Стоматология

Абсцестің жергілікті белгілері: анық шектелген, ауыратын тығыз инфильтрат (ісік), оның бетіндегі тері қабаты не шырышты қабық керілген, қан кернеп қызарған, аздап жылтырайды. Инфильтраттың ортасы босап және флюктуация (сүйық заттың толқынды қозғалысы) байқалады. Қабынудың жалпы белгілері, абсцестің орналасқан жері мен мөлшеріне байланысты болады. Сонымен қатар дене қызуы, бас ауруы, қалтырауы, лейкоцитоздың болуы және ЭТЖ өсуі мүмкін.

Бұл жағдайда ауыратын (тығыз), анық шектелмеген, домбыққан тіндер ішінде орналасқан инфильтрат байқалады.

Беткей орналасқан флегмоналарда, ауру басталысымен ауыратын тығыз инфильтраттың тері қабаты мен шырышты қабығы қан кернеп қызарып, тіндер домбығады. Терісі „жылтырап" керілген, бет шұңқырлары тегістелген, терісі қатпарға жиырылмайды. Тереңдеу орналасқан флегмоналарда, бастапқыда тері қабатында өзгеріс аз болады. Тек коллатеральды домбығу мен ауыратын тығыз инфильтрат байқалады. 2—3 күн өткен соң тіндердің іріңді іруінен инфильтраттың тығыздығы төмендейді де, ортасында флюктуация пайда болады, терісі қызарып, кейде көкшіл тартып тұруы мүмкін. Аумақтық лимфа түйіндері үлкейіп, қолмен басқанда ауырады.

Іріңді „көздің" орналасуына байланысты жергілікті өзгерістер — жақтың қарысуы (контрактура), шайнау қызметінің бұзылуы, жұтына алмаушылық не ауыр жұтыну, сөйлеу және тыныс алу қызметінің бұзылуы, дауыстың қырылдауы сияқты белгілермен білінеді. Сілекейдің бөлінуі көбейіп, ол қою және ауыз қуысы түбі (асты) флегмонасында — тілдің көлемі тез үлкейіп, жоғары көтеріліп тұрады.

Инфекцияның тіндерге кірер қақпасы „бұзылған" тістер мен тіс түбірлері. Сондай-ақ инфекция ошағына тіс-қызыл иек қалтасы, бадамша безі, іріңді жақ сүйектің сарысулы ісігі, жақ сүйектің сынығы, сыздауықтар стоматиттер жатады. Егер жұмсақ тіндерде дамыған флегмона, ауыз қуысындағы тістерге байланысты болса, онда ол одонтогендік (тістен пайда болған) флегмона, ал остеомиелиттің асқынуынан пайда болған флегмона-остеофлегмона деп аталады. Аденофлегмона — лимфа түйіндері іріңдегенде және ірің қоршаған жұмсақ тіндерге жарып шыққанда пайда болады. Олар одонтогенді (тістен пайда болған) одонтогенді емес (тіске байланысты емес) деп бөлінеді.

Қабыну процесінің дамуына байланысты, организмнің улануы үдеп, жалпы сырқаттану белгілері пайда болады (дененің қалтырауы, жалпы әлсіздік, бас ауруы, тәбеттің шаппауы). Дене қызуы субфебрилитеттен 40°-ке дейін көтеріліп, дем алу және тамыр соғуы жиілейді.

Тіндердің анаэробты іріп-шіруінің бастапқы кезеңінде, науқаста эйфория (көңіл-күйінің көтерілуі) пайда болып, жағдайының жақсы екені туралы жалған пікір тууы мүмкін. Бірақ, содан кейін организмнің дереу көп улануына байланысты, барлық ағзалар зардап шеге бастайды. Кей жағдайда жергілікті тіндердің реакциясы (ішкі немесе сыртқы әсерлерге беретін жауабы) әлсіз болады. Бұл, организмнің қарсылау күшінің төмендегенін және аурудың артын болжау күмәнді екенін көрсетеді. Эксудаттың түріне қарай флегмоналар іріңді, іріңді-геморрагиялық және шіріктік деп бөлінеді.

