IV. Вклад питьевой воды в общее поступление минеральных веществ в младенчестве и раннем детстве

Это нужно для определения контаминантов, вымывающихся из труб распределительной системы или других источников.

Организации здравоохранения рекомендуют принимать во внимание тот факт, что и обессоленная вода (25) и детское питание (26) – продукты, прошедшие обработку в заводских условиях. От этих двух составляющих зависит в итоге, как ребенок будет обеспечен минеральными веществами. Реминерализация обработанной воды должна проводиться таким образом, чтобы полученные на выходе концентрации минеральных веществ были приемлемы для восстановления сухих смесей. В то же время вода должна быть полезна и при употреблении ее в качестве питьевой. Тем не менее, оценка каждого из компонентов может различаться в зависимости от конкретной ситуации.
1. Марганец и молибден
Концентрации марганца и молибдена, рекомендованные Руководством по качеству питьевой воды (10, 27) значительно превышают концентрации в женском молоке и величины, рекомендованные в качестве рекомендуемой суточной дозы (28), таблица 2.

Марганец относится к эссенциальным элементам, он участвует в формировании костной ткани, синтезе аминокислот, холестерола, обмене углеводов; марганец входит в состав молекулы ферментов аргиназы, глютаминсинтетазы и марганец супероксиддисмутазы. Рекомендуемая доза адекватного потребления (или рекомендуемая доза) базируется на поступлении марганца в детский организм из материнского молока и составляет 0,003 мг/день в первые 6 месяцев жизни (предшествующие рекомендации: 0,3-0,6 мг (21)). Согласно этому, были рекомендованы более высокие концентрации: 0,6 мг/день для детей 7-12 месяцев и 1,2 мг/день для детей 1-3 лет (28). В течение последнего десятилетия требования других рекомендаций и директив также сильно изменились. В Германии для кормления детей с определенными медицинскими показаниями рекомендуют такое содержание марганца, чтобы обеспечить поступление в организм 0,5-

2 мг марганца ежедневно. Это эквивалентно 0,66-2,67 мг/л (29), но в действующих требованиях установлен интервал 0,325-1,3 мг/л (30). Результаты исследования различных видов детского питания показали: содержание марганца в различных образцах составляет от 0,0 до 7,8 мг/л (3), при этом более высокие концентрации наблюдались в смесях, изготовленных на основе соевого белка и питании, предназначенном для детей по определенным показаниям. В образцах были найдены и значительно более низкие концентрации марганца (0,44 и 0,52 мг/л. (31)). Для молочных детских смесей рекомендованы величины в интервале 1-100 мкг/100 ккал (2), что эквивалентно 0,007-0,54 мг/л. Следовательно, независимо от изменений качественного состава воды или требований нормативных актов, роль питьевой воды в питании детей существенно возросла.

Таблица 2. Микроэлементы в материнском молоке и питьевой воде

Примечания: ^а – величина из руководства по качеству,

(В): временная величина;

^б – параметры, учитываемые в питьевой воде при наличии жалоб со стороны потребителей,

^в – Совет по продуктам питания, Вашингтон (28).
ВОЗ в Руководстве по качеству питьевой воды на основании эстетических критериев установила величину 0,5 мг/л. Если детское питание, содержащее 0,325 мг/л марганца, приготовлено на воде, содержащей марганец в количестве 500 мг/л (в Руководстве ВОЗ – верхняя граница допустимого потребления), то в итоге приготовленная смесь будет содержать марганца больше нормы, установленной Научным комитетом по Продуктам Питания. Эксперименты с животными (32, 33) показали, что метаболизм марганца у новорожденных – это вопрос, требующий отдельного изучения. Наблюдения показали существенное накопление марганца у детей, находящихся на специальной диете в результате метаболических нарушений, а также у недоношенных детей, которые получали стандартные минеральные пищевые добавки, загрязненные марганцем (34, 35). Рекомендации, касающиеся питьевой воды для восстановления сухих смесей, должны учитывать более низкие концентрации в материнском молоке и обеспечивать безопасное содержание марганца. В случаях, когда трудно избежать высоких концентраций магния в питьевой воде, нужно приобретать смеси с низким содержанием марганца.

Молибден является кофактором для многих ферментов: сульфитоксидазы, ксантиноксидазы и альдегидоксидазы (36). Рекомендуемая доза для детей 0-6 месяцев составляет около 2 мкг/день. За основу взято поступление молибдена из материнского молока (более ранние документы рекомендуют величину 15-30 мкг/день; (21)).

