Бет қаңқасы деформациясын емдеудің негізгі қағидалары

Емдеудің негізгі мақсаты анатомиялық және функционалдық бұзылуларды жою. Бұдан басқа психикалық сауығуды қамтамасыз ету. Соңғы 10 жылда бет қаңқасының ақауы бар науқастарды емдеу айтарлықтай өзгерді. Емдеу жоспары мамандар тобымен қурылады: хирург, анестезиолог, реаниматолог, ортопед, ортодонт, нейрохирург.

Осыдан басқа көпшілік жағдайларда ЛОР — мамандар, невропатологтар, окулистер, логопедтер, психоневрологтар, эндикринологтар қатьістырылады.

Сондықтан деформацияларды емдеу арнайы мамандар мен керекті аппаратуралары бар мамандандырылған орталықтарда жүргізілуі керек.

Хирургиялық емдеудің негізгі қағидалары. 1. Оперативті емдеуге ең ыңғайлы жас— 16—18 жас. Н. Owergeizer (1969) атап көрсеткендей, деформация салдарынан болатын психикалық бұзылыстар жыныстық дамып жетілу кезеңінде қатты ұлғаяды. Егер де 20—28 жасқа дейін бет пішіні қалыпқа келтірілмесе, оның салдарынан болған психикалық өзгерістер тұрақты болып қалады да, тіпті операция жақсы жасалса да психикалық өзгерістер сол қалпында қалып қоюы мүмкін.

2. Оперативті емдеу тәсілін жоспарлау барлық тексеру тәсілдерінің нәтижесінде жасалуы қажет. 3. Науқасты алғаш қабылдағаннан емдеу уақыты біткенге дейін ол хирург пен ортодонттың бақылауында болуы керек.

4. Бірнеше бұзылыстар бірге жүрсе (жұмсақ тін, шеміршек, сүйек) алдымен операция қаңқаға жасалады, сонан соң қалған кемшіліктерді қаңқаға байланысты қалпына келтіреді.

5. Тіс қатарлары бұзылысын ортодонт операцияға дейін емдеуі керек.

6. Жансыздандыру — жалпы (анестезиолог пен хирург шешеді).

7. Операциядан кейін науқастың жағдайын анестезиолог, хирург, қажет болған жағдайда нейрохирург бақылайды.

8. Антибиотикпен емдеу операцияға дейін 24 сағат бұрын басталып, 7—10 тәулік бойына антистафилококкты гамма-глобулинмен қоса жүргізіледі.


Туа пайда болған деформацияларды емдеу

Бұл бұзылыстар, краниостеноздар бас қаңқасы мен бет қаңқасының диастоздарын емдеудің негізгі қағидалары беттің ортаңғы аймағының гипоплазиясын емдеуге негізделген.

Жоғарғы прогнатияны қалыпқа келтіру. Жоғарғы прогнатия терең тістесумен бірігіп келгенде (1968) Н. Коле 1-ші премолярларды екі жағынан жұлып, таңдайдың ортаңғы сызығымен медиальды тілік жасап, альвеольды өсіндінің алдыңғы бөлігіне остеотомия жүргізген. Қатты таңдайды 2 см-ге дейін бордың көмегімен тесіп, резекциялаған. Сүйек фрагменті жоғары және артқа жылжып, шырышты қабатқа тігіс салып, тістерге құрсау салу арқылы бекіткен.

Г. Н. Семенченко (1962) ашық тістесуді қалыпқа келтіру үшін фронтальды бөлікте остеотомия әдісін қолданады.

Жоғарғы бесінші тістер жұлынып, шырышты қабықта вестибуляр және таңдай жағынан тілік жасалып қиындысы сүйектен сыдырылып алынады, нәтижесінде алдыңғы фрагментте сүйек бөлігі толық жалаңаштанады. Жұлынған тістер аумағында альвеольды өсіндіні циркулярлы арамен кеседі. Тік кесілген кесіндіден жазық және 90°-пен алмурт тәрізді ойықтың төменгі қырына дейін остеотомия жүргізіледі. Сүйек фрагменті фронтальды тістермен бірге артқа жылжытылады, ал шырышты қабатқа тігіс салынады. Тістерге құрсау салу арқылы фиксацияланады. Бұл әдістің теріс жағы сүйекті толық сыдырғанда шырышты қабықтың трофикасы бұзылады. Операциядан кейін асқынып, некрозға ұшырауы мүмкін.

