Тіс-қызыл иектік шендеуіштер

Вебер шендеуіші төменгі жақ сүйегінің сынық сызығы тіс қатары аумағымен өтіп сынық бөліктерінің әрқайсысында бірнеше мықты тістер болса ғана қолданылады. Шендеуіш альвеолды өсіндісінің тістері жоқ жеріне тіреліп, қызыл иектің шырышты қабатына жанасып тістерді жан-жағынан тығыздап ұстап тұрады. Тістердің шайнау беттерімен кескіш қырларын жаппай тұруына байланысты антагонист тістердің түйісуі бұзылмайды. Бұл шендеуішті сынық бөліктері жылжымаған жағдайда сынық пайда болысымен салып, ем толық біткенше пайдалануға болады.

Ванкевич және Ванкевич-Степанов шендеуішін сынық төменгі жақ сүйегі тіс қатарының аумағында және оның артында болғанда, төменгі жақ сүйегі ақауланып сынған жағдайда қолданады. Шендеуішті төменгі және жоғарғы жақ сүйектері қатарласып сынғанда стандартты сыртқы таңғышпен біріктіре қолдануға болады. Шендеуіштің негізі (Ванкевич бойынша) таңдай базисі болып табылады немесе (Ванкевич-Степанов бойынша) төмен қарай бағытталған еңкіш жазықтығы бар болат доға болады. Негізгі күш жоғарғы жақ сүйегіне түседі. Бұл шендеуішті қолданғанда ауыз қуысындағы сақталған тістердің саны әсер етпейді. Емнің бастапқы кезінде шендеуішке қосымша стандартты иектік сақпан тәріздес таңғышты қолданған жөн.

Қызыл иектік шеңдеуіштер. Бүлар альвеолды өсіндінің шырышты қабатына жанасып тіреліп тұрады. Қазіргі кезде толық тістерінен айырылған науқастардың төменгі жақ сүйегі сынған жағдайда Порт шеңдеуіші қолданылады. Бұл жоғарғы және төменгі жақтық екі базисті пластикадан тұрады, олар бүйір бетінде бір-бірімен орталық окклюзияда бір блокқа біріктірілген. Шеңдеуіштің алдыңғы бөлігінде тамақ қабылдайтын тесік жа-салған. Оны ауыз қуысына кіргізген соң төменгі жақ сүйегінің сынық бөліктерін төменгі базиске қысып, иектік сақпанның және қалпақтың көмегімен бекітіп қояды. Бүл шеңдеуіш әлсізденген, оперативті ем тәсілдерін жүргізуге болмайтын науқастарға қолдануға арналған.

Сынықтарды хирургиялық әдістермен емдеу

Сынықтарды хирургиялық әдістермен емдеудің көрсеткіштері:

1. Тістері жоқ жақтардың сынықтары немесе тістер санының аздығы.

2. Дұрыс бітпеген сынықтар немесе жалған буын.

3. Жұмсақ тіндер сынықтардың ортасында тістеліп қалса.

4. Қан тамыр-нерв шоғырының зақымдана сынуы.

5. Тіс қатарынан тыс сынықтың жылжуы.

6. Көптеген сынықтар.

7. Көп жарқыншақты сынықтар.

8. Жұмсақ тіндер қоса зақымданған сынықтар.

9. Тіс сауыттары конус тәрізді болса.

10. Психикалық науқастар.

11. Жоғарғы, төменгі жақтардың бірлескен сынықтары.

12. Сынық сызығы кисталық қуыспен өткен кезде.

Ауыз іші арқылы тігу альвеолдық өсінді аймағына салынады, ол үшін диаметрі кішкене (0,1—0,3 мм) материал қолданылады. Оперативті әдіс жергілікті жансыздандыру арқылы жүргізіледі. Жеткілікті мөлшерде альвеолды қырдың ұшы арқылы трапеция тәрізді тілік жүргізіледі. Шырышты-сүйек қабығы қиындысын сындырады да сынықтарды орнына қойып сүйекті тігеді. Тәжірибеде бұл операция жиі жасалынады. Бұл зақымданған аймақтың бойына ревизия жүргізуге мүмкіндік береді және репозицияны жсцілдетеді. Үлкен диаметрлі тігіс материалын (0,6—1,0 мм) салу сынықтардың мықты бекуін қамтамасыз етеді. Сүйекті тіккенде сынықтардың орнына қарамастан мына жағдайларды сақтауға ұмтылу ке-рек.

