Стефани Дональдсон-Прессман, Роберт М. Прессман – Нарциссическая семья: диагностика и лечение

Глава 8. Доверие и Терапия

Отец Дженни был пьяница и драчун. Как военнослужащий младшего звания, он подолгу был в отъезде, и с деньгами дома было очень туго. В семье было семеро детей; мать Дженни терпела оскорбления от мужа, она была бедна, груз ее забот был непомерно велик, и вдобавок она испытывала одиночество, поэтому во время отсутствия мужа она «приводила домой мужчин». У Дженни сохранились кошмарные воспоминания детства о пьяных ссорах между ее родителями и приставаниях со стороны ее дяди (брат матери, которого мать обожала). Видя, что дядя единственная опора матери, у Дженни не хватало духу рассказать ей о том, что дядя тискает ее и тем лишить мать ее единственного союзника.

На Дженни возлагали родительские функции с самого раннего возраста. Она рассказывает о детстве такими словами: «мне всегда было страшно; я всегда старалась просто стать незаметной, быть самой хорошей девочкой, чтобы меня не замечали и оставили бы в покое». Таким образом, Дженни росла в открыто нарциссической семье.

Она помнит Рождество, когда ей было шесть или семь лет. Ее отец приехал домой в отпуск за два дня до Рождества, и утром в сочельник отправился со своим братом за елкой. Дети, конечно, были радостно возбуждены предвкушением, что у них будет настоящая елка и весь день мастерили украшения для нее. Незадолго до полуночи отец ввалился в дом, пьяно куражась, и без елки. Ужасная ссора последовала между родителями.

Дженни помнит, как забилась в угол с ее младшим братом, веря, что если крепко-крепко обнимет его, они каким-то образом станут невидимы и их не затронут бушующие вокруг безумие и жестокость. Они простояли, вжавшись в угол, всю ночь, Дженни прижимала к себе брата изо всех сил и думала: «что бы ни случилось, я буду защищать его, я не отпущу его!»

Для жертв таких семей существует правило: чем меньше они получили эмоциональной поддержки от родителей, тем больше они боятся потерять то малое, что имеют. Например, Дженни вспоминает, что когда ей было двенадцать лет, ужасный, пугающий горец с плато Озарка постучал к ним в дверь, чтобы договориться с ее матерью относительно Дженни. Он не раз приезжал к родственникам в их селение и все это время приглядывался к девочке; теперь он хотел отвести ее себе домой в качестве «жены» для его сына. Дженни помнит ужас, который ее охватил, пока она слушала, как мать говорит с этим грязным, невежественным, дико выглядящим незнакомцем, который искоса и с вожделением наблюдал за ней всякий раз, когда она выходила из дома. Она спряталась в ванной, прижалась ухом к двери, будучи уверенной, что мать продаст ее за деньги – и знала, что ей придется покончить с собой, если мать это сделает, и уже начинала бояться, что не сможет умертвить себя достаточно быстро или умело.

Мать Дженни не продала ее, но несмотря на ее заявления, что у нее «даже и мысли об этом не проскочило», до сего дня Дженни чувствует, что этого чуть было не случилось тогда. И что же? - даже перед лицом этой и несметного числа других ужасных историй, Дженни продолжает называть свою мать «моей лучшей подругой».

Теперь, став взрослой, Дженни говорит, «я позволяю людям вытирать об меня ноги. Я ничего не могу поделать с этим. И даже если бы я что-то сказала, никто бы меня слушать не стал. У меня нет близких друзей. Я всегда умудряюсь сделать что-нибудь, что отталкивает людей. Сказать, что у меня комплекс неполноценности, это все равно что сказать, что доход Дональда Трумпа выше черты бедности - это даже близко не опишет реального положения дел.»

Спустя два месяца после начала психотерапии, Дженни пришла на сеанс заметно расстроенная. Она сказала, что ее муж хотел заняться любовью с нею, а она опять отвертелась от этого. Он оскорбился и рассердился, но сказал ей, что пробовал быть терпеливым, потому что знал, «что я хожу сюда [к психотерапевту], чтобы решить эту проблему, и он знает, что я очень стараюсь, и что он уверен, что скоро все наладится.» Я чувствую себя такой лицемеркой! Я не говорю о нашей половой жизни; мне уже даже все равно, есть она или нет. У меня уже несколько лет не было оргазма. Я хожу сюда только для того, чтобы иметь возможность поговорить о себе и о своем прошлом. Я хочу сказать, мне кажется, что все это вероятно связано между собой, но как?»

