Течение и ведение беременности по триместрам

До 6-недельного срока гормональная поддержка беременности обеспечивается функцией яичников. С 6—8 нед беременности синтез всех гормонов переходит от яичников к плаценте.

При гистологическом исследовании выявляют нарушение развития ворсин хориона, гипоплазию плаценты, поверхностную имплантацию плодного яйца, отсутствие должных гестацион-ных преобразований в сосудах децидуальной оболочки, т. е. признаки недостаточности первой волны инвазии трофобласта.

Гистологические признаки этого процесса диагностируются с 3 нед до конца I триместра беременности, т. е. весь период эмбриогенеза и плацентации.

Причинами нарушения первой волны инвазии трофобласта являются:

• воспалительные изменения в матке (хронический базальный эндометрит);

• недостаточная стимуляция со стороны эмбриона (плода) в результате генетических и хромосомных повреждений;

• воздействие повреждающих факторов (острые инфекции у матери, стресс, тяжелые физические нагрузки, алкоголь, курение, токсикомания);

• патология миометрия (поздний возраст женщины, миома матки, аденомиоз). У нерожавших женщин в 35 лет и позже происходят процессы «старения», миоцитов, которые становятся более ригидными, плохо растягиваются и сокращаются;

• тяжелые соматические и нейроэндокринные заболевания, иммунная патология (пороки сердца, нарушение кровообращения, сердечная недостаточность, ХГН, нейроэндокриннообменный синдром, АФС и др.).

Гиперандрогения. Причиной самопроизвольного аборта все чаще становится гиперандрогения.

Выявить эту патологию можно на основании анамнеза, объективного осмотра, выявления повышенного уровня 17-КС, ДГЭА (дегидроэпиан-дростерона) и тестостерона. Различают гиперандрогению надпочечникового, яичникового и смешанного генеза.

При сборе анамнеза следует обратить внимание на:

• позднее наступление менархе;

• нарушение менструального цикла по типу олиго-, гипо-, аменореи;

• бесплодие;

• самопроизвольные аборты и неразвивающиеся беременности.

При осмотре пациентки следует учесть наличие:

• признаков гирсутизма и вирилизации;

• особенностей морфометрии, акне, striae atrophiсае, гиперпигментацию кожи;

• поликистоза яичников;

• функциональной ИЦН (постепенное укорочение длины шейки матки, раскрытие внутреннего зева).

При обследовании имеет место повышение уровня 17-КС, ДГЭА, что характерно для гиперандрогении надпочечникового и смешанного типа и повышение содержания тестостерона (яичниковая форма гиперандрогении).

При смешанной форме гиперандрогении ее клинические симптомы могут быть слабо выражены, а повышение уровня 17-КС, ДГЭА и тестостерона различным: на верхней границе нормы, несколько или значительно выше нормальных значений.

Следует оценивать содержание плацентарных маркеров (ХГ, Э₃, АФП, РАРР-А). Принимая во внимание риск передачи гена гиперандрогении плоду, целесообразно провести биопсию хориона (9—10 нед), амниоцентез (16 нед). При выявлении у плода женского пола гена гиперандрогении лечение дексаметазоном проводят до конца беременности во избежание вирилизации новорожденной. Для плода мужского пола гиперандрогения может не нарушать его развития, поэтому лечение проводят только до 16 нед гестации.

Лечение угрожающего выкидыша при гиперандрогении надпочечникового и смешанного происхождения. Назначают дексаметазон по 2,5—5 мг/сут в зависимости от уровня в моче 17-КС и ДГЭА, клинического течения беременности и состояния шейки матки.

При гиперандрогении яичникового генеза лечение проводят до 36—37 нед беременности. Дозу препарата корригируют в зависимости от данных содержания в моче тестостерона, 17-КС и ДГЭА и снижают ее постепенно каждые 2—3 дня на У₄ таблетки. Следует учитывать, что при применении кортикостероидных гормонов во время беременности снижается иммунная защита к бактериально-вирусной инфекции. Довольно часто симптому гиперандрогении сопутствует гипофункция щитовидной железы, что является необходимым показанием для консультации эндокринолога.

