Заснована на
жүктеу/скачать 3.9 Mb.
|
ASPERGILLUS FUMIGATUSAlan R. Smyth et. al. European Cystic Fibrosis Society Standards of Care: Best Practice guidelines Journal of Cystic Fibrosis 13 (2014) S23–S42 Як слід лікувати грибкові інфекції і важкий/рецидивуючий алергічний бронхіт-легеневий аспергільоз (ABPA)?Aspergillus fumigatus, а також інші грибки зазвичай виявляються в мокроті пацієнтів з CF. Хоча наслідки цього не зовсім зрозумілі, останні дані вказують на те, що A. fumigatus може діяти як патоген у деяких пацієнтів з CF [42]. Тому культивування мокротиння пацієнтів з CF повинно включати оцінку грибків. Алергічний бронхо-легеневий аспергільоз - це добре вивчене ускладнення в пацієнтів із CF, і воно повинно перевірятися у будь-якого пацієнта з клінічним погіршенням, який не піддається антибіотичній терапії [17]. Діагностичні тести містять: шкірну алергічну пробу, визначення рівнів IgE і специфічного до Aspergillus IgE в сироватці крові, визначення преципітинів сироватки до Aspergillus. Такі аналізи повинні бути доступні в кожній установі допомоги при CF. Лікування: пероральний преднізолон плюс-мінус протигрибкова терапія [17].S. Alexander et al. Clinical Guidelines:Care of Children with Cystic Fibrosis. Royal Brompton Hospital. Endorsed by the Medicines Management Board of Royal Brompton & Harefield NHS Foundation Trust. 2014,The 6th edition. Aspergillus fumigatus - це грибок, який росте при 37°С, і спори мають такий розмір, що вони осідають в дистальних дихальних шляхах. Грибок виділяє велику кількість токсичних і алергенних екзопродуктів. Існує велика кількість проявів при МВ. Звичайно дітям радять уникати прибирання стаєнь, і якщо вони наполягають на верховій їзді, то проводити її необхідно на відкритому повітрі. 1. Алергічний бронхолегеневий аспергільоз (АБЛА) є серйозною потенційною причиною пошкодження легень і є поширеним при МВ (поширеність коливається від 0,6 до 11%). Раннє визначення залежить від скринінгу і високої клінічної настороженості. Є поодинокі повідомлення про картину захворювань, схожу на АБЛА, які є ускладненням інших штамів Aspergillus та інших грибів, таких як Scedosporium apiospermum. Діагностичні критерії - діагностика може виявитися складною, тому що в контексті МВ більшість великих і малих критеріїв може бути позитивною при відсутності АБЛА. В нетипових випадках всіх або деяких з цих критеріїв може не бути. Тому підтримуйте високий індекс настороженості, і, якщо у вас виникли сумніви, обговоріть свої питання з консультантом. Клінічні прояви - • Збільшення бронхолегеневої обструкції/відсутність грудного кашлю/стискання у грудях, особливо якщо немає реакції на антибіотики і на інгаляційні препарати. • Лихоманка і нездужання. • Густа мокрота з коричневими або чорними бронхіальними циліндрами. Дослідження - Основні критерії • Рентген грудної клітки, легеневі інфільтрати> 1 см в діаметрі і сегментарний колапс. • Високий вміст IgE антитіл в сироватці - особливо різкий останній 4-кратний ріст вище 500 МО/мл, який знижується при лікуванні преднізолоном. • Високий питомий вміст IgE антитіл аспергілли в радіоалергосорбентному аналізі. Нормальне значення <0,35 МО/мл може піднятися до 10-100x при АБЛА. • Позитивний IgG аспергілли (ICAP)> 90 - позитивна при МВ. • Еозинофілія (> 0,4 x 109/л). • Позитивна шкірна ін'єкційна проба на антиген аспергілли (3 мм> контроль). • Реверсивний бронхоспазм. • Центральний бронхоектаз.
