Дифференциальный диагноз суставного синдрома Основные причины артралгии

Артриты при гиперхолестеринемии

• 
  характеризуются рецидивирующими кратковременными (2-3 дня) артритами крупных суставов нижних конечностей, реже мелких суставов кистей, стоп, типичны ахиллиты и теносиновиты;
  
• 
  сочетаются с ксантоматозом и высокой гиперхолестеринемией;
  
• 
  при рецидивах обычно вовлекаются новые суставы.
  

• 
  ревматоидный артрит, особенно его серонегативный вариант и синдром Стилла, могут дебютировать и длительно проявляться олиго-, реже моноартритом крупных суставов конечностей;
  
• 
  системные васкулиты (особенно узелковый полиартериит)-мигрирующие артриты коленных, голеностопных, плечевых, локтевых суставов; синдром Бехчета - рецидивирующий моно- олигоартрит коленных, голеностопных, лучезапястных, локтевых суставов, встречается сакроилеит; геморрагический и лейкоцитокластический васкулит, эссенциальная крио-глобулинемия часто сопровождаются артритом крупных суставов нижних конечностей; подобные артриты не редкость при узловатой эритеме различной этиологии и рецидивирующем полихондрите.
  

• 
  проявляется рецидивирующими воспалительными атаками (от 2х раз в неделю до 1раза в год частота, продолжительность приступа от 24-48 часов до 7-10 дней с полной ремиссией);
  
• 
  болеют исключительно мужчины еврейской, армянской, арабской национальности, начиная с 5-15 лет; атаки характеризуются фебрильной лихорадкой с ознобами и обильным потоотделением, болевыми кризами: абдоминальными (с тошнотой, рвотой, симптомами острого живота), торакальными (чаще односторонними, возможен преходящий плевральный и перикардиальный выпот, полисерозит), суставными (чаще артралгии, реже моно- олигоартрит крупных суставов с выраженной функциональной немощью), кожными сыпями (болезненные эритематозные, уртикарные, геморрагические элементы с преимущественной локализацией в области лодыжек - стоп);
  
• 
  выражены изменения лабораторных показателей - СОЭ, лейкоцитоз, гиперфибриногенемия); возможны серозный менингит, спленомегалия;
  
• 
  часто развивается вторичный амилоидоз.
  

• 
  инфекционный эндокардит иногда сопровождается артритом коленных или голеностопных суставов;
  
• 
  саркоидоз может дебютировать олигоартритом крупных сцставов нижних конечностей в сочетании с узловатой эритемой (синдром Лефгрена);
  
• 
  острые лейкозы- ассимметричным, мигрирующим артритом коленных, плечевых, локтевых, реже мелких суставов кистей, характерны высокие титры ревматоидного фактора, рентгенологически- ранний остеопороз, остеолиз, кортикальные дефекты;
  
• 
  лимфосаркомы, реже ЛГМ также могут дебютировать моно-олигоартритом, иногда симметричным;
  
• 
  другие паранеопластические артропатии (чаще при раке легкого, яичников, толстой кишки) также способны проявляться асимметричным олигоартритом крупных суставов нижних конечностей и запястья, иногда в сочетании с плевритом / перикардитом и эозинофилией.
  

• 
  типично поражение коленных, тазобедренных, 1го плюснефалангового, значительно реже- плечевых и локтевых суставов;
  
• 
  другие крупные суставы при первичных артрозах обычно не поражаются.
  

• 
  кратковременная утренняя скованность (не более 30 мин.),
  
• 
  "стартовый" характер боли, крепитация при движениях и ограничении их объема за счет деформаций (варусные, вальгусные) и подвывихов,
  
• 
  учитывается также наличие этиологических факторов для вторичного остеоартроза (при поражении пястно-фаланговых, лучезапястных, локтевых, плечевых, голеностопных, 2-5 плюснефаланговых суставов),
  
• 
  врожденные дисплазии и деформации,
  
• 
  остеохондропатии,
  
• 
  болезни накопления,
  
• 
  эндокринные / метаболические нарушения,
  
• 
  невропатии,
  
• 
  остеонекроз,
  
• 
  предшествующие воспалительные поражения суставов и травмы,
  
• 
  гемартроз (гемофилия, в-талассемия).
  

часто сопровождаются развитием гемартроза (предраспологают гемофилия, тромбоцитопения, передозировка антикоагулянтов, гемоглобинопатии, цинга, синдром Элерса-Данлоса и эластическая псевдоксантома, опухоли и метастазы в сустав).