• угрожающий;

• начавшийся;

• аборт в ходу;

• полный;

• неполный;

• несостоявшийся.
6.2.8.1.3. Угрожающий самопроизвольный аборт
Рост и развитие плодного яйца (эмбриона, плода) не нарушено, но имеются факторы риска прерывания беременности. Клинические симптомы:

• боли внизу живота и в пояснице (ноющие, схваткообразного характера);

• слизистые, слизисто-сукровичные выделения из половых путей при закрытой шейке матки;

• при исследовании матки может иметь место повышение тонуса миометрия, в том числе — локальный тонус и повышение возбудимости матки.

Для исключения гипердиагностики угрожающего аборта следует оценивать и другие объективные данные:

• неустойчивый, сниженный характер базальной температуры (снижение до 36,9—37,0 °С);

• укорочение длины шейки матки, расширение области внутреннего зева (0,3—0,5 см) — эти данные можно получить при бимануальном и ультразвуковом исследовании;

• низкое расположение плодного яйца;

• наличие ретрохориальной гематомы (участок отслойки хориона);

• локальный гипертонус миометрия, который можно принять за миоматозный узел;

• увеличение толщины воротникового пространства (свыше 2,5—3 мм в 8—9 нед гестации), что иногда свидетельствует о возможности порока развития плода (болезнь Дауна).

Повторная оценка толщины воротникового пространства должна быть проведена в 11—14 нед.

При нормальном кариотипе или отказе пациентки от инвазивной диагностической процедуры проводят динамическое эхографическое наблюдение.

При выявлении хромосомных аномалий или тяжелых пороков развития следует предложить прерывание беременности по медицинским показаниям. Следует учесть, что в 50 % отек исчезает к 18—20-й неделе беременности, поэтому расширение воротникового пространства — это только показание к более углубленному комплексному обследованию.

▲ Физический и половой покой (постельный и полупостельный режим).

▲ Легкая успокаивающая терапия (травы — сбор успокоительный, отвар пустырника, валерианы), категорически не рекомендуются транквилизаторы и психотропные средства, которые обладают тератогенным действием в период эмбриогенеза и раннего плодового периода.

▲ При гипертонусе матки после 9 нед гестации можно назначать препараты спазмолитического действия (но-шпа, магне В₆) в умеренной дозировке; длительность приема не более 1—2 нед.

▲ При выявлении сниженного содержания гормонов (ХГ, прогестерон) и отягощенном анамнезе (повторный выкидыш) рекомендуют препараты натурального прогестерона и ХГ (по 5000 ЕД 2 раза в неделю) в сроки после 8 нед.

▲ В конце I триместра целесообразно внутривенное капельное введение иммуноглобулина (по 25,0 мл через день № 3 или октагама по 2,5 мг через день № 3).

• боли внизу живота схваткообразного характера;

• кровянистые выделения из половых путей;

• при исследовании матки — тонус и возбудимость миометрия повышены;

• шейка матки укорочена, шеечный канал приоткрыт, внутренний зев пропускает кончик пальца (более 0,5 см);

• базальная температура снижена (ниже 37 °С).

• деформация плодного яйца;

• низкое расположение плодного яйца;

• ретрохориальная гематома (полюсная, пристеночная);

• отсутствие сердцебиения или брадикардия эмбриона (плода), ЧСС 90 уд/мин;

• несоответствие размеров плодного яйца сроку беременности;

• признаки нарушения дифференцировки основных анатомических структур плода;

• отставание темпов прироста КТР (в норме с 8 нед беременности прирост этого размера составляет 10—12 мм/нед).

• гипоплазия амниона (диаметр амниотической полости менее 10—15 мм при измерении в двух взаимно перпендикулярных плоскостях при продольном сканировании матки);

• гипоплазия хориона (толщина хориона не соответствует сроку гестации или отстает от него на 2—4 мм, отставание толщины хориона более 5 мм при измерении в средней трети);

• фрагментированный хорион (в структуре хориона визуализируются анэхогенные структуры неправильной формы, размером 5—10 мм);

• предлежание ветвистого хориона (определяется после 8 нед гестации);

• идентичность эхогенности трех экстраэмбриональных полостей (хориальной, амниотической и полости желточного мешка).

