Аяқтың созылмалы ишемиялық ауруы: Заманауи емдеу тактикасының мәселелері

Жараларды күту

Ауыр жағдайларда вакуумды жабу және жараға қосымша жергілікті күтім қажет болуы мүмкін. Инфекция таралған немесе целлюлит дамыған жағдайда жүйелі антибиотиктер қажет болуы мүмкін.

Артериялық реваскуляризация

Эндоваскулярлық реваскуляризация рандомизацияланған зерттеу нәтижелері негізінде пациенттердің көпшілігі үшін pad реваскуляризациясының артықшылықты нұсқасы ретінде танылғанына қарамастан, реваскуляризация стратегиясы әрбір нақты жағдайда бағалануы және әрбір пациент үшін жеке қайта қаралуы тиіс. Кейбір жағдайларда таңдау мүмкін емес, бірақ жас, айналып өту үшін пайдалы тамырдың болмауы немесе тіпті науқастың жалпы жағдайы сияқты бірқатар факторлар инвазивті хирургиялық ем жүргізуге мүмкіндік бермейді. Сонымен қатар, артерияның қай сегменті зақымдануға әсер етеді, бұл ағымды шектейді. Жалпы феморальды артерия деңгейіндегі кедергілер (CFA) немесе оның бифуркациясы әлі де хирургиялық тәсілмен емделеді. Сол сияқты, бұрын ұзақ және қатты кальцийленген зақымдануларды емдеу хирургиялық араласуға себеп болды.

Хирургиялық емдеу стратегиясына келетін болсақ, хирургиялық реваскуляризацияның әдеттегі нұсқасы-аутологиялық тамырды қолдана отырып, айналып өту. Бұл жақсы дәлелденген процедура, ол қолайлы орта және ұзақ мерзімді нәтижелерді көрсетеді және ұзақ өмір сүру ұзақтығы бар және ұзақ уақытқа созылған зақымданулар жағдайында жас пациенттер үшін сөзсіз рәсім болуы мүмкін. Жас пациенттер үшін ұзақ мерзімді нәтижелер шунттау операциясынан кейінгі өтімділік көрсеткіштері эндоваскулярлық реваскуляризация көрсеткіштерінен асып түсетінін көрсетеді. Алайда, бұл процедураның сәттілігі хирургиялық айналып өту үшін аутологиялық тамырдың болуына байланысты және эндолюминальды терапияға қарағанда әлдеқайда инвазивті. Сонымен қатар, ұзақ мерзімді патенттілік өлім-жітімнің артық көрсеткіштерін сипаттаған Аяқтың созылмалы ишемилық аурулары бар пациенттерімен байланысты болмауы мүмкін.Созылмалы ишемиялық аурулары жараларды емдеу үшін перфузияның жоғарылауы қажет болса да, артериялардың қайта бітелуіне қарамастан, төменгі аяқтың терісінің тұтастығы сақталуы мүмкін.15,16 осылайша, эндоваскулярлық реваскуляризацияға ұшыраған пациенттерде артериялардың өтімділік көрсеткіштерімен салыстырғанда аяқ-қолдардың функционалдық нәтижелері әлдеқайда жақсы. Сонымен қатар, патенттілікті бағалау процедурасы даулы болып қала береді. Ангиография дуплексті сонографиядан жоғары даусыз процедура ретінде танылады, бұл көбінесе бақылаушылар үшін өзгергіштігімен және тізе астындағы артериялар үшін дуплексті сонографияның жақсы жүргізілген өлшемдерінің болмауымен түсіндіріледі.

Эндолюминальды терапиямен салыстырғанда хирургиялық реваскуляризация әдістері инвазивті болып табылады, сондықтан инфекцияның, гематоманың және лимфа ісінуінің жоғары қаупі сияқты жүйелі асқынулардың жоғары жиілігімен бірге жүреді және көбінесе ұзақ госпитализацияға әкеледі.

