В. М. Борзунов, В. К. Веревщиков, Г. И. Донцов, Л. И. Зверева, П. Л. Кузнецов Протозойные инвазии и гельминтозы человека

Возбудитель описторхоза трематода Opisthorchis felineus мелкий плоский червь ланцетовидной формы. Длина паразита 4-13 мм, ширина 1-3,5 мм. Размеры гельминта, обитающего у человека, крупнее, чем паразитирующего у животных. Это впервые отмечено К.Н.Виноградовым и в дальнейшем подтверждено другими исследованиями (Н.Н.Плотников, 1953; Н.Н.Плотников и соавт., 1975). Было также установлено, что при увеличении количества описторхисов в печени одного хозяина средний размер их тела уменьшается (Н.Н.Плотников, 1953; Н.Н.Плотников и соавт., 1967, 1975). По мнению авторов, при интенсивной инвазии описторхисами среда обитания их насыщается продуктами обмена, которые и тормозят рост паразитов. Но кроме этого, вероятно, нельзя исключить и роль иммунологической перестройки организма при описторхозной инвазии.

Трематода имеет плоское удлиненное тело с утонченным передним концом и закругленным задним. На переднем конце тела расположена ротовая присоска, а приблизительно между первой и второй четвертью его – брюшная, несколько меньше ротовой. В глубине ротовой присоски открывается ротовое отверстие, ведущее в глотку, а за ней следует пищевод, который делится на две кишечные ветви, слепо заканчивающиеся на задней части тела, где располагаются два лопастных семенника: передний, обычно четырехлопастной, и задний, пятилопастный, между семенниками, в задней части тела, S-образно извивается экскреторный канал, открывающийся отверстием в заднем конце тела паразита. Впереди от семенников расположены овальный яичник и крупный мешковидный или грушевидной формы семяприемник. Кнаружи от кишечных ветвей располагаются гроздевидные желточники, состоящие большей частью из 8 фолликулов. Все пространство между семенниками и брюшной присоской заполнено петлями матки, имеющей темно-коричневый цвет благодаря наличию в ней большого количества яиц. Половые отверстия (мужское и женское) открываются непосредственно спереди от брюшной присоски. Описторхисы – гермафродиты. При копуляции семя вносится через матку в oomun и семяприемник. Здесь происходит оплодотворение яйцевой клетки, которая с небольшим количеством желточных клеток окутывается прочной оболочкой и в виде сформировавшегося яйца поступает в матку. Яйцо описторхиса овальной формы бледно-желтого цвета, с нежной двухконтурной оболочкой. Оно имеет на одном полюсе крышечку, а на противоположном – небольшой штифтиковидный выступ скорлупы. По данным Н.Н.Плотникова (1953), размер яиц – от 0,011 до 0,019 мм ширины и от 0,023 до 0,034 мм длины; по К.И.Скрябину, В.П.Подъяпольской, В.Ф.Капустину – от 0,010-0,015 мм (Скрябин К.И., 1950). П.П.Горячев (1964) отмечает, что размеры яиц описторхиса и их форма подвержены разнообразным вариациям, размеры их колеблются от 10,5 до 16,5 микрон ширины и от 19,5 до 30 микрон длины. Плодовитость описторхиса велика. При наличии в печени кошки 1000 экземпляров гельминта каждый из них выделяет в сутки около 900 яиц.

Пищей для описторхисов служат выделения слизистых оболочек желчных протоков и поджелудочной железы, эпителиальные клетки, кровь и т.д. Считается, что в питании описторхисов существенное значение имеет именно заглатывание крови, которая служит для них и источником кислорода. Обитание описторхисов в желчи – среде, лишенной кислорода, а также большое содержание в их теле углеводной фракции, установленное гистохимическими и химическими исследованиями, дают основание предполагать, что описторхисам присущ анаэробный тип обмена. Пищеварение у них внеклеточное, ферментативное. Изучая действие некоторых факторов на описторхисов, Н.Н.Плотников и Л.К.Зерчанинов (1953) установили, что в физиологическом растворе паразиты живут до 6 суток. Г.В.Кондинский, изучая вопрос о культивировании половозрелых описторхисов in vitro, нашел, что наиболее благоприятными средами культивирования из испытанных им являются гидролизат лактальбумина и среда 199, в которых гельминты жили в течение месяца без дополнительного добавления в среды антибиотиков. В организме животных и человека описторхисы обладают большей продолжительностью жизни. Н.Н.Плотников (1953) при вскрытии кошки через 3 года 5 дней полного исключения из ее рациона рыбы обнаружил у нее 867 живых описторхисов. Имеются указания, что в организме человека и животных описторхисы могут жить до 20-30 лет (Плотников Н.Н.). До настоящего времени обоснованных данных о сроках их жизни нет.

