Темекіге қарсы орталықтың үлгі штаттары

Мейірбике 1,0

А-дан Т-ға дейін 18 мақұлдама!

Темекі тартудың әр 6 түріне 3 мақұлдамадан келеді.

Әр мақұлдамаға ұпай түрінде 5 жауап вариантарынан келеді.

Темекі тарту бойынша ұпайлар 11 және одан көп ұпай – темекіні мына себептермен тартады, 7-11 шектеумен тартады деген сұрақ топтары бойынша жинақталады.
Әсер ету тәсілі

• 
  Дәрілік
  
• 
  Психотерапевтік (аутогенді жаттығумен қоса)
  
• 
  Тыныс алу гимнастикасы (темекі тарту түрінен ынталандыру немесе тынышталдыру жаттығулары)
  
• 
  Сумен жүргізілетін ем-шаралар (су құю,массажды Шарко душы, циркулярлық, су асты, тыныштандыратын ванна, шомылу)
  
• 
  Дене белсенділігін арттыру
  
• 
  Диетотерапия
  

Мекен-жайы: ______________________________Телефон ______________

Отбасы жағдайы ____________Білімі __________Кәсібі ________________

Хал-жағдайы, шағымы ____________________________________________

Қабаттаса жүрген ауру ____________________________________________

Бойы ____ Салмағы __________ тамыр соғуы ___________ артериалдық қысым _______________ Апное _______________ темекі тартуды бастаған кезі ______________Темекі тартудың жалпы өтілі _______________________

Бір күндік тартылған темекі саны_____________________________________

Темекі түрі ________________________________________________________

Тәуелділік деңгейі (дәреже) __________________________________________

Темекіден бас тартқанда ұсынылған тәсілдер әсері _______________________

1. 
   Егер темекіні тастау оңай болса, сіз тастар ма едіңіз?
   

Мүмкін, жоқ – 1

Мүмкін, иә - 2

Бәрі де мүмкін иә - 3

Әрине иә - 4

2. 
   Сіз қаншалықты темекіні тастағыңыз келеді?
   

Тастауды кішкене қалаймын – 1

Орташа қалаймын – 2

Қатты қалаймын – 3

Тастағым келеді – 4
Ұпай саны _______________

6-дан жоғары ұпай саны – жоғары уәждеме

4-6-ға дейін ұпай саны - әлсіз уәждеме

3-тен төмен ұпай саны – уәждеме жоқ


6-қосымша
Сауалнама: Әлеуметтік жағдайда темекі тарту

таңдалған жауапты сызып, ұпайды есептеңіз

Иә, жолдасым ____________________________________________________ 0

Иә, басқа отбасы мүшелерім________________________________________ 1

Иә, көршілерім ___________________________________________________ 2

Жоқ, ешкім тартпайды _____________________________________________ 3

2) Сіздің темекіден бас тартқаныңызға жақындарыңыз қалай қарайды?

Қарсы ___________________________________________________________ 0

Мазақтап ________________________________________________________ 1

Немқұрайлы _____________________________________________________ 2

Мақұлдайды _____________________________________________________ 3

3) Сіздің жұмыстағы ұжымдастарыңыз темекі тарта ма?

Иә, көбі жұмыс орнында ___________________________________________ 0

Иә, кейбіреуі жұмыс орнында _______________________________________ 1

Иә, тағайындалған орында __________________________________________ 2

Жоқ, ешкім тартпайды _____________________________________________ 3

4) Сіздің ұжымдастарыңыз темекіден бас тартқаныңызға қалай қарайды?

Қарсы ___________________________________________________________ 0

Мазақпен ________________________________________________________ 1

Немқұрайлы ______________________________________________________2

Мақұлдайды ______________________________________________________3
Ұпай жиынтығы ______________
0-ден 3 ұпайға дейін

Достарыңыз бен туыстарыңыз сіздің темекі тастағаныңызға көмектеспейді. Сондықтан сізге өз шешіміңізден нық тұрып және таныс шылымқорларыңыздың пікіріне көңіл аудармауыңыз керек.

Көп нәрсе сіздің өзіңіздің темекіні тастауға деген құлшынысыңызға байланысты, бұған байланысты әркімнің өз пікірі бар. Біреу өзінің жақсы шылымқор серіктестерінен айырылғысы келмеуі мүмкін.