а) Тігіс материалын жүргізетін тесік сынық сызығынан 1 см-дей алшақ болуы керек, ол арқылы жүргізілген тігіс сынық сызып перпендикуляр, ал өзара параллель болуы тиіс.

ә) Тігіс мүмкіндігінше төменгі жақ жиегі мен альвеолды өсінді негізінің аралық ортасымен, сыннықтың саңылауын қиып өткені жақсы.

В) сүйек тігісінің тесігін төменгі жақ өзегі мен тістер түбірін қамтитындай етіп жасау керек.

Ауыз сыртынан жасалатын операция жалпы наркозбеп жүргізіледі. Сынық сызығын жалаңаштап алған соң оларды біріктіріп, дүрыс жағдайға келтіріп бормен 4 тесік (сынықта 2—2-ден) жасайды. Ол сынық сызығынан 1 —1,5 см алшақ болды. Осы тесіктер арқылы сымдар жүргізіліп ұштарын сыртқы бетінде оран тастайды (40-сурет).

40-сурет. Сүйектік тігіс салу операциясы (жоба) (түсініктемесі тақырыпта берілген).

41-сурет. Ж.Б. Оразалиннің жоғары қысымды полиэтиленнен жасалған сүйектік төсеніш тұтқасы (жоба)

Ал сүйек ақауы 2 см көп болса және бұтағы мен буын өсіндісі жоғарыдан сынған бұл әдісті қолдануға болмайды.

Металл стерженмен бірге сынықтарды Киршнер сыммен бекітуге болады. Оны арнайы бұрғының (И. А. Макиенко) көмегімен енгізеді. Сым жіңішке және дөңгелек, сынық жылжымалы үшін 2 сым енгізіледі.

1965 жылы Қазақтың клиникалық және эксперименталдық хирургия институтында негізі магний өздігінен таралатын құйма ұсынылады. Алынған құймадан сынықтарды бекіту үшін қолданылатын штифтер дайындалған. Сынықтың орналасуына байланысты ұшында бинттік жолақтары бар сымдар немесе тегіс штифтер қолданылады.

Остеосинтез әдісі. Сынықтарды репозицияланғаннан кейін төменгі жақтың анатомиялық ерекшеліктеріне байланысты, 0,2 см бұрғымен ортақ өзек бұрғыланады. Жасалынған өзекке 4,5-6,0х0,24 см мөлшердегі бұранда тәрізді сымды бұрап енгізеді. Ал кортикалды пластинкаға жеткенше бұралады. Сынық ұштары сұйектің сыртқы қабығынан ажырайды, ол сүйекті ішінен бекіту әдісіне қолайлы жағдай жасайды. Демек сынықтардың консалидациясына сүйектің элементтері қатысады.

Төменгі жақ бұрышы аймағының сүйек едәуір жұқарғандықтан, тегіс штифтер қолданывлған. Сынықтарды біріктіріп орнына қойған соң бұрғымен ортақ өзек бұрғыланады.

Орнататын материал ретінде циакрин және сүйек ұны 1:1 қатынасында алынған. Кесу және пісіру кескіш аспаптың 30-40 мкм тербелу амплитудасында, 30-10 секунд уақытында жүргізілген.