К.Н.Виноградов (1893), основываясь на знании циклов развития Fasciola heratica и Dicrocoelium lanceatum, высказал предположение, что описторхис имеет промежуточного хозяина – моллюска. В дальнейшем это предположение подтвердил H. Vogel (1979), который экспериментально доказал, что яйцо описторхиса для своего развития должно попасть в кишечник промежуточного хозяина – моллюска Bithynia Unflata, Troscheli, Leachi. В их кишечнике из яйца выходит мирацидий, который пробуравливает стенку кишечника и выходит в полость тела, где развивается в спороцисту. Из спороцисты, примерно через месяц с момента заражения, образуются редии, из которых начинают развиваться церкарии. Из одной редии в результате партеногенического размножения могут образовываться десятки тысяч церкариев. Церкарии, будучи еще не инвазионными, проникают в пищеварительную железу моллюска, где дозревают до инвазионной стадии. Затем, примерно через два месяца, церкарии покидают организм моллюска и выходят в воду вместе со слизью, способствующей прилипанию их к рыбе. Установлено, что свободный церкарий описторхиса обладает положительными фото- и геотаксисами. После выхода из моллюска церкарии плавают близ дна водоема. Токи воды, образующиеся во время прохождения рыбы, а также, вероятно, и тень от них приводят личинки в состояние движения. Инвазионные церкарии нападают на дополнительных хозяев – пресноводных рыб, проникают через их кожные покровы в мышечную и соединительные ткани, где инцистируются и превращаются в метацеркариев. Метацеркарии, проникшие в мускулатуру рыб, достигают инвазионной стадии лишь через 6 недель. Зрелый метацеркарий имеет вид овальной цисты с толстой соединительнотканной оболочкой, внутри которой помещается личинка, покрытая мелкими шипиками. Между телом личинки и соединительнотканной оболочкой имеется тонкая прозрачная гиалиновая оболочка.

В организм дефинитивного хозяина – человека и животных – метацеркарии попадают при употреблении необезвреженной инвазированной метацеркариями рыбы карповых пород (язь, карась, чебак, плотва, елец, подлещик, пескарь) при недостаточной термической обработке: варка (уха), выпечка (пироги), вяление, соление. В желудке окончательного хозяина происходит переваривание только наружной соединительно-тканной капсулы метацеркариев. Тонкая внутренняя оболочка их не изменяется после пребывания в желудочном соке даже в течение нескольких часов, а под действием дуоденального сока метацеркарии освобождаются от внутренней оболочки, причем это осуществляется путем разрыва оболочки самой личинкой. Н.Н.Плотников и Л.К.Зерчанинов (1953) показали в эксперименте, что при переносе метацеркария, лишенного наружной капсулы, в дуоденальный сок личинка через 10 минут резким движением разрывает внутреннюю оболочку, быстро выходит из нее и начинает оживленно двигаться. Интересно отметить, что метацеркарии, лишенные оболочек, в желудочном содержимом быстро погибают, тогда как в дуоденальном они длительное время остаются жизнеспособными. Освобожденные метацеркарии из верхних отделов кишечного тракта, продвигаясь по протокам желчевыделительной системы, достигают через 3-5 часов желчного пузыря и печени. Положительный хемотаксис к желчи помогает им отыскать отверстие желчного протока. Проникновение метацеркариев описторхиса в поджелудочную железу происходит по Вирсунгову протоку. Условия проникновения метацеркариев в эту железу, а также и для существования в ней менее благоприятны, чем в гепатобилиарной системе. Этим, по-видимому, объясняется тот факт, что описторхисы реже и в меньшем количестве встречаются в поджелудочной железе, чем в печени и желчном пузыре. Других путей проникновения метацеркариев в печень и поджелудочную железу нет. В эксперименте на животных (Н.Н.Плотников, 1953) было установлено, что после перевязки общего желчного протока и при внесении личинок в изолированный отрезок кишки, не содержащий Фатерова соска, заражения не наступает. Проникшие в гепатобилиарную систему и поджелудочную железу метацеркарии через 3-4 недели достигают половой зрелости. Таким образом, весь цикл развития Opisthorchis felineus от яйца до половозрелой стадии длится 4-4,5 месяца.

Единственными местами обитания описторхисов являются желчевыводящие пути печени, желчный пузырь и поджелудочная железа. По данным Н.Н.Плотникова (1953), описторхисы в печени обнаруживаются в 100% случаев инвазий, в желчном пузыре – в 60%, в поджелудочной железе – в 36%. Интенсивность инвазии может быть различной – от незначительного числа паразитов до огромного их количества. Н.Н.Плотников и Л.К.Зерчанинов (1953) приводят закончившийся летально случай описторхоза, когда при вскрытии в печени было обнаружено 25321 паразитов. G. Frede(1979) обнаружил у одного умершего 28467 и у другого 38432 экземпляра описторхисов.

