Ампутации Актуальная проблема, в т ч для развитых стран. Сша – 20-30000 а в год, в бсср в 1998 году выполнялось до 700 ампутаций (А)
жүктеу/скачать 114.5 Kb.
|
Ампутации Актуальная проблема, в т ч для развитых стран. США – 20-30000 А в год, В БССР в 1998 году выполнялось до 700 ампутаций (А) крупных сегментов в год. Инвалидность от А – 30 % всей первичной инвалидности от травм и заболеваний ОДА, из них 20% - 1 группа, 60% - 2 группа. Структура. Показаниями к А служат в основном 5 нозологий : 1- окклюзия артерий, 2- травма, 3- инфекция , 4- опухоли. 5- врождённые пороки . Причины А разнятся полярно в развитых и развивающихся странах. В России у 70% причина А – сосудистая патология, у 25% - травма.
1 – Первичные А (экстренные) – в порядке первой помощи в первые сутки. Удаляют явно нежизнеспособные конечности. 2 – Вторичные (отсроченные). После неэффективности мероприятий по сохранению конечности, когда она становится очагом инфекции или интоксикации, угрожающим жизни больного. 3 – Поздние А (плановые). После безуспешного лечения хр остеомиелита со свищами и угрозой амилоидоза, при функциональной непригодности конечности. 4 – Реампутации с целью создания культи, пригодной для протезирования,
Гильотинный – все ткани пересекаются в одной плоскости. Круговые – одномоментный – все мягкие ткани в одной плоскости, кость – выше. -двухмоментный – 1 слой -кожа, п\к. фасция, 2 – мышцы, 3- кость. -трёхмоментный – мышцы пересекаются дважды (после ретракции), затем – кость. Лоскутный – культя укрывается кожным лоскутом, мышцы пересекаются на 4-5 см ниже опила кости. Клиническое обследование при А. Анамнез – эндопротез, хроническая окклюзия артерии, сахарный диабет Клиническое обследование. Кожа – розово-синюшная, со спонтанными пузырями, холодная конечность – плохой прогноз. Мышцы – ишемичные, болят при пальпации, движениях (тест Ратшоу). Артерии – пальпация в типичных местах, Нервы – определение чувствительности. Инструментальные исследования. Артериография. Осциллография. Определение ишемического индекса по Вагнеру. Сцинтиграфия, чрезкожное измерение парциального давления О2, термография. Общие показания к А. Абсолютные 1 – полные и неполные отрывы при невозможности реплантации. 2 - размозжение тканей и магистральных сосудов более чем на 1\3 сегмента. 3 – гангрена (ишемическая, холодовая, диабетическая). 4 - анаэробная инфекция а) бурно прогрессирующая, б) с обширным повреждением тканей 5 – сепсис при нагноении обширного открытого перелома, угрожающий жизни б-го. 6 – злокачественные опухоли при невозможности протезирования. 7 – хр остеомиелит с угрозой амилоидоза. 8 – обширные повреждения мягких тканей, исключающие функциональную пригодность конечности.
1 – нервно-трофические язвы при безуспешности лечения или со злокачественным ростом. 2 – тяжёлые непоправимые деформации 3 – распространённый ТБС суставов у пожилых. 4 – Аномалии развития бесперспективные В неясных случаях (особенно при инфекции) для выявления вторичных абсолютных показаний рекомендуют вооружённое наблюдение. Противопоказания. Абсолютные: 1 общий сепсис, 2 кахексия на фоне ТБС, 3 агония, 4 распространенные метастазы. Относительные: 1 шок, 2 острая анемия, 3 тяжёлая сочетанная травма.