• Культура Aspergillus fumigatus в мокроті (NB знайдений в 30% всіх пацієнтів з муковісцидозом). • Коричневі/чорні згустки в мокроті. • Запізніла реакція на шкірний тест. Коментар робочої групи: На сьогодні даних по можливості визначення IgE антител Aspergillus fumigatus радіоалергосорбентним анализом в Україні не має. Шкірні ін'єкційні проби на антиген Aspergillus fumigatus в рутинній клінічний практиці не використовуються. Лікування - Кортикостероїди перорально. Преднізолон дається вранці після їжі (без кишковорозчинної оболонки, оскільки він тоді гірше засвоюється у пацієнтів з МВ), зазвичай: 2 мг/кг/день протягом 2 тижнів, потім 1 мг/кг/день протягом 2 тижнів, потім 1 мг/кг/день, протягом двох тижнів. Повторно оцініть клінічну відповідь, рентген грудної клітки і IgE. Зауважимо, однак, що в деяких випадках, де спостерігається поліпшення, IgE не падає, тому необхідно застосовувати лікування як для пацієнта, що не має рівня IgE. Доза потім поступово знижується протягом 4-6 місяців на основі клінічної відповіді та IgE. Рецидив є звичайним явищем протягом 2-3 років після 1-го епізоду і часте застосування високих доз стероїдів буває необхідним протягом тривалого часу. Побічні ефекти від застосування стероїдів обговорюються в розділі вище. Замість них можна застосовувати еквівалентні дози дексаметазону. Деякі лікарі призначають інгаляційні і аерозольні кортикостероїди, але ми цього не робимо - немає ніяких підстав для їх використання. Імпульсне лікування метилпреднізолоном. Цей метод є привабливим для пацієнтів, які не дотримуються режиму лікування і може мати менше побічних ефектів, але за рахунок додаткових незручностей. Ми використовуємо в/в метилпреднізолон 10-15 мг/кг один раз на день протягом 3 днів кожен місяць, максимальна доза - 1г. Це лікування, як правило, триває протягом 3 місяців, але може бути продовжено в залежності від реакції. Рішення про застосування такого лікування необхідно обговорювати з консультантом, але цей варіант стає найбільш оптимальним для нас. Ітраконазол зазвичай використовується для лікування АБЛА в поєднанні з пероральними або внутрішньовенними кортикостероїдами. Наше власне дослідження показує, що при звичайних дозах жодна дитина не мала зареєстрованих показників крові. З цієї причини ми даємо стандартну дозу два рази щодня, а не раз на день. Пацієнтам молодше 12 років дають 5 мг/кг 2 рази на добу (макс 200 мг в р/д), або старше 12 років 200 мг 2 р/д перорально (контролювати функцію печінки) і продовжувати, поки вони залишаються на стероїдах. Оскільки капсули погано абсорбуються, запивайте їх чимось підкисленим (наприклад кока-колою, апельсиновим соком) і заїдайте. Якщо можливо, використовуйте рідку композицію, яка абсорбується краще, хоча, через дуже гіркий смак, пацієнти можуть відмовитися приймати її! Рідину приймати на порожній шлунок. Припиніть прийом ранітидину/омепразолу, якщо це можливо, для поліпшення абсорбції. Функціональні проби печінки повинні виконуватися щоразу, коли кров береться для повторного визначення АБЛА маркерів, в іншому випадку робіть їх при тривалому курсі лікування, наприклад, не менш ніж через 1-2 місяці, або якщо є історія дисфункції печінки (див. рекомендації BNFc). NB (ніобій). Його також необхідно давати тим, хто приймає пероральні стероїди (з будь-якої причини), якщо є будь-які підозри на супутню інфекцію аспергілли, поки вони приймають стероїди. Остерігайтеся лікарських взаємодій, наприклад, з рифампіцином, омепразолом; інгаляційні кортикостероїди можуть викликати адренальну супресію, якщо пацієнт також приймає ітраконазол. Рівні ітраконазолу Ми більше не вимірюємо рівні ітраконазолу регулярно. Однак рівні можуть бути все ж вказані, якщо є побоювання, що пацієнт не реагує на лікування належним чином; про токсичність; або якщо вводяться взаємодіючі препарати. У зв'язку зі зміною методики обробки, будь ласка, зверніть увагу, що зараз потрібно вказувати залишкові рівні. • Пробу з мінімальною концентрацією препарату необхідно брати після того, як пацієнт приймає препарат принаймні 14 днів (як правило, від останнього забору крові до виписки) • Діапазон: вихідна молекула: 0,5-2мг/л і загальна 1-4мг/л • 1 мл сироватки в запеченій крові у вакуумному вакутейнері
