Состояния, связанные с беременностью

ПРЕПАРАТЫ ЖЕЛЕЗА И ВИТАМИНЫ

«Стандартное назначение поливитаминов и минеральных веществ для беременных и кормящих грудью женщин является типичной, но в целом ненужной практикой. Хорошо сбалансированная диета с учетом потребностей беременных женщин и кормящих матерей снижает необходимость таких препаратов». [84]

Спорным вопросом является "необходимость" препаратов железа для беременных женщин. Большинство беременных имеют пониженный уровень железа в крови, поэтому было высказано предположение, что требуются его добавки. Однако понижение уровня железа при беременности является естественным процессом, так как увеличивается объем материнской крови, чтобы снабжать ею растущего ребёнка. Организм человека располагает большими резервами железа также в печени и костном мозге, и во время беременности эти запасы используются.

Нет доказательств, что профилактическое лечение препаратами железа при беременности имеет сколько-нибудь значимый эффект на здоровье как матери, так и ребёнка. Фактически препараты железа могут принести больше вреда, чем пользы. Они часто являются причиной желудочно-кишечных расстройств. Согласно сообщениям, они являются самой распространенной причиной рвоты у беременных. Они также могут вызывать либо понос, либо запор, и это часто заставляет женщин отказаться от их приема. В промышленно развитой стране большинству здоровых беременных женщин нет необходимости перорально принимать железо в профилактических целях. Ежедневное получение железа с продуктами питания обычно является достаточным для поддержания необходимых запасов железа у всех женщин в развитых странах, за исключением совсем небольшого числа, возможно, ниже 2%. Регулярный прием препаратов железа нужен только анемичным женщинам или тем, которые уже в начале беременности истощили запасы железа в организме: это может быть результатом хронической недостаточности питания, сильной менструальной кровопотери или частых беременностей [85].

Однако в развивающихся странах ситуация иная. По оценкам Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), более 700 миллионов людей в мире страдают от анемии, вызванной нехваткой железа в организме. ВОЗ рекомендует, чтобы все беременные женщины в развивающихся странах получали препараты железа в течение последних 4-5 месяцев беременности [86]. Однако использование препаратов железа является скорее лечебной мерой. Важнее предпринимать усилия для улучшения питания в целом и обеспечить, чтобы люди могли получать по доступным ценам продукты, необходимые для полноценного питания [87].

Фолиевая недостаточность (дефицит фолиевой кислоты) - вторая по важности причина анемии во время беременности, часто встречающаяся в развивающихся странах. Исследования показывают, что в развивающихся странах или у людей с низким социально-экономическим статусом препараты фолиевой кислоты эффективны в улучшении исхода беременности [88]. Препараты фолиевой кислоты могут принести пользу и матери, и ребенку. Дефицит фолиевой кислоты может привести к тяжелой форме анемии (мегалобластической анемии) у женщин и вызывать врожденные аномалии развития у плода, такие как spina bifida и другие последствия неполного закрытия нервной трубки (тканевой структуры, из которой развивается головной и спинной мозг). Выявление женщин в группе риска и назначение им профилактически препаратов фолиевой кислоты до начала беременности привело к успешному сокращению случаев дефектов нервной трубки [89]. Сейчас это стало рекомендуемой практикой в США и Великобритании. В обеих странах также рекомендуется, чтобы все женщины получали небольшое количество (0,4 мг) фолиевой кислоты ежедневно до наступления беременности и в течение ее первых 12 недель [90].

Хотя могут быть случаи, в которых требуются как железо, так и фолиевая кислота, использование комбинированных препаратов имеет под собой мало оснований, и безусловно неоправдано сочетание железа с поливитаминами. Учебник фармакологии Гудмана и Гилмана указывает:

«Особенно нежелательно использовать препараты [железа], содержащие другие соединения с присущими им терапевтическими действиями, такие как витамин В₁₂, фолат или кобальт, поскольку истолковать реакцию пациента на эту комбинацию будет нелегко. Несмотря на простоту терапии препаратами железа, частое назначение дорогих препаратов с не имеющими ценности добавками вызывает сожаление.» [91]

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДАХ

Синтетический эстроген диэтилстильбэстрол (ДЭС) первоначально использовался для профилактики выкидышей, однако был признан неэффективным и небезопасным. Дочери женщин, принимавших ДЭС во время беременности, могут в молодом возрасте заболеть редким видом рака влагалища и шейки матки. Это случается у 1/1000-1/10000 женщин, подвергшихся пренатальному воздействию ДЭС. ДЭС также был причиной дефектов развития репродуктивных органов у женщин и - в меньшей степени - у мужчин. Сегодня эксперты согласны в том, что не существует показаний для использования ДЭС или любого другого эстрогена при беременности [92]. Если во время беременности принимать эстрогены длительное время, они могут вызвать маскулинизацию зародыша женского пола и - в редких случаях - феминизацию зародыша мужского пола.

Даже сэр Чарльз Доддз [Charles Dodds], изобретатель ДЭС, с осторожностью высказывался об использовании гормонов у женщин, так как их репродуктивный цикл является "слишком хрупким механизмом, чтобы бомбардировать его экзотическими, мощными, инородными химическими веществами" [93].

Трагедия с ДЭС является "примером того, что случилось и может случиться, если мы не будем бдительными" [94]. Она также акцентирует трудности оценки неблагоприятных эффектов использования лекарств во время беременности. Младенцы, подвергавшиеся пренатальному воздействию ДЭС, при рождении были здоровыми и чувствовали себя хорошо. Неблагоприятное действие ДЭС проявилось только после пубертатного периода. Первоначальная скрытость этих эффектов - еще один аргумент в пользу того, что необходимо избегать ненужное использование лекарств при беременности.

Прогестагены (такие как этистерон, норэтистерон и метилтестостерон), если использовать их на ранней стадии беременности, могут вызывать врожденные пороки и маскулинизирующие эффекты. Эти лекарства использовались в лечении угрожающего или привычного выкидыша, однако их эффективность вызывает сомнения, и такое использование не рекомендуется [95].

Проводилась связь между эстрогенами и прогестагенами, используемыми в низких дозировках (как в контрацептивных таблетках), и поражениями плода. Сообщалось о VACTERL-синдроме (пороки развития позвоночника, сердца, почек, конечностей, трахеопищеводный свищ и атрезия заднего прохода) в результате воздействия стероидных половых гормонов во время беременности. Однако считается, что этот риск невелик [96].

Одна из опасностей гормонального лечения заключается в том, что оно может фактически замаскировать начало беременности, так что женщина продолжает лечение и непреднамеренно подвергает себя дополнительному риску. К сожалению, в развивающихся странах до сих пор продаются многие эстроген-прогестиновые препараты (ЭП) в высокой дозировке без адекватных предупреждений об их опасностях. Слишком часто эти продукты используют не по назначению, пытаясь спровоцировать аборт. Это представляет собой особую проблему в местах, где невозможно сделать безопасный, недорогой легальный аборт. Хотя необходимы регламентирующие и просветительские усилия для того, чтобы контролировать наличие и ненадлежащее использование неэффективных средств, вызывающих аборт, наибольший эффект вероятнее всего можно достичь, обеспечив возможность легальных абортов и тем самым ликвидировав спрос на эти средства.