Утверждены только концентрации молибдена, допустимые в специальных диетических продуктах питания для младенцев (30). Детское питание, приготовленное в соответствии с этой директивой, может давать вклад в поступление молибдена >10 мкг/кг. К тому же, для питьевой воды в Руководстве установлена величина 70 мкг/л (10). Максимальное поступление молибдена с водой, используемой для разведения смесей, превысит 10 мкг/кг, если общее потребление воды – более 150 мл/кг. Такая ситуация характерна для недоношенных детей, недавно родившихся доношенных детей (рисунок 1) и при кормлении необогащенными смесями, содержащими > 100 мкг/л (40). Пороговую концентрацию безопасного длительного потребления молибдена для детей до года необходимо пересмотреть после продолжительных наблюдений в регионах с естественно высоким поступлением молибдена из питьевой воды. Это нужно сделать до того, как существующие руководящие документы ВОЗ по качеству питьевой воды будут распространены на другие типы воды, прошедшей обработку.

Вымывание меди из труб и другие возможные проблемы в приготовлении детского питания вызывают беспокойство и освещаются в соответствующих рекомендательных документах (44).

Различия в качестве питьевой воды, поступающей из водопроводной сети и обработанной в заводских условиях, играют важную роль с точки зрения соответствия требованиям, установленным к воде для младенцев и детей раннего возраста. Проблема использования воды из подземных источников должна решаться как в развитых, так и в развивающихся странах, хотя соотношение централизованного водоснабжения и добычи воды из частных подземных источников может сильно различаться. В Германии в 1998 г. только 2,5 % питьевого водоснабжения обеспечивалось за счет подземных источников. При исследовании было обнаружено, что более 58 % людей (взрослое население) использовали чистую питьевую воду для личных нужд (45).

Рекомендации Совета по продуктам питания (28) по адекватному потреблению меди для детей первого года жизни выведены из потребления меди, содержащейся в материнском молоке и прикорме, и составляют 200 мкг/день для детей от 0 до 6 месяцев и 220 мкг/день – от 7 до 12 месяцев. Для детей от 1 до 3 лет – 340 мкг/день. Нормы содержания меди в обоих компонентах питания ребенка – сухих смесях и воде существенно снизились за последние несколько лет. Это обусловлено тем, что ранее национальные директивы рекомендовали поступление меди из пищевых продуктов в пределах 0,5-2 мг в день, что соответствует содержанию 0,67-2,7 мг/л детского питания (29). На сегодняшний день рекомендуется 0,13-0,78 мг/л меди в питании для детей раннего возраста (30), чуть более низкое содержание – в смесях для детей до 1 года (2). В то же время Руководство по качеству питьевой воды ВОЗ приводит величину 2 мг/л (27). Эта величина содержится в современных нормативных документах по питьевой воде. Более ранние издания приводят величину 3 мг/л (46, 47). Эти изменения привели к снижению верхней границы суточного потребления меди с > 4 мг/день до 2 мг/день при потреблении воды 750 мл/день.

Совет по продуктам питания рекомендует для детей 0-6 месяцев поступление железа около 0, 27 мг/день. Основной довод – высокая биодоступность железа, поступающего в организм с грудным молоком (28). Тем не менее, для детей более старшего возраста необходимо больше железа (11 мг/день для 7-12 месяцев и 7 мг/день для 1-3 лет), чтобы покрывать растущие потребности организма, особенно увеличение объема циркулирующей крови. Американская Академия Педиатрии (48) настаивает на обогащении железом детского питания (4-12 мг/л), Научный Комитет по Продуктам Питания Европейской комиссии предлагает в качестве оптимального содержание железа 2-8 мг/л для детского питания на основе протеина коровьего молока и 6-15 мг/л – на основе соевого протеина. Концентрация железа 2 мг/л в питьевой воде не представляет опасности для здоровья, однако за общепринятую ПДК принято 0,3 мг/л, так как при высокой концентрации железа наблюдается потемнение внутренних частей стиральных машин и сантехнических принадлежностей и материалов (27). Следовательно, для детей, вскармливаемых детским питанием, обогащенным железом, вклад питьевой воды в поступление железа незначителен.