Анаэробтар және олардың басқа да микробтармен үйлесіп тудыратын газды флегмонасы өмірге қауіпті болып есептеледі. Анаэробты инфекция, көбінесе бұлшықет тіндері мен терең клетчаткалы кеңістіктерде кездеседі.

Егер, іріңді флорадан пайда болған флегмонада, тіндердің іріңді қабынуы болса, газды флегмонада — тіндердің гангренасы (шіруі) пайда болады. Бұл, тіндердің қан тамырларында қанның ұйып, газбен қысылу қан айналымының нашарлауына байланысты.

Науқастың жалпы жағдайы тез нашарлайды: организмнің интоксикациясы өсіп, (жиі және әлсіз тамыр соғуы, қан қысымының төмендеуі), эритроциттердің ыдырауынан тері қабаты сарғышта-нады.

1965 ж. Д. Е. Альперн және 1971 ж. В. И. Русаков және т. б. қабыну процестерінде гиперфибриногенемия (фибриннің пайда болуының үдеуі) болатынын байқаған. Фибриннің пайда болуы, қабыну ошағын шектеуге бағытталған қорғаныс реакциясы болып табылады.

Гиперергиялық қабынуда, қан ұю процесі жеделдейді, сонымен бірге фибриногеннің сапалық өзгерісінің негізінде, ол фибрин және фибриноид ретінде тұнып, қан тамыры ішінде қанның ұюына, капиллярлар мен прекапиллярдың жабылып қалуына себепші болады. Бұл кей жағдайда, шіріктік қабынуға әкеп соғады. Жақ-бет аймағының іріңді ауауларында, гемокоагуляция мәселесіне аса зор назар аударған жөн, өйткені анатомия-физиологиялық ерекшеліктері, аурудың ерекше түрін туғызады. Соның әсерінен аурудың клиникасы, диагностикасы, сондай-ақ дәрігердің науқасты тексеруі, емдеу тәсілі де өзгеруі мүмкін.

Жақ-бет және мойын аймақтарының флегмоналары мен абсцестерінің топографиялық-анатомиялық жіктелуі:

I. Жоғарғы жақ сүйегі маңында орналасатын абсцестер мен флегмоналар.

1, Көзасты аймағының ("айбат" шұңқыры).

2. Шықшыт аймағы.

3. Көз ұясы аймағы.

4. Самай аймағы.

5. Самайасты қанатша-таңдай шұңқыры.

6. Қатты және жұмсақ таңдай.

II. Төменгі жақ сүйегі маңында орналасатын абсцестер мен флегмоналар.

1. Иекасты аймағы.

2. Ұрт аймағы.

3. Жақасты үшбұрыштығы.

4. Жақ-қанатша кеңістігі.

5. Жұтқыншақ маңы кеңістігі.

6. Меншікті шайнау еті астының кеңістігі.

7. Меншікті шайнау еті-құлақмаңы аймағы және жақарты шұңқыры.

III. Ауыз қуысы түбі абсцестері мен флегмоналары.

1. Ауыз куысы түбінің жоғарғы бөлімінің абсцестері мен флегмоналары (аша сүйек-жақ-тіласты бұлшықетінен жоғары)

2. Жақ сүйек-тіл абсцесі.

3. Ауыз қуысының төменгі бөлімінің абсцестері мен флегмоналары (аша сүйек-жақ-тіласты бұлшықетінен төмен).

IV. Тілдің абсцестері мен флегмоналары:

1. Меншікті тіл абсцесі.

2. Тіл түбірі флегмонасы.
Жоғарғы жақ сүйегі маңында кездесетін абсцестер мен флегмоналар
Көзасты аймағының абсцестері мен флегмоналары. Бұл аймақтың анатомиялық шектері: көз ұясының қыры, жоғарғы жақ сүйегінің альвеолдық өсіндісі, мұрынның бүйір қабырғасы, жақ және шықшыт сүйектерінің жігі. Бұл жерде, борпылдақ (жұмсақ) фасциялармен қоршаған „күлкі бұлшықеттері" орналасқан. Еттердің арасында, көзасты аймағынан шықшыт және ұрт аймақтарына ірің тарайтын шел (май) клетчаткасы болады. Сондай-ақ инфекцияның таралуына, өте көп веналық тордың болуы, оның бұрыштық вена арқылы көз шарасы (ұясы) веналарымен жалғасуы үлкен рөл атқарады. Көзасты аймағында іріңді процестің пайда болуына, бүзылған жоғарғы ит азулары және кіші азу тістер, кей жағдайда кіші күрек тістер мен екінші премолярлар себепші болады.

