А. С. Ибадильдин, Б. М. Нокербекова, Н. Е. Сарманов, М. С

Мақалада авторлар 2007-2011 жылдар аралығында перитонитпен асқынған құрсақ қуысы мүшелерінің жарақаттары мен аурулары бар науқастарды емдеу тәсілдерімен бөліседі. Перитониттің клиникалық ауырлығын идентификациялау үшін сепсистің клиникалық жіктемесін есепке ала отырып жіктеменің соңғы жаңа тәсілдерімен АРАСНЕ ІІ, SAPS жүйе-шкалаларымен науқастардың ауырлық жағдайын және аурудың болжамын бағалауын объективтеу, клиникалық сатыларды, перитонеальді сепсистің синдромдарын дәлірек анықтауға, емдеу тактикасын оптимальді етіп және аурудың ағымын болжауға мүмкіндік берді.

В статье авторы делятся опытом лечения 511 больных с заболеваниями и травмами органов брюшной полости, осложненными перитонитом за 2007-2011гг. Использование современных классификаций с обновленным подходом к идентификации клинической тяжести перитонита с учетом клинической классификации сепсиса, систем-шкал прогнозирования течения РП - АРАСНЕ ІІ, SAPS позволило прогнозировать возможность местных и внутрибрюшных осложнений, связанных с острой хирургической патологией и внебрюшинных осложнений как проявление абдоминального сепсиса и/или вследствие отягощения течения фоновых заболеваний; оптимизировать активную хирургическую тактику, своевременно предпринимать повторные оперативные вмешательства, использовать методы экстракорпоральной детоксикации; снизить летальность при перитоните.

Among them:

• 
  Acute destructive appendicitis complicated by peritonitis -322
  
• 
  perforated gastric ulcer and 12 sc – 61
  
• 
  Acute destructive cholecystitis –49
  
• 
  Acute necrotizing pancreatitis – 25
  
• 
  Acute intestinal obstruction, including tumor genesis, incarcerated hernia – 29
  
• 
  Traumatic injuries of the abdomen and other diseases - 25
  

To identify the clinical severity of RP as abdominal sepsis, the last was used as a systemic inflammatory response syndrome (SIRS, Chicago,1991), which approved the four features has been accepted before: 1-body temperature of more than 380or less 360S, 2-tachycardia more than 90 in 1 minute, tachypnea over 20 in a minute or Pa CO 2 lower than 32 mmHg, leukocytosis or leukopenia 12000/mm3 - more than 4000 mm3 or greater than 10%, immature forms). Esxistence of 2 of four signs SIRS if diagnosed with destructive process contemplated as sepsis sign. In addition severe sepsis, as a manifestation of uncontrolled hypotension below 90 mm ​​Hg. of Art. - A sign of the terminal phase of sepsis, expressed in infectious-toxic shock(ITS) completed with multiple organ dysfunction syndrome.

Instead of grading the severity of GP, we used a gradation in phases:

Peritonitis with no signs of sepsis - 352 patients,

Pperitoneal sepsis SIRS3 - 73,

Peritoneal severed by sepsis SIRS4 -33, 

Infectious - toxic shock syndrome (ITS) - 53.

Analyzing the material we used a classification based on pathology process severity taking into account SAPS and other relevant scales.

The classification of peritonitis (adopted 21 22.04.99., Rostov, the Association of Surgeons of CIS countries - in 2003.)

І. Underlying disease

ІІ. Etyology:

• Primary

• Secondary

• Tertiary

III. Prevalence:

1. 
   Localized
   

2. Generalized

ІV.By exudate:

• 
  Serous
  
• 
  Fibro serous
  
• 
  Purulent
  
• 
  Fecal
  
• 
  Hemorrhagic
  
• 
  Chemical (urine, bile, chyle peritonitis и др.)
  

• 
  Peritonitis with no signs of sepsis 
  
• 
  Peritoneal sepsis SIRS3
  
• 
  Peritoneal severed by sepsis,  SIRS4
  
• 
  Sever peritoneal sepsis
  
• 
  Infectious - toxic shock syndrome (ITS) 
  

Extraperitoneal complications - are due to contamination (Suppuration of the wound, abscess of retroperitoneal fat) or hematogenous translocation (nosocomial pneumonia destructive forms or bacterial endocarditis caused by peritoneal sepsis, etc.).

In order to object estimation of patient severity and prognosis morbidity has been used scales to determine syndromes of peritoneal sepsis. АРАСНЕ ІІ (Аcute Physiology and Chronic Health Evaluation Usa, Canada) - measures a patient condition in every given time and operations previoused towards increasing and SAPS(Simpliefied Acute Physiology Score- Europe).  

АРАСНЕ-П system has some advantages in patient admission to ICU. Following by this system it has been measured an age, chronic disease pertinence and psychophysical disorders. The total coefficient of less than 7 corresponds to mild disease, whereas a higher ratio to a more severe form respectively. It’s revealed that, compared with the SAPS APACHE II score in patients with abdominal sepsis has a higher sensitivity.