1977 жылы Цюрихте алғашқы перкуторлы транслюминальды ангиопластика (PTA) жүргізілгеннен бері, бұл минималды инвазивті тәсіл емдеудің қызықты әдісі болып қала береді, дегенмен рестеноздың жоғары деңгейі әлі де әдістің басты кемшілігі болып табылады. Бейімделген құрылғылардың үздіксіз техникалық жетілдірулері мен инновацияларының арқасында қол жетімділік пен емдеудің кеңейтілген мүмкіндіктері жүзеге асырылды. Тіпті төменгі аяқтың дистальды зақымдануы (яғни педальды артериялар) эндоваскулярлық реваскуляризация арқылы емделуге қол жетімді болды. Алайда, аяқтың созылмалы ишемиялық ауруы мен ауыратын науқастардағы эндолуминальды терапия көбінесе төменгі аяқтың тамырларының өте ұзақ және қатты кальцификацияланған бітелулерімен байланысты көп сегменттік зақымданулары бар феморо-поплитальды аурудың типтік обструктивті көрінісіне байланысты әлі де күрделі техникалық проблема болып табылады. Қарапайым ескі цилиндр ангиопластикасын орындағаннан кейін, 12 айдан кейін екілік рестеноздардың жиілігі 50% дейін байқалды. Бір қызығы, екілік рестеноздың таралуы өңделген зақымданулардың ұзақтығымен байланысты. Бұл аяқтың созылмалы ишемиялық ауруы пациенттеріндегі рестеноздың жоғары көрсеткіштерін түсіндіруі мүмкін. Сонымен қатар, Үстірт феморальды артерияның ұзын сегменттік обструкцияларын эндоваскулярлық реваскуляризациялаудан кейін ұзақ мерзімді өткізгіштіктің жақсаруына нитинол стенттерін қолдану арқылы қол жеткізілді.18 биомеханикалық мүмкіндіктері жоғары жаңа нитинол стенттерінің енгізілуіне қарамастан, ашылмаған нитинол стенттерін қолдана отырып, феморальды-поплитальды аймақты реваскуляризациялаудан кейінгі рестеноз жиілігі әлі де 30% диапазонда қалып отыр.

Жыныстық гиперплазия қалпына келтіру схемасындағы негізгі мәселелердің бірі екендігі байқалды. Сондықтан екілік рестенозды азайтудың жаңа стратегиясы ойлап табылды. Антипролиферативті дәрілік жабындарды қолданатын дәрі-дәрмектерді, баллондарды және стенттерді элюциялауға арналған құрылғылар түріндегі болашақ инновациялар жақсы нәтижелерге қол жеткізуге мүмкіндік берді.

Дейк пен оның әріптестерінің рандомизацияланған зерттеу шеңберінде SFA реваскуляризациялауға арналған PTA және таза металл стенттермен салыстырғанда Паклитаксел дәрілік жабыны бар стенттердің тиімділігін зерделеген (2010 жылғы 24 қыркүйекте транскатетерлік жүрек-қантамыр терапиясы жөніндегі Кеңесте ұсынылған) анағұрлым соңғы деректері 12 айдан кейін бақылау тобында 82,6% қарсы дәрілік жабыны бар стент үшін 90,4% оқиғасыз өмір сүретіндігін көрсетті, бұл статистикалық маңызды болды. Осындай бақылаулар жасалды, олар айтарлықтай жақсы нәтиже көрсетті - 83,1% - дан 65,3% - ға қарсы, бастапқы өтімділік көрсеткіштерін ескере отырып; мен тағы да паклитакселмен қапталған стенттерге артықшылық беремін. Сонымен қатар, бұл ең мамандандырылған құрылғылар СТЕНТТІҢ бұзылу жиілігін 0,9% анықтады, осылайша SIROCCO зерттеуінде байқалған негізгі проблеманы жоққа шығарды.

Сонымен қатар, катетер материалының мөлшерін азайту және ұзын цилиндрлер, төмен профильді катетерлер және арнайы бағыттаушы сымдар сияқты арнайы құрылғыларды енгізу BTK артерияларының эндоваскулярлық терапиясын едәуір жеңілдетті. Аяқтың созылмалы ишемиялық аурумен ауыратын науқастардың шамамен 40% - ында, әсіресе ишемиялық зақымданулармен бірге жүретін диабеттік ауру бар. Бұл пациенттер күрделі кіші топты құрайды, өйткені қант диабеті көбінесе оқшауланған немесе қосымша төменгі аяғымен байланысты. Төменгі аяқтың тамырлары, коронарлық артериялар сияқты, диаметрі аз болғандықтан, BTK реваскуляризациясы әр интервенционист үшін қиын міндет болып қала береді. Сонымен қатар, айналмалы ангиопластиканың 9 реваскуляризациясын зерттеумен байланысты алаңдаушылық туындады, бұл коронарлық айналымнан кейінгі ұзақ мерзімді нәтиже коронарлық ангиопластикадан асып түсуі мүмкін дегенді білдіреді. Алайда, BTK реваскуляризациясынан кейінгі клиникалық нәтижелерді зерттеуге арналған бақылау зерттеулерінде реваскуляризацияның алғашқы жетістігі, стратегияға қарамастан, қант диабетімен ауыратын науқастарда төмендегені байқалды.9 алайда, жараларды емдеу аяққа тікелей қан ағуына жақсы ықпал етеді деп саналады, сондықтан кем дегенде емдік тамырлардың біреуін қайта ашу керек.