• локальное утолщение миометрия (гипертонус);

• отсутствие в яичниках желтого тела;

• диссоциированный кровоток в маточных артериях, когда разница СДО в правой и левой маточных артериях составляет 10—12 % или 0,5 условных единиц.

Наличие у беременной с угрожающим самопроизвольным выкидышем трех и более ультразвуковых маркеров невынашивания указывают на нарушение развития плодного яйца, несовместимые с дальнейшим прогрессированием беременности.

Наиболее значимыми признаками для прогнозирования исхода беременности являются гипоплазия амниона и гипоплазия хориона (чувствительность 94 %). Чувствительность и специфичность основных эхографических критериев невынашивания беременности в I триместре представлены в табл. 6.12.

Наиболее значимыми являются:

• отсутствие быстрого (каждые 2 дня) повышения количества ХГ в моче в I триместре;

• снижение содержания в крови и моче прогестерона, эстрогенов, ПЛ (оценивают только в динамике).

При наличии резус-отрицательной принадлежности крови после аборта в первые 24—48 ч женщине вводят антирезус-D-иммуноглобулин для профилактики сенсибилизации. Непременным условием является отсутствие в крови анти-резусных антител.

• схваткообразные боли внизу живота, обусловленные сокращением матки для изгнания остатков плодного яйца;

• кровянистые выделения из половых путей (чаще всего — сильные);

• раскрытие шейки матки.

Ранним клиническим признаком низкой плацентации является наличие мажущих кровянистых выделений из половых путей без выраженных болевых ощущений или симптомов угрозы выкидыша.

Наиболее частой причиной этого осложнения является воспаление матки, так как имплантация и плацентация происходят вблизи крупных сосудов с низкорезистентным кровотоком.

Лечение основано на применении спазмолитиков (но-шпа, баралгин), которые назначают при появлении кровяных выделений из половых путей. Спазмолитики уменьшают тонус матки и способствуют «миграции» плаценты.
6.2.8.3. Неразвивающаяся беременность
Одно из проявлений первичной плацентарной недостаточности — это неразвивающаяся беременность. Ее особенностью является смерть эмбриона (отсутствие сердцебиения, «пустое» плодное яйцо, обнаруженное при УЗИ) без признаков самопроизвольного аборта.

Какое-то время, исчисляемое 2—3 нед, сохраняется маточный кровоток при отсутствии плодово-плацентарного. Далее происходят инволюционные изменения ворсин хориона и исчезновение децидуальной трансформации эндометрия.

• несоответствие размеров матки предполагаемому сроку беременности;

• стабильные, не увеличивающиеся размеры матки при динамическом осмотре;

• постепенное уменьшение размеров матки и исчезновение субъективных признаков беременности;

• сниженный тонус матки, исчезновение цианоза слизистой оболочки влагалища и шейки матки;

• субнормальное значение содержания ХГ в моче и крови пациентки;

• низкая ректальная температура;

• появление мажущих кровяных выделений.

• отсутствие сердцебиения плода;

• отсутствие эмбриона (плода) — «пустое» плодное яйцо;

• нечеткая визуализация эмбриона (плода);

• наличие участков отслойки хориона.

При исследовании гормонов плаценты выявляют:

• низкое содержание ХГ, отсутствие «пиковой» концентрации в 10—11 нед беременности;

• снижение содержания ПЛ на 50 % и более, прогестерона, эстриола, кортизола;

• уменьшение концентрации трофобластического β₁-глобулина, который является маркером гормональной активности плодовой части плаценты;

• снижение продукции плацентоспецифического α₁-микроглобулина — маркера гормональной активности материнской части плаценты.

Частота составляет 1 на 1000—1500 беременностей.