В организме дефинитивного хозяина нарастание инвазии происходит только при повторных заражениях.

Личинки гельминтов оказывают прямое повреждающее действие на организм больного выделяемыми ими ферментами, способствуя активации системы комплемента, выделению простагландинов клетками тканей хозяина, окружающими гельминта. Эти процессы провоцируют возникновение воспалительных реакций, облегчая паразиту проникновение в ткани, способствуя кровенаполнению тканей, обеспечивая личинкам оптимальные условия развития.

В динамике воспалительных реакций активируются системы пептидных гормонов (гастрин, с-пептид, инсулин, глюкагон, иммуноглобулин G (Л.И.Зверева, 1990), секретин-холецистокинин, ангиотензин-ренин), кининов, что способствует функциональным расстройствам пищеварительного аппарата, циркуляторным нарушениям, болевому синдрому. Вместе с тем пролиферация лимфоидных и макрофагальных элементов в тканях, выделение ими лизосомальных ферментов, активация системы комплемента обеспечивают пораженному организму первый этап неспецифической защиты от инвазии.

Параллельно с первой ферментативно-токсической фазой патогенеза развивается вторая фаза – иммунологическая. С первых часов попадания инвазионных личинок в организме начинается процесс иммуногенеза, протекающий по общим законам с включением клеточных и гуморальных механизмов иммунитета. Ферменты и метаболиты, выделяемые личинками описторха в период созревания, обладают высокой антигенной активностью. Реакции иммунитета реализуются путем фиксации антител или иммунных комплексов антиген-антитело на поверхностных тканях паразита. Иммунные комплексы с иммуноглобулинами G и А присоединяют комплемент. К измененной поверхности тела паразита или его яйца привлекаются эозинофилы, нейтрофилы, макрофаги, проявляя цитотоксический эффект путем активного выделения клеточных ферментов – гидролаз, пероксидаз, пептидаз и др. В защитных реакциях принимают участие тучные клетки, базофилы, тромбоциты. Фиксация на этих клетках иммунных комплексов приводит к выделению медиаторов свертывающей системы крови, вазоактивных аминов (адреналина, ацетилхолина), простагландинов (Н.Н.Озерецковская, 1975; Н.Н.Озерекцровская с соавт., 1985).

Включение иммунных механизмов в формирование патологического процесса при гельминтозах выражается в остром характере и генерализации воспалительных реакций, что и определяет острое течение ранней стадии болезни. Острое начало болезни связано и с циклом развития паразита. Путем изменения свойств поверхностной оболочки паразит активно участвует в модуляции ответных воспалительных реакций своего хозяина.

Формирование иммунного ответа – защитная реакция – является главным механизмом патогенеза описторхоза.

Иммунные реакции, переходя границы адекватного физиологического ответа, становятся иммунопатологическими, являясь причиной тяжелых поражений. Это третья, иммунопатологическая, фаза патогенеза.

Важное значение для возникновения органной патологии имеет выделение гельминтами субстанций, подобных гемагглютининам человека (Н.Н.Озерецковская, 1982).

Для патоморфологических изменений в ранней, ферментативно-токсической, фазе патологического процесса характерны воспалительно-дистрофические изменения, связанные с нарушением гемостаза и проницаемости стенок сосудов. Во второй фазе развиваются распространенные, или генерализованные, пролиферативные реакции в стенках сосудов, строме органов с формированием гранулем или инфильтратов, проникающих в паренхиму. В третьей, иммунопатологической, фазе органные поражения связаны с развитием системных васкулитов, эозинофильной инфильтрацией, диффузно-очаговым гранулематозом и сопровождающими их диффузными дистрофическими изменениями паренхиматозных органов, особенно в печени (Н.Н.Озерецковская с соавт., 1985).

В формировании патологического процесса в хронической стадии описторхоза большое значение имеют особенности биологии паразитов, продолжительность жизни личиночных и зрелых форм, локализация паразитов, суперинвазии.

Описторхисы на организм хозяина оказывают механическое, токсическое, сенсибилизирующее воздействие, являются проводниками микробов, поглощают витамины, продукты питания и способствуют опухолеобразованию.

Описторхисы – проводники и активаторы бактериальной флоры. Инвазия открывает ворота инфекции. Это происходит в результате травматизации слизистой кишечника, желчных ходов и ходов поджелудочной железы личинками описторха, способствует проникновению вглубь тканей условно-патогенной флоры, уменьшению концентрации соляной кислоты в желудочном соке, снижению естественного и приобретенного иммунитета к инфекциям.

Яркими примерами ведущей роли аллергии в клинике некоторых гельминтозов являются эозинофилия, отеки, температурная реакция, сыпи, нестойкие инфильтраты в легких, эозинофильные пневмонии, плевриты, астматический кашель (В.М.Борзунов, 1989).