Жоғарғы ретрогнатия немесе микрогнатияны қалыпқа келтіру. Жоғарғы ретрогнатия туа пайда болған жарақаттан кейін жоғарғы ерін мен таңдай жырығына операция жасаған соң болуы мүмкін. Бұзылыс түріне және шығуына байланысты беттің ортаңғы аймағында ішке еніп тұрғандай болады, кейде көзасты бет-сүйек аймағы осылайша көрінеді. Жоғарғы ретрогнатияда оның даму дәрежесіне байланысты әртурлі хирургиялық әдістер қолданылады (56-сурет).

56- сурет. Семенченко бойынша жоғарғы жақ сүйегінің микрогнатиясына жасалатын операция үлгісі.

Жоғарғы микрогнатияны қалпына келтіру үшін жасалатын операция әдісін 5 топқа бөледі.

1. Горизонтальды (төменгі және жоғарғы) остеотомия, сүйек трансплантаттарын қолдану немесе қолданбай-ақ жүргізеді. Остеотомиядан кейін деструкциялық әдіс.

2. Жоғарғы жақтың альвеолды өсіндісінің фронтальды бөлігінің остеотомиясы.

3. Жоғарғы жақтың фрагменттің остеотомиясы, компакт остеотомиясымен, ортопедиялық еммен бірге.

4. Назомаксилярлы комплекс аймақтағы пирамидальды остеотомия,

5. Ортодонтиялық еммен компактостеотомия.

Американдық хирург I. Hylliren 1848 жылы тістесу ауытқуының біріккен формасы бар науқастың төменгі альвеолды өсіндісінің фронтальды аймағына екіжақты сына тәрізді резекция жасаған. Операция премолярларды симметриялы жұлумен жалғасқан. Мұндай операция алдыңғы тіс қатарының тістесуінің болмауы кезінде ғана жүзеге асырылады. Кейін 1928 жылы Е. Е. Бабицкий бүл операцияны жаңартып жүргізген, бірақ кең түрде қолданыла қоймады.

Ақаудың жоғарғы аймағына жақтың иек бөлігі толығымен жанасады, Жақтың алдыңғы бөлігі жоғары және артқа жылжып, тіс қатары дурыс окклюзиялық қатынаста орнығады. Сүйек фрагменттері сым жіппен тігіледі. Иекасты таңу мен тіске құрсау салу арқылы жақаралық фиксация жүргізіледі. Жасалған операцияның кемістігі - сүйек фрагментінің жанасу алаңы тар және рецидив береді, жалған орын түзуі мүмкін.

1927 жылы А. Э. Рауэр төменгі жақ денесінде алтыншы және жетінші тістердің тұсында сүйекті алып баспалдақты остеотомия жасауды ұсынған. Операцияда қан тамыр-нерв шоғыры сақталады. Бұл әдістің артықшылығы сүйек фрагменттерінің жанасуы үлкен аумақты, сондықтан рецидивтің алдын алады.

В. А. Богацкий 1965 жылы төменгі прогнатияны жою үшін төменгі жақ денесінде қан тамыр-нерв шоғырын сақтай отырып баспалдақты остеотомия жүргізген. Тиімділігі — сүйек жарақатымен ауыз қуысының қатынасы жоқ.

Прогенияны емдеу. Прогенияны жоюдың Рудько екі әдісін ұсынған.

1. Төменгі жақ бұтағын қисық остеотомиялау.

2. Тік остеотомия — жарты ай тәрізді ойықтан жақтың бұрышына дейін. Фрагменттер екі сым жіппен бекітіледі.

Сукачев жылжымалы (сырғымалы) остеотомияны ұсынған. Мұның ерекшелігі бұтақты кесу жазықтыққа қиғаш жүргізіледі. Бұл барлық операциялар: екі жақтық құрсау салумен, жақаралық тартумен 3 7—45 күнге салынады.

Ашық тістесуді емдеу. Консервативті (ортодонтиялық), хирургиялық және аралас әдістер науқастың жасына, сипатына, дәрежесіне, деформацияның айқындылығына байланысты. Бала кезде емделмеген немесе дұрыс ем алмаған ересек адамдарды емдеуге қолданылатын хирургиялық әдістерді нақтырақ қарастырайық. Хирургиялық көмек ашық тістесудің 2—3 дәрежесіне қолданылады.

Ашық тістесудің әртүрлі деформациялармен бірігіп келуін емдеудің көптеген әдістері қазіргі уақытта белгілі.