• 
  чаще полиартралгии,
  
• 
  провоцируются интеркуррентными заболеваниями, метеофакторами, гормональной перестройкой;
  
• 
  артрит чаще травматической этиологии (коленные, голеностопные, лучезапястные суставы, типичны повторные вывихи, эпикондилиты, тендопатии, адгезивные капсулиты, компрессионные синдромы, хондромаляция надколенника, плоскостопие, вальгусные деформации, ранний остеоартроз и хондрокальциноз;
  
• 
  вторичная гипермобильность может развиваться при ревматоидном артрите, неврологических заболеваниях, травмах, акромегалии, гиперпаратиреозе.
  

• 
  болеют чаще мужчины молодого и среднего возраста;
  
• 
  клинически определяется моноартрит чаще коленного, реже тазобедренного, локтевого, плечевого сустава с умеренно выраженными признаками воспаления, может быть олигоартрит;
  
• 
  обычно ограничение движений, крепитация, иногда заклинивание: диагноз устанавливается артроскопически, а при кальцификации хрящевых телец - и рентгенологически (свободные фрагменты в полости суставов).
  

• 
  чаще у молодых женщин с локализацией в коленном суставе,
  
• 
  проявляется неуклонным накоплением геморрагической жидкости,
  
• 
  диагноз устанавливается биопсией синовиальной оболочки;
  

• 
  чаще поражают коленный сустав, нередко вовлечение периартикулярных тканей и их кальцификация;
  
• 
  метастазирование также преимущественно происходит в коленный сустав (рак легкого, молочной железы, реже лимфомы, лейкемии, миеломы, а также контактное распространение остеосаркомы).
  

а) плечевого сустава (плечелопаточный периартрит - боли при отведении руки, а также при оказании сопротивления активному движению; подакромиальный и поддельтовидный бурсит - локальная болезненность, боли при максимальной ротации плеча в положении отведения, объем движений сохраняется, возможны лихорадка, лейкоцитоз, ускорение СОЭ);

б) локтевого сустава (латеральный эпикондилит - локальная болезненность, боли при сгибании с их усилением при оказании сопротивления разгибанию; медиальный эпикондилит - локальная болезненность, усиление болей при оказании сопротивления сгибанию в лучезапястном суставе);

в) лучезапястный сустав и кисть (тендовагинит де Кервена- боли и припухлость, локальная болезненность в области шиловидного отростка лучевой кости, локальная крепитация и боль при отведении большого пальца; гигрома - ганглий в обла-сти лучезапястного сустава – обычно плотный, безболезненный);

г) ягодица и бедро (ягодичный бурсит - боли и болезненность при пальпации по наружному краю ягодицы и пассивном сгибании бедра; седалищный бурсит - болезненность при пальпации седалищного бугра; боли в области тазобедренного сустава возможны также при тендите сухожилий поясничных и приводящих мышц, а также вертельном бурсите);

д) коленный сустав (артрит могут имитировать разрывы мениска, крестообразных связок; подколенный бурсит – киста Бейкера- характерно чувство растяжения в подколенной ямке при полном сгибании или разгибании коленного сустава, может определяться при пальпации, иногда разрывается с болевым син-дромом и болезненным отеком тканей голени; препателлярный и инфрапателлярный бурсит - определяется при максимальном разгибании коленного сустава; бурсит "гусиные лапки" про-является болью и пальпаторной болезненностью с медиальной стороны коленного сустава, чаще возникает у полных женщин);

е) стопа (ахиллодиния, плоскостопие, подошвенный апоневрозит - могут сопровождаться локальной болезненностью и припухлостью; боли в области стопы следует также дифференцировать с метатарзалгией и маршевым переломом второй плюсневой кости);

2) остеохондропатии у взрослых:

а) головки бедра - чаще у мальчиков в возрасте 5-12 лет, описана двусторонняя локализация, исходом является коксартроз;

б) головки 2-й (реже 3-й) плюсневой кости - чаще у девочек 13-18 лет с исходом в остеоартроз;

в) бугристости большеберцовой кости Осгуд - Шлаттера, чаще у мальчиков 13-18 лет, заканчивается выздоровлением;

г) пяточного бугра- чаще у мальчиков - подростков с полным выздоровлением;

д) ладьевидной кости кисти - определяется боль и припухлость в области лучезапястного сустава и лучевой кости с развитием вторичного остеоартроза;

е) полулунной кости Кинбека - чаще болеют мужчины 18-30 лет, проявляется упорными болями, стойкой ограниченной припухлостью и болезненностью, исходом является деформирующий артроз;

ж) рассекающий остеохондрит коленного сустава Кенига - болеют мужчины 20-25 лет, преимущественная локализация - медиальный мыщелок бедра, часто реактивный синовит коленного сустава; все остеохондропатии диагностируются рентгенологически.