Доверие и Близость

В версии мифа Овидия, Нарцисс неоднократно запрещает Эхо дотрагиваться до него: «Руки прочь! Не обнимай меня!» История Дженни является хорошей иллюстрацией того, как устроены вещи во многих нарциссических семьях, и почему тем, кто вырос в таких семьях, так трудно поддерживать близкие отношения. Близость основана на доверии. Если доверие есть, можно впустить людей, убрать защитную стойку и общаться открыто. Если доверия нет, то имеет место танец под названием «иди сюда/стой там», с позиции «я подпущу тебя к себе, но не слишком близко и не слишком надолго», вслед за чем наступает разочарование, перерастающее во враждебность и, как правило, разрыв отношений.

Конечно же, бывают исключения. Встречаются супруги и любовники, которые остаются вместе, несмотря на обмен противоречивыми сообщениями, потому что они полагают, что их отношения могут работать. Но это исключения, а обычно чрезвычайно трудно сохранить отношения с кем-либо, кто вырос в нарциссической семье (особенно, если там практиковались телесные наказания). Это действительно трудно – суметь отрешиться от противоречивых посылов, защищая эго от ударов, и постоянно слышать: «это из-за тебя – ты специально сделал(а) это мне – ты слишком много захотел(а)» (или наоборот «это все моя вина – я никогда ничего не могу сделать правильно!»). Если слышать это раз за разом, трудно не начать в это верить. Чаще происходит по-другому: либо такие отношения разваливаются, чтобы более здоровый человек мог сохранить себя, либо здоровый человек становится зависимым, и отношения теперь строятся по схеме «выживший/позволяющий», когда позволяющий принимает на себя хотя бы часть ответственности за дисфункции выжившего. Без доверия как важнейшего элемента, близость не может установиться. И таким образом мы приходим к вопросу доверия – когда человек или не научился доверять, или разучился доверять (научился не доверять).

Цикл

Процесс того, как ребенок в нарциссической семье учится не доверять, напоминает цикл и выглядит следующим образом:

Мне плохо, мне больно. Нет никого, кто бы действительно заботился обо мне. Всякий раз, когда я позволяю себе чувствовать что-то, меня ранят. Я не хочу чувствовать. Я не буду чувствовать. Я не имею никаких чувств. Если я не могу чувствовать, то меня и нет. Меня нет, но я могу наблюдать и приспосабливаться. Я могу потерять себя, и быть тем, кем я должен быть, чтобы выжить. Тогда я могу иметь отношения с кем-нибудь. Я имею отношения, но я не могу доверять ему/ей (он/она может сделать мне больно), и я не могу доверять себе (меня нет). Поэтому, я не могу позволить ему подойти слишком близко; он может узнать, что меня нет. Чтобы защитить себя, я не могу иметь близких и общих с кем-то отношений, хоть я и отчаянно хочу этого. Поэтому я саботирую свои отношения с человеком. Я теряю эти отношения. Мне больно. [Цикл повторяется снова]

Поскольку близость между мужчиной и женщиной часто подразумевает сексуальные отношения, секс часто становится проблемой. Тема сексуальной дисфункции обсуждается в девятой главе.

Ирония судьбы в том, что то качество, которое позволяло детям абстрагироваться от их чувств и остаться в живых в течение их эмоционально бедного детства, является тем же самым качеством, которое делает их взрослую жизнь настолько болезненной. Все люди хотят и нуждаются в близости; быть неспособным достигнуть близких отношений означает чувствовать себя эмоционально обделенным.

Взрослые, воспитанные в нарциссических семьях, учатся абстрагироваться от своих чувств. Способность абстрагироваться от чувств является механизмом компенсации, который поддерживает жизнь многих детей. Ведь взглянуть на действительность как она есть – и увидеть, что их опасения быть брошенными вполне обоснованны, и что они фактически предоставлены сами себе, без надежного тыла, куда можно отступить – это означает провоцировать детский суицид. Маленькие дети действительно совершают самоубийства; поэтому, абстрагирование от чувств несет очень осязаемую защитную функцию.