Бұл операцияларды былайша топтастыруға болады.

1. Төменгі жақтың бұрышы мен денесіне жүргізілетін операциялар.

2. Төменгі жақтың бұтағы мен аймағындағы операциялар.

3. Жоғарғы жақтағы операциялар.

Н. Owerggeizer (1964) төменгі прогениямен біріккен ашық тістесуді төменгі жақ аймағында сагитальды жазықтықта ажырату арқылы кетірген.

Бұл операцияның маңызы былайша: Жақасты жолымен бұрыш аймағында төменгі жақтың бұрышы, денесі жалаңаштанады. Вестибуляр жағынан тік пластинканы кеуекті заттың бөлігінен 2-ші молярлар аралығында ажыратады. Сүйек фрагментін уақытша Рингер ерітіндісіне салып қояды. Жақтың бұрышы деңгейінде сына тәрізді аумағын бөліп алады. Үлкен фрагментті екіжақты остеоэктомиядан кейін жоғары және артқа жылжытылады. Остеоэктомия кезінде қан тамыр-нерв шоғыры жарақаттанбайды. Сүйек пластинкасы қойылғаннан кейін сүйек жігімен екі тесік арқылы бекітіледі.

К. hardt үсынған оперативті әдісті В. С. Дмитриева мен В. И. Арцыбушев (1967) өзгерткен. Оның негізі: бір сәттегі остеотомия және жоғарғы жақтың кіреберісі мен таңдай жағынан горизонтальды резекция жасайды, ал остеотомиялық сызығы жоғарғы жақ бүрышымен шектеліп қана қоймай, негізгі қанатша өсінділерін де қамтиды.

Вестибуляр жағынан 3—4-ші тістер аралығынан вертикальды бағытта 2—2,5 см ұзындықта шырышты қабатпен, сүйектің сыртқы қабатына тілік жасалады. Тіліктің жоғарғы жиегінен көлденең тілікті өтпелі қатпардың бойымен 7-ші тіс деңгейіне дейін жасайды. Жұмсақ тіндер жарақатының жиегі мобилизацияланады. Жоғарғы жақ бұдыры жанынан және қанатша өсіндіге қарай, жалпақ остеотоманың көмегімен тоннель жасайды. Осы-лайша ортаңғы сызықтан сәл 1 см алшақта таңдайдың шырышты қабатында тоннель жасайды, ол жұмсақ таңдай шекарасына дейін жеткізіледі. Остеотомия фисурлы бор, остеотомиялық фрездің көмегімен жүзеге асырылады. Кіреберіс жағынан кесілетін жазықтың үлкендігі распатор енетіндей болуы керек. Таңдай жағынан остеотомия тоннельде узын бордың көмегімен жүргізіледі. Қашау көмегімен вертикальды таңдай остеотомиясы жасалады. Вестибуляр жағынан қанатша өсінділер қиылады.

Аталған әдістерді қолданғаннан кейін жоғарғы жақтың дистальды бөліктерінің сүйек фрагменттері хирург қолымен сындырылады. Одан кейін бұл фрагменттер жоғары жылжытылады, ал егер қажет болса жоғарғы бөлшектерде қосымша резекция жасалады. Шырышты сүйек артқы қабаты қиындысына кетгутпен тігіс салынады. Сүйектер 1 айға бекітіледі.

Қалыпқа келтіру хирургиясы ақаулар мен деформацияларды жоюмен айналысатын хирургияның бір тармағы. Сонымен қатар қалпына келтіру хирургиясы косметикалық хирургия деп те аталады.

Бет пен жақты қалпына келтіру хирургиясында жергілікті тіндермен жасалатын пластика, қоректік аяқшасы бар қиық, Филатов сабақшасымен және тіндерді еркін көшіру әдістері қолданылады.

Қалпына келтіру операцияларын жоспарлау. Беттің, жақтың және ауыз қуысы ағзаларының ақаулары мен деформациялары әртурлі аурулардың әсерінен болады. Олардың ішінде ауыр қабыну, жаралы-өлеттекген процестер, инфекциялы аурулар (сүзек, жегі) жарақаттары, әртурлі ісіктерге байланысты жасалған операциялардан кейін, туа пайда болған ақаулар. Қалпына келтіру операцияларын жоспарлау ақау мен деформацияның көлемі мен түріне байланысты.

Бұл операциялар медициналық көрсеткіштеріне байланысты алдын ала жасалған жоспар бойынша жасалуы тиіс. Дәрігер науқастың психикалық жағдайын бағалап, қажет болса психоневрологты көмекке шақыруы керек.

