Антибиотики в ревматологии (лекция)

(лекция)

• 
  Острой ревматической лихорадки
  
• 
  Инфекционного эндокардита
  
• 
  Артритов, связанных с инфекцией:
  
  • 
    Бактериальные артриты
    
  • 
    Лайм-артриты
    
  • 
    Реактивные артриты
    
  • 
    Постинфекционные артриты
    

• 
  При наличии хронического рецидивирующего А-стрептококкового тонзиллофарингита - показан амоксициллин/клавуланат
  
• 
  Универсальной схемы, обеспечивающей 100% элиминацию А-стрептококка из носоглотки, в мировой клинической практике не существует
  

• 
  В настоящее время вторичную профилактику обострений ОРЛ экстенциллином или бициллином-5 проводят до 18 летнего возраста; а при хроническом ревматическом заболевании сердца – до 25 лет.
  
• 
  Независимо от того, когда началась профилактика, лицам старше 25-30 лет ее проводят редко…
  

Микробы - возбудители бактериальных артритов

• 
  Золотистый стафилококк – 37 – 56%
  

• 
  Стрептококк – 10 - 28%
  
• 
  Грам-отрицательные бактерии – 10-16%
  
• 
  Анаэробы – 1 – 3%
  
• 
  Возбудитель не выделяется – 10– 20%
  

• 
  ванкомицин + амикацин или
  
• 
  ванкомицин + цефалоспорины 2-3-4 поколений или
  
• 
  оксациллин + рифампицин.
  

• 
  При боррелиозах – определение чувствительности к антибиотикам возбудителей, вызвавших заболевание у конкретного пациента, практически не представляется возможным.
  

• 
  В процессе развития и течения лаймской болезни признаки инфицированности имеются на любой стадии, в связи с чем антибиотики применяются на всех этапах болезни
  

• 
  цефалоспоринам II, III и IV поколений (цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим и др.)
  
• 
  тетрациклинам
  
• 
  макролидам
  
• 
  некоторым полусинтетическим пенициллинам
  

• 
  пенициллину
  
• 
  оксациллину
  
• 
  хлорамфениколу
  

• 
  аминогликозидам
  
• 
  ципрофлоксацину
  
• 
  рифампицину
  
• 
  триметоприм сульфометоксазолу (бисептол)
  

• 
  В настоящее время нет единого мнения о продолжительности лечения в каждом конкретном случае для эффективного предотвращения персистенции возбудителя
  

• 
  Вирус гепатита В
  
• 
  Вирус гепатита С
  
• 
  Парвовирус В19
  
• 
  Вирус Эпштейн–Барр
  
• 
  Цитомегаловирус
  

• 
  Этиологический фактор?
  
• 
  Сопутствующая инфекция?
  
• 
  Кофактор?
  

• 
  Ведение больных системными заболеваниями соединительной ткани, РА, ЮРА, инфицированных вирусами гепатита - нерешенная проблема.
  
• 
  Назначение противовирусной терапии, прежде всего интерферонов → обострение аутоиммунного процесса.
  
• 
  Использование базисных препаратов дает гепатотоксическое действие !
  

• 
  Это заболевания суставов, развивающиеся после (или на фоне) энтероколитической (иерсиниоз, сальмонеллез и др.) или урогенитальной (хламидиоз, уреаплазмоз и др.) инфекции.
  
• 
  При этом -инфекционный агент в случае развития артрита, из синовиальной жидкости не высевается.
  

• 
  В ситуациях, когда инфекционный возбудитель, например хламидия, шигелла, сальмонелла и др., обнаруживается в синовиальной жидкости, артрит рассматривается как инфекционный (хламидийный, сальмонеллезный и др.).
  
• 
  Доказано, что реактивные артриты (артропатии), которые развиваются на фоне (или после перенесенных) кишечных и мочеполовых инфекций, ассоциированы с HLA-B27.
  