• Може бути взята проба крові до введення препарату після того, як пацієнт приймає його не менш 3 днів • Діапазон: 1,3-5,7 мг/л • 1 мл сироватки в запеченій крові у вакуумному вакутейнері Вориконазол - дорогий препарат (~£ 1-3000/місяць) і може бути виписаний ВОП (хоча багато хто не призначає його, таким чином, ми тоді повинні відправити його з нашої служби допомоги на дому). Незважаючи на те, що цей препарат не включений в список дорогих препаратів, які вже виключені з тарифів попереднього звіту по бюджету МВ, він вже був виключений з загальних тарифів попереднього звіту по бюджету, так що всі лікарняні трасти можуть отримати відшкодування за його використання. Комента робочої групи Станом на 14.12.2015 інформацію о реєстрації препарату Вориконазол для медичного застосування не знайдено в "Державному реєстрї лікарських засобів України" на сайті Департаменту фармацевтичної діяльності Державного експертного центру МОЗ України http://www.drlz.kiev.ua та на сайті "Нормативно-директивні документи МОЗ України" http://mozdocs.kiev.ua/liki.php Позаконазол є альтернативою, коли вориконазол не переноситься, і він має вирішальне значення для лікування пацієнта засобом другої лініі. Рівні в крові необхідно перевірити на початку терапії. Він не ліцензований для дітей до 18 років, так що рішення про його використання у дітей більш старшого віку приймає консультант. Див. формуляр відносно дозування. В даний час цей препарат не затверджений нашою трастовою групою з нових лікарських засобів для застосування у дітей, і нам необхідно отримати реєстрацію від NHS Великобританії для отримання відшкодування, до призначення, якщо це можливо (якщо не потрібне в терміновому порядку). Аерозольний амфотерицин (Не ліпосомальний) може використовуватися в складних випадках в дозі 5-10 мг двічі на день після фізіотерапії (проведіть перевірку на бронхоспазм і використовуйте бронхолітик перед використанням препарату). Якщо його необхідно використовувати, а дитина не переносить нормальний амфотерицин, розгляньте питання про використання аерозольного ліпосомального амфотерицину; зверніть увагу на його високу вартість. Інші підходи: Іноді ми використовували тривалі курси Амбізому внутрішньовенно (ліпосомальний амфотерицин) у випадках, що не піддаються лікуванню. Внутрішньовенний каспофунгін також можна розглядати як терапію третьої лінії. Ці препарати є дорогими і незручними, а їх застосування залежить від рішення консультанта. Анті-IgE моноклональне антитіло омалізумаб рідко може розглядатися до застосування на основі повідомлень про клінічні випадки; рішення приймає консультант і, для початку, необхідно отримати підтвердження фінансування. 2. Інші прояви аспергільозу легень • Той факт, що Aspergillus fumigatus є причиною більш серйозною, ніж АБЛА (Алергічний бронхолегеневий аспергільоз) стає все більш очевидним, сенсибілізацію або постійні позитивні бакпосіви пов'язують з гіршим прогнозом захворювання. Це слід брати до уваги при повторних позитивних культурах мокротиння у дітей, особливо при хронічних симптомах, а також якщо у дитини IgE> 150 і. Aspergillus RAST (радіоалергосорбентний тест)> 17,5. Також у дітей з хронічною аспергільозною інфекцією спостерігається більше загострень. Необхідно розглянути прийом ітраконазолу тривалістю 1 місяць і більше (рішення консультанта). Іноді потрібен небулірований амфотерицин. Останні спостереження показали, що у сенсибілізованих дітей (як визначено вище) краще зберігаються функції легень, якщо призначені протигрибкові препарати. Тому варто розглянути варіант такої терапії при сенсибілізації до aspergillus, або позитивних культурах посіву, навіть якщо хвороба асимптоматична. • Може розвинутися інвазивна хвороба, якій передує погіршення