• 
  чаще головки бедра, реже плечевой кости, мыщелков бедренной кости;
  
• 
  этиологические факторы: травмы, кессонная болезнь, СКВ, ревматоидный и др. артриты, заболевания крови (серповидноклеточная анемия, гемоглобинопатии, коагулопатии), ЖКТ (хронические болезни печени, илеит, колит, панкреатит), гиперлипидемии, атеросклероз, ожоги, болезнь Гоше, саркоидоз, опухоли, кортикостероидная терапия, алкоголизм, ионизирующие излучения, беременность;
  
• 
  часто развиваются в рамках антифосфолипидного синдрома;
  
• 
  диагностируются рентгенологически.
  

1. 
   Ревматоидный артрит:
   

а) чаще постепенное с медленно нарастающими болями и скованностью в мелких суставах кистей и стоп;

б) с медленно прогрессирующего моно-, олигоартрита коленных или плечевых суставов с последующим быстрым вовлечением мелких;

в) острое начало с моноартрита крупных суставов, лихорадкой, тендосиновитами, бурситами, подкожными узелками;

г) по типу палиндормного ревматизма;

д) у пожилых - с рецидивирующих бурситов / тендосиновитов лучезапястных суставов с синдромом запястного канала, с рецидивирующего серо (-) поли-, олигоартрита, с генерализован-ной полиартралгии / полимиалгии.

• 
  При РА типично поражение II-III пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых, плюснефаланговых, коленных, лучезапястных, локтевых, голеностопных суставов.
  
• 
  Основные виды деформации кисти:
  

• 
  радиальное искривление запястья с ульнарной девиацией пальцев при ладонном подвывихе проксимальных фаланг (Z-образная кисть);
  
• 
  переразгибание проксимальных межфаланговых суставов с компенсаторным сгибанием дистальных («лебединая шея»);
  
• 
  сгибательная деформация проксимальных межфаланговых суставов и разгибание дистальных («бутоньерка»); переразгибание І межфалангового и сгибание І пястнофалангового сустава с потерей подвижности І пальца.
  

• 
  Довольно типично для РА также вовлечение верхнешейного отдела позвоночника с подвывихом атланто-аксиального сустава, возможна компрессия спинного мозга.
  
• 
  Формирование подколенной кисты Бейкера.
  
• 
  Поражение перстне-черпаловидных хрящей может проявляться болью, дисфагией, охриплостью, реже стридором.
  

• 
  системные проявления РА (могут дебютировать и превалировать над суставными):
  

• 
  общие (генерализованная слабость, похудание, недомогание, субфебрилитет или лихорадка);
  
• 
  ревматоидный васкулит (ревматоидные узлы, пурпура, дигитальные артерииты / гангрены, микроинфаркты ногтевого ложа, сетчатое ливедо, язвы голени);
  
• 
  легочные (плеврит, чаще адгезивный, реже экссудативный, интерстициальный пневмонит, фиброзирующий альвеолит, облитерирующий бронхиолит);
  
• 
  сердечно-сосудистые (миоперикардит, очень редко вальвулит с формированием порока сердца);
  
• 
  нервной системы (компрессионная нейропатия в т.ч. синдром запястного канала, симметричный сенсорный дистальный полиневрит с частым вовлечением малоберцового нерва, множественные мононевропатии, цервикальный миелит);
  
• 
  глазные (сухой кератоконъюнктивит, эписклерит - чаще двусторонний, иридоциклит, часто сочетается с синдромом Шегрена);
  
• 
  гематологические (лимфаденопатия, анемия, тромбоцитоз);
  
• 
  встречаются также изменения кожи (эритема, депигментации, истончение / сухость / гиперкератоз), синдром Рейно, амиотрофии, полимиозит, поражение почек (гломерулонефрит, амилоидоз).
  