Вывести больного из шока, восстановить кровопотерю, стабилизировать гемодинамику, выявить сопутствующие повреждения. По показаниям - посев крови на стерильность, подбор а\б по чувствительности, подготовка 3 – 5 доз препаратов крови. Анестезия. Оптимальна – спинномозговая, эндотрахеальный наркоз. Выбор уровня ампутации. Чем выше А, тем больше кровопотеря, больше раневая поверхность и риск инфекции. Чем короче культя, тем хуже реабилитация. Вывод: ампутировать как можно ниже, уменьшая число осложнений Ампутации у детей. Только после консилиума при согласии родителей. Особенности: 1 – возрастная коничность 2 – неравномерный рост парных костей из-за разной активности зон роста 3 – культя отстаёт в росте 4 – развитие статических деформаций в процессе роста 5 – остеофиты регрессируют спонтанно, фантомных болей нет.
-периостопластический способ - костнопластический - тендофасциопластический - миопластический
1.Закрытый лоскутный способ – кожа ушивается без натяжения, лоскут мобильный. Дренаж к опилу на 2-3 сут. 2. Открытый лоскутный способ (при угрозе инфекции) – с наложением вторичных швов. Мягкая повязка, гипс шина. Через 3-4 нед – на протезный завод для первичного протезирования (если рана зажила). Это сделать до оформления группы, со справкой больницы. Ампутации бедра. При А бедра больше осложнений, чем при А на уровне голени, выше смертность, меньше возможность для реабилитации. Уровни: экзартикуляция в тазобедренном суставе, ампутация на уровне диафиза, по Готтшалку-Эггерсу, на уровне коленного сустава (чрезмыщелковая, по Гритти, экзартикуляция в коленном суставе). Техника и послеоперационное ведение. Лоскуты – передний или медиальный д.б. длиннее. Длина – 1\2 диаметра. Мышцы – пересекаются на 4-5 см дистальнее кости. Нервы – выделить на 2-4 см, пересечь бритвой. Гипсовая шина – в разгибании и приведении бедра, эластическое бинтование.
Культя выше уровня бугристости б\берцовой кости нефункциональна, самый низкий уровень – ампутация по Сайму. Чем длиннее культя, тем выгоднее она для ходьбы, но сложнее для протезирования. При облитерирующих заболеваниях противопоказана длинная культя голени и костно-пластические А. При травме уровень определяется сохранностью мягких тканей.
Вершина заднего кожного лоскута – на переходе мышечной и сухожильной части трицепса. Выделить и обработать следующие нервы: поверхностный и глубокий м\берцовые, сафенус, б\берцовый нерв и суралис. Скос передней поверхности б\берцовой кости на 30-60 град. М\берцовая короче на 1-2 см, её скос кзади-кнаружи. Подшить м-цы к передней поверхности б\б кости. Ушить кожу без натяжения. Дренаж – под мышцу. 2 активных дренажа. Техника по Персон. 2 дугообразных лоскута в сагиттальной плоскости. При этом убираются плохо кровоснабжаемые ткани спереди, лоскуты короткие, широкие, что обеспечивает лучшее заживление. П\операционное ведение. 1. Мобилизция - максимально ранняя На 1 день – сидеть. 2 – на ноги. 2. Эластичное бинтование культи + гипс шина. 3. Положение лёжа на животе для профилактики контрактур. Ампутации стопы. Техника. 1-разрез до кости, минимальная сепаровка. Сохранение мягких тканей подошвы. 2 – сгладить торцы культей (нагрузка при ходьбе), укрыть полнослойным лоскутом подошвы 3 – при вычленении сохранять хрящ суставных поверхностей. 4 – сухожилия пересекать на уровне кости, нервы – 5-10 мм выше. 5 – сухожилия не шить, пересекают в ране. 6 – дренаж 2-5 сут. Уровни.