Установлена способность описторха стимулировать развитие новообразований (новообразования печени при описторхозе). По образному выражению Г.М.Ахрем-Ахремовича, "описторхоз – ложе для рака", ибо вслед за перихолангитом развивается цирроз, а затем рак печени.

Проведенные нами исследования выявили связь патологии беременности, развития плода и течения родов с инвазией описторхисами. Течение беременности у женщин с описторхозом значительно чаще, в сравнении со здоровыми, осложняется ранними (41,3 ± 2,3%) и поздними (19,3 ± 0,9%) токсикозами беременности: преждевременными (18,3 ± 0,9%) и запоздалыми родами (8,7 ± 0,9%), слабостью родовой деятельности (20,4 ± 1,1%), гипотоническими кровотечениями (17,6 ± 0,9%), многоводием (12,6 ± 0,9%), самопроизвольными выкидышами (14,0 ± 0,3%) и мертворождением (7,8 ± 0,6%).

От беременных женщин, больных описторхозом, рождаются ослабленные дети с низкими антропометрическими показателями: уменьшением длины тела новорожденных на 5,3 см, массы тела на 1,8 кг и окружности головы на 3,2 см. Отмечается отставание физического развития детей на первом году жизни (дети позднее на 1-1,5 мес. начинают сидеть, стоять, ходить, имеют меньшее количество зубов). Наши исследования проведены впервые.

Данные экспериментальных исследований подтверждают впервые выявленный эмбриотоксический эффект описторхоза, проявившийся в существенном снижении плодовитости, повышении общей доимплантационной и пост имплантационной смертности и тератогенный эффект, заключающийся в достоверном увеличении относительного веса внутренних органов (печень, почки, мозг), статистически значимом нарушении процессов оссификации костей эмбрионов подопытных животных, микроанатомических изменениях у эмбрионов в виде незаращения мягкого неба (32,2%), незаращения губы (28,7%), внутритканевых кровоизлияний (66,1%), расширения желудочков мозга (20,3%), мочевого пузыря (18,6%), протоков печени (47,0%).

При суперинвазиях наблюдается некоторое уменьшение степени проявления неблагоприятного действия гельминтов на развитие беременности у экспериментальных животных: при четырехкратном заражении экспериментальных животных отмечается лишь тенденция к увеличению постимплантационной гибели эмбрионов, изменению относительной массы органов, что обусловлено нарушением определенных биохимических процессов и сопряженности обменных процессов в организме подопытных крыс.

Опыты на животных по изучению влияния инвазии описторхисами на эмбриогенез являются адекватной экспериментальной моделью для выявления неблагоприятного действия инвазии на женский организм в периоде беременности и могут использоваться в качестве чувствительного теста по изучению тератогенного и эмбриотоксического эффектов инвазии (В.М.Борзунов, 1989).

Патологическая анатомия описторхоза. В литературе имеется значительное количество работ, посвященных патологической анатомии описторхоза, как у человека, так и при естественном и экспериментальном описторхозе у животных. Большинство авторов отмечают, что степень гистоструктурных нарушений в печени и поджелудочной железе зависит от интенсивности описторхозной инвазии: чем она больше, тем выраженнее патоморфологические изменения. Однако степень патоморфологических изменений в организме человека, в частности выраженность их со стороны печени и поджелудочной железы, не во всех случаях находится в прямой связи со степенью инвазии. В ряде случаев резкие воспалительно-пролиферативные изменения печени и поджелудочной железы имеют место и при умеренно выраженной инвазии.

Печень при описторхозе обычно увеличена в размерах в большинстве случаев в умеренной степени, при незначительной инвазии ее размеры могут быть нормальными. Печень несколько уплотнена, поверхность ее гладкая, реже мелкобугристая. При микроскопическом исследовании, как правило, обнаруживаются морфологические изменения со стороны желчных ходов. Описторхоз всегда сочетается с распространенным, обычно продуктивным, холангитом. В течении пролиферативного холангита Н.А.Зубов (1973) выделяет 3 эволютивных стадии: стадию аденоматоза, стадию аденофиброза и стадию склероза. Н.Н.Плотников (1953), изучая патоморфологические изменения при естественном и экспериментальном описторхозе у животных, нашел, что наряду с хроническим воспалением желчных и панкреатических протоков, а также желчного пузыря обычно имеется хронический интерстициальный гепатит. Э.К.Бойко (1955) при патогистологическом исследовании печени при описторхозе наблюдала наряду с изменениями в желчных протоках и межуточной ткани также изменения в паренхиме печени, которые выражались наличием дистрофических, атрофических и регенеративных процессов со стороны печеночных клеток, в некоторых участках наблюдались некрозы последних. Морфологические изменения в печени представляют собой хронический продуктивный гепатит с тенденцией перехода в цирроз. Э.К.Бойко (1955) в большинстве случаев находила, что гепатит и цирроз печени носили очаговый характер.