Клиникасы. „Айбат" шұңқырында, ісік пайда болып, домбығу мұрын қапталына, жоғарғы және төменгі қабақтарға, шықшыт аймағына, жоғарғы ерінге тарайды. Соның әсерінен мүрын-ерін қатпары тегістеледі, езуі төмен түседі, көз саңылауы жабылады. Науқас, көзасты аймағы нервісінің қысылып, тітіркенуінен болатын интенсивті (үдемелі) ауруына шағым айтады. Кейбір жағдайларда, тері қабатының да іріңді процеске шалдығуы ықтымал. Тері қабаты қызарып, қолмен басқанда флюктуация байқалады.

Емдеуі. Іріңді затты шығару үшін, ауыз қуысы арқылы өтпелі қатпарды 3-ші, 4-ші тістің тусында кесіп, сүйектің сыртқы қабығын тіледі де, қан тоқтататын қысқаш арқылы, жоғарғы жақ сүйегінің алдыңғы бетінде орналасқан бұлшықеттердің арасын ашып, „айбат" шұңқыршасына жетеді. Іріңді сырттан шығару үшін үзындығы 2,5 см етіп ерін-мұрын қатпары бойымен тіледі.

Бұл аймаққа іріңді зат көрші клетчаткалы кеңістіктерден кіреді де, жайылмалы, өте қатты ауыратын инфильтрат және коллатеральды домбығу пайда болады.

Қабыну құлақмаңы-шайнау бұлшықеті аймағына тараса, төменгі жақ сүйегінің қабыну контрактурасы болуы мүмкін.

Емдеуі тек хирургиялық жолмен жүреді. Инфильтраттың төменгі полюсімен, бет нервісінің бұтақтарына параллель етіп, ұзындығы 2—2,5 см тері қабатын кеседі де, қан тоқтатқыш қысқашпен қабынған тіндерді ашып іріңді шығарады. Ірің шыққан қуысқа хирургиялық қолғаптан жасалған дренаж (түтікше) қойып жараны таңады.

Көз шарасы флегмонасының клиникалық көрінісі өте ауыр болады: дене қызуы жоғары көтеріліп, зардапты бас ауруы пайда болып, улану күшейеді. Қабақ домбығып, (хемоз) шырышты қабығының айналып сыртқа шығуы (экзафтальм), көздің шарасынан бұлтиып шығуы (диплопия) пайда болады (19-сурет).

19-сурет. Көз ұясының флегмонасы.

Көз шарасы флегмонасына ұшыраған науқастарды емдеу окулистің, нейрохирургтың, стоматологтың кеңесінен кейін ғана жүргізіледі.

Іріңді шығару үшін көз шарасының төменгі-сыртқы қырының терісін, шел клетчаткасын, фасциясын тіліп, қан тоқтатқыш басы иілген қысқаш аспапты, көз ұясының сыртқы қабырғасымен сүйекке тақай отырып, терең жылжытады да, іріңді шығарады. Жараға дренаж қояды. Көру нервісінің көп уақыт бойы басылып қалуы — соқырлыққа себепші болады. Сондықтан, ауыр қабыну жағдайларында, көз шарасының іріңін, гаймор куысы арқылы

шығаруға тура келеді. Бұл жағдайда гаймор қуысын ашып (трепанация), оның жоғарғы сүйек қабырғасын алып тастайды да көз ұясына кіреді. Гаймор куысын ашық қалдырып, күнделікті жуып тұрады. Гаймор куысының ауыз жағындағы трепанациялық тесігі, 10—15 күнде өз бетімен жазылады.