• 
  Артриты (артропатии), возникающие на фоне (или после) носоглоточной инфекции, т.е. те, которые в свое время именовались инфекционно-аллергическими, а также аллергические и поствакцинальные артриты - по МКБ-10 относятся к постинфекционным
  

• 
  В происхождении реактивных артропатий основное значение придается инфекции и антигену HLA-B27.
  

• 
  либо HLA-B27 является рецептором для микробов, что ведет к генерализации инфекции,
  
• 
  либо этот антиген принимает непосредственное участие в инициации клеточных иммунных реакций, что ведет к неадекватности иммунного ответа и к персистенции микроорганизма
  

• 
  Синдром Рейтера (болезнь Рейтера или уретроокулосиновиальный синдром).
  

• 
  Процесс обычно возникает в летне-осенний период у лиц, находящихся в неблагоприятной санитарно-эпидемиологической ситуации.
  
• 
  Считается неправомерным выделять «неполный синдром Рейтера», если отсутствует один признак из классической триады (уретрит или конъюнктивит).
  
• 
  Наиболее частыми возбудителями синдрома Рейтера являются хламидии.
  
• 
  Это грамотрицательные бактерии, способные к внутриклеточному паразитированию и обладающие тропизмом к слизистому эпителию.
  
• 
  Значительно чаще болеют юноши и молодые мужчины.
  
• 
  Хламидийная инфекция передается половым путем и встречается в 5—7 раз чаще гонококковой.
  
• 
  Уретрит развивается через 7—20 дней после инфицирования, не бывает таким острым, как при гонорее.
  
• 
  Дизурические явления нередко отсутствуют.
  
• 
  Позже присоединяется псевдоподагрическая артропатия: отек, боли в суставах стоп с вовлечением суставов большого пальца стопы.
  
• 
  Характерны боли в пятках (тендинит пяточного сухожилия, бурсит в области пяток).
  
• 
  Конъюнктивит возникает как в результате самой хламидийной инфекции, так и в связи с иммунопатологическими реакциями, характерными для этого заболевания.
  
• 
  У ряда пациентов может развиться поражение кожи (кератодермия подошв, ладоней), внешне напоминающее псориатическое, что затрудняет диагностику синдрома Рейтера.
  
• 
  Возможно появление баланита, баланопостита, паховой лимфаденопатии, пиелонефрита.
  
• 
  У 80-90% больных обнаруживается HLA-B27, РФ не определяется.
  
• 
  Синдром Рейтера склонен к рецидивированию, что указывает на персистирование хронической инфекции.
  

• 
  Chlamidia trachomatis – общепризнанный и наиболее частый триггерный агент урогенных реактивных артритов
  

• 
  Реактивный артрит развивается менее чем в 1% случаев хламидийной инфекции.
  

• 
  Заболевания глаз (трахома) – серотипы от A, В, C
  
• 
  Поражения урогенитального тракта – серотипы D, E, F, G, H, I, J, К
  

• 
  Лимфогранулема венерическая – серотипы L-1 - L3
  

• 
  Внутриклеточные вегетативные ретикулярные тельца – 1200 нм
  

• 
  Внеклеточные, высокоинфекционные, метаболически неактивные, элементарные тельца – 200-300 нм.
  

• 
  Возможна трансформация хламидий в L-подобную форму (до 40%).
  

• 
  Другие формы артритов (постстрептококковый, артрит при боррелиозе, вирусные и др.) не относятся к реактивным
  

• 
  Они объединены термином «артриты, связанные с инфекцией».
  

Проблемы хламидийных артритов

• 
  Урогенитальная хламидийная инфекция, как правило, протекает мало- или асимптомно.
  
• 
  Манифестные формы заболевания регистрируются обычно в тех наблюдениях, когда имеет место ассоциированная инфекция.
  

• 
  Острое (10 - 15%) -- до 4 мес.
  