Оценивая вклад воды в поступление железа, нужно делать различия между детьми, которые питаются необогащенными продуктами домашнего приготовления и теми, которые получают дополнительный прикорм. В Бангладеш дети, которые пили воду, содержащую > 1 мг/л железа, были значительно выше своих ровесников, употреблявших воду, содержащую < 1 мг/л (49). Высокие концентрации железа обусловлены составом почвы и высокой концентрацией железа в ряде скважин. Тем не менее, элементы, присутствующие в почве вместе с железом могут также стимулировать рост. В докладе по Бразилии не сообщается об эффекте присутствия других микроэлементов, обычно сопутствующих железу и влиянии на рост. Отмечено снижение случаев заболеваемости анемией у детей дошкольного возраста, посещающих детские учреждения, а также у детей из небогатых семей (50, 51).

Содержание цинка в молозиве может достигать 10 мг/л, постепенно снижаясь до 1,2 мг/л в течении четырех месяцев (52). Несмотря на высокую биодоступность цинка материнского молока, потребности ребенка в этом элементе в возрасте 4-6 месяцев удовлетворить трудно (15). Биодоступность цинка зависит от того, в составе какого продукта он представлен; рекомендуемая доза колеблется от 1,1 до 6,6 мг/день для детей до 6 месяцев и от 2,5 до 6,4 в более старшем возрасте (14). Совет по продуктам питания рекомендует 2 и 3 мг соответственно, основываясь на содержании цинка в материнском молоке, как основном источнике микроэлементов. Рекомендации по детскому питанию для грудных детей и детей раннего возраста (2) в соответствие с Директивой ЕС по детскому питанию составляют 3,3-10 мг/л, для смесей на основе соевого протеина 4,9-15,6 мг/л. Верхний предел потребления цинка для детей 1-3 лет составляет 7 мг/день (53). Вода, содержащая наибольшее разрешенное Руководством ВОЗ количество цинка (3 мг/л, таблица 2) должна вносить существенный вклад в поступление цинка в раннем детстве.

Высокие концентрации минеральных веществ в воде увеличивают жидкостную нагрузку на почки, особенно сильно это проявляется у маленьких детей. Комитет по проблемам питания Немецкого Общества Педиатров настаивает, что натуральные воды, которые маркируются как пригодные для детей до 1 года, кроме всего прочего должны содержать не более 20 мг/л натрия и не более 200 мг/л сульфатов (55). Комитет сделал вывод о том, что ограничение содержания сульфатов до 200 мг в воде в сочетании с содержанием натрия до 20 мг приводит к естественному ограничению содержания кальция и магния. В связи с этим отдельных ограничений по содержанию кальция и магния установлено не было. Тем не менее, в Швейцарии были установлены ПДК по кальцию и магнию: 200 и 40 мг/л соответственно (56). Анализы проб воды из централизованной системы водоснабжения Германии показали, что среднее содержание кальция в воде составляет 66,4 мг/л, магния - 11,8 мг/л соответственно (57). Потребители питьевой воды должны иметь ясное представление о концентрациях кальция и магния в питьевой воде, и ссылок на жесткость воды для этого недостаточно. Дети в конце периода грудного вскармливания, которые получают в основном детское питание на растительной основе и дети раннего возраста, употребляющие вегетарианскую пищу, могут получать значительное количество кальция и/или магния из питьевой воды.

Актуальная информация о метаболизме натрия у детей грудного возраста, вскармливаемых современными молочными смесями, встречается редко. При ее интерпретировании нужно принимать во внимание следующее: при продолжительных исследованиях натриевого баланса у детей грудного возраста исследователи сравнивают детей, вскармливаемых готовыми молочными смесями (269 мг/л натрия) и детей, находящихся на грудном вскармливании (138 мг/л натрия) (4). Суточное накопление - на уровне 11,5 мг/кг и 9,2 мг/кг соответственно. Фактически в состав продуктов, называемых сухими детскими смесями, входит приблизительно 120 мг натрия/100 г порошка. В Германии среднее содержание натрия в питьевой воде составляет 12,4 мг/л (59), концентрация свыше 150 мг/л является редким исключением. Указания по качеству питьевой воды установили ПДК натрия 200 мг/л (47), аналогично Руководству по качеству ВОЗ. Приготовление детского питания в соответствии с современными рекомендациями в первые 6 месяцев жизни (12, 44) теоретически может привести к тому, что поступление натрия будет широко варьироваться:

- в пределах 366 мг/л (смесь + питьевая вода, содержание натрия до 200 мг/л);

- в пределах 310 или 490 мг/л, соответственно в зависимости от состава питьевой воды (вода такая, как указано выше в п.1 или п.2) и коровьего молока (580 мг/л, (54)), если родители убеждены в необходимости домашнего приготовления детских смесей и готовят их по Керстингу (12).