Самай шұңқыршасы сыртынан қалың апонерврозбен қапталған, ол бас сүйегімен тығыз бітіскен, тек төменгі шегінде ғана ұрттың май түйіншегі, самайасты және қанатша-таңдай шұңқыршаларымен байланысты. Самай шұңқыршасына инфекция осы клетчаткалы кеңістіктерден кіреді. Әсіресе, іріңді қабынудың пайда болуына үстіңгі азу тістер жиі себепші болады.

Самай аймағында бірнеше қабат клетчаткалы кеңістіктер бар: 1 қабат — теріасты шелі, 2 қабат — самай бұлшықеті мен апоневроздың арасында, 3 қабат — самай бұлшықетінің астында (самай сүйегі бетінде), ең тереңі.

Теріасты шел қабатының флегмонасында — үлкен шегі көмескі инфильтрат пайда болады, бұлшықет қабынбайды, сондықтан контрактура байқалмайды. Клиникалық көрінісі ауыр емес. Іріңді шығару үшін инфильтраттың төменгі шегін бойлай кеседі.

Егер ірің 2-ші қабатта орналасса, клиникалық көрінісі ауырлау болады. Интоксикация күшейіп, II дәрежелі қабыну контрактурасы пайда болады. Іріңді шығару үшін самай шұңқыршасын алдыңғы шегінде тіледі де, жоғарғы азу тістердің өтпелі қатпары арқылы контрапертура жасайды. Дренаж ауыз қуысындағы және сыртындағы кесілген жараны қосып бұруы қажет. Сондай-ақ жараны жылы антибиотик, антисептик және фермент ерітінділерімен жу-ып тұрады. Терең, бұлшықетасты клетчаткасы қабатының флегмонасында да интоксикация күшейіп, дене қызуы жоғары көтеріледі, қабыну контрактурасы пайда болады. Сырт көзбен қарағанда жастық тәрізді көтерілген инфильтратты, қабақтың домбығуын, терінің керіліп тұрғанын көруге болады. (20 сурет)

20-сурет. Самай аймағының флегмонасы.

Самайасты шұңқыршасы көзасты саңылауы арқылы — көз ұясымен (шарасымен), ал төмен жағында саңылаулы клетчаткалар аралығы арқылы жұтқыншақ маңы, жақ-қанатша кеңістігімен және ұрттың май түйінімен байланысады. Осы аймақта орналасқан қанатша (венозды) өрімдері, коллатеральдар арқылы бас сүйегі вена куыстарымен тіке байланысқан. Сондықтан инфекцияның бас сүйек қуысына тарап, өмірге қауіпті асқынулар тудыруы мүмкін. Самайасты және қанатша таңдай шүңқыршаларында іріңді процестің пайда болуына, жоғарғы азу тістер себепкер болады.

Бұл флегмоналардың клиникалық көрінісі өте ауыр, интоксикация күшейіп, зардапты бас ауыруы пайда болады, дене қызуы көтеріледі. Бірінші тәуліктерде өзгеріс байқай қою қиын, тек ауыз қуысы арқылы жоғарғы жақ бұдырын қолмен басқанда — қатты ауыратыны және өтпелі қатпардың тегістелгені байқалады. Кейінірек шығыңқы бет сүйегі доғасының жоғарғы жағында инфильтрат пайда болып, қабақ домбығады. Ірің жедел түрде жұтқыншақ маңына жайылып, жұтыну және дем алу процестерін қиындатады. Іріңді шығару үшін үлкен азу тістердің тұсында шырышты қабықты 2,5—3 см етіп тіліп, иілген қан тоқтатқыш қысқашты жоғарғы жақ бұдырымен астынан жоғары қарай, сырттан ішке қарай, алдынан артқа қарай бағыттап, қанатша-таңдай шұңқыршасының кіре берісіне жетеді де, қысқаштың аузын ашып сол бойымен кейін шығарады. Ауыз куысын антисептик ерітінділерімен жиі шайқау керек.