Более серьезная форма деперсонализации или абстрагирования часто встречается у тех, кто в пережил в детстве сексуальное и физическое насилие. У практиков, специализирующихся на реабилитации жертв инцеста и других форм сексуальных посягательств, обычно непропорционально высокий процент пациентов имеет диагноз посттравматического стрессового расстройства, пограничного состояния личности или расщепления личности. Заново объединить чувственный компонент (эмоция, дух, душа) с физическим телом человека – долгая и трудная работа.

Хотя мы оба - сторонники краткосрочной терапии (по этическим и практическим, а так же финансовым соображениям), однако жертвы травмирующего сексуального злоупотребления обычно становятся пациентами на долгий срок. Когда эти люди начинают терапию, они часто хотят знать, «Сколько это займет?». «От двух до пяти лет», отвечаем мы. Что интересно, женщины обычно принимают этот ответ без возражений, а мужчины пытаются торговаться.

Тогда мы уменьшаем срок до полутора лет, а по прошествии получтора лет мы снова пересматриваем срок. Реабилитация занимает от двух до пяти лет еженедельных встреч с врачом, хотя это необязательно для некоторых пациентов. Систематическое травмирование в течение долгого времени производит целый спектр механизмов компенсации, или не наблюдаемых у других пациентов или наблюдаемых, но не с такой глубиной и интенсивностью; эти жертвы травмирующих, открыто нарциссических семей могут неоднократно проходить курсы психологической реабилитации в течение большей части своей жизни.

Как уже говорилось, дети из нарциссических домов являются отражающими/реактивными; то есть, они отражают потребности родительской системы, а не исследуют их собственные, и поэтому развивают стиль поведения, который является реактивным (реагирующим на раздражитель), а не про-активным (инициативным). Когда в систему воспитания входит физическое насилие (сильные побои, изнасилования или целенаправленные истязания), отражение/реакция становятся бесконечно более сложными. Теперь, вместо того, чтобы лишь абстрагироваться от чувств (убрать компонент чувств из физического тела в качестве защиты против боли), человек может расколоться и фрагментироваться (сердитые чувства идут туда, нежные чувства пусть будут там, преданные чувства отправим сюда назад, желания убить засунем сюда под низ, и т.д). В нашей практике мы рассматриваем эту фрагментацию – если еще не развился психоз - как механизм компенсации, вызванный злоупотреблением.

Таким пациентам врачи все чаще ставят диагноз расщепления личности, или синдрома множественной личности. Мы считаем, что существует риск, что этот симптом (фрагментация) может быть невольно простимулирован и укреплен, если рассматривать это как расстройство личности, а не как механизм компенсации, выработанный в детстве, и с которым теперь можно без опасений расстаться. В нашей практике мы видели многих людей, имевших фрагментированную личность на момент обращения к нам, и которым с полным правом можно было ставить диагноз расщепления личности,- при этом пациенты сами боялись такого диагноза. Мы предпочитаем регистрировать таких пациентов с диагнозом посттравматического синдрома или пограничного состояния личности.

Как знают все врачи с опытом, некоторую степень вариативности личности следует считать нормальной. У людей, нормально функционирующих во всех иных областях, мы называем такие механизмы навыками социализации, а не диагностической категорией. Если механизм компенсации более драматичен - когда субличности сменяют друг друга несколько раз в течение часа, и если врач находится в кабинете один на один с таким пациентом, - это может быть пугающим, особенно если врач неопытен. В этом случае врач может уделить внимания симптому больше, чем он того заслуживает. Мы знаем, например, что с анорексиками нельзя говорить о еде – вместо этого мы говорим о весе. Разговор о еде провоцирует оборонительное поведение и лишь углубляет симптом. На наш взгляд, то же может происходить и с фрагментированными личностями: если заострить внимание на симптоме, он укрепится. Те, кто переносил в детстве физическое насилие, обычно имеют мало собственного достоинства, а значит, являются высоко внушаемыми. У них могут присутствовать разнообразные мистические верования и странные симптомы. Диссоциативный механизм компенсации, сформировавшись в детстве, может легко перерасти в синдром множественной личности.

История Кита. Кит, по собственному признанию бывший наркоман и алкоголик, - это красивый, атлетически сложенный мужчина 39 лет, неженатый и бездетный. Он обратился за психотерапевтической помощью из-за острых опасений, что сходит с ума и может покончить с собой. Даже при том, что он был отчаянно несчастен в каждой области своей жизни, совершенно одинокий и не способный придумать ни одной причины, из-за чего стоило бы продолжать жить, он не хотел совершать самоубийство.