Ошақтан тыс бекітілген аппараттар. Бұл аппараттар жоғарғы төменгі жақтардың тістері болмағанда төменгі жақ сүйегінің оңай салынатын барлық сынықтарын және ол ақау көлемі 2,0 см-ден артық сынғанда қолдануға арналған, тек қана төменгі жақ сүйегінің бұтақтары және буынды өсіндісі мойынынан сынған жағдайда қолданбайды. Бұл аппараттардың барлығы бір принцип бойынша құралған тек кейбір бөлшектерінің айырмашылығы бар. Әрбір аппаратта сынық бөлігінің төменгі қырына бекітілетін сүйектің қысқаштары бар, олар бұранданың көмегімен бекітіледі. Қысқаштармен қатар әр аппараттың біірктіргіш түтіктері, аралық шегелері және майда бөлшектері бар.

Рудько аппараты. Бұл аппаратты бекіту үшін сынық аумағында жақ сүйегінің төменгі қырын жалаңаштап, сынық бөліктерін тіс түйісуіне бағыттай отырып қалпына келтіріп, сүйек қысқаштарымен бекітіп, оларды бір-біріне ауыз қуысының сыртынан штангамен жалғап жараны қабаттап тігеді. Жұмсақ тіндерден шығып тұрған қысқашты йодоформды дәкемен таңып қояды. 10-12 күн өткен соң қысқаштар босап кетуі мүмкін, сондықтан олардың мықтылығын қадағалап тұру керек. Аппарат операциялан соң 30-35 күннен кейін алынады. Кей кезде аппаратты алғаннан кейін қысқаштар тұрған жердегі сүйекті кюретажды қасықпен қырып тазалау керек. Ревизиядан соң тері 1-2 жерінен тігіледі, оларды 6-7 тәуліктен соң алып тастайды. (42-сурет)

42-сурет. Рудько аппараты.

Биологиялық циакрин желімімен остеосинтез. Биологиялық желіммен оперативтік ем жүргізуге келесі көрсеткіштер жатады:

1. Төменгі жақ сүйегінің тік және қисық сынықтары тіс қатарының артынан сынғанда;

2. Сынық сызығының бойында бұзылған тіс орналасып, жақ сүйегі бұрышынан сынғанда.

Опеация техникасы. Сынықтың орналасқан жеріне байланысты, табиғи қатпарлардың бойымен тіліп сүйекті жұмсақ тіндерден ажыратып мұқият қаннан тазартып, жараны антисептиктер ерітіндісімен жуады. Сұйек бөліктерінде бормашинамен ойындылар жасалып, сүйек бөліктері дұрыс жағдайға келтіріледі. Сүйектегі ойындыларға қалыңдығы 0,1-0,2 см сүйек ұнтағын салып оны желіммен сіңіреді де ойындыларға гомотрансплантат ендіріп, сол жағдайда бір минуттай ұстар тұрады. Осы уақыттың ішінде желім полимеризацияланады. Жараны қабат-қабатымен тігеді.
Жоғарғы жақ сүйегі сынықтарының емі.

Уақытша иммобилизация. Жоғарғы жақ сүйегі сынықтарында уақытша иммобилизация жабдығы иек-төбелік таңба, Померанцкв-Урбанскийдің эластикалық таңбасы, қатты иектік сақпаннан және қалпақтан тұратын стандартты транспорттық таңба. Тасымалданған уақытта жоғарғы жақ сынықтарын жылжытпай ұстап тұратын биологиялық шендеуіштің қызметін төменгі жақ атқарады. Темір қасық, ағаш таяқшаларын аспаптарды транспорттық шендеуіш ретінде қолданған дұрыс емес, себебі олар сынық бөліктерін артқа ығыстырып асфиксияға әкелуі мүмкін.

Жоғарғы жақ сүйегі сынған науқастарды емдегенде сынған сүйек бөліктерін орнына салып қалыпты жайында бекіту керек.

Емдік (тұрақты) иммобилизацияны мүмкіндігіше аз мерзім ішінде жсау қажет. Бұл сынықтың тез бітуін және оның асқынуларының (соның ішінде бас қаңқасының ішіндегі) алдын алуын қамтамасыз етеді.

Бұл аппараттар арқылы жоғарғы жақтың төмен түсіп кеткен бөліктерін көтеру мүмкін емес.

Бас қаңқасының төбесі сынғанда немесе маңдай, төбе және желкенің жұмсақ тіндері зақымданса бұл аппараттарды қолдану қиындық тудырады немесе тіпті қолдануға болмайды.