Н.А.Зубов (1973) на секционном материале обнаружил различные формы хронического гепатита, причем хронический персистирующий гепатит наблюдался чаще, чем хронический активный гепатит. Соответственно развитию гепатита и нарастанию перидуктального и перипортального склероза обнаружена гемодинамическая перестройка в системе ветвей воротной вены и печеночной артерии: гипертрофия медии, миоэластофиброз, склероз. Кроме хронического гепатита при описторхозе наблюдаются такие осложнения, как перигепатит, гнойный холангит, холангитические абсцессы, перихолангитическая флегмона, желчный перитонит.

Рентгеноскопическая картина внутрипеченочных протоков при описторхозе изучалась на трупном материале. После наливки желчных путей бариевым молоком на рентгенограммах было обнаружено, что даже при сравнительно слабой степени инвазии констатировались довольно грубые изменения в желчных протоках. Рисунок желчного дерева был усилен, желчные протоки принимали цилиндрическую форму, появлялись мелкие холангиоэктазы, протоки достигали капсулы печени. При средней и массивной инвазии патологические изменения носили значительно более выраженный характер. Внутрипеченочные желчные протоки были извитыми, широкими, с множеством внутрипеченочных и подкапсульных крупных холангоэктазов, с образованием полостей. Приведенная рентгенологическая картина отражает действительную патологоанатомическую картину, описанную Н.А.Зубовым и др. (1977). Считается, что в образовании холангиоэктазий наряду с известными факторами (хроническим воспалительным процессом в стенке протоков, дискинезией, регионарным холестазом) существенное значение имеет обтурация холедоха, о чем позволяет думать наличие установленных при гистологическом исследовании терминальных отделов холедоха, большого дуоденального сосочка, головки поджелудочной железы, хронического воспалительного и склеротического процесса, вплоть до полного рубцового стеноза большого дуоденального сосочка.

Патоморфология печени в ранней фазе описторхоза у человека, по вполне понятным причинам, почти не изучена. Н.И.Тумольская (1966) исследовала, используя пункционную биопсию, изменения печени в ранней фазе описторхоза у людей только на 43-45-й день после заражения.

Патоморфологические изменения печени в ранней стадии описторхоза изучали В.Я.Глумов и Н.А.Зубов (1977) на 50 морских свинках, которых заражали метацеркариями описторхисов. Животных декапитировали через 1, 3, 5, 8, 10, 15, 20, 25, 30, 45, 55, 60, 75 суток после заражения. Результаты гистологического исследования показали, что при первичном заражении морских свинок описторхозом наблюдается бурная гиперпластическая реакция эпителия и соединительной ткани внутрипеченочных желчных протоков, ведущая в последующем к аденофиброзу билиарного тракта и перихолангитическому склерозу печени. Повышенная проницаемость сосудов, продуктивный эндоваскулит, очаги некроза паренхимы, эозинофильная инфильтрация тканей, гиперплазия и высвобождение ретикулярных клеток в перипортальных лимфатических узлах свидетельствуют о гиперергической реакции организма в ранней фазе описторхоза.

В ранней фазе экспериментального описторхоза у золотистых хомячков через сутки после заражения личинки описторхиса обнаруживались в просвете желчных протоков. В ранней фазе описторхоза возникает аллергическая реакция замедленного типа, которая в печени проявляется в виде антигенного гепатита. Морфологическим выражением последнего являются бурная пролиферация клеток ретикулоэндотелиальной системы с образованием узелковых структур внутрипеченочных долек, активация и нарастание количества лимфоидных элементов, плазматическое пропитывание стенки сосудов и продуктивный васкулит, развитие перидуктальной и перипортальной соединительной ткани, очаги некробиоза в паренхиме органа. Наблюдается высокая активность щелочной фосфатазы, накопление кислых мукополисахаридов. Количество гликогена и витамина С в гпатоцитах в течение первых 3 недель опыта значительно снижено. Характерный признак ранней фазы описторхоза у золотистых хомячков – образование паразитарных гранулем.

А.В.Налобин и В.И.Мельников (1976, 1980) описали гранулематоз печени при остром описторхозе у больного, которому была произведена лапаротомия по поводу предполагаемой перфоративной язвы желудка. При операции было обнаружено: по всей нижней поверхности печени множественные серо-желтые узлы, расположенные субкапсулярно, диаметром до 1 см. При микроскопическом исследовании обнаружена гранулематозная ткань из гигантских многоядерных клеток, окруженная значительной эозинофильной инфильтрацией. Заключение: гистологическая картина аллергической гранулемы паренхимы печени.