Кит был из обеспеченной семьи. Оба его родителя имели высокие научные степени: его отец был знаменитостью в своей области исследований, мать тоже была видным специалистом, но работала неполный рабочий день, чтобы быть дома с детьми. Кит и его четверо братьев и сестер жили в обстановке, которую принято называть американской мечтой: известные родители, красивые дети, богатство, учеба в частной школе, сплоченная семья, которая проводит много времени вместе, семейные каникулы - в-общем, полный комплект.

И все же все дети этой «безупречной» семьи с ранней юности начали употреблять наркотики, помногу, и продолжали это делать, став взрослыми. Никто из них не окончил колледж. Двое вступили в брак ненадолго (менее полутора лет) и затем развелись; трое так и не завели ни разу супружеских отношений, и ни у кого не было детей.

В то время, когда Кит обратился к нам, только один из пятерых детей, теперь уже взрослых, имел отношения с другим человеком. Четверо, которые были гетеросексуальны, были одиноки; пятый жил как гомосексуалист в течение десяти лет, но недавно решил, что в действительности он был бисексуалом, и он теперь жил с женщиной.

Кит полагал, что сходит с ума, потому что чувствовал «присутствие» в своем доме, хотя там не было никого (он жил один). У него были ужасные кошмары, от которых он просыпался с криком, в мокрой от пота постели, но не мог ничего вспомнить. Он спал со светом, когда вообще спал; он специально напивался перед тем, как лечь в кровать, чтобы достаточно расслабиться и суметь заснуть. Он чувствовал, что он был фактически невидим для других людей, и все же он чувствовал, что они смеются над ним. По его описанию, в нем жили «разные личности»: «я - реально крутой, злобный тип; никто даже не разговаривает со мной на работе. Знакомые, завидя меня, переходят на другую сторону улицы – так и есть!»

И именно так он и выглядел: глаза как щелочки, почти аспидной черноты; поза напряженная и агрессивная; руки или сжимают подлокотники кресла или сжаты в кулаки. Его фантазии, содержания снов и мысленные конструкции во время этих периодов были жестокими и пугающими.

Когда эта «темная» личность начала раскрываться в ходе лечения, это было трудным и изматывающим для врача. Также трудно было, но уже по другим причинам, когда стала выявляться полярная противоположность «темной» стороны. Эта личность была настолько пассивна, что любую реакцию кроме ухода в себя нужно было вытягивать клещами. Кит описывал себя: «Я труслив как котенок. Люди вытирают об меня ноги. Я не могу поздороваться с женщиной, которую вижу каждый день по пути на работу, у меня язык отнимается». В такие моменты Кит выглядел маленьким и слабым; он сидел сгорбившись, сжав руки на коленях в защитном жесте. Его голос и поза так и кричали: «я жертва». Хотя Кит проявлял множество других личностей, эти две проявлялись чаще всего. Он часто переключался между ними во время сессий.

Это был не первый врач Кита. Первые два сеанса терапии Кит провел с другим доктором. Тот передал Кита теперешнему врачу со словами: «Я не знаю, что происходит с ним; возможно, случай полового принуждения, но в так или иначе, это вне сферы моей компетенции!». Чутье первого врача подсказало верно. По мере продвижения лечения обнаружилось, что Кит и его братья и сестры выросли в глубоко нарциссической семье, где оба родителя использовали их в качестве секс-рабов, проституировали детей своим друзьям и коллегам, а также проводили ритуальные истязания своих детей. До начала терапии ни у кого из них не было активных воспоминаний об этом, они были погребены в подсознании.

Через три недели после начала лечения (и вступления в общество анонимных алкоголиков), Кит начал запоминать свои сны, и по предложению его врача, стал записывать их в журнал снов. Через четыре месяца у него начали вспыхивать внезапные яркие воспоминания о прошлом. Через год после начала лечения ему позвонила сестра, которая также начала курс реабилитации. Ее врач спросил ее, не было ли в ее прошлом сексуальных надругательств, и она ответила «да», но не знала почему. Она спросила Кита, помнил ли он что-нибудь. Три года спустя, четверо из пяти занимались с психотерапевтами и восстановили много воспоминаний о жестоком обращении. Они не делились воспоминаниями друг с другом, но по крайней мере подтвердили друг другу, что помнят перенесенное в детстве насилие.

