Все это происходит на фоне экономической ситуации, когда правительства стемятся урезать затраты на медицинскую помощь, взваливая тем самым на плечи потребителей все более тяжкое бремя расходов на лекарства

жүктеу/скачать 5.36 Mb.

бет	72/92
Дата	28.06.2016
өлшемі	5.36 Mb.
	#163312

1 ... 68 69 70 71 72 73 74 75 ... 92

Поиск альтернативных решений

Поскольку многие женщины разочаровались в современных методах контрацепции и, учитывая важность, которая отводится контрацепции в целом, неудивительно, что ведутся масштабные научные изыскания по созданию лучших методов. Однако поиск альтернатив ограничен теми же силами, которые ранее стимулировали исследования в области женских гормональных контрацептивных средств. Наука по-прежнему уделяет главное внимание гормональным или "врачебно-зависимым" методам, используемым женщинами, и значительной мере отвергает альтернативные. Один гинеколог так отозвался об этой ситуации: исследователи в области контрацепции.

«добьются лучших результатов, если сосредоточат ресурсы на том, как сделать безопасные методы более эффективными... Сосредоточиться на оптимизации таких методов - безусловно, лучше, чем традиционная практика научного учреждения, которое начинает с создания современных или новаторских системных методов - удобных и высокоэффективных - и затем усердно стремится избавиться от заложенного в них риска. При таком подходе доказать успех будет почти так же невозможно, как его достичь!» [32]

Сейчас ученые рассматривают такие альтернативы, как мужские контрацептивные средства, контрацептивная вакцина и посткоитальный ОК (или ОК, индуцирующий аборт).

МУЖСКИЕ КОНТРАЦЕПТИВНЫЕ СРЕДСТВА

Исследования в области мужских КС продвигаются медленно. Было найдено, что еженедельные инъекции мужского гормона тестостерона обеспечивают "безопасную, устойчивую, эффективную и обратимую контрацепцию по крайней мере на 12 месяцев", хотя частота инъекций была основной причиной прекращения использования данного метода. Кроме того, подобно инъекциям КС для женщин, нет сведений о риске долгосрочного использования, хотя потенциально существует риск развития как рака предстательной железы, так и сердечно-сосудистых заболеваний [33]. При исследовании на животных комбинации тестостерона с химическим веществом, которое ингибирует секрецию рилизинг-гормона гонадотропина, было достигнуто успешное подавление производства спермы у приматов; этот продукт, по прогнозам, будет вызывать похожий эффект и у людей [34], хотя пока еще существуют сомнения в его безопасности и приемлемости [35].

Еще одно химическое вещество, госсипол, содержащееся в сыром масле семян хлопка, может снижать образование спермы; однако, как выяснилось в опытах с животными, он понижает половое влечение [36]. При исследованиях с участием людей также возникло предположение, что вплоть до 10% использующих его людей может грозить бесплодие [37].

Тем не менее, мужской контрацептив вряд ли появится в ближайшем будущем, если не считать улучшения презервативов и поощрения к более частому их использованию. Даже если и обнаружат перспективное вещество, современные "строгие правила токсикологических исследований и порядок лицензирования по сравнению с ситуацией 25 лет назад, когда женские ОК впервые стали широко доступны" замедлят его разработку [38].

КОНТРАЦЕПТИВНАЯ ВАКЦИНА?

По оптимистическим прогнозам, вакцина для женщин, регулирующая рождаемость, может начать применяться в ближайшие 15 лет, и наиболее вероятным кандидатом на эту роль является вакцина, направленная на хорионический гонадотропин человека (ХГч) - гормон, который вырабатывается при беременности. Блокирование действия гормона нарушает способность зародыша внедриться в матку [39].

Сейчас проводятся исследования с целью найти вакцину, которая препятствовала бы оплодотворению, нарушая деятельность белков, содержащихся либо в сперматозоиде, либо в яйцеклетке. Одна такая вакцина, созданная учеными Виргинского Университета в США, к 1994 г. должна была достичь стадии клинических испытаний. Своим действием она стимулирует производство в организме женщины антител к особому белку, который, как предполагают, присутствует во всей сперме человека. Связывание антител с белком будет препятствовать оплодотворению яйцеклетки сперматозоидом [40].

Другая исследовательская группа ведет поиск вакцины, которая будет вырабатывать антитела к белку на поверхности яйцеклетки. Связывание антител с этим белком будет эффективно препятствовать сперматозоиду проникнуть в яйцеклетку [41].