Операция жасаудың басты шарты:

1) Операция әдістерін білу.

2) Ақау мен деформацияның жағдайларын мұқият білу. Бұл кезде ақаудың орналасқан жерін, көлемі мен пішінін (енін, ұзындығын, тереңдігін), қандай тіндерінің өлгенін және айналасындағы тіндердің жағдайларын ескеру керек. Жарақатты тексеру және ем жоспарын дұрыс жасау хирургтың бұл мәселені шешудегі басты әрекеті.

3) Операцияны ойластырып, жоспарын жасау. Пластикалық операцияларды жоспарлау оның неғұрлым тиімді түрін, анатомиялық, функционалдық және эстетикалық жетістіктерге жету сияқты шараларды өзіне біріктіреді. Бүл үшін 1) операция кезеңдерінің аздығы; 2) пластикалық материалдардың аз жүмсалуы; 3) ауруға қолайсыз жағдайлардың аздығы; 4) толық жазылу уақытының жылдамдығы ескеріледі.

Емдеу жоспарын жасау барысында ең алдымен қандай пластикалық материалдың қанша мөлшерде керектігі, пластиканың қай түрі қолданылатындығы, шешіліп, көп сатылы операцияның ең тиімді жолы таңдап алынады. Дүрыс жоспар құру үшін дәрігер бет құрылысының ерекшеліктерін біліп, оның жетпеген жерін жобалай білуі керек. Беттің бүтін ағзаларын қалпына келтіру кезінде қолданылатын антропометрия негіздерін міндетті түрде білу қажет. Операцияны жоспарлау кезінде беттің фотосуреті маскасы, модельдері дайындалып, жоба суреттері салынады.

Сонымен қалпына келтіру операцияларын дүрыс жоспарлау хирургиялық емнің тиімді жасалуының ағзаның анатомиялық пішінінің, қызметінің, көріктілігін, бурынғы қалпына қайта келуінің тікелей себепшісі болып табылады.

Жергілікті жасалатын пластикалық операцияларды үш түрге бөлуге болады:

1) тыртықты кесіп алып, тіндерді бір-біріне жақындату; 2) тіндерді тіліп арасын ашу (сабақшаны тігу немесе теріні еркін көшіру); 3) тіндерді қарсы алмастыру (әртүрлі пішіндегі қиықтармен жасалатын пластика).

Қарсы орын ауыстыру тең қабырғалы үшбұрышты қиықтарды жылжытып пластика жасауға негізделген. Орын ауыстырған кезде жара шеттерінің үзындығы дәл келу керек. Егер қиықтардың пішіні әртүрлі болса орын ауыстыру кезінде жара түгел жабылмай қалады. Жергілікті пластика жасағанда сол жердегі тін созылады, қысқарады және орын ауыстырады. Мұндай нәрсе пластиканың кез келген түрінде болады. Тіндердің қысқарып, созылуы көп емес және ол эластикалық талшықтардың болуына байланысты. Сондықтан операциядан бұрын ақаудың айналасындағы тіндердің артықтығы мен оның созылмалылығы ескерілуі керек. Лимберг пластикалық операцияларды ойша қысқармайтын және созылмайтын екі беттің орын ауыстыруы — деп қарау керек деген қағиданы айтып, оны математикалық түрғыдан дәлелдеп берді. Үшбұрыш қарсы қиықтармен пластика жасау үшін үш тілік жасау керек: Бір ортаңғы және бүрыш тәрізді жанама екі тілік. Тіндердің физиологиялық тартылуы дурыс болу үшін үш тіліктің де үзын-дықтары бірдей болуы керек. Үшбұрыш қиықтарды орын ауыстырған кезде: 1) диагональдары орын ауыстырады; 2) бұрыштары ашылып — жабылады; 3) жараның шеттері орын ауыстырады.

57- сурет. Қарама-қарсы келген ұшбұрышты қиық фигуралардың түзілуі (үлгі). А) тілік; б) симметриялы фигуралардың түзілуі; в) асимметриялы фигуралардың түзілуі.

Фигуралар симметриялы және асимметриялы деп бөлінеді. Егер фигураның бұрыштары бірдей болса (симметриялы фигуралар) ортаңғы сызықтың екі шетіне қарай тін біркелкі ұзарады. Бұрыштар бірдей болмаса (асимметриялы фигуралар) тін үлкен бұрыштың ұшына қарай көп ұзарып, кіші бұрыштың негізіне қарай ені кішірейеді.