Егер сіз темекіні тастасаңыз сіздің таныстарыңыз бен туыстарыңыз қолдау көрсетеді. Барлық темекіні тастағысы келетін адам осындай жағымды жағдайға тап болмайды. Оны пайдаланып қалыңыз.

таңдалған жауапты сызып, алынған ұпай санын қосыңыз

1. 
   Темекі тартқаныңызға қанша жыл болды?
   

15-пен 19 жыл арасы ________________________________________ 1

5-пен 14 жылға дейін ________________________________________ 2

4 жылдан төмен ____________________________________________ 3

7-ден 10 жасқа дейін _________________________________________ 0

10-нан 15 жасқа дейін ________________________________________ 1

16-дан 20 жасқа дейін ________________________________________ 2

20 жастан кейін _____________________________________________ 3

3. Күніне қанша темекі тартасыз?

20 темекіден көп _____________________________________________ 0

15-20 темекі _________________________________________________ 1

5-14 темекі __________________________________________________ 2

5 темекіден аз _______________________________________________ 3

4. Екі мақұлдаманың біреуін таңдаңыз:

- уақытылы үнемі тартамын

- күннің бірінші жартысынан екінші жартысына қарағанда тұрақсыз түрде тартамын

5. Таңертең аш қарынға темекі тартасыз ба?

Иә, үнемі ___________________________________________________ 0

Иә, сирек ___________________________________________________ 1

Жоқ _______________________________________________________ 2

6. 
   Темекі тарту үшін түнде оянасыз ба?
   

Иә, сирек ___________________________________________________ 1

Жоқ _______________________________________________________ 2

7. 
   Көшеде кетіп бара жатып тартасыз ба?
   

Жиі ________________________________________________________ 1

Сирек ______________________________________________________ 2

Ешқашан ___________________________________________________ 3

өзіңіз келіскен мақұлдаманы таңдап нөмірін белгілеңіз

1. 
   Темекіні тастау үшін барлық күшімді саламын
   
2. 
   Жақындарым темекіні тастауға көндіруде
   
3. 
   Дәрігерлер темекіні тастауды ұсынады
   
4. 
   Менің шылымқор достарым маған күлсе де мен темекіні тастаймын
   
5. 
   Маған көмектессе мен темекіні өз еркіммен қоямын
   
6. 
   Менің досым темекіні тастайды, мен де оған серіктесем
   
7. 
   Мен көптен бері темекіден бас тартқым келеді
   
8. 
   Өзім үшін темекіден бас тарту әдісін тапқым келеді
   
9. 
   Темекіден бас тартуға тырысып көремін
   
10. 
    Мен кейде темекі тартуды тастағым келеді, кейде тастағым келмейді
    
11. 
    Мен бірінші рет темекіден бас тарту шешімін қабылдап отырмын
    
12. 
    Мен көптен бері темекіні тастауға тырысып жүрмін
    
13. 
    Менің темекіні тастайтыным немесе тастамайтыным көмек сұрап қаралған маманыма байланысты
    
14. 
    Менің темекіні тастайтыным немесе тастамайтыным өзіме байланысты
    
15. 
    Темекіні тастаудың оңай емес екенін түсінемін
    
16. 
    Дәрігерлердің темекіні мүлдем тастауыма бір нәрсе жасағанын қалаймын
    
17. 
    Мені темекіден бас тартуға көндіру қажет
    
18. 
    Мені темекіден бас тартуға көндірудің қажеті жоқ
    
19. 
    Темекі тарту менің денсаулығыма зиян
    
20. 
    Темекі тарту менің келбетімді бұзады
    
21. 
    Темекі түтінінің исі жиіркенішті
    
22. 
    Темекі обырмен ауыру қаупін көбейтетінін білемін
    
23. 
    Менің өкпем тазару үшін темекіні тастаймын
    
24. 
    Темекі тарту төзімділікті және еңбекке қабілеттілікті төмендетеді
    
25. 
    Темекі тарту маған адамдармен араласуға көмектеседі
    
26. 
    Егер темекіні тастасам тамақтан кейін темекі тартпау қиынға соғады
    
27. 
    Темекіні тастасам маған темекі тартпайтындар арасында қиын болады
    
28. 
    Толып кетпеу үшін темекі тартамын
    
29. 
    Темекіні тастауға менің күш-жігерім жетпейді
    
30. 
    егер адам темекіні тастаса, ол шынымен темекі тартпаған.