Пока что не подтвердилась гипотеза о том, что эти вакцины, вероятно, будут относительно лишены побочных эффектов. ВОЗ также утверждает, что "они будут легкими в использовании и относительно недорогими [42]." Тем не менее, предстоит решить много вопросов, связанных с безопасностью и эффективностью. Неизвестно, какой эффект это окажет на женщину, которая уже беременна или забеременеет в период использования этих вакцин. Нельзя также точно предсказать фактическую продолжительность эффективного действия, так как иммунные реакции у разных женщин отличаются [43]. Хотя вакцина в более традиционном понимании "запускает" иммунную реакцию на токсин, попадающий в организм человека извне, эти противофертильные вакцины пытаются спровоцировать ауто-иммунный ответ - т.е., они предназначены для вмешательства в нормальное функционирование человеческого организма и его иммунной системы. На фоне увеличивающейся частоты заболеваний, которые нацелены на иммунную систему человека, разумно ли создавать вакцину, которая будет способствовать таким "нападениям"?

Как недавно заметил Карл Дьерасси [Carl Djerassi] - химик, создавший в 1951 г. первый активный оральный прогестаген норэтистерон, - "даже если будут решены среднесрочные технические проблемы, потребуются многие годы тщательно контролируемых исследований с большим количеством женщин-добровольцев, чтобы установить продолжительность действия противофертильной вакцины; убедиться, все ли женщины впоследствии смогут рожать нормальных детей; и не будет ли отмечено серьезных побочных эффектов после начала широкого использования таких вакцин [44]."

ТАБЛЕТКА, ИНДУЦИРУЮЩАЯ АБОРТ?

Некоторые из наиболее противоречивых исследований последних лет в области контрацептивов связаны с разработкой и введением в практику антипрогестагена под названием мифепристон (иногда лучше известного под своим исследовательским номером RU486). Это лекарство, производимое фирмой Roussel Uclaf, не позволяет функционировать гормону прогестагену, который необходим для успешной беременности. Мифепристон получил лицензию во Франции, Китае, Швеции и Великобритании как лекарство для медицинского прерывания беременности (аборта) при условии, что спустя два дня после его использования будет вводиться аналог простагландина (такой, как гемепрост) [45]. Было показано, что этот ОК эффективен примерно в 95% случаев, если принимать его в период до 7-ой недели беременности.

Известный в мире как "таблетка для аборта", мифепристон и прославляли, и проклинали, в зависимости от отношения к абортам. Карл Дьерасси отозвался о мифепристоне как о "наиболее значительном научном достижении 1980-ых гг. в области нового практического регулирования рождаемости [46]." Сэр Малкольм Макнотон [Malcolm Macnaughton], профессор акушерства и гинекологии в Университете Глазго, сказал, что "в репродуктивной медицине это прогресс, по своему масштабу сопоставимый с созданием оральных контрацептивов [47]." Угрозы бойкота со стороны лобби против абортов однажды побудили Roussel Uclaf заявить о том, что они приостанавливают распространение этого лекарства во Франции, хотя уже через два дня после этого препарат опять появился в продаже по распоряжению министра здравоохранения Франции, который назвал его "моральной собственностью женщин [48]". В 1991 г. две группы, выступающие против абортов, призвали британских врачей бойкотировать продукцию фирмы Roussel и ее материнской компании - Hoechst [49]. В США давление лобби, выступающего против абортов, привело к тому, что Roussel не стремился регистрировать свой препарат, несмотря на призывы провести клинические исследования мифепристона, прозвучавшие со стороны Американской медицинской ассоциации и Американской ассоциации за научный прогресс [50]. Это также побудило Управление США по контролю за пищевыми и Лекарственными продуктами издать "сигнал о недопустимости импорта", которым запрещался ввоз в страну мифепристона частными лицами на том основании, что для его правильного иепользования был необходим контроль со стороны врача [51].

В развивающихся странах Roussel вначале имел соглашение с ВОЗ о распространении мифепристона, хотя создатель препарата профессор Этьен-Эмиль Болье [Etienne-Emile Baulieu], обвинил Roussel и ВОЗ в том, что они под политическим давлением препятствуют всемирному сбыту этого продукта [52]. Ярким примером политического давления, оказываемого на ВОЗ, является обращение госдепартамента США к ВОЗ с просьбой обеспечить, чтобы для продвижения этого препарата не использовались фонды США. В обращении также прозвучал вопрос: рекомендует ли ВОЗ использовать мифепристон в странах, где осуществление врачебного надзора маловероятно [53]. В мае 1993 г. Roussel объявила, что лицензирует мифепристон и передаст лицензию в Совет по вопросам народонаселения. После этого уже Совет будет отвечать за то, чтобы найти фирму-изготовителя и провести необходимые клинические испытания для содействия более широкому использованию этого лекарства [53а].