Кит стал понимать, почему его личность распалась на фрагменты, и завел «дневник чувств», который бы помог ему определить, что он чувствует и как он действует в связи с этими чувствами.

После пяти лет лечения Кит выглядит и действует как «нормальный». Он ведет осмысленную жизнь и занят разнообразной здоровой деятельностью, которая приносит ему удовольствие. Он не всегда чувствует себя нормальным (что бы это ни значило), но он чувствует себя лучше, чем когда-либо раньше. Он освободился от наркотической и алкогольной зависимости, старается расширить круг общения (общаться не только на встречах анонимных алкоголиков и анонимых жертв изнасилования), принимает более деятельное участие в общественной жизни. Его личность восстановила целостность, он свободен от пугающих фантазий и зловещего присутствия, кошмары снятся редко.

Некоторые врачи дали бы суб-личностям Кита разные имена, говорили бы с ними по отдельности, и таким образом еще глубже укоренили бы их. Мы не говорим, что синдром множественной личности не следует использовать в качестве диагностической категории. Скорее мы выступаем с предостережением для врачей, которые работают с такими пациентами: осторожнее применяйте метод лечения, который заключает в капсулу чувства пациента и может таким образом укрепить симптомы.

Люди, подвергавшиеся половому принуждению и инцесту, особенно со стороны того, кто выступал в роли попечителя семьи, ощущают особенный стыд. Когда человек, который по своему положению должен быть защитником и кормильцем ребенка, принуждает его или ее к сексуальным контактам, это наносит особенно тяжелый ущерб детской психике: ведь тот человек, к которому ребенок обычно бежит за утешением, когда ему больно, и есть тот, кто приносит боль. Именно поэтому мы теперь классифицируем сексуальные домогательства со стороны священнослужителей как инцест: священник (или монахиня, духовник и т.д.) обычно бывают поставлены семьей – и называемы соответствующе - в роль отца (или сестры, брата и т.д.). И роль этих людей как духовных попечителей, как человека от Бога, помещает их по своей важности/значимости выше всех других в жизни ребенка, за исключением родителей или основных попечителей. Взрослые, подвергавшиеся сексуальным домогательствам со стороны духовных лиц, будь то в детском возрасте или взрослом, склонны брать на себя ту же самую степень ответственности за свое преследование как и те, кто подвергался сексуальным домогательствам со стороны родителей.

Интепретация принуждения к сексу как части большей структуры - нарциссической семейной модели - может помочь этим пациентам чувствовать себя менее заклейменными. Им можно помочь увидеть, что в их семье происхождения, по любой причине, (1) потребности и чувства детей не были главным центром внимания, (2) действовала система, которая программировала их на испытывание трудностей в течение долгого периода времени, и (3) одна из вещей, которые могут случиться с детьми, воспитанными в этих системах, - это принуждение к сексу.

Новая интерпретация злоупотребления помогает. Она позволяет оценить произошедшее в количественном отношении, сделать его частью большей картины, и дать этим пациентам почувствовать себя менее непохожими на других. Чувства своей изоляции, отличности от других и презренности, испытываемые людьми, которые являются жертвами инцеста, представляют серьезную проблему в терапии; как один пациент выразился, «у меня такое чувство, что у меня на лбу крупно написано «Я». Придание новой интепретации злоупотреблению не минимизирует его, но позволяет жертвам насилия ощутить себя «частью», вместо ощущения своей инаковости и расширить фокус пациента, переместив его с того, что он сделал или не сделал на нациссическую семью как таковую.

Важнейшим фактором в восстановлении Кита была его способность доверять врачу: «Вы были первым человеком, кому я доверился [начиная с детства]… Вы сказали, что я не сумасшедший. Вы дали мне надежду.»

Научиться не доверять - болезненный, но очень полезный механизм компенсации. Трудно оставить механизм компенсации, который, возможно, позволил вам выжить. Научиться (впервые или заново) доверять, став взрослым, является первостепенной задачей, которую мы решаем в ходе лечения. Тот, кто находится в удобном положении для того, чтобы научить пациента, что доверять безопасно – это врач.

Вероятно самые важные функции, которые врач выполняет по отношению к пережившим злоупотребления, следующие:

. Обеспечивает постоянное одобрение и поддержку (человека, но не обязательно его или ее действий)

. Моделирует открытое, взрослое, не навязывающее моральных принципов общение (включая схему «я чувствую… я хочу»)

. Обеспечивает среду для познавательных дискуссий, обсуждения вариантов и их последствий.