Жүмсақ және қатты таңдайдың іріңді процестері. Жұмсақ таңдайдың аумағында аз ғана клетчаткалардың бар екені анық. Сондықтан осы жерде абсцестер мен флегмоналардың пайда болуы ықтимал. Бүл жерге инфекция, көбінесе жоғарғы үшінші азу тістің түбір ұшынан жетуі мүмкін. Жұмсақ таңдай мөлшері дереу үлкейіп, сау жағына қарай жылжыған, бұлшықеттері шала салға, парезге ұшыраған.

Емдеуі. Шырышты қабықтың томпайып көтеріліп тұрған жерін, алдынан артқа қарай ұзындығы 2 см етіп тіледі. Қатты таңдайда абсцестер альвеолдық өсіндінің таңдай бетіне жақын орналасқан, бұзылған тіс түбірлерінен пайда болады (кіші күрек тістер, бірінші азу тістің таңдай түбірі). Қатты таңдайдың шырышты қабығының астына жиналған ірің қатты ауырады, өйткені бұл жерде борпылдақ клетчатка болмайды. Сондықтан шырышты қабық сүйек сырты қабығымен бірге сүйектен ажырап, сезімтал нерв талшықтарының тітіркенуіне әкеп соғады. Абсцесті ашу үшін, шырышты қабықты инфильтраттың дәл ортасынан үшбұрышты не ромбы тәрізді етіп кесіп алып тастау қажет. Сонда ірің дереу, шығады, жараның шеттері тез жабыса қоймайды.


Төменгі жақ сүйегі маңында кездесетін абсцестер мен флегмоналар

Анатомиялық топографиясы: алдында — төменгі жақ сүйегінің иек бөлімі, шет қапталдарында оң және сол қос қарынша бұлшықетінің алдыңғы қарынша бөлігі, үстінде — жақ-тіласты бұлшықеті, артында — тіласты сүйегінің денесі, төменінде — мойынның меншікті фасциясы. Бұл жерде бұлшықет арасы борпылдақ клетчаткасы және 2—4 иекасты лимфа түйіндері орналасқан. Бүл аймақта іріңді қабынудың пайда болуына лимфа түйіндерінің қабынуы және төменгі күрек тістердің түбір ұшында инфекция ошағының болуы себепші деп есептеледі.

Клиникасы. Екінші иек тәрізді қатты ауыратын инфильтрат пайда болып, бет аумағы ұзарғандай көрінеді. Жалпы көрінісі онша ауыр емес. Ауыз ашу шектелмеген, ауыз қуысы түбінің шырышты қабығы өзгермеген, тек әбден асқынған жағдайда шырышты қабық домбығады, ал тері қабатында — қан кернеп қызару және флюктуация пайда болады.

Іріңді шығару үшін иекасты аймағының терісін ортаңғы сызықпен ұзындығы 2—2,5 см етіп тіледі де, қан тоқтатқыш қысқашпен тіндерді жылжытып (сырып), ірің шыққанға дейін ашады. Жараға дренаж қойып таңады.

21-сурет. Төменгі жақасты аймағының флегмонасы.

Жақасты клетчаткалы кеңістігінің флегмонасы сепсиспен және медиастинитпен асқынуы мүмкін.

Емі. Флегмонаны ашу үшін, төменгі жақ сүйегінің қырынан төмен қарай және оған параллель 1—2 см төмен ұзындығы 3—4 см тері қабатын тіледі де, теріасты клетчаткасы мен бұлшықеттерін қан тоқтатқыш қысқашпен ашады. Іріңді шығарып, жараға дренаж қояды.

Меншікті шайнау еті асты кеңістігінің абсцестері мен флегмоналары. Кеңістіктің топографиялық анатомиясы: төменгі жақ сүйегі бұтағының сыртқы беті — медиальды шегі, меншікті шайнау етінің ішкі беті — латеральды шегі, шықшыт доғасының қыры — үстіңгі шегі, төменгі жақ сүйегі қыры — астыңғы шегі болып табылады. Бұл жерде маи клетчаткасы аз болғандықтан, ірің меншікті шайнау еті мен сүйек сырты қабығы араларында жиналады. Аурудың себебі — төменгі үшінші азу тістің кешігіп қиналып жаруы және төменгі азу тістер жанындағы тіндердегі инфекциялардың лимфа және вена жолдары арқылы таралуы.