1 – вычленение дистальных. фаланг 2-5 пальцев 2 – вычленение ногтевой фаланги 1 пальца 3- проксимальный метафиз основной фаланги 1-го пальца 4 - вычленение пальцев в плюсне-фаланговых суставах. 5 – трансметатарзальная А. ( полная, частичная). 6 – на уровне Лисфранка. 7 – по Бона – Егерс. 8 – по Шопару 9 – по Пирогову – пяточно-б\берцовый артродез 10 – по Сайму Ампутации на уровне верхней конечности Кисть и пальцы. Повреждения кисти – 18% инвалидности после травм, 1:10 из них – после ампутации пальцев. 1-й палец. Обеспечивает 40-50% функции кисти. При ПХО максимально щадить ткани, планировать первичные и вторичные пластики для сохранения длины. Экзартикуляция фаланги. Хрящ сохранять. А луча пальца. Применяется по вторичным показаниям при нарушении ф-ии кисти после первичной А., опухолях, инфекции. А головки 2 пястной кости – только при размозжении пястно-фалангового сустава. Плечо и предплечье. Особенности: 1- максимальное сохранение длины, от которой зависят возможности реабилитации. Современное протезирование возможно на любом уровне. 2 – Кожные лоскуты могут быть атипичными. Используются расщеплённые или полнослойные лоскуты для сохранения длины культи. Уровни на предплечье: 1. Вычленение в лучезапястном суставе – с резекцией шиловидного отростка луча и локтя, рекомендуют только у детей. 2. Стандартный уровень – 6 см над лучезапястным суставом (сохраняется 70% ротации). 3. Минимальная длина – 3 см культи (от локтевой складки – это функциональная длина культи). 4. Вычленение в локте – только у детей. Плечо. Оптимальный уровень – 6 см над наружным надмыщелком. Минимальная культя плеча очень важна, т.к. при вычленении возникают проблемы с ношением одежды. Лоскут лучше задний. Литература 1. «Ортопедия, травматология и протезирование», Харьков, 2003, №3: 87-95. «Хирургическое лечение больных с порочными короткими культями стоп» 2. Р.О.Датиашвили «Реплантации конечностей» М.,1991, 240 стр. 3. В.А.Бабоша, Н.С.Костин «Повреждения магистральных сосудов при переломах и вывихах костей конечностей» Киев, Здоровья, 1989, 160 стр. 4. В.Т.Пустовойтенко, И.Н.Волков Минск, 2003, 125 стр. «Реабилитация и протезирование инвалидов после ампутаций нижних конечностей»
6. А.Н.Махсон «Роль пластических и реконструктивных методов в адекватной хирургии опухолей опорно - двигательного аппарата». «Вестник травматологии и ортопедии», №1, 2004, с. 79-81 7. С.В.Сергеев «Ампутации по вторичным показаниям» «Вестник гильдии протезистов-ортопедов» №1-2002, с. 19-22 8. Р Баумгартнер, П. Ботта «Ампутации и протезирование нижних конечностей» М, 2002, 486 стр. 9. П.Х.Шугабейкер, М.М.Малауэр «Хирургия сарком мягких тканей и костей», М, Мед., 1996, 438 стр. 10. В.В.Азолов, соавт. «Эффективность реконструкции пальцев кисти при последствиях травм разной этиологии» «Вестник хирургии» 2004, №3, с. 82-85 11. Светликов А.В. "Сахарный диабет и заболевания сосудов" Амбулаторная хирургия №2, 2005 . с.17
В основном – функциональные протезы с тяговым управлением (просты в изготовлении). Пальцы – косметические протезы из ПХВ пасты при длине культи не менее 12 мм. Запястье – кисть с механическим приводом. Предплечье – функциональные протезы с активным схватом или косметические с ПХВ кистью. Рабочий протез – с приёмником для насадок – их до 15. Плечо – функциональный протез со сгибанием локтя, схватом или рабочий с насадками. Ортезы – функциональные и фиксирующие. Для рук – с шарниром (функциональный) при вялых параличах – шина на плечо и на предплечье, шарнир. Фиксирующий – при разболтанности – в шарнире есть замок. Тутор – нет шарнирных соединений, для удержания конечности в заданном положении. Обследование больных с А культями. 