. Устанавливает парамеры нормального и ненормального, здорового и нездорового, чтобы у пациента появлся некий стандарт, которого можно придерживаться и оценивать события прошлого и настоящего, суждения и действия.

. Не обманывать доверия – перезванивать, если не удалось принять звонок, приходить в назначенное время, действовать профессионально и последовательно.

Пациенты с пограничным состоянием

Нарциссическые семьи часто производят пациентов с расстройством пограничного состояния личности. Более 20 процентов нашей практики составляют пациенты с пограничным состоянием, а это выше среднего показателя по другим категориям.

Другие врачи, у которых большой процент пациентов составляют взрослые, воспитанные в нарциссических семьях, также вероятно скажут, что многие пациенты имеют расстройство пограничного состояния личности. Как известно большинству врачей, работа с даже одним пациентом с пограничным состоянием личности является чрезвычайно обременительной. Если у врача на руках одновременно оказывается несколько таких пациентов, он вполне может сгореть на работе. Из-за этого, установить перечисленные выше параметры (см. «Роль врача») особенно важно и трудно; там, где проблема недоверия пропитывает суть человека, легко предугадать, что пациент будет раз за разом испытывать и проверять врача.

Терапевтические руководящие принципы

Если личность пациента находится в пограничном состоянии, он имеет повышенную склонность устраивать немыслимые испытания для профессиональных умений врача, его готовности помочь и верности своему слову. Поэтому при работе с такими пациентами, самым важным будет, чтобы врач с самого начала четко и открыто определил, что является предметом его договора с пациентом. Сюда входит открытое и без недосказанностей обсуждение следующего:

. условий оплаты; числа, продолжительности и частоты встреч;

. телефонного контакта;

. доступности врача в чрезвычайной ситуации;

. графика отпусков и

. замещения лечащего врача другим врачом, когда лечащий врач в отпуске.

Так как эти пациенты имеют тенденцию быть бескомпромиссными, живя по принципу «все или ничего», они слабо умеют устанавливать границы позволенного и могут глубоко обидеться на попытки врача наложить границы на терапевтические отношения. Врач должен всегда поощрять обсуждение и признавать правомерность таких чувств пациента как расстройство, гнев, негодование и страх, но при этом продолжать настаивать на соблюдении границ, изложенных в контракте между пациентом и врачом.

Моделирование устанавливающего уместные границы поведения – это постоянный вызов для врача. Это - также один из самых ценных вкладов длительного действия, из того что врач может дать пациенту, поскольку именно в рамках безопасных терапевтических отношений может пациент узнать о доверии, об установлении уместных границ, об уважительном общении взрослых, и о том, сколько будет разумным ожидать от другого человека в плане удовлетворения им твоих нужд.

Перенос

Перенос – это всегда щекотливый вопрос, если мы имеем дело с пациентами, перенесшими сексульные злоупотребления. Эти пациенты часто соблазнительны, как в прямом смысле слова, так и потому что больше чем другие пациенты, они способны навязать врачу роль «единственного человека, который может спасти меня». Хотя это и нонсенс (есть много компетентных врачей), это может льстить врачу и вовлекать его в обязывающие отношения.

Поэтому особенно важно, чтобы врач вел себя в манере, которая не поощряет фантазии «особых отношений» между врачом и пациентом. Вопросы безопасности нужно серьезно рассмотреть, как ради пациента, так и ради врача. Очевидно, что социальный или сексуальный контакт запрещен этическими нормами, здравым смыслом, а теперь все чаще и по закону. Но есть более тонкие вещи, которые могут представить трудности для пациента: имеется в виду, что они могут создавать противоречивые сообщения и вызвать беспокойство.

Хотя большинству врачей хорошо известны основные вещи из того, что нужно делать и чего не нужно делать в этическом и терапевтическом смысле, существуют и более тонкие поведенческие моменты, которые могут вызвать проблемы в отношениях врача и пациента. Поскольку мы оба тратим значительное время на инспектирование, нам известны некоторые из этих потенциально проблемных вариантов поведения, которым не уделяется достаточно внимания в программах клинического обучения, как в ходе учебного курса, так и в интернатуре. Поэтому мы включили эти несколько соображений в книгу, поскольку их важно учитывать при работе со всеми взрослыми, выросшими в нарциссических семейных системах, но особенно при работе с теми, кто пережил травматические злоупотребления.