SAPS is a familiar clinical information more accessible to general practice  

Table1

APACHE II	Our estimations	Literature	SAPS Our datas	Literature
Peritoneal sepsis  - SIRS - 3 - SIRS - 4	7,3 9,5	9,3 + 3,3 13,6 + 2,8	4,5 6,9	5,4 + 1,5 8,9 + 1,7
Sever peritoneal sepsis	11,2	18,4+ 2,1	8,2	13,2+ 1,4
Infectious - toxic shock syndrome	34,5	21,5+ 2,5	18,9	17,6+ 1,3

After establishing a preliminary diagnosis, examination of the patient continues inconjunction with preoperative training. In this case the main purpose of diagnosis is to determine the severity of the process, the phases of its development, the presence of symptoms of peritoneal sepsis and multiple organ failure, and identifying the individual characteristics of pathogenesis.

The decision on what type of peritonitis makes by anamnesis data and clinical trials.

Along with a comprehensive laboratory testing and functional diagnosis if needed used an ultrasound of the abdomen, be sure to run the ECG and X-rays(-, chest X-ray abdomen.

All 511 patients underwent surgery: removal or exclusion made ​​the source of peritonitis, intra-and postoperative rehabilitation of the abdominal cavity, decompression of the small intestine. 

In the complex of therapeutic measures included massive antibiotic therapy (the most appropriate empirical antibiotic therapy before microbiological verification  - a combination of cephalosporins (mandola), aminoglycosides (gentamicin or vancomycin) and metronidazole), pharmacological correction of disorders of homeostasis, stimulation of either the temporary replacement of the major detoxification systems of the body methods haemocorrection

plasmapheresis, UV blood, HBO,  immune therapy, using a broad-spectrum antibiotics with

 immunosuppression.

Improving  immunoreactive abilities of the body, used intravenous immune globulin, 

antistaphylococcal gamma-globulin, and (if indicated) leukocyte mass, antistaphylococcal plasma, levamisole, timalin.

• 
  Peritoneal severed by sepsis SIRS 3 – 5 cases
  
• 
  Peritoneal sepsis  – SIRS 4 – 5 cases
  
• 
  Sever peritoneal sepsis - 4 cases
  

Table2

Phase gradation	Amount	Total mortality (n = 511)	IN GP group ( n=159)
Peritonitis with no signs of sepsis	352	0
Peritoneal sepsis  SIRS3	73	4%	12%
Sever peritoneal sepsis SIRS4	33	6%	20 %
Infectious - toxic shock syndrome	53	11%	34%
Total	511	21%	66%

Conclusion: Thus, the use of modern classification systems, scales, predicting the course of GP allowed to evaluate the prognosis of the disease, predict the possibility of local and intra-abdominal complications (associated with acute surgical pathology) and extraperitoneal complications as a manifestation of abdominal sepsis and / or due to complication of the current baseline conditions, to optimize the active surgical tactics, time to take repeated surgical interventions, and reduced the mortality rate in peritonitis

Rusults of research:

Evaluting systems-scale prediction of severity and prediction of GP showed its relevance scale

APACHE II and SAPS.

The use of modern classifications possible to optimize the treatment of GP to choose the optimal time of active surgical tactics and efferent methods of treatment, reduce total mortality by 21%

1. 
   Ерюхин И.А., Шляпников С.А. Гнойный перитонит. В кн.: «Хирургические болезни» под ред. В.С.Савельева. М. 2006
   
2. 
   Савельев В.С., Гельфанд Б.Р. и др. -Абдоминальный сепсис: современная концепция и вопросы классификации // Анналы хирургии.- 1999.- № 6.С. 14- 18
   
3. 
   Шуркалин Б.К - Гнойный перитонит // М.- Два Мира.- 2000
   
4. 
   Genuit T and Napolitano L. 2004. Peritonitis and Abdominal Sepsis
   
5. 
   Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE (1985). "APACHE II: a severity of disease classification system". Critical Care Medicine 13 (10): 818–29
   
6. 
   Jean-Roger Le Gall, MD; Stanley Lemeshow, PhD; Fabienne Saulnier, MD. (1993). A New Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) Based on a European/North American Multicenter Study. JAMA. 1993;270:2957-2963
   
7. 
   Dhainaut JF, Laterre PF, Janes JM, et al. (2003). "Drotrecogin alfa (activated) in the treatment of severe sepsis patients with multiple-organ dysfunction: data from the PROWESS trial".Intensive Care Med 29 (6): 894–903
   
8. 
   Knaus WA, Wagner DP, Draper EA, Zimmerman JE, Bergner M, Bastos PG, Sirio CA, Murphy DJ, Lotring T, Damiano A, et al. (1991). "The APACHE III prognostic system. Risk prediction of hospital mortality for critically ill hospitalized adults". Chest 100 (6): 1619–36
   
9. 
   Turnage RH, Richardson KA, Li BD, McDonald JC.Abdominal wall, umbilicus, peritoneum, mesenteries, omentum, and retroperitoneum. In: Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL, eds. Sabiston Textbook of Surgery. 18th ed. St. Louis, Mo: WB Saunders; 2008:chap 43.