1. Анамнез (тракционный механизм травмы – невриты п\опер, атеросклеротическая гангрена – облегчённый протез, длительное нагноение п\опер – боли, рубцевание, многократные А – смотри протез, он м б причиной трофических изменений). Уточнить характер работы. 2. Измерение длины культи. Для протезирования важна функциональная длина (предплечье – от локтевой складки, плечо – по внутренней поверхности от верхнего края грудины, бедро – от промежности). При двусторонней А длину конечности исчисляют так: бедро =расстоянию между акромионами, предплечье и кисть =голень с высотой стопы, стопа =локтевой кости. (5) Показания и противопоказания к ходьбе на протезе выявляются при ручной велоэргометрии – критерий – появление депрессии зубца ST на ЭКГ, повышение АД до 200\120. Если проба полож при нагр до 40 ВТ – протез противопоказан (коляска), до 60 – по квартире, до 100- медл ходьба, 120- норма. Подготовка к протезированию. Лечение основного заболевания (СД), сопутствующих. 2 – устранение контрактур (контрактуры более 20 град – противопоказание к протезированию): редрессации, механотерапия, ЛФК, массаж, тепло, электростимуляция, этапные повязки., вытяжение, реконструктивные операции. К этому оптимально добавить лечебно-тренировочный протез (при ходьбе закрепляют результаты). При множественных контрактурах комбинировать разные методы на разных суставах. При безуспешности консервативных мер – хирургическая подготовка. Её начинать со стопы. При артродезе г\ст дать эквинус под каблук (при 90 градусов в г\стопе на каблуке ходьба будет с согнутым коленом). при большом укорочении выгоден эквинус стопы(опора на каблук и передний отдел стопы), а не 90 градусов (опора на ровную платформу неустойчива). Операции: сгибание, вальгус в колене – надмыщелковая о\т, м б деротационная о\т голени, при огводяще-сгибательной контрактуре в т\б – подвертельная о\т, рассечение подвздошно-бедренного тракта, удлинение сгибателей (см состояние м-ц). Пороки и болезни культей. Перестройка культи после А: замыкательная пластинка появляется через 3-4 мес, идёт атрофия кости (коничность). Пороки: 1 – контрактуры (23% после А бедра, 6% - голени). Причины – а) отсутствие гипсовой повязки или гипс в сгибании культи, б) длительная ходьба на костылях – идёт сгибание культи, в) вторичное заживление.Лечение – СВ, массаж, ЛФК, этапы, ГАИ (осторожно при сосудистых заболеваниях). 2 – выстояние опила 20% на бедре). Причины: а)круговой способ А, б)отсутствии дистальной фиксации м-ц, что ведёт к нарушению трофики, коничности, в)технические ошибки – набедре при усечении м-ц по краю кожных лоскутов боковые группы отсекаются выше – не хватает укрыть кость с боков – там она не укрыта, г)у детей при отсутствии миопластики кость растёт быстрее. Лечение – реА + миопластика. 3 – болезненные спаянные рубцы (20% бедро, 25% голень). При вторичном заживлении раны. Рубцы малоподвижны, травмируются протезом. Лечение – при нормальной коже – иссечение рубца. При её дефиците – перемещённые лоскуты, итальянская пластика. В сочетании с о\м, невриномой – реА. 4 - избыток мягких тканей (20% бедро) при проксимальном усечении кости. Ведёт к венозному застою, сложно протезировать. Лечение – иссечение избытка, миопластика. 5 – чрезмерно длинные или короткие культи (7% бедро и голень). Причина – экзартикуляция у взрослых. При этом – А по Гритти-Шимановскому, Пирогову. 6 – Булавовидные или чрезмерно конические культи (5-10%). Булавовидные – при экзартикуляции в колене, чрезмыщелковой А. Резко конические – при слишком проксимальном сечениим-ц, у детей, при А без сшивания антагонистов, при выступании м\б, остеофита. Леч-е – реА с миопластикой. 