Эти примеры освещают потенциально возможную опасность для здоровья; питьевая вода с высоким содержанием натрия может значительно увеличить суммарное содержание натрия в готовой детской смеси. Детские смеси на основе коровьего молока с низким содержанием натрия могут быть недоступны или неправильно приготовлены в силу региональных или социальных особенностей. Рецепт приготовления смесей в домашних условиях описанный ВОЗ/ЮНИСЕФ/Объединенной программой ООН по ВИЧ/СПИД (13), предлагает разведение коровьего молока водой в соотношении 2:1 и добавление сахара. Коровье молоко содержит больше натрия, чем женское; ожидаемый диапазон концентраций натрия – от 406 мг/л до 586 мг/л или больше (основано на рекомендациях по содержанию натрия до 20 мг/л в бутилированной питьевой воде для детей раннего возраста и 200 мг/л в обычной питьевой воде).

Другие минеральные вещества также могут увеличить нагрузку на почки; учитывая низкую способность грудных детей концентрировать мочу, для ее образования могут потребоваться бóльшие количества воды. Это может быть опасным, особенно в условиях стресса для организма, например, инфекционного заболевания, сопровождающегося повышением температуры тела.

Там, где существуют проблемы с питьевой водой (например, чрезмерное содержание нитратов), в качестве альтернативы могут быть рассмотрены бутилированные минеральные воды. Производители детских смесей предпринимают попытки снизить содержание минеральных веществ в коровьем молоке при переработке, однако при добавлении минеральной воды они могут повыситься снова. При исследовании минеральных вод Европы было обнаружены значительные колебания содержания натрия (средняя концентрация 26,6 мг/л, диапазон 1,3-1723,0 мг/л, (60)). Вот почему для принятия решения о пригодности воды для приготовления детских смесей необходима прозрачность сведений. Педиатры считают, что для детей оптимальна вода с содержанием натрия до 20 мг/л (44, 55). Некоторые противоречия по этому поводу возникают, если учесть недавно упомянутую ПДК 200 мг/л, принятую для систем централизованного водоснабжения. Однако, для питьевого водоснабжения Германии эти данные вряд ли могут иметь практическое значение. В других регионах, где концентрация натрия часто превышает 180 мг/л (9, 61), оценка может существенно различаться и выбор нужно останавливать на обработанной воде, состав которой вписывается в заданные нормы.

Существует проблема повышенного артериального давления у детей, вскармливаемых смесями с высоким содержанием натрия (9). Связь между кормлением смесями в детстве и повышенным артериальным давлением может проявиться и в более старшем возрасте. Как правило, корнем возникновения проблемы считают различие концентраций натрия в смесях и материнском молоке (62). Для того, чтобы определить возможное воздействие натрия и других элементов (включая микроэлементы) питьевой воды на здоровье младенцев и детей, необходимы целенаправленные эпидемиологические исследования. Оптимально проводить эти исследования в регионах, где концентрации минералов в воде близки к верхним пределам рекомендованных значений и требуется оценка ввиду последующих выводов по использованию питьевой воды.

В детском возрасте роль жидкости в организме особенно важна; жидкость служит пищей, удовлетворяя энергетические потребности организма, но самая важная ее роль – насыщение водой. Это чрезвычайно важно при диарее, когда организму необходимо больше жидкости, чем обычно, для восстановления водного баланса и рекомендованы регидрационные солевые растворы. Снижение заболеваемости было отмечено при снижении концентрации стандартного раствора с 90 до 75 ммоль/л (2070 мг/л – 1725 мг/л) (63).

В Европе рекомендуют употреблять растворы с концентрацией 60 ммоль/л (1380 мг/л) из-за возможной гипернатриемии и осмотически обусловленной активной работы кишечника, особенно у младенцев и детей раннего возраста (64).

Другие связанные с натрием риски для здоровья могут возникнуть при неправильном кормлении. Приступы гипонатриемии, как следствие водной интоксикации могут возникнуть при сильном разведении детских смесей на основе коровьего молока бутилированной питьевой водой в качестве недорогой «добавки» (65). Маркировка «продукт произведен специально для детей и содержит питательные вещества, рекомендуется как дополнительный прикорм» может быть неверно истолкована. Неправильное разведение детских смесей может привести к недостаточному поступлению питательных веществ в организм ребенка. Непонимание, неопытность или бедность родителей могут приводить к использованию питьевой бутилированной воды в качестве доступного и подходящего прикорма. Это подчеркивает, как важна правильная маркировка пищевых продуктов и разъяснения по кормлению для родителей или опекунов.