольких животных были найдены аномалии в виде щитовидно-язычной щели. Кроме того, уменьшился объем хрящевой носовой капсулы в средней части твердого неба. Само небо выглядит нормальным, начиная с середины твердого неба назад.

У эмбрионов крыс, подвергшихся экспериментальному воздействию с блокированием ацетилхолина на 13 сутки эмбрионального развития, в области первичного неба хрящевая перегородка носа и носовая капсула были хорошо разграничены. Боковые небные отростки в этой области горизонтальны и сращены с носовой перегородкой. Во всех остальных участках неба небные отростки направлены в вертикальном направлении вдоль языка.

Таким образом, дефицит ацетилхолина на ранней постимплантационной стадии (Е9) оказывает повреждающее действие на развитие исследованных отделов и оставляет длительный и, видимо, необратимый след в их структурной организации.

Изменения нервного аппарата ЧЛО при деплеции норадреналина

При дефиците норадреналина у эмбрионов крыс первой группы на 14 сутки обнаруживали набухание части нейронов, явления их дистрофии и частичный невролиз. Общее количество волокон увеличивалось, они утолщались, но равномерность их расположения в ткани нарушалась: наряду с участками относительно обедненными появлялись плотные скопления нервных волокон. В последующих стадиях в скоплениях нейронов на фоне нарастания явлений дистрофии нейроцитов выявлялись также гипертрофированные клетки с большим ядром, в ряде случаев - двуядерные. Скопления нейронов вокруг сосудов представляли пеструю картину дистрофированных и погибающих нейронов и ганглионарных клеток в состоянии гипертрофии. Нервные волокна были распределены неравномерно, становилось очевидным преимущественное сохранение и уплотнение сети волокон, распространяющихся периваскулярно.

По данным морфометрии, максимальная плотность нейронов выявлялась в периартериальной области, наименьшая — в области носовой перегородки. Аналогичная закономерность была характерна для размеров ядер этих нейронов и плотности окружающих нервных волокон.

Развитие состояния дефицита норадреналина сопровождалось уменьшением плотности нейронов в скоплениях при возрастании общей плотности нервных окончаний. При дефиците норадреналина во всех изучаемых отделах, начиная с 15 сут, достоверно увеличивалась средняя площадь сечения нервных волокон.

Таким образом, развитие состояния дефицита норадреналина сопровождалось характерными изменениями вегетативных элементов, которые затрагивали как тела нейроцитов, так и проводящие нервные элементы области.

Нервные волокна, проходящие в составе нервных пучков в мезенхиме неба, интенсивно окрашивались серебром, местами обнаруживались варикозные вздутия. В то же время заметных изменений нервных проводников, расположенных в строме, не отмечалось. Нейроны микроганглиев неравномерно импрегнировались серебром. Их количество практически не изменялось, но картина становилась более пестрой: на фоне уменьшенных в объеме клеток с пикнотическим ядром и клеток-«теней», в которых не выявлялись ядра и ядрышки, присутствовали гипертрофированные клетки с аргентофильной цитоплазмой и большим количеством хорошо окрашенных отростков. Это свидетельствовало о различной степени выраженности функциональной активности нейронов

Неравномерность плотности нервных волокон, идущих по ходу небных отростков и крупных сосудов, была отчетливо видна, волокна в области скоплений были утолщены. В участках, расположенных на границе максимально токсически измененных очагов и малоизмененной ткани, ход афферентных и эфферентных нервных проводников прослеживался более отчетливо.

При исследовании фронтальных срезов ЧЛО эмбрионов крыс, подвергнутых эксперименту с ингибированием синтеза норадреналина, аномалии замечены по всей длине неба. Нос укорочен и заметно отклоняется в сторону от расщелины. Хрящевая носовая перегородка раздвоена по всей длине. Небные отростки расположены горизонтально, выше языка. Формирование кости заметно отстает по сравнению с контролем.

При моделировании дефицита серотонина у крыс наиболее частыми проявлениями морфологических изменений в нейроцитах нервных сплетений являлись набухание и вакуолизация их цитоплазмы. Наибольшие изменения нервного аппарата выявлены в тройничном узле, где к 14 сут значительно увеличивалось количество дистрофически измененных нейроцитов, возрастало число атрофированных нейроцитов. Среди нейроцитов обнаруживались также клетки с пикнозом ядер, вакуолизацией цитоплазмы. В небном сплетении определялись также различные изменения нейронов от умеренной дистрофии или атрофии до сморщивания, острого набухания, часто с отложением в нервных клетках липидов типа липофусцина. Встречались гипертрофированные и двуядерные нервные клетки. Изменения нервных волокон и нервных проводников характеризовались их набуханием, гомогенизацией, избыточной аргирофилией и фрагментацией. С течением времени изменения приобретали еще более выраженный характер, хорошо была заметна мозаичность состояния нейронов: атрофированные нейроны, клетки-«тени» чередовались с гипертрофированными аргирофильными клетками, имеющими разветвленную сеть волокон вблизи перикариона.

Морфометрическое исследование количественно подтвердило характер описанных изменений. Развитие дефицита серотонина сопровождалось уменьшением плотности нейронов и проводящих элементов во всех изучаемых структурах, но в особенности в тройничном узле. Параллельно уменьшались средние размеры ядер нейронов, и возрастала толщина волокон по профилю поперечного сечения.

Структурные изменения в узлах характеризовались сочетанием дистрофических и регенераторных процессов. Дистрофические, атрофические изменения тел и отростков чувствительных нейронов развивались параллельно с гипертрофией части нейронов. В патологический процесс, наряду с изменениями тел и отростков нейронов, вовлекались также нервные волокна, проходящие в ганглиях и направляющиеся к головному мозгу (рис. 14). В отношении нервных волокон было характерно общее уменьшение их числа при некотором увеличении толщины и извитости.