Оперативтік тәсілдер. Фальтин-Адамс тәсілі және оның модификациялары. Бұл тәсіл бойынша сынған жоғарғы жақ сүйегі коа ұясының төменгі қырына (төменгі тип), бет сүйегінің доғасына (төменгі және ортаңғы тип), маңдай сүйегінің бет өсіндісіне (жоғарғы тип) бекітіледі. Тіс доғасына төмен қараған екі ілмегі бар шеңдеуіш бекітіледі. Көз ұясының төменгі қыры немесе жоғарғы сыртқы бұрышының жүмсақ тіндері тілініп ашылады да сүйекте бормен тесік жасалып полиамидті жіп өткізіледі, сонан соң қаи қүятын инемен жіпті жүмсақ тіндер арасымен 2-ші кіші азу немесе 1-ші үлкен азу тістерінің деңгейінен ауыз қуысына шығарады. Сынықтарды өз орнына орналастырған соң ауыз қуысындағы жіптердің ұшын шеңдеуіштің ілмектеріне байлайды, терідегі жаралар тігіледі. Бет сүйегінің доғасына бекітілгенде инені еркін өткізу үшін қандауырмен бет сүйегінің маңдай және самай өсінділерінен құралған бұрыштың терісін тессе жеткілікті.

Федершпиль-Дингман тәсілі. Жоғарғы жақ сүйегінің тістеріне шеңдеуіш салып оған жіңішке болат сымды бекітіп, оның ұшын ұрттың және еріннің жұмсақ тіндері арқылы ауыз қуысынан сыртқа шығарып (өткізгіш ретінде жуан ине қолданады) гипстелген бас таңбасының ілмектеріне бекітеді.

Егер де жоғарғы жақ сынығы тығыз қозғалмалы болып оны қолмен салу мүмкін болмаса ауыз қуысынан шығарған сым гипстелген бас таңбасына резинадан жасалған тартпа арқылы бекітіледі, бұл жақ сүйегін біртіндеп тартып бас сүйектеріне тығыз бекітеді және төменгі жақ сүйегі қосыла сынғанда оны жоғарғы жақ тесіктеріне бекітеді. Бұл тесік өте қарапайым, бірақ кей жағдайларда гипстелген қалпақ кигізу керек болғандықтан қолдануға болмайды.

Жоғарғы жақ сүйегі жоғарғы тип бойынша сынғанда бет сүйегі арқылы бір үшы жұмсақ тіннен шығып тұратын темір сымды көлденең өткізіп бекітуге болады (трансфасциалды бекіту). Сымды гипстелген бас таңбасына мықтап бекітеді.

Billet-Vigneul бойынша бас қаңқа-жоғарғы жақтық бекіту. Жоғарғы жақ және маңдай сүйектері сынған науқастарға қолдануға болады.

Бұл жарақат көп жағдайда мида гематома дамуымен қосарлана жүреді. Маңдай және төбе сүйектері аймақтарындағы нейрохирургпен жасалған диагностикалық фрезалық тесіктерді жоғарғы жақ сүйеқтерін бекітуге пайдалануға болады. Лигатуралық сымды сол тесіктер арқылы, өткізгіш иненің көмегімен самай етінің, бет сүйек доғасының астынан өтпелі қатпарымен ауыз қуысына өткізіп тістік шеңдеуішке бекітеді. Фрезалық тесіктер арнайы, жоғарғы жақ сүйегінің сынығын бекіту үшін жасалуы мүмкін. Бас қаңқасы езіліп ішке кіріп сынғанда трепанация жасалынады. Бүл жағдайда бас сүйегінің ақау қырын лигатураны бекітуге пайдалануға болады.

Сыммен тігілетін остеосинтез. Төменгі тип бойынша сынғанда лигатуралық тігіс альвеолды қыр және алмұрт тәріздес тесік аймағында салынады, ортаңғы тип бойынша сынса көз ұясының төменгі қыры және бет-альвеолды қырларының, жоғарғы типте бет сүйегінің доғасы және көз ұясының жоғарғы сыртқы қырынан тігіледі. Сынықты мықтап бекіту үшін жоқ дегенде екі жерден сыммен тігу керек.