Наибольший риск возникновения имеет место у юных женщин (до 15 лет) и женщин старше 40 лет. Играет роль длительный прием контрацептивов.

Заболевание характеризуется образованием большого количества пролиферирующих ворсин с гидротопической дегенерацией (пузырьков) в результате перерождения и отсутствия тканей плода. При неполном пузырном заносе могут обнаруживаться остатки мертвого плода.

Все хромосомы имеют только отцовское происхождение, что свидетельствует об оплодотворении сперматозоида пустой яйцеклетки (без ядра). Сперматозоид имеет набор 23Х. После оплодотворения гаплоидный набор удваивается. Оплодотворение пустой яйцеклетки может произойти двумя сперматозоидами. При неполном пузырном заносе набор хромосом триплоидный с двумя наборами отцовского генома.

Клиническая картина характеризуется:

• признаками беременности (задержка менструации);

• выраженным ранним токсикозом (тошнота, рвота, слюнотечение);

• патологическими кровотечениями из половых путей (85 %);

• очень высоким содержанием ХГ в крови, который активно синтезируется аномальным трофобластом (ХГ 100 000 МЕ/мл и выше);

• симптомами несостоявшегося аборта;

• явлениями гипертиреоза (ХГ стимулирует функцию щитовидной железы);

• выраженной анемией;

• увеличением размеров матки, которые значительно больше, чем при предполагаемом сроке беременности;

• специфической картиной при УЗИ (отсутствие плодного яйца, кистозная плацента, симптом «снежной бури»).

Иногда возникают признаки, сходные с гестозом: гипертензия, отеки, головная боль, протеинурия.

Пузырный занос подтверждается гистологическим исследованием удаленного содержимого.

Характерные признаки пузырного заноса представлены в табл. 6.13.

Если возникает рецидив заболевания, нужна химиотерапия (метотрексат в сочетании с фолиевой кислотой). Но чаще всего гестационная трофобластическая болезнь хорошо поддается лечению.

Rh-отрицательным пациенткам необходимо ввести антирезус-D-иммуноглобулин.

После выскабливания матки необходим мониторинг содержания в крови (3-ХГ в течение 6 мес, пока произойдет полная нормализация до неопределяемых величин.

Остальные формы персистирующей трофобластической болезни будут рассмотрены в главе 15.


6.2.9. Ключевые положения по ведению беременности в I триместре
Основные положения по ведению женщин в I триместре беременности следующие.

1. Оценка состояния здоровья, позволяющая прогнозировать исход беременности для матери и плода.

2. Выявление факторов риска, которые могут осложнить течение беременности (развитие плода) и проведение профилактических мероприятий, предупреждающих развитие осложнений.

3. Психологическая и физическая подготовка к беременности и родам.

4. Ознакомление супружеской пары с небходимостью соблюдения лечебно-охранительного режима, рационального сбалансированного питания, исключения воздействия вредных факторов на беременную женщину (курение, наркотики, алкоголь, острое инфицирование, в том числе инфекций, передаваемых половым путем).

5. Если у беременной или ее мужа (в семье) имеются наследственные заболевания, необходимо решить вопрос о степени их влияния на плод. Для этого проводят генетическое консультирование и углубленное дополнительное обследование.

6. Очень важно предупредить супружескую пару о риске ВУИ плода и заболевании новорожденного, если имеют место острые и хронические воспалительные заболевания, ИППП, высокая сексуальная активность во время беременности.

7. Учитывая, что практически весь I триместр беременности представляет собой «критический период» (бластогенез, эмбриогенез и плацентация, ранний плодовый), следует очень осторожно подходить к назначению медикаментозных препаратов. В I триместре следует избегать приема лекарственных средств или назначать их так мало, как это возможно. Все назначения должны быть строго обоснованы в сопоставлении: польза — вред.

8. Беременная женщина должна в достаточной степени отдыхать (ночной сон не менее 8 ч, дневной отдых 1—2 ч), не заниматься тяжелым физическим трудом или напряженной работой, требующей повышенного внимания и психологического напряжения.