Профессор Болье утверждает, что мифепристон мог бы быть весьма полезен в развивающихся странах, если даже допустить, что он будет там использоваться в менее строгих условиях, чем во Франции и Великобритании [54]. Другие комментаторы более осторожны и указывают, что "в развивающихся странах женщинам с нежелательной беременностью не только малодоступна медицинская помощь, но и аборты там запрещены законом, если делаются не по медицинским показаниям. В таких условиях эти лекарства вероятнее всего будут предлагаться только на черном рынке, по определенной цене и без предоставления соответствующей информации о них [55]." Эдуар Сакиз [Edouard Sakiz], председатель Roussel, в 1990 г. заявил, что "скорейший способ саботировать продукт и порядок его использования - это проводить его маркетинг таким образом, как это делается в странах третьего мира". Он сказал, что органы здравоохранения в Китае и Индии заявили, что "в их странах невозможно будет контролировать продукт такого рода" [55а].

Противоречивая ситуация с мифепристоном, вероятно, сохранится на протяжении всех 1990-ых гг. Скорее всего пройдет какое-то время (если это вообще когда-нибудь произойдет), прежде чем широкое использование продукта, подобного мифепристону, станет реальностью. Предстоит решить еще много вопросов об использовании такого типа средства, индуцирующего аборт. Вопрос безопасности, который также является аргументом в пользу адекватной медицинской помощи, - что произойдет в 5 или более процентах случаев (при неправильном использовании), когда прерывание беременности не будет успешным? Были сообщения о том, что простагландины вызывают у людей тератогенный эффект, поэтому важно иметь альтернативный метод прерывания беременности [56]. Это означает, что индуцирующая аборт таблетка не является заменой вакуум-абортов методом "сделай сам" [57]. Председатель Roussel дал ясно понять, что использование мифепристона гораздо сложнее, чем метод вакуум-аспирации. "Это ужасное психологическое испытание" для женщины [57а]. В любом случае, вакуум-аспирация является эффективным и относительно безопасным методом аборта. Проблема - не в методе, а в его недоступности в развивающихся странах. Таблетка, индуцирующая аборт, не является подходящим ответом на целый ряд социальных, культурных, политических и экономических ограничений, которые затрудняют женщинам доступ к безопасным, легальным абортам.

ЕСТЕСТВЕННОЕ ПЛАНИРОВАНИЕ СЕМЬИ И ГРУДНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ

Проблемы, касающиеся разработки контрацептивных средств, дали возможность по-новому взглянуть на естественное планирование семьи (ЕПС) [58]. Методы ЕПС были определены как "вероятно, методы выбора" для развивающихся стран, потому что они простые, недорогие (требуется лишь некоторое обучение), не дают побочных эффектов и принимаются большинством религиозных и культурных норм [59]. Международное исследование, проведенное ВОЗ, выявило, что пары, правильно использовавшие эти методы (ежедневное слежение за температурой и слизью, выделяемой шейкой матки, в течение восьми циклов) смогли достичь показателя контрацепции в 97%. Исследование также выявило, что 94% женщин могли определять фертильную стадию после периода обучения, который охватывал три цикла [60].

Грудное вскармливание, долгое время провозглашавшееся единственным наиболее важным методом оптимизации интервалов между родами, сейчас часто включается в программы ЕПС. Исследования показали, что когда ребёнка почти полностью вскармливают грудью первые шесть месяцев и менструации не возобновились, овуляция не происходит. Метод лактационной аменореи (МЛА) обеспечивает защиту от беременности не менее, чем на 98% [61].

Грудное вскармливание также значительно снижает риск как рака яичника, так и рака молочной железы. Например, риск развития рака молочной железы у женщин, которые кормят грудью, наполовину меньше, чем у женщин, которые не кормят. Включение грудного вскармливания как элемента программы естественного планирования семьи может служить способом контрацептивной защиты и улучшения здоровья младенца, поскольку вскармливание исключительно грудью обеспечивает наилучшее питание из всех возможных в первые 4-6 месяцев жизни ребёнка.