• 
  характерен более острый вариант дебюта с гектической лихорадкой неправильного типа с ознобами, быстрым похуданием, амиотрофиями, лимфаденопатией, анемией;
  
• 
  дебютирует асимметричным поражением лучезапястных и коленных суставов, мелкие суставы вовлекаются редко;
  
• 
  часто вовлекаются тазобедренные суставы, в т.ч. развиваются асептические некрозы головок бедренных костей;
  
• 
  характерно раннее формирование контрактур и анкилозов;
  
• 
  рентгенологические признаки (эрозии, остеопороз) выражены незначительно;
  
• 
  часто осложняется вторичным амилоидозом.
  

• 
  суставной синдром обычно соответствует серонегативному варианту РА;
  
• 
  чаще встречается в возрасте 16-35 лет;
  
• 
  характерны продолжительная фебрильная лихорадка, экзантема (пятнисто-папулезная светло-розовая или желто-коричневая сыпь на туловище и конечностях, часто на высоте лихорадки, зуд не характерен);
  
• 
  часто поражение шейного отдела позвоночника с анкилозированием, иногда "немой" сакроилеит;
  
• 
  неэкссудативный фарингит, лимфаденопатия, спленомегалия (может быть гиперспленизм), гепатомегалия, плеврит / перикардит (часто экссудативный), абдоминальный болевой синдром;
  
• 
  реже встречаются миокардит, гломелуронефрит, амилоидоз, менингоэнцефалит (эпи-синдром, поражение ч.м.н.), сухой кератоконъюктивит, иридоциклит;
  
• 
  при лабораторном исследовании определяются ускорение СОЭ свыше 40 мм/ч, лейкоцитоз со сдвигом влево, анемия, диспротеинемия.
  

диагностика полиостеоартроза с поражением мелких суставов кистей в виде узелков Бушара и Гебердена не сложна; трудности иногда вызывает т.н. эрозивный остеартрит

- встречается значительно чаще у женщин - (10:1) среднего возраста с аутосомно-доминантным типом наследования;

- симметрично поражаются проксимальные и дистальные межфаланговые суставы (пястно-фаланговые и лучезапястные интактны) с местными признаками воспаления- покраснением, припухлостью, болезненностью, утренней скованностью до 30 минут;

- рентгенологически могут выявляться костные эрозии - в отличии от РА чаще центральные в виде "крыльев чайки" и анкилозы, остеопороз не характерен.

Диагностические критерии остеоартроза суставов кистей (ACR,1990)

боль, ригидность, скованность мелких суставов кистей на протяжении месяца и более плотное утолщение 2-х и более суставов (ІІ-ІІІ дистального, ІІ-ІІІ проксимального межфалангового, запястно-пястных) и менее 3-х припухших пястно-фаланговых суставов или твердое утолщение 2 и более дистальных межфаланговых сочленений или неправильное положение 2-х и более суставов; кроме того, остеартрит кистей часто сочетается с дегенеративным поражением крупных суставов конечностей и позвоночника.

5) Псориатический полиартрит:

- выделяют артрит дистальных межфаланговых суставов, "осевой" тип поражения, разнонаправленные подвывихи мелких суставов кисти, мутилирующий (обезображивающий) артрит с прогрессирующей деструкцией и остеолизом фаланг;

- чаще проявляются в среднем возрасте с одинаковой частотой у мужчин и женщин, может предшествовать кожным изменениям, а также сочетаться с олигоартритом периферических суставов, спондилоартритом, сакроилеитом (односторонним), поражением глаз и слизистой рта;

- описана злокачественная форма псориатической артропатии (исключительно у мужчин с генерализованной эритродермией, полимиозитом, миоперикардитом, коронаритом, плевритом, гепатоспленомегалией, полиневритом, частым развитием вторичного амилоидоза).

может дебютировать симметричным артритом пястнофаланговых и проксимальных межфаланговых суставов с ульнарной девиацией за счет тендовагинита.

(системная склеродермия, поли- и дерматомиозит, ревматическая полимиалгия, системные васкулиты) также могут сопровождаться полиартикулярным синдромом.

с деформацией концевых фаланг в виде "барабанных палочек" и периостита также часто проявляется болями и тугоподвижностью в кистях.

- опухоли (легкого, средостения, плевры, печени, ЖКТ, костей, лимфомы),

- хронические воспалительные процессы (бронхоэктазы, муковисцидоз, абсцессы),

- ДЗСТ,

- инфекционный эндокардит,

- врожденные пороки сердца "синего" типа,

- алкоголизм,

- нейропатические поражения (лепра, спинная сухотка, сирингомиелия),

- микседема, гиперпаратиреоз, тиреоидная акропатия,

- талассемия,

- амилоидоз,

- беременность,

- гемобластозы.