• 
  Затяжное – до 1 года
  
• 
  Хроническое (персистенция ХИ) – свыше 1 года
  
• 
  Рецидивирующее (рецидивы РеА)
  

• 
  Отсутствие продукции противохламидийных антител IgA, IgM и IgG в диагностических титрах почти у 40% больных хламидия-индуцированным артритом, но при этом…
  

• 
  Характерной особенностью воспалительных заболеваний органов малого таза на современном этапе является тенденция к течению по типу микст-инфекций (хламидии, уреаплазмы, микоплазмы, трихомонады - до 30%, вирус герпеса – до 23%).
  

• 
  Только сочетание не менее 2 методов одновременно дает необходимую точность диагностики хламидийной инфекции.
  
• 
  Один из ответственных этапов диагностики – забор материала для исследования.
  

1. По типу реактивного артрита

2. По типу артрита с деструкцией
Поражение периферических суставов при хламидийной инфекции

Реактивный артрит Артрит с деструкцией сустава

Инфекции в суставе нет Инфекция в суставе есть

• 
  Лечение неосложненной хламидийной инфекции обычно не представляет больших трудностей.
  
• 
  Лечение хронических и рецидивирующих форм чаще всего достаточно сложная и трудная задача.
  

• 
  К сожалению – единой тактики в отношении лечения пациентов
  

• 
  В последние годы активно нарастает резистентность хламидийной инфекции и артритов к проводимой антибактериальной терапии
  

• 
  Материальным субстратом резистентности являются мобильные структуры, представляющие собой
  

• 
  Плазмиды изначально невосприимчивы к нескольким антибиотикам или к целой их группе
  
• 
  Плазмида может интегрироваться в хромосому и реплицироваться с ней.
  
• 
  Благодаря этому передается информация о резистентности к ряду антибиотиков непосредственно в генетический аппарат хламидийной клетки.
  
• 
  Такая хламидия становится нечувствительной к данным антибиотикам
  

• 
  Тетрациклины
  
• 
  Макролиды
  
• 
  Фторхинолоны
  
• 
  Рифампицин
  

• 
  Не взаимодействуют c системой цитохрома Р450
  

• 
  Имеют возможность безопасного применения даже у беременных на любом сроке.
  

• 
  Обладают «иммуномодулирующим» эффектом, – в проявляющимся увеличением хемотаксиса фагоцитов
  

• 
  Возможны внутривенные инфузии
  

• 
  Минимальное связывание с белками крови
  

• 
  Максимальная концентрация в пораженных тканях и клетках
  

• 
  Высокая внутриклеточная концентрация
  
• 
  Высокие тканевые концентрации
  
• 
  Нахождение в клетках в активном состоянии
  
• 
  Постантибиотический эффект
  
• 
  Иммуномодулирующее действие
  

• 
  Смена групп препаратов при проведении повторных курсов лечения.
  
• 
  Рациональные комбинации антибиотиков (макролиды – доксициклин)
  
• 
  Назначение достаточных по длительности сроков антибактериальной терапии
  
• 
  Лечение половых партнеров с использованием одинаковых комбинаций антибиотиков
  

• 
  Они не делятся,
  
• 
  Следовательно - недоступны для бактериостатических антибиотиков,
  
• 
  Недоступны для антител и макрофагов
  
• 
  Микроорганизм – не узнаваем для ИС макроорганизма
  

• 
  Цефалоспоринов, особенно 1-2 поколений
  
• 
  Бета-лактамазных антибиотиков
  
• 
  Сульфаниламидов
  
• 
  Низких доз гамма-интерферона
  
• 
  Неоправданно коротких курсов и низких доз антибиотиков; при этом развивается т.н., «Энергетически-зависимый паразитизм»
  

1. Выжидать…

2. Использовать иммунотерапию

3. Провести курс энзимотерапии

• 
  Установлено, что до полной ликвидации хламидийной инфекции - излечить больного от реактивного хламидия-индуцированного артрита - невозможно !