В. Г. Вайнштейннің мәліметтері бойынша аяқшаны 16—2 1 күні кеседі.

Аударылған қиықты іреп сыдырғаннан кейін 180°-қа артқа қайырып ақаудың ішкі жағына тігеді. Бул әдіс ұрттың тесік ақауы кезінде оның ішкі бетін, мұрын мен тандайдың ішкі бетін қалыптастыру үшін қолданады.

Екі қоректік аяқшасы бар қиықтарды көпір тәрізді қиықтар деп атайды. Бүған А. Г. Лапчинскийдің иекасты аймағынан алып төменгі ерінді пішуге арналған қиығы мен Лексердің жоғарғы және төменгі еріндерді жасауға арналған, төбе аймағынан екі параллель тілік жасап алынатын қиық мысал бола алады.

Қосқабатты қиықтар екі бірқабатты қиықтан тұрады. Олар өзінің жаралы беттерімен біріне-бірі тиіп тұрады. Клапп бойынша иықтағы қиық көлденең, ал көкіректе тік. Ал, А. Э. Рауэр бойынша тілік иықта тік, көкіректе көлденең бағытта жасалады.

Артериялы қиықтар дегеніміз қоректендіретін ірі тамыры бар бірқабатты қиық. Ерін, ұрт қатпары аймағынан қиық дайындалса бұрыштың артериясы, самай аймағынан дайындалса беткей самай артериясы, желке аймағынан дайындалса желке артериясы болуы керек. Бұл жағдайда артерия арқылы қиық қанмен жақсы қамтамасыз етіліп, қиықты сыдырып тіреу кезінде оның қатынасын 4 : 1 етіп алуға болады. Артериялы қиықтың негізінде терілі аяқшасы болмай, тек тамырлары бар теріасты клетчаткасы болса да өміршең болады. Сондықтан бул қиық өте жылжымалы болып келеді.

Дельтопекторальды қиынды. Көкіректің алдыңғы жоғарғы бөлігі мен иықтың беткей терісі көкірек артерияларының тері бұтақтарымен және жауырынды қоршап тұрған артқы артериядан тараған майда (5—8) қан тамырларымен қоректенеді. Дельта тәрізді аймақтың алдыңғы ішкі бөлігінде қосымша қан айналым көзі ретінде, бұлшықеттен жоғары қарай тік шығатын көптеген майда артериялар мен веналар бар. Ішкі көкірек артериясының бұтақтары төстің шеткі қырынан 5—35 мм арақашықтықта бірнеше жерден шығуы мүмкін. Қан тамырларының өсті құрылысы тек бірінші, төртінші қабырға аралықтарында ғана байқалады. Бұл жерде артериялар веналармен қабат жүреді, үлкен көкірек бұлшықетімен оның шандырын тесіп өтіп, 8—12 см-дей жерде теріасты майлы қабатында қабырға аралығының проекциясында жатады. Иық көкірек артериясының тері бұтағы үлкен көкірек бұлшықетінің астындағы негізгі өзегіне паралелль орналасуы, яғни дельта тәрізді сайдың жоғарғы қырынан төстің семсерше өсіндісіне қарай қиғаш бағытталған. Бұл бұтақ әлсіз және тұрақты болмағандықтан негізі иыққа қараған қиындының өсті құрылысы онша білінбейді. Қабырғалар бойымен тері — шандырлы қиындыны қалыптастырғанда өсті құрылыс тек көкірек артериясының теріасты веналарында айқын білінеді, сондықтан негізі төске қараған дельтопекторальды қиынды өсті қындыларды құру қағидаларына толығымен сай келеді. Бұл қиындылардың өміршеңдігі қоректену аяқшаның еніне емес, қан тамырларының бағытына байланысты.

Дельтопекторальды қиындының орташа мөлшері 20—25X9 см, қажет болса ұзындығын 30 см дейін ұзартуға болады.

Н. Schaupp пен G. Rosemann(1975) ұзын қиынды алу үшін операция алдын 7—10 күн бүрын теріні горизонтальды бағытта тіледі яғни қиындыны шынықтырады.