Источники

1.	Khanna, J., van Look, P.F.A. and Griffin, P.D. (eds), Reproductive Health: a Key to a brighter future, Geneva, WHO, 1992, p4.
2.	Ibid, p6.
3.	Da Vanzo, J., Parnell, A.M., and Foege, W.H., "Health consequences of contraceptive use and reproductive patterns: Summary of a report from the US National Research Council", Journal of the American Medical Association, Vol 265, No 20, 22/29 May 1991, pp2692-6.
4.	Jacobson, J.L., Women's Reproductive Health: the silent emergency, (World-watch Paper 102), Washington, Worldwatch Institute, 1991, p52.
5.	Lethbridge, D.J., "Choosing and using contraception: toward a theory of women's contraceptive self-care", Nursing Research, Vol 40, No 5, Sep-Oct 1991, pp276-80.
6.	Ibid.
7.	Filshie, M., "Abortion", chapter 14 in: Filshie, M. and Guillebaud, J. (eds), Contraception: Science and Practice, London, Butterworth-Heinemann, 1989, pp250-74.
8.	Potts, M. and Rosenfield, A., "The fifth freedom revisited: I, background and existing programmes", Lancet, Vol 336, 17 Nov 1990, pp1227-31.
9.	Guillebaud, J., The Pill, Oxford, Oxford University Press, (4th edn) 1991, p227.
10.	Jacobson, op cit, pp32-3.
11.	Khanna, et al, op cit, p13.
12.	Bang, R.A., Bang, А.Т., et al, "High prevalence of gynaecological diseases in rural Indian women", Lancet, No 8629, 14 Jan 1989, pp85-8.
13.	Jacobson, op cit, p28.
14.	Winters, SJ. and Marshall, G.R., "Editorial: Hormonally-based male contraceptives: will they ever be a reality?", Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, Vol 73, No 3, 1991, pp464A-B.
15.	Hardon, A., "Contraceptive research: women's perspectives", in: Mintzes, B. (ed.), A Question of Control: Women's Perspectives on the Development and Use of Contraceptive Technologies, Amsterdam, WEMOS Women and Pharmaceuticals Project/HAI, 1992, p7.
16.	Lethbridge, op cit, pp276-80.
17.	Brown, P., "Cash for contraception will keep family sizes falling", New Scientist, 18 May 1991, p15.
18.	Khanna, et al, op cit, p139.
19.	Spieler, J., "US Agency for International Development: Support for NFP", in: Queenan, J.T., Jennings, V.H., et al, Natural Family Planning: Current Knowledge and New Strategies for the 1990s, (Proceedings of a conference held at Georgetown University, 10-14 Dec 1990), Washington, DC, Georgetown University, Apr 1992, p6.
20.	UNFPA, 1984 Report, New York, UNFPA, 1985, p8.
21.	LaCheen, C., "Population control and the pharmaceutical industry", in: McDonnell.K. (ed.), Adverse Effects: Women and the Pharmaceutical Industry, Penang, IOCU, 1986, p90.
22.	Pappen, A., "The rise and fall of the IUD", in: McDonnell, op cit, p168.
23.	Lappe, P.M. and Schurman, R., Taking Population Seriously, London, Eanhscan Publications, 1989, p22.
24.	Ibid, pp26-7.
25.	Ibid, pp40-2; LaCheen, op cit, pp120-24.
26.	Jacobson, op cit, p39.
27.	Lappe and Schurman, op cit, p45.
28.	Letter from James D. Shelton, Chief, Research Division, and Cynthia Calla, Medical Officer, Family Planning Services Division, of the Office of Population, USAID, Washington, DC, to Carlos Huezo, Medical Director, International Planned Parenthood Federation, London, 21 Aug 1991.
29.	Jacobson, op cit, p52.
30.	Maranga, J., "A question of education", Orbit, Autumn 1988, p14.
31.	United Nations Population Fund, The State of the World Population 1992, New York, 1992, cited in: Anon., "Women's status and world population", Lancet, Vol 339, 2 May 1992, p1107.
32.	Guillebaud, J., Contraception: your questions answered, London, Churchill Livingstone, (revised edn) 1991, pp293-4.
33.	WHO Task Force on Methods for the Regulation of Male Fertility, "Contraceptive efficacy of testosterone-induced azoospermia in normal men", Lancet, Vol 336, 20 Oct 1990, pp955-9.