Жоғарыда айтылған жоғарғы жақ сүйек сынықтарының консервативті және оперативті ем тәсілдері тек жақын арада және сынық бөлімдері қозғалмалы болса нәтиже береді. Ескірген сынықтарда қаңқалық керіп-созу қолданылады. Бұл үшін тігіске фосфат цементімен бекітілетін, болаттан жасалған шеңдеуіш каппа дайындайды. 3 болат сымнан ілмегі бар темір сымнан жасалған доғаны басқа кигізетін қалпаққа гипстеп тастайды. Бір ілмек ортаңғы сызық бойында, келесі екеуі бірінші ілмектің екі жағында 2 см қашықтықта орналасады. Керіп-созуды болат пружина немесе резина тартпалар арқылы жүргізеді, олардың бір ұшы шеңдеуішке, бір ұшы ілмекке бекітіледі. Керіп-созу үшін біртіндеп В. Я. Кавракиров бойынша күшейтеді.

Жоғарғы жақ сүйегі шаншыла сынса төсек басына орнатылған шығыр (блок) арқылы сынықты керіп-созып орнына келтіреді. Бұл жағдайда үлкен азу тіс аралығына резинкадан төсем қойылады. Керіп-созуға болат пружинасын, подшипникті шығыр, полиамидті жіп, және гарьнер қолданған жөн.

Керіп-созу мерзімін қысқарту үшін сынық сызығына өткір распатор кіргізіп ырғауға болады. Сынық бөлігін босатқан соң керіп-созуды бастауға болады. Хирургиялық және ортопедиялық ем тәсілдерін бірге қолдана отырып сынық бөліктерін 5—7 тәулік ішінде өз қалпына келтіруге болады.

Адам тамағына қойылатын негізгі мақсат оның физиологиялық құндығы. Сондықтан жақ-бет аймағы жарақаттанған науқастарға кәдімгі физиологиялық тағамдар тағайындалады, тек механикалық және химиялық тұрғыдан қарағанда науқасқа ауыртпалық түсірмеу керек.

Жарақаттанған науқастардың ауыз қуысының реципциясы күрт бұзылатындықтан тамақтың температурасы 45 С° жоғары болмау керек. 50 С° жоғары болса, ауыз қуысы және өңештің шырышты қабатын күйдіруі мүмкін.

Жоғарыда айтылғанды ескере отырып жақ-бет аймағы жарақаттанған науқастарға үш түрлі физиологиялық диета тағайындалады. Жақтық немесе зонд арқылы (1) жақтық (2) және жалпы диета (15). 1-ші және 2-ші жақтық тағамдардың химиялық құрамы бірдей болады, тек қана консистенцияларында айырмашылығы бар: 1-ші жақтық тағамның консистенциясы кілегей, ал 2-ші жақтық тағамдікі сұйық қаймақтай болады.

1 -ші жақтық тағам зонд арқылы — шайнау және жұтыну функциялары бұзылған науқастарға тағайындалады (тілі, маңдайы, ауыз қуысының түбі қатты ісініп жарақаттанған, екіжақты сынықтарын тістік шеңдеуішпен бекіткен науқастар т. б.). Тағамның кілегейлі консистенциясы мұрын немесе ауыз арқылы асқазандық немесе дуоденалды зонд арқылы оңай, еркін өтуіне мүмкіндік береді. 2-жақтық тағам шайнау функциясы бұзылған, бірақ жұтыну функциясы сақталған науқастарға тағайындалады. Бұл тағамға сор-па, сүт т. б. сүйықтықтар қосып консистенциясын сұйық қаймақтікіне жеткізеді. 2-ші жақтық тағам аққұман мұрнына кигізілген түтік арқылы кедергіленбей өтеді.