Желчный пузырь на секции умерших больных с описторхозом нередко увеличен и содержит большое количество желчи. Застойный желчный пузырь обычно наблюдается у лиц со средней и высокой степенью инвазии. В стенках желчного пузыря были обнаружены атрофия слизистой оболочки, очаговые скопления лимфоидных клеток и гистиоцитов, плазмоцитов и эозинофилов, участки грубого фиброза в мышечном и субсерозном слоях. Это дает основание рассматривать застойный желчный пузырь не только как следствие дисфункции сфинктеров Люткенса и Одди, но и как проявление хронического воспаления.

Некоторые авторы (Виноградов К.Н., 1893) отмечают при описторхозе наличие камней в желчном пузыре.

По вопросу о частоте цирроза печени при описторхозе единого мнения нет. Н.Н.Плотников (1975) доказал возможность возникновения цирротического процесса в печени при экспериментальном описторхозе кошек. Автор отмечает, что наиболее часто цирроз печени оказывается портальным, но вместе с тем имеются и признаки билиарного, поэтому он полагает, что описторхозный цирроз печени является смешанным – портальным с билиарным компонентом. Основой цирроза является хронический пролиферативный холангит с присоединяющимся прогрессирующим межуточным гепатитом, очаги фиброза на месте холестазов и желчных апоплексий. Обращает на себя внимание тот факт, что при описторхозе облигатным является фиброз печени, а описторхозный цирроз встречается редко. Н.А.Зубов (1973) полагает, что, вероятно, для развития цирроза необходимы еще какие-то дополнительные факторы (употребление алкоголя, заболевание желудочно-кишечного тракта и т.д.).

Т.А.Шмырева (1965), основываясь на изучении 6 случаев цирроза печени, развившегося на фоне длительной описторхозной инвазии, отмечает, что микроскопически во всех случаях имелась картина хронического продуктивного холангита с вовлечением в патологический процесс желчных протоков различного калибра. В 3 случаях наблюдался билиарный холангитический цирроз. Его особенностями являлись наличие широких полей тонковолокнистого сетчатого склероза вдоль перипортальных трактов и стенок крупных желчных протоков, желчные стазы в мелких протоках и значительная пигментация желчными пигментами цитоплазмы печеночных клеток, а также отсутствие жировой дистрофии печеночной паренхимы. В 3 других случаях имел место аннулярный цирроз печени с разрастанием узких тяжей и колец соединительной ткани и формированием ложных печеночных долек с крупнокапельным ожирением клеток паренхимы. Очаговый склероз печеночной паренхимы, который некоторые авторы квалифицируют как очаговый цирроз печени, Т.А.Шмырева (1965) расценивает как фиброз.

Сравнительно редким осложнением описторхоза является желчный перитонит. Он возникает вследствие деструктивных процессов в стенке субкапсулярных холангоэктазов, их повреждения при оперативных вмешательствах на печени или соседних с ней органов, а также при диагностической пункции печени, при гнойном воспалении желчных протоков.

Патологоанатомические изменения поджелудочной железы при описторхозе описаны многими авторами. Поджелудочная железа часто увеличена, уплотнена, протоки ее расширены. В них иногда обнаруживаются описторхисы. По данным Н.А.Зубова (1973), описторхисы в панкреатических протоках встречаются у 32% умерших взрослых людей, болевших указанным гельминтозом. Значительно более редкое по сравнению с печенью паразитирование описторхисов в поджелудочной железе, по-видимому, обусловлено, во-первых, наличием в протоках поджелудочной железы более высокого, чем в желчных протоках, гидростатического давления и, во-вторых, наличием в протоках поджелудочной железы более высокого, чем в желчных протоках, гидростатического давления, что затрудняет проникновение в нее личинок паразита. Л.Г.Соколова (1960), изучив 45 поджелудочных желез, взятых у умерших от различных заболеваний, страдавших при жизни описторхозом, нашла, что характер патоморфологических изменений однообразен. Изменения выражались в хроническом воспалении протоков и хроническом интерстициальном воспалении железы с сопутствующими изменениями железистой ткани. Наиболее частые и выраженные нарушения наблюдались со стороны протоков, они сводились к изменениям как эпителиального покрова, так и глубоких слоев стенок протоков. В значительном ряде случаев было найдено разрастание соединительной ткани и в железистых дольках. Реже всего обнаруживались патоморфологические изменения в островках Лангерганса; в большинстве случаев, даже при резко выраженном склерозе железы, островки Лангерганса оставались интактными. Автор подчеркивает, что в ее материале патоморфологические изменения поджелудочной железы могли зависеть не только от описторхозной инвазии, но значительную роль здесь играли и те заболевания, которые были непосредственной причиной смерти больных. Однако были и такие случаи, где обнаруженные изменения поджелудочной железы можно было полностью отнести за счет описторхоза. Н.А.Зубов (1973) отмечает, что для поджелудочной железы при описторхозе свойственны пролиферативный каналикулит, периканаликулярный, реже диффузный фиброз.