Флегмонаның пайда болуына, төменгі азу тістері мен инфекцияның көрші аймақтардан келуі себепші болады (подмассетериальды, жақасты аймақтары).

Жақ-қанатша кеңістігі борпылдақ клетчаткамен толтырылған, оның латеральды қабырғасының ортасында альвеолды нерв, артерия және вена өтетін төменгі жақ сүйек тесігі орналасқан. Қанатша-жақ кеңістігі — самайасты, қанатша-таңдай шүңқыршаларымен, жұтқыншақ маңы кеңістігі және жақарты аймағымен, ал дөңгелек тесік арқылы — үшкіл нерв бұтақтарының жолымен, бас қуысымен байланысады. Осы кеңістіктегі іріңді процестер, кей жағдайда адам өміріне қауіп туғызатын ауру болып табылады.

Жақ-қанатша кеңістігі клетчаткасының іріңді қабынуына көбінесе төменгі азу тістер себепші болады. Сондай-ақ инфекция мандибулярлық жансыздандыру кезінде де енуі мүмкін. Тістен пайда болған одонтогендік (инфекциялық флегмона) флегмоналарда қабыну инфильтраты — бұл кеңістіктің төменгі бөлімінде, ал инфекциялы флегмоналарда инфильтрат көбінесе кеңістіктің жоғарғы бөлімінде пайда болады.

Клиникасы. Қабынудың ең ерте білінетін белгісі — II—III дәрежелі контрактура және ауырсынып жұтыну болып есептеледі. Сонан соң төменгі жақ сүйегі бұрышында тығыз, ауыратын инфильтрат пайда болып, ауыз ашылуы одан әрі шектеледі. Жалпы жағдайы нашарлап, дене қызуы 38—39° көтеріледі. Ауыз қуысын тексергенде — алдыңғы таңдай иінінің, қанатша-жақ қатпарының шырышты қабығының инфильтрациясын көруге болады. Сондай-ақ Венсан симптомы байқалуы мүмкін (иек аймағының сезімталдығының бұзылуы) ол төменгі альвеолды нервісінің, жақ сүйегі өзегіне кірер жерінде қысылып қалуының салдары.

Емі. Іріңді шығару үшін төменгі жақ сүйегі бұрышын айналдыра, ұзындығы 4—4,5 см етіп, тері және теріасты клетчаткасын тіліп, ары қарай қан тоқтатқыш қысқашпен, төменгі жақ сүйегінің ішкі бетіне бекитін медиальды қанатша бұлшықетінің сіңірін сүйектен ажыратады. Аспапты жақсүйек бұтағының ішкі бетімен жылжыта отырып, іріңді шығарады. Жараға дренаж қойып таңады.

Қабыну кезеңінде инфильтрат қанатша-жақ кеңістігінің жоғарғы бөлімінде орналасса, іріңді шығару үшін ауыз қуысы арқылы қанатша-жақ қатпарына параллель етіп, шырышты қабықты тік кеседі, яғни қатпар мен төменгі жақ сүйегінің алдыңғы қыры арқылы. Өткір емес аспаппен қанатша-жақ кеңістігі тінін ашып іріңді шығарады.

Парафарингеалды кеңістікте борпылдақ клетчатка да мол болады. Ол жақарты шұңқыршасымен, медиальды қанатша бұлшықетінің және бізше-жұтқыншақ апоневрозының арасына сыналап кіріп жатқан жұтқыншақ өсіндісі арқылы құлақмаңы (шықшыт) сікелей безі ұясымен, біз-тіласты және біз-тіл бұлшықеттері арқылы ауыз қуысы түбі және жақасты үшбұрыштығымен байланысады.

Жұтқыншақмаңы кеңістігінің іріңді қабынуына — балық сүйегінен немесе бөтен денелерден жарақаттану немесе басқа көрші аймақтардан (паротитте, баспада, ауыз қуысы түбі флегмонасында) инфекцияның кіруі себеп болады.