34.	Bremner, W.J., Bagatell, C.J. and Steiner, R.A., "Gonadotropin-releasing hormone antagonist plus testosterone: a potential male contraceptive", Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, Vol 73, No 3,1991, рр465-9.
35.	Winters and Marshall, op cit, pp464A-B.
36.	Taylor, G.T., Griffin, M.G. and Bardgett, M., "Search for a male contraceptive: the effect of gossypol on sexual motivation and epididymal sperm", Journal of Medicine, Vol 22, No I, 1991, pp29-44.
37.	Jeffcoate, S.L., "Progress towards a systemic male contraceptive", chapter 17 in: Filshie and Guillebaud, op cit, pp305-9.
38.	Ibid.
39.	Grubb, G.S., "Experimental methods of contraception", Current Opinion in Obstetrics and Gynecology, Vol 3, 1991, pp491-5.
40.	Anon., "Ortho's contraceptive vaccine", Scrip, No 1687, 29 Jan 1992, p26.
41.	Pain, S., "Hopes grow for Óperfect' contraceptive", New Scientist, 2 Mar 1991.
42.	Khanna, et al, op cit, p91.
43.	Hardon, A., "An analysis of research on new contraceptive vaccines", Women and Pharmaceuticals Bulletin, Nov 1990, pp22-4.
44.	Djerassi, C., "The bitter pill", Science, Vol 245, July 1989, pp356-61.
45.	Khanna, et al, op cit, pp98-9; Anon., "Mifepnstone approved in Sweden", Scrip, No 1752, 11 Sep 1992, p27.
46.	Djerassi, op cit, pp356-61.
47.	Anon., "UK approval for mifepristone", Lancet, Vol 338, 13 Jul 1991, pp111-2.
48.	Williams, C. (ed.), The "Abortion Pill: widening the choice for women", London, birth Control Trust, 1990, p6.
49.	Anon., "UK pro-lifers boycott Roussel/Hoechst", Scrip, No 1656, 1 Nov 1991, p7.
50.	Potts, M., "USA; Access to mifepristone", Lancet, Vol 339, 9 May 1992, pp1161-2.
51.	Charo, A., "USA: Personal importation of mifepristone", Lancet, Vol 340, 25 Jul 1992, p229.
52.	Anon., "Prof Baulieu on mifepristone", Scrip, No 1542, 22 Aug 1990, p19.
53.	Anon., "New York Mayor's mifepristone campaign", Scrip, No 1608, 17 Apr 1991, p18.
53а.	Anon., "Mifepristone", Lancet, Vol 341, 1 May 1993, p1146.
54.	Anon., Scrip, No 1542, op cit, p19.
55.	Fonseca, W., Misago, C. and Kanji, N., "Misoprostol plus mifepristone", Lancet, Vol 338, 21/28 Dec 1991,p1594 .
55a.	Nau, J.-Y., "Drug firm defends marketing strategy on abortion pill", Guardian Weekly, 19 Aug 1990 (from an article in Le Monde, 1 Aug 1990).
56.	Silvestre, L., Dubois, C., et al, "Voluntary interruption of pregnancy with mifepristone (RU 486) and a prostaglandin analogue: a large-scale French experience", New England Journal of Medicine, Vol 322, No 10, 8 Mar 1990, pp645-8.
57.	LeGrand, A., "The abortion pill: A solution for unsafe abortions in developing countries?", Social Science and Medicine, Vol 35, No 6, 1992, pp767-76.
57a.	Nau, J.-Y., op cit.
58.	Kambic.R.T., "Natural family planning use-effectiveness and continuation", American Journal of Obstetrics and Gynecology, Suppl. to Vol 165,.No 6, Pan 2, Dec 1991, pp2046-2048.
59.	Ryder, R.E.J., "Abortion", Lancet, Vol 339, 20 Jun 1992, p1544.
60.	Queenan, J.T. and Moghissi, K.S., "Natural family planning: looking ahead", American Journal of Obstetrics and Gynecology, Suppl. to Vol 165, No 6, Pan 2, Dec 1991, pp1979-80
61.	Gross, В.A., "Is the lactational amenorrhea method a part of natural family planning? Biology and policy", American Journal of Obstetrics and Gynecology, Vol 165, No 6, Part 2, Dec 1991, pp2014-19.
62.	Labbok, M. and Koniz-Booher (eds), Breastfeeding: protecting a natural resource, Washington, Georgetown University, 1990, p8.
63.	WEMOS/HAI, Guidelines for the Distribution and Use of Fertility Regulation Methods, Amsterdam, WEMOS/HAI, 1991.

ЭНДРЮ ЧЕТЛИ. ПРОБЛЕМНЫЕ ЛЕКАРСТВА

Содержание :: ANTIBIOTIC.ru


Главы:	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27