Интересно отметить, что патоморфологические изменения в поджелудочной железе наблюдаются и при отсутствии описторхисов в панкреатических протоках.

Существенный интерес представляет вопрос о патоморфологии поджелудочной железы в ранней фазе описторхоза. В.Я.Глумов и Н.А.Зубов (1977) изучали морфологические изменения поджелудочной железы в ранней фазе экспериментального описторхоза у морских свинок, которые забивались в различные сроки после заражения (постепенно возраставшие от 1-5 до 60-70 дней). Результаты исследования показали глубокие морфологические изменения, которые касались паренхимы поджелудочной железы, инсулярного аппарата, выводных протоков, сосудов, межуточной ткани и региональных лимфатических узлов. Формирование и мобилизация ретикулярных клеток в региональных лимфатических узлах, а также повышенная активность кислой и щелочной фосфатазы в ретикулоэндотелиальных элементах и лимфоцитах свидетельствуют об общей иммунологической реакции, обусловленной описторхозом. Авторы полагают, что комплекс разнообразных морфологических изменений в поджелудочной железе подтверждает клинические наблюдения о течении описторхоза в ранней фазе по типу острого аллергоза. В другой же, тоже экспериментальной, работе В.Я.Глумов с соавт. (1977) установили, что инкреторная ткань поджелудочной железы очень лабильна к влиянию описторхозной инвазии, претерпевает значительные изменения в ранний период гельминтоза. Наряду с дистрофическими и некробиотическими изменениями в островках Лангерганса наблюдается высокая компенсаторно-приспособительная реакция инсулярной ткани, выражающаяся в форме новообразования и гипертрофии островков. Авторы полагают, что глубокие морфологические изменения печени, сопровождающиеся нарушением гликогенобразующей функции ее, занимают одно из важных мест в развитии структурной перестройки инкреторного аппарата поджелудочной железы.

При патологоанатомическом исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки у умерших больных, страдавших при жизни описторхозом, отмечается атрофический гастрит и неспецифические воспалительные и дистрофические процессы в двенадцатиперстной кишке. Конечно, результаты секционного изучения желудка дают лишь некоторое представление о его патоморфологии. Н.А.Зубов (1973) отмечает, что исследование желудка у 100 умерших не увенчалось успехом из-за посмертных изменений слизистой оболочки, что было связано с невозможностью провести секцию в первые часы после смерти. Большие возможности для изучения структурных изменений в желудочно-кишечном тракте дает метод аспирационной гастро-дуоденобиопсии с последующим исследованием биоптатов.

Т.Н.Садкова, проведя исследование слизистой оболочки желудка методом аспирационной биопсии, нашла нормальное состояние слизистой, поверхностный гастрит, гастрит с поражением желез без атрофии, атрофический гастрит и гастрит "перестройки" по пилорическому типу. При сопоставлении морфологических изменений желудка с длительностью заболевания описторхозом оказалось, что с давностью заболевания до 10 лет более чем у половины найдена нормальная слизистая оболочка желудка, в этой группе не было ни одного атрофического гастрита или гастрита "перестройки". В группе же больных, у которых срок заболевания описторхозом превышал 10 лет, не было ни одного человека с нормальным строением слизистой оболочки желудка. При этом у ряда больных наблюдались атрофический гастрит и гастрит "перестройки". Следовательно, с увеличением срока заболевания описторхозом возрастает частота и выраженность морфологических изменений слизистой оболочки желудка. При клинико-морфологическом сопоставлении не удалось установить четкого параллелизма между морфологическими изменениями слизистой оболочки желудка и клиническими проявлениями хронического гастрита.

Н.А.Зубов (1973) при изучении морфологии гастробиоптатов 33 больных хроническим описторхозом выявил различные формы гастрита, причем глубина гастроструктурных нарушений в слизистой оболочке желудка оказалась более зависимой от давности паразитарного заболевания, чем от интенсивности инвазии. В.И.Мельников (1974) изучал функционально-морфологические изменения слизистой желудка в различные фазы описторхоза. Произведенные в острой фазе описторхоза гистологические исследования выявили изменения слизистой оболочки желудка: морфологические признаки функциональных изменений слизистой, поверхностный гастрит, гастрит с поражением желез без атрофии.