7 – спаяние м-ц с рубцом (40% на голени). При плохом шве м-ц. снижается их сила, при врастании в рубец нервов будут боли при сокращении м-ц. Лечение – мобилизация м-ц, миопластика. 8 – Варус малоберцовой (3% на голени) из-за тракции бицепса при короткой культе образуется булавовидная культя. Лечение: дефибуляция ведёт к коничности. Профилактика проблем – сохранение межкостной мембраны при А или а по периостеопластическому методу. Если имеется только гипертрофия головки, м б её краевая резекция. 9 – неправильный опил (3% голени) из-за несбитого гребня б\б, длинной м\б. Леч-е – резекция. 10 – анкилоз ближайшего сустава – при большом угле – о\томия или А. Болезни культей после А. 1 – остеофиты – 25% после А бедра, не всегда проявляются. При малой клинике – ФТЛ, Оперативное лечение резко ограничено – резекция о\фита с надкостницей. 2 – фантомные ощущения – 17%, фантомные боли – 4% на бедре и 4% на голени. Ощущения проходят, боли же не исчезают, как правило, с удалением невромы. Лечение – футлярные блокады, ФТЛ. (17)Фантом – конечность искажённой формы или аномального положения, что вызывает боли. М б ощущения вытягивания, жжения, врастания ногтя. У меньшинства ощущение фантома уменьшается, нет болей. Боли – у 85% после операции и у 60% через 2 года после операции – т о, это распространённое явление. Характер их меняется: вначале они острые, как нож, через 6 мес. – сдавление, жжение. П\физиология – нет теории, предложены периферическая, спинно-мозговая, центральная. . Одна: пересечение периферического нерва – дегенерация (набухание) ганглия заднего корешка – вовлекаются соседние отделы спинного мозга. Лечение – эмпирическое. Аналгетики – наркотические и НПВП – слабое влияние. Применяют: 1 – антиконвульсанты (карбамазепин), 2 – антидепрессанты (амитриптиллин). Общее правило: стреляющие, как ток, боли – лучше 1, жжение постоянная боль – 2. Седативные – осторожно (с-м отмены. Медикаментозное лечение малоэффективно. Хирургическое – разрушение цепи болевой чувствительности боковой части заднего корешка глубиной 2 мм. Эффект лучше при отсутствии невром (микрохирургическая коагуляция СО2 лазером с регулируемой температурой – не повредить проводящие пути). (17) 3 – болезненные невромы – 18% голень, 8% бедро. Неврома – физиологическая реакция нерва на пересечение, важна её подвижность. Лечение – невромэктомия. Применять осторожно, т к она увеличивает зону денервации и может увеличивать боли. 4 – невриты – 3% (тракционная травма, инфекция). Леч-е – ФТЛ, а\биотики, НПВП. 5 – Язвы – 7% голень, 3% бедро (нагноение, гильотинная А, При атеросклерозе). Лечение – у\звуковая кавитация в антисептике, в фазе дегенерации – гипертонический раствор, антисептики, борная кислота (кислая среда подавляет синегнойную палочку), УВЧ – ускоряет отторжение. Освобождение от некроза – трипсин. Регенеративная фаза – жировые мази (синтомицин, Вишневский) для грануляций. После появления грануляций – кожная пластика. Хорошо в этот период для заживления обкалывание гидрокортизоном 25 мг с 500000 мономицина в 10 мл 0,5% новокаина 1 раз в 5-6 суток + УВЧ, ДДТ. Это снижает инфильтрацию, воспаление. РеА – крайняя мера. 6. Лигатурные свищи – при перевязке сосудов шёлком, тогда при ходьбе на протезе при раздражении кожи м б свищ. 7. О\миелит конца культи – 1% бедро, 6% голень. М.б. острым (с некрозом кости) или хроническим (с секвестром). Лечение – секвестрэктомия, дренирование. РеА – исключение. Обязательно РГ культи. (16)Протезирование возможно только при отсутствии инфекционных осложнений. Кюретаж неэффективен. Предлагают пластику мышечным лоскутом (1 мировая война). На здоровой ноге окно в кости ослабляет её, пересаженная м-ца теряет свою функцию, на культе же этот метод идеален. Метод применим там, где есть м-цы (на голени – короткие и средние культи). Техника: в б\б сверлом по контуру сделать отверстие, долотом выбрать створку, в окно – длинную и короткую м\б м-цы (одну вверх по каналу, другую вниз (в торец)+ дренажи. 