симптомів і прогрес тіней на рентгенологічному дослідженні, іноді з кавітацією, гемоптізом і плевритними болями. Також можливе метастатичне поширення грибка у важко хворих, імуносупресованих (включаючи пацієнтів на стероїдах), або хворих з нейтропенією. КТ сканування корисне для підтвердження діагнозу. Такі випадки виправдовують парентеральне лікування ліпосомальним амфотерицином (Амбісом) 5 мг/кг/день протягом 4-6 тижнів. В/в каспофунгін також застосовується як препарат третьої лінії. • Міцетома дуже рідко спостерігається при муковісцидозі, але випадки були описані. Її необхідно підозрювати при виявленні «симптому німба» в порожнині і 6-8 позитивних Ig ICAP. Підтвердіть за допомогою КТ. Лікування персоніфіковане, оскільки зустрічається занадто рідко для того, щоб розробити інструкції. • Інші: Амілоїдоз - пізнє і дуже рідкісне ускладнення АБЛА і іноді муковісцидозу. Його слід підозрювати, якщо спостерігаються протеїнурія з набряками (нефротичний синдром), зоб, гепатоспленомегалія, не пов'язані з захворюванням печінки при муковісцидозі. Показання для внутрішньовенного ліпосомального амфотерицину. • Доведений інвазивний аспергільоз • Важкий, хронічний і важковиліковний аспергільоз легень (у тому числі АБЛА), з множинними побічними ефектами від звичайної стероїдної терапії. Рішення приймає тільки консультант.
З появою молекулярних методів, зараз оцінюється важливість інших грибів, такі як Scedosporium apiospermum. Scedosporium є другим по розповсюдженню грибком, який виділяється з секрету дихальних шляхів при муковісцидозі. Клінічні прояви колонізації погано вивчені, як правило, вони не пов'язані з симптомами, але, як відомо, викликають алергічний бронхолегеневий мікоз (схожий на АБЛА). При прийнятому рішенні проводити лікування, препаратами вибору стають азоли. Коментар робочої групи Алергічний Бронхопульмональний Аспергілльоз розвивається в результаті сенсибілізації до алергенів Aspergillus fumigatus, які знаходяться в навколишньому середовищі. У хворих з атопією вплив грибкових спор і частинок грибків призводить до продукції специфічних IgE. АБПА зустрічається у 1-2% хворих на бронхіальну астму та у 1-15% хворих МВ. Гіперчутливість проявляється тріадою патоморфологічних ознак -еозінофільной легеневої інфільтрацією, обструкцією бронхів слизом, неказеозним гранулематозом стінки бронхів і перибронхиальной тканини, провідною у частини хворих до розвитку бронхоектазів. Бронхоектази при АБПА мають центральну локалізацію, що є патогномонічним ознакою хвороби. Діагностика АБЛА у хворих на муковісцидоз ускладнена у зв'язку з накладенням клінічних, рентгенологічних, мікробіологічних, імунних проявів обох захворювань, наявності високого відсотка пацієнтів МВ, що мають серологічні ознаки, характерні для аспергіллезного процесу. У той же час необхідно пам'ятати про важливість своєчасної діагностики АБЛА, тому що при відсутності адекватного лікування у хворих на МВ відзначається прогресування бронхолегеневого процесу з швидким наростанням вентиляційних розладів і дихальної недостатності. Терапія АБЛА має 2 основних аспекти і спрямована як на зняття явищ алергічного запалення і гіперчутливості, так і на зменшення антигенного впливу. Системні глюкокортикостероїди є основою в лікуванні АБЛА, застосування ітраконазолу надає додатковий ефект. Ліквідація клінічних симптомів АБЛА, відновлення показників функції зовнішнього дихання до рівня, що передував його розвитку, регрес рентгенологічних змін і зменшення рівня загального IgE більш, ніж на 35% протягом 2 міс. з їх стабілізацією в період скасування кортикостероїдів свідчать про ремісюї АБЛА. При лікуванні АБЛА при МВ слід приділяти особливу увагу регулярному проведенню кінезітерапії. Хворим АБЛА для зменшення контактів з цвілевим грибом А. Fumigatus слід уникати перебування в сирих приміщеннях з пліснявими нальотами на стінах, сінниках, вживання їжі, що містить цвіль тощо. жүктеу/скачать 3.9 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|