Қиындыны дайындау техникасы. Тері-шандыр таспасын үлкен көкірек бұлшықеті шандырын қоса иықтан ішке қарай бөледі. Қиындының қоректі тамырлары теріасты майлы қабатында шандырдың үстінде жатады. Қиындыны сылғанда қан тамырлары жаралануы мүмкін. Дельтопекторальды қиынды үш қабаттан тұрады тері, теріасты майлы қабат және шандырдан. Шандырды иық-көкірек сайында еттен ажырату кезінде қолдың теріасты венасын жаралап алудан сақтану керек. Иық-көкірек сайынның жоғарғы жағында иық-көкірек артериясының диаметрі 1,0 мм-дей келетін тері бұтағын бөліп алып байлап қияды. Көптеген мамандар тері-шандырлы қиындыны ажыратуын төстің сыртқы қырына 4—4,5 см қалғанда тоқтатқан жөн деп есептейді. Иықтағы жараны ажы-ратылған тері қиықтарымен немесе жараның екі жағындағы тіндерді іреп бір-біріне жақындатып жабады. Жара толық жабылған соң қиындының шет бөлігінің өмір сүру қабілетін анықтайды. Оны анықтау үшін тері капиллярларының реакциясын саусақпен басып тексереміз. Егер саусақпен басқан жерде пайда болған ағарған дақ 3—5 сек өткен соң қалыпты түсіне келсе ол жақсы қан айналымының белгісі. Қиындының шеттерінен қан ағып тұруы да оның жақсы қоректенуінің белгісі. Күдікті жағдайда қиындының шеттері жеткілікті қан айналу белгілері пайда болғанша кесіліп алынады. Қиындыны аяқшаның шеттерін бір-біріне қайырып, шеттерін түйістіріп жібек жіппен немесе лавсанмен тігеді. Дельтопекторальды қиындыны беттің төменгі, ортаңғы бөліктерінің, мойынның алдыңғы, бүйір беттерінің, самай, маңдай және бастың шашты бөлігінің ақауларын жою үшін қолданады (58, 59-суреттер).

58- сурет. Дельтопекторальды қиындыны 59- сурет. Қиындыны ақау аймағына

қиып алу көшіріп бекіту

Филатовтың сабақшалы қиығымен пластика жасау

1916 жылы бет тіндерінің ақауын жамау кезінде В. П. Филатов пластикалық хирургияда теріасты клетчаткасына қоса алынған тері қиындысын түтік тәрізді орап теріні көшіру әдісін ұсынды.

Ақау аумағында бұл түтікшені жазып беттің ақауын қалыпқа келтіреді. Алғашқы рет В. П. Филатов мойында жоғарыда аталған тері түтігін жерілікті жансыздандыру арқылы бүгіп, қабақ ақауын жамау үшін қолданған.

Филатов сабақшысын жетілдіру үшін В. П. Филатовтың өзінің, Б. Е. Франкенбергтің, А. А Лимбергтің, М. П. Шефтельдің 20 жуық әртүрлі модификациялары ұсынылды. Сонымен қазір Филатов сабақшасының үш түрі бар: 1) Екі аяқшасы бар кәдімгі сабақша (чемодан тұтқасы секілді); 2) Жылдам орын ауыстыратын ақауға көшіру үшін бір аяқшасы бірден білекке немесе дененің басқа бөлігіне көшірілген сабақша; 3) Үшкір сабақша: Оның бір аяқшасы бірден жазылып ақаудың жара бетіне тігіледі.

Домалақ Филатов сабақшасы екіаяқты, үшаяқты төртаяқты және үзік аяқшалы болып, ал көлемі бойынша макросабақша, орташа және микросабақша деп бөлінеді.