15-ші жалпы диета — ауыз қуысындағы жаралар жазылған және сынықтары біте бастаған науқастарға тағайындалады. Бұл әртүрлі кулинарлық өңдеуден өткізілген күнделікті қолданатын азық-түліктерден дайындалған физиологиялық қүндылығы толық тағамдар.

Барлық қоректік заттарды организмге жіберу жолдарын энтералды және парэнтералды деп бөледі. Энтералды әдіске — пероралды, асқазандық немесе дуоденалды зонд арқылы; ректалды, парэнтералды әдіске — вена теріасты, бұлшықет және сүйек арқылы жіберу жатады.

Жалпы парэнтералдық тамақтандыруды ес-түссіз жатқан немесе жарақаттану салдарынан энтералды тамақтанудың бұзылуынан зат алмасуды керекті дәрежеге келтіре алмағанда тағайындайды. Былайша парэнтералды тамақтандыру бет-жақ аймағы жарақаттанған науқастарға өте сирек тағайындалады. Осыған байланысты парэнтералды тамақтандыруды негізгі энтералды тамақтандыруға қосымша деп білу керек.

Парэнтералды тамақтандыру организмге белоктың, энергети-калық заттарды, витаминдер және гармондарды ендіруді көздейді. Белоктарды организмге полипептидтер және аминқышқылдарының дайын қосынды түрінде ендіреді, Оларға аминопептид, казеин гидролизаты, ЦОЛИПК, Л— 103 гидролизин, аминокробин және т. б. жатады.

Парэнтералды тамақтандырудың энергетикалық компоненттеріне (2,5; 5; 10) глюкозаның гипертоникалық ерітінділері, фруктоза т. б. жатады. Суда еритін (С және В тобының) витаминдерді глюкозамен, ал майда еритіндерін (А, Д, К) майлы эмульсиямен бірге жібереді. Натрий түзы, кальций, калий т. б. минералдық заттарды әртүрлі трансфузиялық сұйықтықтардың қүрамында немесе бөлек ендіреді.

Парэнтералды тамақтандырудың ішінде вена әдісі кеңінен тараған. Тамақты жіберу жылдамдығы оның қүрамына тікелей байланысты.

Белокты гидролизатор мен майлы эмульсияларды әдетте минутына 30—40 тамшы, глюкоза ерітінділерін, түздардың изотоникалық ерітінділерін минутына 60 тамшыға дейін немесе мин 4—5 мл ендіреді. Бір рет ендірілетін ерітіндінің мөлшері 200 мл, тәулігіне 2—4 л-ге дейін.

Пероралды тамақтандыруды шайнау функциясы бұзылған науқастарға мұрнына, ұзындығы 15—20 см резиналы түтік кигізілген аққұманмен береді. Ол үшін науқастың кеудесіне кленкалы алжапқыш жауып, жалпы жағдайына қарай орындыққа отырғызып болмаса төсекке жатқызады. 50 С° дейін жылытқан тамақты ақұманға құйып, тамақтандырушы аққұманды тамақ ағып кетпес үшін орта белінен жоғарырақ саусағымен қысып үстап, түтіктің үшын тіл түбіріне дейін ендіреді де құманды ауыз қуысынан жоғары ұстап, түтікті қысып түрған саусақтарын босатады. Үш секунд өткен соң тутікті тағы да саусағымен қысып қалып, науқасқа тамақты жұтып және дем алуына мүмкіндік береді. Осы 3 секунд ішінде ауыз қуысына 8—10 мл-дей тамақ құйылады.

Осы әдіспен асықпай науқасты тамақтандырады.

Жақ-бет аймағынан жарақаттанған науқастарды күніне кемінде 4 рет тамақтандыруға тиіс. Азанда сағат 9-ға, түсте 13— 14-ке кешке сағат 18-ге және ұйқыға жатудан 1—1,5 сағат бүрын жеңіл тамақ (шәй, кисель, айран, т. б.). 4 рет тамақтандыру бойынша тамақтың күндік колориялығы былайша бөлінеді: азанғы — 30, түскі — 40, кешкі — 20—25, үйқы алдындағы – 5-8.