полиартрит обычно развивается на фоне множественных тофусов костей и мягких тканей.

- может напоминать ревматоидный, симметрично поражаются чаще лучезапястные и коленные суставы, относительно резистентен к проводимой терапии;

- острые лейкозы могут дебютировать симметричным полиартритом, иногда сочетанием с лихорадкой, гепатоспленомегалией, лимфаденопатией, цитопениями;

- хронический миелолейкоз изредка сопровождается преходящим полиартритом;

- при миеломной болезни встречается полиартрит мелких суставов кистей;

- описаны полиартриты (чаще крупных суставов) при лимфосаркоме, Т-клеточных лимфомах, реже ЛГМ.

(урогенитальные, энтерогенные артриты при воспалительных заболеваниях кишечника) также могут сопровождаться полиартикулярным типом поражения с вовлечением мелких суставов кистей, однако процесс обычно протекает ассимметрично и сопровождается пораженим крупных суставов конечностей, спондилитом, сакроилеитом, поражением глаз и мочеполовых органов.

симметричные полиартриты с вовлечением мелких суставов кистей и крупных - конечностей встречаются при:

- краснухе (значительно чаще у женщин, до или параллельно появлению сыпи);

- гепатите В (в продроме до появления желтухи);

- парвовирусной инфекции; ветряной оспе и опоясывающем герпесе (паралельно кожным высыпаниям), редко при аденовируснной инфекции.

Все вирусные артриты кратковременны (дни - несколько недель), проходят самостоятельно.

является реактивным артритом, протекает обычно параллельно легочному процессу, симметричный, стойкий, без деформаций и эрозивных изменений на рентгенотраммах, хорошо поддается противотуберкулезной терапии.

часто симметричный, мигрирующий, с выраженными признаками воспаления (чаще лучезапястные, голеностопные, коленные суставы, могут поражаться мелкие сочленения кистей, но пястно-фаланговые обычно интактны), типичны тендоваги-ниты, туннельные синдромы, периартикулярные кальцификаты, раннее развитие анкилозов, рентгенологически определяется множественный кистовидный остеопороз фаланг кистей.

может напоминать РА с вовлечением лучезапястных, пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых, голеностопных, тазобедренных суставов с утренней скованностью, параартикулярными узелками, контрактурами;

обычно сочетается с вовлечением сухожилий, мягких тканей;

ассоциируется с миеломной болезнью и хроническим гемодиализом.

чаще болеют женщины 40 - 50 лет (2-3:1),

- обычно дебютирует симметричным полиартритом дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп, крупных суставов, часто вовлекается шейный отдел позвоночника и сухожилия;

- характерна быстрая деструкция суставов (эрозии напоминают тофусы, остеопороз и периостит не характерен), возможен мутилирующий тип поражения;

- кожные изменения обычно проявляются в среднем через три года после развития артрита, но могут предшествовать ему и протекать параллельно (кожные узелки 2-20мм в диаметре бледно-желтой или красно-коричневой окраски, могут быть единичные и множественные, локализация на тыле пальцев, лице, ушных раковин, области локтей, спины, грудной клетки, встречаются ксантелазмы и эрозии слизистых;

- из системных проявлений описаны лихорадка, похудание, полимиозит, плеврит, перикардит, медиастинальная лимфаденопатия;

- отмечается ускорение СОЭ, анемия, гиперхолестеринемия;

- может сочетаться со злокачественными опухолями, ДЗСТ, сахарным диабетом, гипотиреозом, первичным билиарным циррозом печени, туберкулезом.

- может встречаться артрит мелких суставов кистей: ІІ-ІІІ пястно-фаланговые, реже проксимальные межфаланговые, лучезапястные, коленные, тазобедренные, голеностопные с плотным отеком и болезненностью при пальпации;

- может быть рецидивирующий синовит коленных суставов, обусловленный хондрокальцинозом;

- рентгенологически напоминает остеоартроз, типичны крючковидные остеофиты;

- преимущественно болеют мужчины;

- суставной синдром сочетается с пигментацией кожи, сахарным диабетом, пигментным циррозом печени, рестриктивным поражением сердца с ХНК, гипогонадизмом, импотенцией, алопецией, мышечной слабостью.

- встречаются артриты пястно-фаланговых, лучезапястных, локтевых, плечевых, реже коленных и тазобедренных суставов, иногда остеопороз и остеомаляция, хондрокальциноз;