Филатов сабақшасымен пластика жасаудың қатаң көрсеткіштері бар. Оны беттің көлемді ақаулары кезінде жергілікті тіндер аз болған жағдайда жасайды. Сабақшаны пайдалану барысында операцияның кейбір екрешеліктерін ескерген жөн. Дұрыс анатомиялық диагноз қойылуы, анамнездің мәліметтері, жалпы жагдайы, операциялық әдістің жоспары, әртүрлі қосымша шаралар. Операциялық емдеу алдында мына жағдайларды ескеру керек: 1) Сабақшаның керек көлемі. Ол кішкентай да үлкен де болмауы керек. Үлкен сабақшаны ақаудың көлеміне сай келмесе, жараның шетіне тігу одан кейін ақауға сай пішіндеу қиынға соғады. 2) Сабақшаның одан кейінгі орын ауыстыруы. Кезеңдері және ортаңғы тыртықтың орналасуы. 3) Науқастың уақытша мәжбүр жағдайда болу мерзімі. 4) Сабақшаны көшіру барысында оны бекіту жағдайы. 5) Сабақшаның бір аяқшасын қабылдайтын орын. Бұл орынның беткі жеткілікті, тіндері патологиялық өзгеріссіз қалыпта болуы керек. 6. Сабақшаның өзін қалыптастыратын орын. Осы жердегі терінің сапасы, артық тіндер көлемінің жеткіліктілігі ескерілуі тиіс. Проф. А. И. Евдокимов „оны алатын орынды таңдау Филатов сабақшасын қалыптастыру барысында аурудың эстетикалық талаптарын ескеру керек. Де-ненің бір ақауын жабамыз деп киіммен жабылмайтын екінші жеріне тыртық қалдырмауымыз керек" деген. Сондықтан терісінің түсі терісіне ұқсас болса да мойыннан және көкіректің жоғарғы жағынан тері алуға болмайды. Осы аталған жерлерде келлоидты тыртықтар жиі пайда болатынын айтсақ проф. А. И. Евдокимовтың сөздері одан да сенімді болады.

Қазіргі уақытта Филатов сабақшалары іштің бүйір бөлігінен, немесе көкіректің бүйір бетінің төменгі бөлігінен қалыптастырылады. Себебі бұл жердегі тіндердің көлемі жеткілікті болғандықтан функциональды, эстети-калық өзгерістер болмайды (60-сурет).

60- сурет. Филатов сабақшасын көшіру кезеңі.

Содан кейін операцияның кезеңдері, сонымен қатар жүргізілетін басқа ем жоспарлары жасалады, Сабақша көлденең немесе аздап тік бағытта орналасу керек. Сол кезде дайындалған жеріне жанаспайды.

Сабақшаны жергілікті жансыздандыру арқылы қалыптастырады. Тілік жасайтын сызықтарды метилен көгімен белгілейді. Алдымен тек тері ғана кесіліп одан ары теріасты клетчаткасының мөлшеріне қарай тереңделеді. Филатов сабақшасын тері мен теріасты клетчаткасынан параллель екі тілік тіліп, оның енін ішкі беттерімен, ал аналық бетінің жара шеттерін бірін-бірімен тігеді. Филатов сабақшасын қалыптастыру кезінде мына жағдайларды сақтау қажет. Сабақшаның қан айналымы жақсы болуы керек. Себебі чемодан тұтқасындай етіп тігу кезінде, теріасты клетчаткасы ісінуінің салдарынан немесе сабақшаның шектен тыс тартылуынан тамырлар қысылып қалса сабақша өлеттенеді. Егер тұтқа тәрізді етіп бүктегеннен кейін іші қуыс қалып, оған қан ұйып қалса сабақша іріңдеп кетеді. Филатов сабақшасының биологиялық өміршеңдігі қан тамырлар торы түзіліп, қанмен жақсы қамтамасыз етілуіне байланысты. Себебі оған қанның келуінің ғана емес кетуінің де маңызы зор.

Кейін авторлар сабақшаны қалыптастырғаннан кейін үш күн сабақшаға жергілікті гипотермия жүргізуді ұсынды. Үш аптадан кейін тамыр торлары біркелкі дамиды, ал қанталаған жерлер біртіндеп дәнекер тіндерге айналып, соңынан тыртықтанып, 26-28-күннен кейін сабақшаның қанмен қамтамасыз етілуі толық қалыптасып операцияның келесі кезеңіне дайын болады. Сабақшаны көшіру кезінде оның екінші ұшы теріасты клетчаткасымен терінің шекарасына тігілу керек. Себебі қан тамырлары дерма мен теріасты клетчаткасының жоғарғы қабатында көп орналасқан.

Ф. М. Хитров қосқабатты жүмыр Филатов сабақшасынан дайындалған теріасты клетчаткасын түгел алып тастаған тері таспасынан мұрын дайындау әдісін ұсынды (61-сурет).

61- сурет. Хитров әдісімен жасалатын ринопластика операциясының кезеңдерң (түсініктемесі тқырыпта берілген).

Операция әдісі:

1) Көкіректің бүйір бетінен іштің алдыңғы бетіне өтетін көлемі 10x24 см тері таспасынан жүмыр сабақша дайындалады.

2) 3—4 аптадан кейін сабақшаның дистальды ұшын бірінші және екінші саусақтардың арасына немесе білектің төменгі бөлігіне көшіреді.