BTK эндоваскулярлық реваскуляризациясынан кейін екілік рестеноздың жоғары көрсеткіштері туралы хабарланғанына қарамастан, төменгі аяқтың перфузиясының уақытша жақсаруы көбінесе CLI-мен ауыратын науқастарда жараларды емдеу үшін жеткілікті, ал артериялардың қалпына келуіне қарамастан төменгі аяқтың терісінің тұтастығын сақтау мүмкін.15,16 сондықтан реваскуляризацияны қауіп факторларының жиынтығына тәуелсіз жүргізу керек сияқты. Алайда, қажет болған жағдайда қайта тексеру үшін ұзақ мерзімді бақылау міндетті болып табылады.

Бүгінгі таңда эндоваскулярлық немесе ашық хирургиялық реваскуляризация стратегиясының екіншісіне қарағанда артықшылығы бар-жоғына қатысты А деңгейінің дәлелі бар бір ғана рандомизацияланған зерттеу бар. Ауыр аяқ ишемиясы кезінде ангиопластикаға қарсы айналып өту (BASIL)20 Британдық зерттеуіне сүйене отырып, ЭНДОЛЮМИНАЛЬДЫ және инфраингвальды зақымдануды хирургиялық емдеуге жарамды 47 тамырлы орталықтан CLI бар 452 пациент қатысты, нәтижелер артықшылықты стратегияны анықтаған жоқ. Екі жарым жылдық бақылаудан кейін нәтижелер (ампутациясыз өмір сүру, барлық себептерден болатын өлім, денсаулыққа байланысты өмір сапасы және емдеу құны) өте ұқсас болды. Ұзақ мерзімді нәтижелер мен ұзақ мерзімділікке келетін болсақ, BASIL зерттеуі ашық хирургиялық реваскуляризацияны біршама қолдады. Алайда, көптеген CLI пациенттерінің полиморбидтілігі мен жасына байланысты өмір сүру ұзақтығы шектеулі болғандықтан, бұл артықшылық тек сау пациенттерге және хирургиялық айналып өту үшін жақсы тамыр болған кезде қолданылады. Сонымен қатар, BASIL зерттеуінен бастап эндолюминальды мүмкіндіктер едәуір жақсарды, бұл Ұлыбританияның 1999 жылдан 2004 жылға дейінгі кезеңдегі тәжірибесін көрсетеді, пациенттер негізінен POBA-мен емделді. Сонымен қатар, созылмалы окклюзияны эндоваскулярлық терапияны жеңілдететін стенттер мен құрылғылар сияқты көптеген эндоваскулярлық инновациялар техникалық нәтижелерді едәуір жақсартты.

Вазоактивті препараттар

Сонымен қатар, ангиогенезді ынталандыру аяқтың ишемиялық ауруы бар науқастар үшін тағы бір тартымды тұжырымдама болып табылады. Тамырлы эндотелийдің өсу факторлары жүрек ишемиясында және төменгі аяқтарда терапевтік қолдану әлеуетіне байланысты үлкен назар аударады. Николь және оның әріптестері жүргізген көп орталықты қос соқыр плацебо-бақыланатын зерттеу нәтижесінде пекаплазмид риферминогенін (NV1FGF) бұлшықет ішіне енгізгеннен кейін ретинопатия, қатерлі ісік немесе бүйрек функциясының бұзылу жиілігінің арту қаупі жойылды.21 керісінше, nv1fgf генінің берілуіне пациенттердің көпшілігі жақсы төзімді болды және ампутация жиілігінің айтарлықтай төмендеуі байқалды. Осы жігерлендіретін алдын-ала нәтижелерге қарамастан, бұл процедураны түсіндіру және қолдану өте сақтықпен жүргізілуі керек, өйткені емделіп жатқан пациенттердің саны өте шектеулі және гендік терапия әлі күнге дейін қалпына келтірудің дәлелденген стратегияларын емдеудің стандартталған баламасы ретінде қарастырыла алмайды.

Қорытынды