1. Не принимайте пациентов, когда вы в клинике один. Это может испугать пациента с точки зрения его или ее личной безопасности, либо же может подтолкнуть пациента к фантазированию на тему секса или «особых» отношений с врачом. Врач в этом случае тоже рискует. Если разгневанный или смущенный пациент начнет выдвигать обвинения в сексуальных правонарушениях, врачу будет труднее опровергнуть эти обвинения, если нет никого больше вокруг; если же пациент потеряет над собой контроль в ходе беседы или станет угрожать врачу, то некому будет придти на помощь.

2. Никогда не прикасайтесь к пациенту, не спросив его или ее разрешения; это включает и рукопожатие. Взрослым, воспитанным в нарциссических семьях, трудно устанавливать личные границы. Они могут не суметь сказать, что им неприятны прикосновения, но это не значит, что они не испытывают страха, или опасений, что врач может ожидать сексуального контакта, или что все формы физических прикосновений агрессивны по своей сути. Одна из вещей, которые врач может сделать для пациента, это построить ситуацию, демонстрирующую, что пациент (или пациентка) владеет своим телом и имеет полное право диктовать кто, когда и как может прикоснуться к нему (ней).

3. Осторожнее с объятиями, даже если пациент хотел бы обняться. Некоторые врачи очень хорошо чувствуют, когда и как можно обнять пациента, чтобы это было уместно, ободряюще, несексуально и помогло ему. У большинства врачей нет такого тонкого чувства. Всегда идите в направлении наибольшей безопасности и для врача и для пациента; если сомневаетесь, не делайте этого. Будет меньше вреда, если следовать старому правилу избегать физического контакта с пациентом, чем совершить контакт, который окажется неуместным.

Здесь играет роль вопрос безопасности для пациента и для врача. Из нашей практики мы знаем, что некоторые врачи практикуют объятие, но большинство нет. Объятие может легко поощрить сексуальные фантазии и иллюзии «особых отношений» со стороны пациента. Далее, тот факт, что пациент один раз хотел, чтобы его обняли, не означает, что в следующий раз во время объятия он не переступит границы. Это «следующее объятие» может почувствоваться как нежеланное, навязчивое или агрессивное, поэтому объятия «на прощание после каждой беседы» или «если пациент заплачет», или по любым иным ритуальным соображениям, может представлять проблемы для пациента.

Это может представлять проблемы и для врача. В ходе лечения может легко возникать явление излишней вовлеченности врача в жизнь пациента, и если случаются прикосновения (в любой их форме) между врачом и пациентом, для врача могут возникнуть сложности в установке границ. Пациент склонен фантазировать об «особых» отношениях с их врачом, но столь же верно и обратное. Никому от этого не лучше, если врач становится эмоционально связанным с пациентом, и если прикосновения облегчают возникновение этой связи или усиливают ее, их необходимо прекратить.

Забота о Враче

Сейчас пишется немало статей и книг на тему того, как можно сгореть на работе и как позаботиться о враче (см. Библиографию). Мы настоятельно рекомендуем, чтобы врачи, которые работают с пациентами из агрессивно-нарциссических семей, прочли эти и другие источники. Наш опыт говорит о том, что врачи не заботятся о себе как следует. Если они ведут частную практику, они не отводят разумного времени для приема пищи и отдыха. Они распределяют время для пациентов, и часто для своих супругов и детей, но редко для себя, чтобы побыть одному, поразмышлять, побыть в мире и покое.

Важно помнить, что одна из важнейших функций врача состоит в моделировании, показе на своем примере тех навыков, которым он хочет обучить пациента. Часть помощи пациентам в том, чтобы научиться доверять себе, состоит в том, что пациент учится этому благодаря растущему доверию к врачу и его способности позаботиться о себе. Недавно одному из нас пришлось отменить групповой сеанс психотерапии из-за болезни. Когда группа собралась неделю спустя, часть пациентов (все из нарциссических домов) отметили, что были рады тому, что встреча была отменена. С одной стороны, отмена занятия огорчила их лично, но с другой они увидели в этом, что врач способен позаботиться о себе – т.е. обладает тем самым навыком, которому они обучаются у него. Фраза древних «Врачу, исцелися сам» остается важным советом для врачей.