Наиболее подробно функционально-морфологическая характеристика дуоденитов при описторхозе представлена З.В.Лыловой (1974). Она провела аспирационную биопсию слизистой двенадцатиперстной кишки с последующим морфологическим и гистохимическим исследованием биопсийного материала. На основании морфологического исследования установлен хронический дуоденит, причем преобладал дуоденит без атрофии. Гистологическая картина патоморфологических изменений, наблюдаемых при описторхозе, не имеет каких-либо специфических особенностей, свойственных этому гельминтозу, она идентична хроническим дуоденитам другой этиологии. С целью изучения функционального состояния двенадцатиперстной кишки З.В.Лылова (1974) исследовала пристеночный гидролиз полисахаридов. Было установлено нарушение функции эпителия двенадцатиперстной кишки. Снижение интенсивности пристеночного пищеварения выявлено у всех больных описторхозом с наличием атрофического дуоденита. Параллелизма между выраженностью морфологических и функциональных изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и клинической симптоматикой установить не удалось. В хронической фазе описторхоза у одной трети больных наблюдалась клиническая картина, свойственная хроническому дуодениту или обострению язвенной болезни с локализацией в луковице двенадцатиперстной кишки. Патоморфологические и функциональные изменения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки связаны с длительностью заболевания описторхозом.

Патологоанатомические исследования сердечно-сосудистой системы при описторхозе не выявили каких-либо специфических изменений. Н.А.Зубов (1973), изучая эти изменения, в ряде случаев на секции у умерших больных, имевших описторхозную инвазию, обнаруживал в сердце циркуляторные и дистрофические процессы, атрофию и гипертрофию, воспаление и очаги некроза; однако все эти изменения, отображая основное заболевание, его осложнения, иногда сопутствующие заболевания, возраст умерших и т.д., не имели доказательной патогенетической связи с описторхозом.

Учитывая ряд клинических работ (А.В.Доронин, 1972; Н.Н.Озерецковская, 1968; 1975; Н.Н.Плотников с соавт., 1967), в которых отмечается , что при тяжелом течении описторхоза в ранней фазе у больных выявляются изменения со стороны сердца, расцениваемые как аллергический миокардит, В.Н.Муканов и Н.А.Зубов (1973, 1977) изучили динамику гистоструктурных изменений миокарда при экспериментальном описторхозе у золотистых хомяков. Анализ полученных данных показал, что в ранней стадии экспериментального описторхоза выявляются морфологические изменения сердца в виде нарушения сосудистой проницаемости, развития капиллярита и артериолита, зернистой дистрофии миокарда и формирования периваскулярных лимфогистиоцитарных узелков. Указанные патологические процессы имеют очаговый характер и определенную цикличность развития, связанную с иммунологической перестройкой организма. Они максимально выражены в течение третьей декады опыта и постепенно исчезают к концу 2-го месяца эксперимента. В легких и бронхиальном дереве также не было установлено каких-либо структурных изменений, которые были бы обусловлены описторхозом. Не было таковых найдено и в почках. У ряда больных описторхозом, быстро погибших от травмы, в почках не выявлено морфологических нарушений.

В надпочечниках, щитовидной железе Н.А. Зубов (1973) не мог найти морфологических изменений, характерных для описторхоза.

Патоморфологические изменения нервной системы при описторхозе изучали И.С.Новицкий, Н.А.Зубов, В.Я.Глумов (1977): при неосложненном описторхозе имеются лишь слабо выраженные дистрофические изменения некоторых нейронов коры и подкорково-стволового отдела головного мозга. В ганглиях грудной и поясничной частей пограничного симпатического ствола, в узлах солнечного сплетения, в интрамуральных ганглиях желудка, двенадцатиперстной кишки и желчного пузыря имеются функциональные, дистрофические, регенеративные и компенсаторные процессы: причем они более выражены при осложненном описторхозе, но были обнаружены также и на судебно-медицинском материале, где описторхоз являлся единственным заболеванием. В ветвях брюшного отдела блуждающих нервов, нервах желчного пузыря и поджелудочной железы констатировались нерезко выраженные структурные изменения.

В.Я.Глумов (1977) изучал состояние нервного аппарата поджелудочной железы в острой и хронической фазах описторхоза. Анализ полученных результатов показал, что нервный аппарат поджелудочной железы при описторхозе претерпевает различные дегенеративные изменения, начиная от незначительного утолщения нервных волокон и кончая их зернистым распадом. В интрамуральных вегетативных ганглиях наблюдается набухание нервных клеток с ослаблением пиронинофильности и снижением активности кислой фосфатазы в их цитоплазме. В острой фазе экспериментального описторхоза изменения нервного аппарата появляются к концу первого месяца. Степень их выраженности больше в тех случаях, когда просветы протоков инвазированы описторхисами. Автор считает, что гистогенез вышеуказанные поражений нервного аппарата поджелудочной железы при отсутствии в ней описторхисов можно объяснить токсико-аллергическим влиянием продуктов жизнедеятельности гельминтов, находящихся в печени, и выраженным расстройством кровообращения органов гепатодуоденальной зоны.