2 – резецировать культю диафиза б\б с очагом, к оставшемуся метафизу для удлинения подвести диафиз м\б. 3 – У детей концы м\б и б\б м б сосульки, перфорировать кожу. Способ Маркварде – резекция сосульки б\б, вылущить м\б, сгладить верхушку параллельно зоне роста, длина м\б – чтобы хватило мягких тканей. Фиксация м\б головкой вниз, диафиз – в канал, о\с не нужен, культя м расти. (16) Болезни культей в результате использования протеза. Опрелости, фолликулиты (УВЧ, зелёнка), экзема, венозный застой (бинтование, смена протеза, миопластическая реА). порочная культя стопы – в основном после А по Шопару (до 95%). – артродез с КДО. Короткие культи – удлинение на голени – 2 кольца КДО, Первая пястная – 1 кольцо за основание кисти и основание 1-й пястной, к нему – полукольцо за н\3 1-й пястной. Между – о\томия. Фалангизация 1-й пястной – углубление межпястного промежутка.
неполный – повреждение магистрального сосуда + связь кожным, мышечным, нервным лоскутом. Размозжение: полное – анат целостность сохранена, но разрушены все ткани; неполное – сохранён мостик в зоне травмы. Общие условия для реплантации. 1 – угроза для жизни при реплантации. В основе – не токсикоз, а шок (при длительной операции) + кровепотеря (резкое снижение АД при «включении»). 2 – жизнеспособность сегмента. Допускают длительность отчленения от 1 до 24 час. Начало некротических изменений: при комнатной температуре – через 6 час, при 2-4 град – до 72 часов. Т о, временной фактор неточен, но сейчас он единственный. Время тепловой ишемии для пальцев и кисти – до 12 часов, для мышечного массива – до 8 часов (учитывается и время операции). При необратимых изменениях реплантация сопровождается блокадой микроциркуляторного русла (операция бесполезна) + через 6 часов – некроз м-ц, риск ОПН из-за миоглобинурии, гиперКемии, ацидоза. Увеличивается риск инфекции, идёт рубцевание м-ц, нет функции.
1- обратимых изменений (3 часа) – после первичной боли – Анестезия, Бледность, Пульса нет. Пассивные движения норма, Холода нет. 2- нарастания необратимых изменений (6 часов) – А+Б+П + Холодание + Движения пассивные уменьшены. 3- необратимых изменений – контрактура + цианоз. 3 – качество хранения трансплантата – при +5 град потребление кислорода составляет 5% от нормы.
2- тяжесть сочетанной или множественной травмы – может служить противопоказанием (ушиб мозга при длит наркозе→ отёк мозга). 3- возраст – старше 60 лет – Р - исключение, дети – наоборот. Местные. 1- уровень отчленения – чем выше, тем реже Р (тяжелее травм и геморрагическтй шок, хуже прогноз). 2- рука – хор – кисть до с\3 предплечья, уд – прокс предплечья, исключение – локоть и диафиз плеча. Выше – противопоказание. У детей – Р показана до прокс метафиза плеча. 3 – нога – хор – до с\3 голени → в\3 голени – исключение → н\3 бедра – противопоказание. Показания к Р ноги всегда относительные (только опора – протез). У детей Р до в\3 голени – абсолютное показание, до с\3 бедра – относительное, выше с\3 – противопоказание. Исходы Р. Приживление на уровне: лучезапястный сустав – 90%, предплечье – 85%, плечо – 55%. Голень – 45%. Вид отчленения (полное, неполное) – не влияет на приживаемость – соотв 80% и 75%. Длительность аноксии – до 24 час – не абсолютное противопоказание для уровня дистальнее в\3 предплечья и с\3 голени. Механизм травмы – резаный, рубленый – расширить показания, разможжение, тракция – сужает (укорачивающие Р с КДО).