3) Екінші сатыдан үш апта өткен соң мұрынның түбінен тіл тәрізді қиық кесіліп, оған сабақшаның бір үшы тігіледі.

4) Мұрынның бар бөлігі бірден қалыптастырылады. Алдыңғы сатысынан 21 күн өткен соң қолдағы қоректенетін аяқшасы кесіліп, сабақша жоғары көтеріледі. Сабақшаның арт жағындағы және болашақ мүрын шекарасындағы тыртықтар кесіліп алынады. Сабақшаны таспа тәрізді жазады. Одан әрі таспадағы жал-жал болып тұрған май клетчаткалары түбінен кесіліп алынады. Майдың орьшдарында көптеген қанаған нүктелер мен қан тамырлары көрінеді. Одан әрі тері таспаны ортасынан көлденең бүктейді. Бүктелген жерде болашақ мұрынның ұшы мен қанаттары қалыптастырылады. Мұрын ақауының және жоғарғы ерінде мұрынның болашақ сыртқы қабырғалары, қанаты және орналасатын жерлердегі терілер тілінеді. Жоғарғы ерінде (перде орналасатын ұшы) төмен қарайтын үшбұрыш тілік тілініп, терісі көтеріледі. Бүктелген теріні екі қолдың саусақтарымен ұстап ішкі бетін ұзынынан бүктейді. Сол кезде онда көлденең қыртыс пайда болып, алдыңғы жағынан мұрынның ұшы мен екі қанатының контуры байқала бастайды. Бүктелген бойы оны алдын ала тіліп дайындалған жерге жақындатып терісі теріге тігіледі.

Бұл манипуляцияны міндетті түрде ішкі бетіне бүгілген қыртыстың мұрын ұшына өтетін жерден (1,5—2 см ішке) хирургиялық пинцетпен қысып алып, алға және жоғары тартудан бастайды. Осы кезде мұрын ұшының қанаттарына өтуі анықтала түседі. Пинцетпен ұстап мұрын, мұрынның ұшына, бүгілген бетінің ішкі және сыртқы қабырғаларына жіппен тұзақ тәрізді етіп ұстағыштар салады. Пинцетпен ұсталған жердің екі жағынан бір-

бірден тігеді. Одан кейін салбырап тұрған төменгі бөлігін пинцетпен тартып тұрып жараның шеттеріне тігеді.

Филатов сабақшасы жағдайының негізгі көрсеткіші оның түсі мен температурасы. Егер сабақшаның жылулығы мен түсінің айналасындағы теріден айырмашылығы болмаса, онда оның трофикасы қалыптағыдай. Жылы, бірақ сабақша түсі бозғылт болса, артериясының кеңейіп веналарының тарылғаны. Сабақша бозғылт әрі салқын болса артериясы да, венасы да, капиллярлары да тарылғаны. Сабақша терісінің көкшіл тартуы артериясының тарылып, веналарының кеңеюін білдіреді. Оның қалыпты температурасы 29—3 1°С. Филатов сабақшасын қалыптастырғаннан кейін келесі асқынулар кездесулері мүмкін. 1) Аналық бетіндегі сабақшадағы жара тігісінің ажырап кетуі. 2) Сабақшаның жартылай және толық өлеттенуі. 3) Сабақшаның тілме қабынуына шалдығуы. Сабақшаның ұштары көшірілгеннен кейін сол орынға тығыз жанасып тұрмауынан гематомалар кездеседі. Сабақшаны түтік тәрізді етіп қайыру кезінде тіндердің мөлшері аз болса қуыстар пайда болады. Сондықтан астында жатқан шандыр да қоса алынуы керек. Тігістің ажырап кетуі терінің шамадан тыс тартылуынан, гематоманың іріңдеуінен, тігіс жіптерін ерте алудан болады. Сабақшаның өлеттенуі оның трофикасының бұзылуынан болады. Көбінесе операция техникасын сақтамағандықтан болады. Тілме қабынуы стрептококк флорасының енуімен және терінің бактериоцидтік қарсыласуының төмендеуінен дамиды. 28—30 күннен кейін сабақша орын ауыстырып көшіруге дайын болады. Фотоплетизмографияның көмегімен сабақшаның қан айналымы 24 күнде толығымен қалыптасатындығы анықталды. Оның кесілетін аяғын күнде аз уақытқа қысу оның қан айналымын жақсартпайды және оны жасаудың керегі шамалы. Білектен сабақшаны көшіру кезінде оқыс қимылмен оны жұлып алмас үшін білек уақытша бекітіледі.