1 противошоковая терапия сразу и при транспортировке. 2 ПСС, антибиотики. 3 определить с анестезиологом транспотабельность больного. 4 информировать центр микрохирургии по телефону. 5 остановка кровотечения: - жгут только для первой помощи, потом он ишемизирует -в стационаре – давящая повязка (концы сосудов завёрнуты и тромбированы). Методика: никакой чистки раневых поверхностей. Отжатые салфетки с антисептиком на рану, туго бинтовать. При диффузном кр-теч сменить повязку, смочив салфетки Н2О2. Магистральное кр-течение – лигирование сосуда. Для транспортировки – пневможгут. 6 иммобилизация без перекрута. 7 консервация – 1-й пакет – конечность, 2-й пакет – вода и лёд (+2-4 град) – равномерное охлаждение. Оптимально – наружное охлаждение, не перфузия (пропитывание в ткани), без контакта с хладагентом. 8 быстрая транспортировка.
1. «Ортопедия, травматология и протезирование», Харьков, 2003, №3: 87-95. «Хирургическое лечение больных с порочными короткими культями стоп» 2. Р.О.Датиашвили «Реплантации конечностей» М.,1991, 240 стр. 3. В.А.Бабоша, Н.С.Костин «Повреждения магистральных сосудов при переломах и вывихах костей конечностей» Киев, Здоровья, 1989, 160 стр. 4. В.Т.Пустовойтенко, И.Н.Волков Минск, 2003, 125 стр. «Реабилитация и протезирование инвалидов после ампутаций нижних конечностей» 5. «Первичное протезирование…» В ТиО №4-2002, с.49-54.Б.Д.Дувидович 6. «Руководство по протезированию» под ред. Н.И.Кондрашина. М, 1988, 542 стр. 7. «Первичное протезирование…» В ТиО №4-2002, с.49-54.Б.Д.Дувидович 8. Н.Е.Махсон В. ТиО, 1-2004, с. 77-78.«Ещё раз об адекватной хирургии при опухолях опорно-двигательного аппарата». 9. А.Н.Махсон В. ТиО, 1-2004, с. 79-81.«Роль пластических и реконструктивных методов в адекватной хирургии опухолей опорно- двигательного аппарата». 10. С.В.Сергеев ... «Вестник гильдии протезистов-ортопедов» №1-2002, с. 19-22 «Ампутации по вторичным показаниям» 11. Р.Я,Иоффе...«Вестник гильдии протезистов-ортопедов»№1(7), 2002с.49-50. «Анатомические особенности стоп больных с начальными проявлениями диабетической патологии в дистальных отделах нижних конечностей» 12. Р Баумгартнер, П. Ботта «Ампутации и протезирование нижних конечностей» М, 2002, 486 стр., №547647. 13. Родоманова Л.А. ... «Амбулаторная хирургия»,№1-2, 2004, с. 26-29. 14. «Ампутации при размозжениях и отрывах» Sanders, JBJS, 1993 15 . А.Брежнев «Пирогов», М, 1990, 427 стр. 16. «Хирургия сарком мягких тканей и костей», П.Х.Шугабейкер, М.М.Малауэр М, Мед., 1996, 438 17. В.Ф.Коршунов,... В Т и О им. Н.Н.Приорова, 2004, №1, с. 66-70. «Удлинение культей пальцев кисти и устранение укорочений фаланг и пястных костей». 18. В.В.Азолов, … Вестник хирургии 2004, с. 82-85 «Эффективность реконструкции пальцев кисти при последствиях травм разной этиологии» 19. Светликов А.В. Амбулаторная хирургия №2, 2005 . с.17 "Сахарный диабет и заболевания сосудов" жүктеу/скачать 114.5 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|